GAMBARAN RADIOLOGI DARI ILEUS OBSTRUKTIF
Ileus obstruktif didefinisikan sebagai sumbatan bagi jalan
distal isi usus. Mungkin ada dasar mekanis, tempat sumbatan fisik
terletak melewati usus atau bisa karena suatu ileus. Ileus juga
didefinisikan umumnya digunakan untuk mengartikan ketakmampuan isi
usus menuju ke distal sekunder terhadap kelainan sementara dalam
motilitas. Telah diperkirakan bahwa obstruksi usus halus
bertanggung jawab bagi sekitar sepertiga dari semua perumahsakitan
abdomen akuta pada pelayanan bedah di seluruh Amerika Serikat.
Walaupun obstruksi usus pertama diuraikan oleh Hippocrates dan
diterapi dengan pembedahan oleh orang Yunani lain pada lebih dari
2300 tahun yang lalu, namun tak tersedia cara terapi efektif sampai
pertengahan abad ke 19. Alasannya ada dua; pertama ada kekurangan
pemahaman patogenesis obstruksi usus; kedua tak ada cara aman untuk
melawan atau menghilangkan masalah yang dikenal. Barulah setelah
abad ke 19 dan pengenalan anestesi, maka intervensi bedah dapat
layak dipertimbangkan.
Dalam abad ke 20, suatu pemahaman patofisiologi obstruksi usus
mekanik dikembangkan, yang dibantu oleh karya peloporan Hartwell
dan Hoguet. Dengan pendekatan ini, muncul kemampuan praktek
menggunakan intubasi gastrointestinalis dekompresl (dipelopori oleh
W angensteen), terapi penggantian intravena, anestesis endotrachea
dan antibiotika.
Masing-masing memungkinkan resusitasi pasien yang menderita
obstruksi maupun operasi yang aman bagi terapi definitif. Sehingga
mortalitas 50 persen bagi obstruksi usus pada akhir abad ke 19
telah menurun saat ini ke 1 persen dalam obstruksi mekanik
sederhana yang dioperasi dalam 24 jam diagnosis 1Obstruksi ileus
merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya
daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga
menyebabkan penyem-pitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut
menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan
isi lumen usus yang berupa gasdan cairan, pada bagian proximal
tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus
(distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan
terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian
akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi
usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi jugadapat mengenai
seluruh panjang usus sehelah proximalsumbatan.Sumbatan ini
menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai
usaha alamiah.
Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini
menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.Pada
obstruksi usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena
binding usus kehilangan daya kontraksinya. Pada saat ini gambaran
kliniknya dapat dikenal dengan :gangguan kolik menghilang.,distensi
usus berat., gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta
dehidrasi berat.Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi
keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis
dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia.
Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak
tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan
strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap Secara klinik
obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus
ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya
saja. Pada foto polos abdomen, 60--70% dapat dilihat adanya
pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level
2. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja,
pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau
untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah.
Bcberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus misalnya
pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae
coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. Pengumpulan
cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang
cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U
terbalik.
Obstruksi UsusUsus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum,
yang mencakup panjang usus yang terbentang dari pylorus sampai
valva ileocaecalis. Ia bertanggung jawab bagi sebagian besar
panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang luas
merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang
memungkinkan pemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan.
II.1. ANATOMIII.1.1. Anatomi MakroskopikDuodenum merupakan bagian
paling proksimal usus halus. Ia dimulai pada pylorus dan meluas
sekitar 20 sampai 30 cm. panjangnya ke distal dengan lebar lumen
dari 3 sampai 5 cm. Ia terfiksasi, terutama dalam posisi
retroperitoneum dalam bentuk U . Caput pancreatis terletak di
bagian tengah U dan terletak rapat dengan dinding medial
duodenum.Duodenum dibagi ke dalam empat bagian. Bagian pertama atau
pars superior duoden, hampir seluruhnya ditutupi oleh peritoneum
dan cukup mobile. Peritoneum ini terbentang ke sefalad untuk
menjadi ligamentum hepatoduodenale dan hepatogastricum. Di
posterior inferior, perluasan peritoneum menutupi caput pancreatis.
