REFERAT
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS PADA ILEUS OBSTRUKTIF
Disusun Oleh :Shelly Lavenia SambodoG99141127Clarissa Rayna S
PG99141128Rizky Saraswati IG99141129Rizky MasahG99141130Muhammad
AlfianG99141131
Pembimbing :DR. JB. Prasodjo, dr. Sp. Rad (K)
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS /
RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2014
DAFTAR ISI
A. Pendahuluan. 1B. Tinjauan Pustaka. 3 Anatomi usus . 3
FIsiologi usus. 6 Gambaran normal dari radiografi polos abdomen . 9
Definisi obstruksi usus . 10 Klasifikasi ileus obstruktif 11
Patofisiologi ileus obstruktif 12 Manifestasi klinis .. 16 Faktor
risiko ileus obstruktif 16 Penegakan diagnosis . 17 Pemeriksaan
penunjang 19 Penatalaksanaan .... 26 Prognosis... 27C. Simpulan...
28D. Daftar Pustaka... 29
BAB IPENDAHULUAN
Pengaruh globalisasi di segala bidang, perkembangan teknologi,
dan industri telah banyak menbawa perubahan pada perilaku dan gaya
hidup masyarakat serta situasi lingkungannya, misalnya perubahan
pola konsumsi makan, berkurangnya aktivitas fisik, dan meningkatnya
pencemaran atau polusi lingkungan. Perubahan tersebut telah memberi
pengaruh pada transisi epidemiologi yaitu beban ganda penyakit
dengan meningkatnya beberapa penyakit menular dan penyakit tidak
menular atau degeneratif. Salah satu jenis penyakit tidak menular
adalah penyakit pada saluran pencernaan (Kemenkes RI, 2011).World
Health Organization (WHO) tahun 1998, memperkirakan penyakit pada
saluran pencernaan akan tergolong 10 besar penyakit penyebab
kematian di dunia pada tahun 2020 mendatang (Goodman, 1998).
Diantara negara SEAMIC (Southeast Asian Medical Information Center)
tahun 2002, Indonesia menempati urutan ke-2 negara yang memiliki
angka insiden rate akibat penyakit saluran pencernaan, dengan
rincian: di Jepang tercatat 30 per 100.000 penduduk, di Indonesia
tercatat 25 per 100.000 penduduk, di Filipina 24 per 100.000
penduduk, di Vietnam tercatat 22 per 100.000 penduduk, di Malaysia
tercatat 21 per 100.000 penduduk, di Singapura tercatat 8 per
100.000 penduduk dan di Brunei Darussalam tercatat 5 per 100.000
penduduk (WHO, 2011). Salah satu penyakit pencernaan yang merupakan
kasus darurat yaitu ileus. Setiap tahunnya 1 dari 1.000 penduduk
dari segala usia didiagnosa ileus (Ansari, 2007). Berdasarkan data
salah satu rumah sakit umum di Australia pada tahun 2001-2002,
sekitar 6,5 per 10.000 penduduk di Australia diopname di rumah
sakit karena ileus paralitik dan ileus obstruktif (Mukherjee,
2008). Hasil penelitian Markogiannakis, dkk (2001-2002), insiden
rate penderita penyakit ileus obstruktif yang dirawat inap sebesar
60% di Rumah Sakit Hippokratian, Athena di Yunani dengan rata-rata
pasien berumur antara sekitar 16 - 98 tahun dengan rasio
perbandingan laki-laki lebih sedikit daripada perempuan (2:3). Di
Indonesia 7.024 kasus obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap
pada tahun 2004. Ileus obstruktif menduduki peringkat ke-6 dari
sepuluh penyakit penyebab kematian tertinggi pada kelompok umur 1-4
tahun dengan proporsi 3,34% (sebanyak 3 kasus dari 88 kasus)
(Depkes RI, 2004). Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanis
adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan
ke distal atau anus karena adanya sumbatan atau hambatan mekanis
yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar
usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen
usus yang menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut. Ileus terjadi
akibat hipomotilitas traktus gastrointestinal akibat obstruksi
mekanis pada usus. Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang
bedah digestif yang sering dilaporkan. Kejadian ileus obstruktif
termasuk 20% dari kasus nyeri akut abdomen yang tidak tergolong
appendisitis akut. Walaupun penyebab ileus obstruktif ada
bermacam-macam, penyebab yang paling sering adalah karena adhesi
yang terjadi pasca operasi regio abdomen (Medscape, 2013).Pada
penderita ileus obstruktif akan merasakan nyeri yang hebat dibagian
perutnya. Gejala lainnya yaitu muntah, obstipasi, distensi usus,
dan tidak adanya flatus. Apabila ileus obstruktif tidak segera
ditangani maka akan menyebebabkan dehidrasi sampai ke syok
hipovolemik hingga strangulasi. Terapi ileus obstruktif biasanya
melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis tergantung atas
jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat
yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan umum pasien
(Sylvia, 1994).Untuk menegakkan diagnosis ileus obstruktif harus
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang benar. Namun, untuk
mengetahui proses patologik dari ileus obstruktif perlu dilakukan
beberapa pemeriksaan radiologis agar diagnostik pasti dapat
ditegakkan. Sehingga terapi untuk ileus obstruktif lebih efektif
dan efisien.BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Usus Usus halus merupakan tabung kompleks,
berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal.
Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada
kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah
rongga abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm,
tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurang
sampai menjadi sekitar 2,5 cm. (Sylvia, 2005)1. Struktur usus halus
Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini: a.
Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan
ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat
bermuaranya saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas
(duktus pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding
duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar
brunner untuk memproduksi getah intestinum (Syaifuddin., 2009).
Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.
(Sylvia, 2005) b. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok,
terletak di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantaraan
lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan
keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh
limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang
jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung
pembuluh darah. c. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum
tidak jelas, panjangnya 4-5 m. Ileum merupakan usus halus yang
terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan sekum dengan
perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter
dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi
mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum
(Syaifuddin., 2009).2. Struktur usus besar Usus besar merupakan
tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5
m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus
besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata
sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus
diameternya semakin kecil (Sylvia, 2005). Lapisan-lapisan usus
besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang
memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus
halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki
vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk
tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong
besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup
ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini
tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik
sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran
sebanyak 500 ml/hari (Ethel, 2003).Bagian-bagian usus besar terdiri
dari : a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah
area katup ileosekal apendiks (Ethel, 2003). Pada sekum terdapat
katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum (Sylvia,
2005). Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang
berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum (Ethel, 2003).b.
Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon
memiliki tiga divisi: i. Kolon ascenden : merentang dari sekum
sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan dan membalik secara
horizontal pada fleksura hepatika. ii. Kolon transversum: merentang
menyilang abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral
ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik. iii.
Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan
menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum. c.
Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang
12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke
eksterior di anus (Syaifuddin, 2009).
Gambar 1.1. Sistem pencernaan manusia
Keterangan gambar : 1. Kelenjar ludah 13.Kantung empedu 2.
Parotis 14.Duodenum 3. Submandibularis (bawah rahang)15. Saluran
empedu 4. Sublingualis (bawah lidah) 16. Kolon 5. Rongga mulut 17.
Kolon transversum 6. Amandel 18. Kolon ascenden 7. Lidah 19. Kolon
Descenden 8. Esofagus 20. Ileum 9. Pankreas 21. Sekum10.Lambung 22.
Appendiks 11.Saluran pankreas 23. Rektum 12.Hati 24. Anus
B. Fisiologi UsusUsus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu
pencernaan dan absorbsi bahan bahan nutrisi, air, elektrolit dan
mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh
kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan yang
masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum terutama
oleh kerja enzim enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat,
lemak, dan protein menjadi zat zat yang lebih sederhana. Adanya
bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan
memberikan pH optimal untuk kerja enzim enzim. Sekresi empedu dari
hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga
memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pancreas
(Sylvia, 2005).Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim
dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim enzim
ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat zat makanan
sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang
terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik
yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormone (WHO, 2007).
Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan
dengan sekret pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan
peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain
dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai
kontinu isi lambung (Sylvia, 2005).Absorpsi adalah pemindahan
hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula
sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding
usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel
tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi
(Sylvia, 2005).Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh
enzim lipase pankreas, hasilnya bergabung dengan garam empedu
membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara pasif
dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam
empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta
monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali
trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid dan
apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan
memasuki lacteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan
secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke
dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5
gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram
hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24
jam (Sabiston, 1992) (Scwarttz, 2000).Protein oleh asam lambung di
denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease
pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi
tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses
pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu
peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam
sel untuk diabsorpsi (Scwarttz, 2000).Karbohidrat, metabolisme
awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa
(isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini,
bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa,
dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa.
Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecahan
disakarida terletak di dalam mikrovili brush border sel epitel.
Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak
dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka berdifusi ke dalam
mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan
fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta (Guyton,
A.C., dan Hall, J.E, 2006).Air dan elektrolit, cairan empedu,
cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum menyokong sekitar 8-10
L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan
secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium
dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atau
secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif
dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon
(PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif
(Scwarttz, 2000).Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya
berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang
paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah
hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi
sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi
sampai defekasi berlangsung (Sylvia, 2005).Kolon mengabsorpsi air,
natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan
kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan
air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari
kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan
absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,
mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh
antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Sepertiga berat
feses kering adalah bakteri; 10-10/gram dimana bakteri Anaerob
lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum,
Escherichia coli berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang
ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Bakteri
membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang
tidak tercerna (Scwarttz, 2000).C. Gambaran Normal dari Radiografi
Polos AbdomenUdara akan terlihat hitam karena meneruskan sinar X
yang dipancarkan dan menyebabkan kehitaman pada film sedangkan
tulang dengan elemen kalsium yang dominan akan menyerap seluruh
sinar yang dipancarkan sehingga pada film akan tampak putih. Di
antara udara dengan tulang misalnya jaringan lunak akan menyerap
sebagian besar sinar X yang dipancarkan sehingga menyebabkan
keabu-abuan yang cerah bergantung dari ketebalan jaringan yang
dilalui sinar X.Udara akan terlihat relatif banyak mengisi lumen
lambung dan usus besar sedangkan dalam jumlah sedikit akan mengisi
sebagian dari usus kecil. Sedikit udara dan cairan juga mengisi
lumen usus halus dan air fluid level yang minimal bukan merupakan
gambaran patologis. Air fluid level juga dapat dijumpai pada lumen
usus besar, dan tiga sampai lima fluid levels dengan panjang kurang
dari 2,5 cm masih dalam batas normal serta sering dijumpai di
daerah kuadran kanan bawah. Dua air fluid level atau lebih dengan
diameter lebih dari 2,5 cm panjang atau caliber merupakan kondisi
abnormal dan sealu dihubungkan dengan adanya ileus baik obstruktif
maupun paralitik.Banyaknya udara mengisi lumen usus baik usus halus
dan besar tergantung banyaknya udara yang tertelan seperti pada
keadaan banyak bicara, tertawa, merokok dan lain sebagainya. Pada
keadaan tertentu misalnya asma atau pneumonia akan terjadi
peningkatan jumlah udara dalam lumen usus halus dan usus besar
secara dramatic sehingga untuk pasien bayi dan anak kecil dengan
keluhan perut kembung sebaiknya juga difoto kedua paru sekaligus
karena sangat besar kemungkinan penyebab kembungnya berasal dari
pneumonia di paru. Beberapa penyebab lain yang mempunyai gambaran
mirip dengan ileus antara lain pleuritis, pulmonary infarc,
myocardial infarc, kebocoran atau diseksi aorta torakalis, payah
jantung, perikarditis dan pneumotoraks.Selain komponen traktus
gastrointestinal, juga dapat terlihat kontur kedua ginjal dan
muskulus psoas bilateral. Adanya bayangan yang menghalangi kontur
dari ginjal atau m. psoas dapat menunjukkan keadaan patologis di
daerah retroperitoneal. Foto radiografi polos abdomen biasa
dikerjakan dalam posisi pasien terlentang (supine). Apabila keadaan
pasien memungkinkan akan lebih baik lagi bila ditambah posisi
berdiri. Untuk kasus tertentu dilakukan foto radiografi polos tiga
posisi yaitu posisi supine, tegak dan miring ke kiri (left lateral
decubitus). Biasanya posisi demikian dimintakan untuk memastikan
adanya udara bebas yang berpindah-pindah bila difoto dalam posisi
berbeda (Sudarmo, 2008).