Pars superior duodeni merupakan tempat bagi sekitar 90 persen dari
semua ulkus duodeni.
Gambaran Usus halus normal Dikutip dari 3Bagian kedua duodenum
terletak dalam garis vertikal yang terbentang dari apex pars
superior duodeni ke inferior menuju ke sepertiga bagian duodenum
yang horizontal. Bagian superiornya setinggi vertebra lumbalis
pertama dan terbentang ke vertebra lumbalis ketiga sebelum bersatu
dengan bagian ketiga duodenum, Ia terletak di kanan garis tengah,
mempunyai kecekungan pada sisi kirinya dan dekat dengan caput
pancreatis, Pada dinding medial, ductus choledochus dan ductus
pancreaticus utama (Wirsung) masuk melalui papilla Vater, Ductus
pancreaticus Accesorius Santorini bisa masuk beberapa sentimeter
proksimal terhadap ampulla. Seluruh ,duodenum descenden dalam
posisi retretroperitoneum. 4Bagian ketiga at au pars horizontalis
duodeni terbentang ke kiri dari sambungannya dengan duodenum
descendens distal melintasi garis tengah setinggi vertebra lumbalis
ketiga. la juga terutama terletak dalam posisi retroperitoneum.
Tetapi ada lipatan peritoneum pada sambungan sepertiga tengah dan
distal dari bagian duodenum ini, yang memhentuk pangkal mesenterium
dari usus halus serta mencakup nervus, vena dan arteria mesenterica
superior di anterior terhadap duodenum. Vena cava inferior dan
aorta terletak di belakang bagian duodenum ini.Bagian keempat atau
ascendens duodenum terletak di etnterior kiri aorta la berjalan
superior terhadap tingkat vertebra lumbalis kedua dan kemudian
membelok ke anterior dan kaudal'. Pada tempat ini dia terfiksasi
oleh ligamentum Treitz (perluasan crus dextrum diaphragma) dan
berlanjut sebagai jejunum.Mukosa bagian pertama duodenum (pars
superior) berbeda dari yang terlihat dalam bagian kedua, ketiga dan
keempat. Ia halus dengan lipatan longitudinal yang menuju ke apeks.
Bagian mukosa duodenum lainnya membentuk 'ridge' horizontal atau
valvulae conniventes, suatu pola yang juga terlihat dalam bagian
usus halus lainnya. Panjang usus halus mesenterica sekitar 20 kaki,
tetapi bervariasi besar karena kontraksi dan relaksasi, sehingga
dalam keadaan alamiah ia sekitar 10 kaki. Empat puluh persen
pertama terdiri dari jejunum 60 persen yang kemudian merupakan
ileum: Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Agaknya
terlihat perubahan bertahap ketebalan dinding usus menurun dengan
lebih jauh ke distal usus. Lebar lumen mengikuti pola serupa.
Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam ileum distalis
dibandingkan jejunum proksimalis. Seperti terlihat sebelumnya,
mukosa membentuk lipatan transversa melalui bagian usus halus ini.
Tetapi di sini juga ada perbedaan antara jejunum dan ileum, karena
valvulae conniventes lebih menonjol, lebih banyak dan lebih tebal
di dalam jejunum dibandingkan dalam ileum. Perbedaan ini dapat
terlihat pada film kontras usus halus1.
Gambaran radiology dari Usus Halus NormalDikutip dari5Jejunum
dan ileum digantung dari suatu mesenterium. pangkalnya meluas
sekitar 15 cm. dari ligamentum Treitz setinggi L2 ke valva
jleocaecalis di kuadran kanan bawah setinggi L4-5. Sehingga jejunum
cenderung terletak dalam kuadran kiri atas dan ileum dalam kuadran
kanan bawah abdomen. Ada perbedaan dalam mesenterium antara usus
halus proksimal dan distal. Dalam mesenterium jejunum, lemak yang
terkandung di antara lembaran berakhir tepat sebelum mencapai batas
usus. yang meninggalkan area bening. yang melalui ini dapat
terlihat pembuluh darah yang melayani jejunum. Lemak dalam
mesenterium ileum terbentang sampai dinding usus mcsenterica.
Sehingga menyebabkan visualisasi yang buruk bagi pembuluh darah.
Penyediaan vaskular duodenum dilakukan oleh dua sumber: truncus
cae/iacus yang secara berturutan memberi cabang arteria hepatica.
arteria gastroduodenalis dan arteria pancreaticoduodenalis superior
serta arteria mesellterica superior oleh cabang
pancreaticoduodenalis superior dan inferior. 6Dua arteri
pancreaticoduodenalis superior dan inferior membentuk suatu
anastomosis dalam capuit pancreatitis ia memungkinkan penyediaan
darah yang kontinu ke caput pancreatis dan duodenum, bahkan jika
salah satu pembuluh darah yang melayani menyempit atau
tersumbat.
Gambar. Vaskularisasi dari intestinal Dikutip dari 7Usus halus
mesenterica seluruhnya dilayani oleh arteria mesenterica superior
melalui 12. sampai 15 cabang yang dicabangkan ke mesenterium. Ia
membentuk 'arcades', yang kemudian menimbulkan arteria lurns yang
menyilang mesenterium langsung ke dinding usus. Ia suatu arteri
ujung tanpa anastomosis. Sehingga penutupan salah satu pembuluh
darah ini bisa menyebabkan viabilitas usus segmental diragukan. .
Arcades mesenterica berbeda di dalam jejunum dan ileum. Dalam yang
pertama ada arcades tunggal bagi bagian terbesar yang memberikan
arteri panjang lurus untuk melayani usus. Tetapi di dalam ileum ada
deretan tingkat 'arcade' yang lebih rumit, kadang-kadang berjumlah
tiga atau empat. Arteria lurus yang muncul dari 'arcades' ini ke
dinding usus jauh lebih pendek.
Drainase vena duodenum dan usus halus mesenterica menuju ke
sistem vena porta. Duodenum dialiri oleh vena pancreatica yang
memasuki vena mesentrica superior dan vena porta langsung. Aliran
vena USL halus mesenterica langsung ke dalam vena mesentrica
superiorII.I.2. Anatomi MikroskopikDinding usus halus dibagi ke
dalam empat lapisan (Buku Ajar Bedah I):
1. Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak
lengkap di atas duodenum, tempat sebagian besar bagiari kedua dan
ketiga tanpa pembungkus posterior. Tunica serosa hampir lengkap di
dalam usus halus mesenterica, kecuali pada sebagian kecil usus
halus mesentrica.2. Tunlica muscularis.Dua selubung otot polos
bergaris inembentuk tunica muscularis usus halus. la paling tebal
di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan
luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum
circulare.Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus
myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak di antara
kedua lapisan otot.3. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari
jaringan ikat longgar yang terIetak di antara tunica muscularis dan
lapisan tipis lamina muscularis mucosa. yang terletak dibawah
mucosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan
pembuluh limfe Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus
Meissner.4. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars
superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih
yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini
ditutup dengan tonjolan, yang disebut vili.
Gambaran dinding usus halus dikutip dari 8Lipatan dan vili lebih
banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum, sehingga
bertanggung jawab bagi lebih besarnya permukaan absorpsi dalam
bagian usus ini. Tiap vilus dikelilingi pada basisnya oleh cryptus
Leberkuhn yang meluas ke bawah kedalam lamina propria. Ada kelenjar
mukosa yang dilapisi dengan epitel toraks, yang dibagi menjadi dua,
yaitu sel berdi[erensiasi dan tak berdiferensiasi Asal kesemua sel
ini dari area sambungan di antara cryptus dan vil. Sel
berdiferensiasi menjadi (1) Paneth, (2) goblet dan (3) sel APUD
(Amine Precursor Uptake dan Decarboxylation). Dua yang pertama
bersifat eksokrin.1. Sel Panetll terutama terIetak pada basis
cryptus dan mengandung granula sekresi yang terutama terdiri dari
kompleks protein-karbohidrat.2. Sel Goblet juga paling banyak pada
bagian bawah cryptus dan mensekresi mukolisakarida.3. Sel APUD
merupakan sel endokrin yang berasal dari 'neural crest'embrionik
dan terdiri dari tiga jenis. Yang pertama sel endokromafln, yang
mensekresi 5-hidroksitriptamin. Dua jenis yang lain sel L atau
'large' dan sel S at au 'small". Yang pertama telah terlihat
mempunyai aktivitas seperti glukagon: yang terakhir terutama ada di
dalam duodenum dan telah tcrbukti menghasilkan sekretin.