Gambar 1. Foto Polos Abdomen Normal
D. Definisi Obstruksi Usus Obstruksi usus (mekanik) adalah
keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke
distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan
kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang
menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang
menyebabkan nekrose segmen usus tersebut (Sylvia, 2005).
Tipe obstruksi usus terdiri dari : 1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia
stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya
intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu
empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses. 2.
Neurogonik/fungsional (Ileus Paralitik) Obstruksi yang terjadi
karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus
terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus. Contohnya
amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes
mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson
(Suratun dan Lusianah, 2010). E. Klasifikasi Ileus Obstruktif1.
Menurut sifat sumbatannya a) Obstruksi biasa (simple obstruction)
yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen usus tanpa gangguan
pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma b)
Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus
disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi,
intususepsi, adhesi, dan volvulus. 2. Menurut letak sumbatannya a)
Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus b) Obstruksi rendah,
bila mengenai usus besar 3. Menurut etiologinya a) Lesi ekstrinsik
(ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative),
hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan
abses intraabdominal. b) Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding
usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital (malrotasi),
inflamasi (Chrons disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik,
dan intususepsi. c) Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu
penyebabnya dapat berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu
empedu.
F. Patofisiologi Ileus Obstruktif Lumen usus yang tersumbat
secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas
yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang
menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh
karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna
setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan
intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah
pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan
elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang
cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan
curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.
Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi
cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal
peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan
permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin
bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk
menyebabkan bakteriemia (Sylvia, 2005).Segera setelah timbulnya
ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul
tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda,
peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus
melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa
relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih
sering timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap
10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara
dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran
auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan
berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih
jarang dan akhirnya tidak ada.Jika ileus obstruktif kontinu dan
tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung
atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan
muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai
kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam
lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan
alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar,
muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya
kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel
tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular,
hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak
diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia,
penurunan curah jantung, hipotensi dan syok (Sabiston, 1992).Pada
ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi
pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi.
Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus
obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan
plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi
dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa
usus yang normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat) bagi
penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding
usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah.
Dengan strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar
rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa
masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis (Sabiston,
1992).Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke
dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak
dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian (Sabiston,
1992).Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan
jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif
ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena
ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda
klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif
gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus,
volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini,
sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan
cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar
ke vena (Sabiston, 1992). Ileus obstruktif kolon biasanya kurang
akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus
halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya
menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva
ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat.
Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang
berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak
karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis
inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus
halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi
membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura
pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan
atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding
organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung
dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter kolon melebar
di dalam sekum, maka area ini yang biasanya pecah pertama
(Sabiston, 1992).
Bagan 1. Patofisiologi Ileus Obstruktif (Sylvia, 2005)
G. Manifestasi Klinis1. Obstruksi sederhanaObstruksi usus halus
merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan
pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus
bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan
usus meliputi nyeri kram pada perut disertai kembung. Pada
obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang
banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi
berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen
sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.
Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin
fekulen. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut
dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu
tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau
tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan
di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound
dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di
daerah distal.2. Obstruksi disertai proses strangulasiGejalanya
seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan
nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas
operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa
nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak
menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah
terjadinya nekrosis usus.
H. Faktor Risiko Ileus ObstruktifObstruksi usus yang sering
ditemukan, tergantung pada umur pasien (Tabel 1). Pada
bayi/neonatus obstruksi usus disebabkan atresia ani, atresia pada
usus halus , dan penyakit Hirschsprung. Obstruksi pada anak-anak
sering disebabkan oleh intususepsi, penyakit Hirschsprung dan
hernia strangulasi inguinalis kongenital. Pada orang dewasa,
obstruksi usus sering disebabkan tumor di dalam usus, perlengketan
dinding usus, hernia strangulasi pada kanalis inguinalis, femoralis
ataupun umbilikalis dan penyakit Crohn. Obstruksi pada pasien umur
lanjut sering disebabkan karsinoma usus besar, divertikel, hernia
strangulasi, tinja membatu, perlengketan dinding usus dan
volvulus.
Tabel 2.1. Penyebab Obstruksi Menurut Kelompok UmurKelompok umur
Penyakit
Bayi/neonates Atresia, Volvulus, penyakit Hirschsprung
Anak-anak Intususepsi, hernia strangulasi inguinalis, kelainan
kongenital, penyakit Hirschsprung
Dewasa Neoplasma usus besar, adhesi, hernia strangulasi
inguinalis, femoralis dan umblikalis, dan penyakit Hirschsprung
Orang tua Karsinoma usus besar, penyakit divertikulum kolon,
hernia strangulasi, fecalith (tinja membatu), adhesi dan
volvulus
I. Penegakan DiagnosisPada anamnesis obstruksi tinggi sering
dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam perut karena
pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejala umum berupa
syok,oliguri dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan
meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala
berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat
pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada
auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran
jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan
menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak
ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding
perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan
atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon
adalah perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa
obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian
bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada
tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang
hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada
dinding perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon
bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar (WHO, 2OO2)
(Dinkes Sumatera Utara, 2007).Dengan stetoskop, diperiksa suara
normal dari usus yang berfungsi (bising usus). Pada penyakit ini,
bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi, atau
tidak terdengar sama sekali (WHO, 2OO2) (Dinkes Sumatera Utara,
2007).Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm
steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum
menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada invaginasi dapat
terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat
dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.
Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi,
hernia.
Perkusi Hipertimpani.
Tabel Pemeriksaan Fisik
Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Pada
fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.
Rectal Toucher Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease Darah
(+) : strangulasi, neoplasma Feses mengeras : skibala Feses (-) :
obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
J. Pemeriksaan PenunjangNilai laboratorium pada awalnya normal,
kemudian akan terjadi hemokonsentrasi. Pada urinalisa, berat jenis
dapat meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan
asidosis metabolik. Leukosit normal atau sedikit meningkat , jika
sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis. Kimia darah
sering adanya gangguan elektrolit (WHO, 2OO2) (Dinkes Sumatera
Utara, 2007).Pemeriksaan Radiologis1. Foto Polos AbdomenIleus
merupakan penyakit abdomen akut yang dapat muncul secara mendadak
yang memerlukan tindakan sesegera mungkin. Maka dari itu
pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara segera tanpa perlu
persiapan. Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi,
yaitu : Posisi terlentang (supine): sinar dari arah vertical,
dengan proyeksi antero-posterior (AP) Duduk atau setengah duduk
atau berdiri (erect), bila memungkinkan, dengan sinar horizontal
proyeksi AP Tiduran miring ke kiri ( left lateral decubitus ),
dengan arah horizontal, proyeksi AP.Sebaiknya pemotretan dibuat
dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen
beserta dindingnya. Perlu dipersiapkan ukuran kaset dan film ukuran
35x 45cm.Hal hal yang dapat dinilai pada foto foto di atas ialah:1.