Viii usus diluruskan dalam lapisan sel tunggal epitel toraks di
atas membrana basalis. la juga berasal dari zona sambungan dan
rnernben tuk permukaan absorpsi usus. Luncuran dari lamina
muscularis mucosa meluas ke atas ke dalam tiap vilus dan memberikan
sifat kontraktil padanya. Pembuluh darah dan saluran limfe juga
meluas dalam bagian tengah tiap vilus. Ujung lumen tiap sel toraks
dibentuk dari beberapa mikrovili yang dikenal sebagai batas sikat
('brush.border'). Sel pelapis vilus yang baru dibentuk dalam zona
proliferasi di dalam cryptlis Lieberkuhn dan mengambil waktu
sekitar 2 sampai 6 hari untuk mencapai ujung vilus dan lepas.
Ada dua area dikhususnya dalam tingkat submucosa dan bagian
spesifik usus halus:
1. Plak Peyer terutama ada di dalam ileum dan lebih banyak ke
distal. la terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh
plexus lymphaticus di atas permukaan antimesenterica usus. Ia
terbentuk selama masa embrionik dan menu run dengan penuaan.
Limfosit yang berasal dari thymus dan yang berasal dari bursa (sel
T dan B) ada di dalam plak.2. Glandula Brunner ada hampir
seluruhnya di dalam duodenum, tetapi telah disebutkan di dalam
jejunum proksimal. Ia terpadat di proksimal dan menu run dengan
penuaan. Ia terdiri dari beberapa asinus yang bermuara ke dalam
tubulus yang terbuka ke permukaan mukosa atau lumen cryptus
Lieberkuhn. Fungsi yang dikenal dari kelenjar ini belum ditentukan
dalam manusia dan sekresi musinosanya dapat dirangsang oleh
glukogon dan sekretin
II.2. PENCERNAAN DAN ABSORPSIFungsi utama usus halus untuk
bertindak sebagai permukaan bagi gerakan zat gizi ke dalam
lingkungan interna organisme dalam bentuk yang dapat digunakan
untuk pemeliharaan fungsi normal. Bagi kebanyakan unsur ini. proses
ini melibatkan kerja yang terjadi atasnya di dalam lumen usus yang
diikuti oleh proses terpinah yang terjadi atasnya di dalam lumen
usus yang diikuti oleh proses terpisah yang diperlukan untuk
absorpsi ke dalam sel vilus.
II.3. ILEUS OBSTRUKTIFObstruksi usus mekanik dapat dibagi ke
tiga kategori berdasarkan etiologinya. Dalam urutan kemunculan, ia
mencakup lesi ekstrinsik, lesi intrinsik dan obstruksi menutup.
II.3.1. LESI EKSTRINSIKDi antara lesi ekstrinsik, yang paling
sering adalah perlekatan 1. la mencakup yang bersifat kongenital
dalam pasien anak (dan jarang dalam pasien lebih tua) serta yang
menyertai malrotasi (pita Ladd) dan kelompok perlekatan akuisita
yang jauh lebih besar yang berkembang setelah operasi abdomen. Pita
demikian mengkontriksikan usus atau mengangulasinya, yang
menghasilkan suatu obstruksi. Kategori kedua yang terbesar dalam
kelompok ini merupakan hernia, yang mencakup inguinalis, femoralis,
umbicalis, ventralis, insisional atau interna (melalui cacat
mesenterium atau diapJuagma). Massa ekstraintestinalis mencakup
abses, pseudokista, neoplasma dan hematoma bisa menekan dan
menyumbat usus. Volvulus usus juga termasuk dalam kelompok ini
sebagai sebab tambahan dan ditimbulkan oleh puntiran dalam
mesenterium segmen usus.
Lesi EkstrinsikLesi IntrinsikIntussepsiIntraluminal
Adhesions
External hernias Internal hernias Extrinsic tumors Abscess
Aneurysm Hematoma EndometriosisTumor
Adenocarcinoma Carcinoid tumor Lymphoma
Lesi Inflammatory Crohn disease Tuberculosis
Eosinophilic gastroenteritis
Vascular lesions Radiation enteropathy Ischemia Hematoma
Trauma
Anticoagulants ThrombocytopeniaAdhesi
TumorBatu Ginjal
Bezoars
Benda asing
Tabel di atas menunjukkan penyebab dari Ileus obstruktif dikutip
dari 9II.3.2. LESI INTRINSIKLesi intrinsik di dalam dinding usus
bisa menyebabkan obstruksi mekanik serta sebab kongenital mencakup
atresia, duplikasi usus dan stenosis. Pada orang dewasa, striktura
dinding usus bisa disebabkan oleh keterlibatan neoplastik, penyakit
usus peradangan, endometriosis atau peradangan sekunder terhadap
radiasi, divertikulitis atau menelan kalium.
II.3.3. OBSTRUKSI MENUTUPPada anak, intususepsi (biasanya ileum
terminalis) maupun sumbat mekonium tidak jarang terjadi. Pada orang
dewasa, tumor polipoid (kanker dan karsinoid) serta batu empedu
yang menyumbat di dalam ileum terminalis juga merupakan penyebab
sumbatan sekunder terhadap feses, barium atau bezoar juga tidak
jarang terjadi1)
Sebab utama obstruksi usus tetap konstan dalam beberapa
dasawarsa, walaupun frekuensinya telah berubah. Pada awal abad ini,
hernia merupakan penyebab utama bagi sekitar 40 persen dari semua
obstruksi, perlekatan pascabedah 10 sampai 15 persen dan neoplasma
ganas sedikit lebih rendah 1. Walaupun karsinoma tetap dalam tempat
ketiga, namun posisi relatif serta persentase hernia dan perlekatan
telah berubah. Ini dikarenakan praktek perbaikan rutin hernia saat
ini atas diagnosis maupun peningkatan tindakan operasi
intra-abdomen.Ileus ditemukan selalu meyertai beberapa keadaan
patologi, dengan yang terlazim dalam masa pascabedah. Motilitas
usus tidak kembali normal selama beberapa hari setelah operasi
abdomen. Ini mungkin karena peningkatan tonus simpatis inhibisi
terhadap usus. Distensi usus merupakan sebab utama lain ileus dan
mungkin mengikuti refleks intestino-intestinalis yang telah
diuraikan sebelumnya. Distensi struktur berdekatan (seperti ureter)
bisa juga disertai dengan ileus. Di samping itu, trauma, fraktura
vertebra, perdarahan retroperitoneum, hipokalemia dan insufisiensi
vaskular juga disertai dengan ileus. Peritonitis akibat sebab apa
pun selalu menyebabkan keadaan ileus usus dan penelitian percobaan
telah membuktikan ia dengan etiologi humoral ketimbang tergantung
atas etiologi saraf.Pseudo-obstruksi usus idiopatik merupakan suatu
kelainan menahun yang etiologinya tak diketahui. Tanda dan gejala
obstruksi usus tanpa pembuktian obstruksi fisik dalam tractus
gastrointestinalis. Berbeda pendapat tentang apakah ada kelainan
dalam otot usus atau dalam pleksus saraf dinding usus. Pertanyaan
hereditas sebagai faktor predisposisi telah juga dipertimbangkan.
Pada yang terkena, BER normal di dalam duodenum dan colon. Tetapi
respon kontraktil otot usus halus terhadap distensi tak ada.