Posisi terlentang (supine)Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran
usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus,
gambaran seperti duri ikan (Herring Bone Appearance). Gambaran ini
didapat dari pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar.
Gambar 2. Distensi usus proksimal dari obstruksi
Gambar 3. Herring bone appearance
2. Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)Gambaran
radiologis didapatkan adanya air fluid level dan step ladder
appearance.
Gambar 4. Air fluid level / step-ledder appearance
3. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral
dekubitus)Gambaran radiologis digunakan untuk melihat air fluid
level dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat
diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti
ada ileus letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang kemungkinan
gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara
bebas infra diafragma dan air fluid level.Pada foto polos abdomen,
60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat
ditemukan adanya air fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi
hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada
obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan
obstruksinya pada masa pra-bedah. Ileus obstruktif letak tinggi
Gambar 5. Ileus obstruktif letak tinggiPada foto abdomen 3
posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak dilatasi usus di
proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal junction)
dan kolaps usus dibagian distal sumbatan. Penebalan dinding usus
halus yang terdilatasi memberikan gambaran herring bone appearance,
karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk
gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus yang sirkular
menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level yang
pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step
ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus
yang mengalami distensi. Ileus obstruktif letak rendah
Gambar 6. Ileus obstruktif letak rendahPada ileus obstruktif
letak rendah tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan
di kolon) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan. Penebalan
dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran
herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal
dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler
menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga
distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level
yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step
ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus
yang terdistensi dan air fluid level yang panjang-panjang di
kolon.Gambaran khas lainnya pada foto polos abdomen:
Gambar 7. Coffee bean shapeGambar 8. String of pearls sign
Coffee bean shape merupakan gambaran khas volvulus dari usus
(sigmoid) dan juga merupakan keadaan gawat bedah karena menyebabkan
nekrosis usus dan perforasi (Sudarmo, 2008).2. Barium EnemaBarium
enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan menggunakan
kontras positif. Kontras positif yang biasanya digunakan dalam
pemeriksaan radiologi alat cerna adalah barium sulfat (BaSO4).
Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat dan tidak mudah
larut dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air dalam
perbandingan tertentu sehingga menjadi suspensi. Suspensi tersebut
diminum oleh pasien pada pemeriksaan esophagus, lambung dan usus
halus atau dimasukkan lewat kliasma pada pemeriksaan kolon (lazim
disebut enema). Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat
tersebut, sehingga menimbulkan bayangan dalam foto rontgen. Setelah
pasien meminum suspensi barium dan air, dengan fluroskopi diikuti
kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto foto
dalam posisi yang di perlukan. Pemeriksaan radiologi dengan Barium
Enema mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi
usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika
suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto
polos abdomen.
Gambar 9. Barium enema pada ileus obstruktif
3. CT-Scan AbdomenCT (Computed Tomograhy) merupakan metode body
imaging dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor
kecil akan mengatur jumlah sinar x yang diteruskan kepada pasien
untuk menyinari targetnya. Komputer akan segera menganalisa data
dan mengumpulkan dalam bentuk potongan cross sectional. Foto ini
juga dapat disimpan, diperbesar maupun di cetak dalam bentuk film.
Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos
abdomen dicurigai adanya strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan
secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus,
mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus dilakukan dengan
memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini
dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.
Gambar 10. CT Scan ileus obstruktif
K. PenatalaksanaanTujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi
bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan
operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab
obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan
sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan
oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di
rumah sakit (WHO, 2008) (WHO, 2007).1. PersiapanPipa lambung harus
dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi
distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian
dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan
keadaan umum. Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan
laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen
dengan pemantauan dan konservatif (WHO, 2008) (WHO, 2007).2.
OperasiOperasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan
organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling
sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah
dilakukan bila : -Strangulasi -Obstruksi lengkap -Hernia
inkarserata -Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif
(dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter) (WHO, 2008)
(WHO, 2007).3. Pasca BedahPengobatan pasca bedah sangat penting
terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah
terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang
cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam
keadaan paralitik (WHO, 2008) (WHO, 2007).
L. PrognosisMortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak
faktor seperti umur, etiologi, tempatdan lamanya obstruksi. Jika
umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap
penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah
sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon
mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.
BAB IIISIMPULAN
1. Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran
cerna tidak bisa disalurkan ke distal akarena adanya sumbatan
mekanis.2. Pemeriksaan penunjang yang menjadi gold standard dalam
ileus obstruktif adalah foto polos abdomen 3 posisi.3. Temuan khas
pada obstruksi usus di antaranya adalah: Distensi usus pada
proksimal bagian yang mengalami obstruksi Gambaran herring bone
appearance Gambaran air fluid levels (batas air-udara) atau step
ladder String of pearls sign (gambaran untaian kantong gas kecil
berturut-turut)
DAFTAR PUSTAKA
Ansari, P., 2007. Intestinal Obstruction.
Http://www.merek.com/m.mpe/sec02/choll/chollh.hyml.
Dinkes Sumatera Utara. 2007. Profil Kesehatan Sumatera Utara
2006. Medan.Ethel, S. 2003. Anatomi dan Fisiogi Manusia untuk
Pemula. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Goodman, GA., Foster, FL(Ed)., Global Disease Elimination and
Eradication as Public Health Strategis. Bulletin of WHO, Suplemen
No 2. Volume 76. 1998 Genewa. WHO
Guyton, A. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
Jacob, A, H. 2010. Intestinal Obstruction. http//
www.edu/ency/article/000260pirv.htm (Diakses pada 7 November
2014)
Kemenkes RI. 2012. Penyakit tidak menular.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S1806-83242007000200015&lng=en&nrm=iso&tlng=en
(Diakses pada 10 November 2014)
Markogiannakis, dkk., Acute Mechanical Bowel Obstruction:
clinical presentation, Etiology, Management and Outcome. World
Journal of Gastroenterology. http://www.wjgnet.com.
Depkes R.I., 2004. Profil Kesehatan Indonesia 2004. Jakarta
Medscape. 2013. Ileus. http://
http://emedicine.medscape.com/article/178948-overview#a0199
(Diakses pada 7 November 2014)Mukherjee. S., 2008. Ileus.
Http//www.emedicine.com/med/topic 154.htm.
Pierce, A., dan Neil, R. 2006. At Glance Ilmu Bedah. Edisi
Ketiga. Penerbit Erlangga: Jakarta.
Sabiston. 1992. Buku Ajar Ilmu Bedah Bagian Pertama. Penerbit
Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Scwarttz. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Sudarmo, Pulunggono dan Ade Indrawan Irdam. Pemeriksaan
Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat. Majalah
Kedokteran Indonesia. 2008; 58:12.
Suratun. dan Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Sistem Gastrointestinal. Penerbit CV. Trans Info Medan:
Jakarta.
Syaifuddin. 2009. Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa
Keperawatan. Edisi 2. Penerbit Salemba Medika: Jakarta.
Sylvia, A., dan Wilson, L. 1994. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta.
WHO., 2002. WHO Global Infobase Countryn Comparison.
http://who.int/datawhoglobainfobasecountrycomparison.htm (Diakses
pada 7 November 2014)
WHO. 2007. Country Health Information Profiles. http://
www.int/WHO/en (Diakses pada 7 November 2014)
WHO. 2007. Report On Current Situation in Mortality Statistic in
Nepal 2007.
http://www.searo.who.int/linkfiles2007_mortalitystatistic_nepair.en
(Diakses pada 7 November 2014)
WHO. 2008. Global Burden of Disease in 2002 WHO Global Infobase.
http://www.wpro.who.int (Diakses pada 7 November 2014)33