Pengenalan kelainan ini diharuskan karena terapi menghilangkan
operasi. Bila ada kelainan ini, maka intubasi lama dengan replesi
intravena merupakan terapi terpilih.II.4 PATOFISIOLOGIAda tiga jnis
dasar obstruksi mekanik , yaitu obstruksi sederhana, obstruksi
strangulasi dan obstruksi jenis gelung tertutup. Walaupun ia
mempunyai banyak sifat yang sarna, namun masing-masing sebenarnya
memiliki perbedaan yang mendasar.II.4.1 OBSTRUKSI SEDERHANADalam
obstruksi mekanik sederhana, masalahnya bersifat sekunder terhadap
distensi usus dengan cairan dan gas. Walaupun dipikirkan sebelumnya
bahwa suatu toksin yang dibuat di dalam usus yang tersumbat
menyebabkan gangguan dasar, namun dalam tahun 1912 Hartwell dan
Hoguet (buku ajar bedah) memperlihatkan dalam percobaannya , apa
yang menjadi masalah primernya , yaitu kehilangan cairan dan
elektrolit intralumen. Seperti diuraikan sebelumnya usus halus
merupakan tempat utama bagi penyerapan cairan dan ion. Sekitar 8
sampai 10 liter per hari, yang mencakup cairan yang ditelan,
saliva, getah lambung, sekresi pancreas dan empedu serta sekresi
usus halus, diserap melalui mukosa usus halus. Cairan dalam aliran
dua arah tetap melintasi permukaan mukosa. Sehingga gerakan bersih
air merupakan jumlah penyerapan dari lumen dan sekresi ke dalam
lumen. Percobaan hewan memperlihatkan penurunan penyerapan cairan
dari lumen di atas tempat obstruksi, tetapi tidak distal
terhadapnya. Hal ini timbul cepat setelah mulainya obstruksi (dalam
beberapa jam), sementara sekresi tetap normal pada mulanya. Tetapi
sekresi cairan ke dalam lumen meningkat dalam 24 sampai 48 jam
berikutnya untuk menghasilkan perolehan bersih cairan dan ion ke
dalam usus. Peningkatan serupa dalam sekresi lumen telah terbukti
pada manusia. Di samping aliran masuk cairan ini, edema dinding
usus dengan eksudasi cairan ke dalam cavitas peritonealis timbul
dengan kehilangan cairan lebih lanjut.
Gas yang ada di dalam usus halus mengandung 70 persen nitrogen,
sekitar 10 persen oksigen dan karbon dioksida serta dalam jumlah
lebih kecil metana dan hydrogen. Nitrogen menunjukkan udara yang
ditelan, sedangkan karbon dioksida dibentuk di dalam lumen. Gas
intralumen diserap menurut perbedaan konsentrasi diferensialnya di
dalam- plasma, udara dan lumen. Sehingga karbondioksida berdifusi
cepat keluar dari lumen usus, sedangkan nitrogen tetap tinggal.
Persiapan percobaan telah memperlihatkan bahwa udara dalam jumlah
besar ada di dalam usus setelah obstruksi mekanik sederhana, tetapi
hanya sepertiga puluh (1/30) dari jumlah itu ada di dalam jumlah
usus halus yang sama pada obstruksi gelung tertutup tanpa
kemungkinan memasukkan udara yang ditelan. Juga dalam hewan dengan
obstruksi usus bersama fistula esophagus yang telah dipasang
sebelumnya, sedikit gas yang terlihat di dalam segmen usus yang
terobstruksi. Bukti ini telah membawa peneliti untuk berkesimpulan
bahwa udara yang ditelan bertanggung jawab bagi sebagian besar gas
di dalam usus yang terdistensi. Penurunan jumlah udara yang ditelan
mengikuti pemasangan pisa isap nasogaster.Segera setelah timbumya
obstruksi mekanik distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkan
muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi
timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya. Peristalsis
demikian menyebabkan nyeri kram yang berlanjut dengan masa relatif
tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering,
yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10
menit di dalam ileum. Ia mungkin berhubungan dengan perbedaan
frekuensi relative dalam BER di dalam bagian usus halus ini.
Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung
usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam
obstruksi mekanik. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas
peristaltik menjadi lebih jarang dan akhimya tak ada. Ini
berhubungan dengan refleks intestino-in testinalis inhibisi yang
mengikuti, bila usus proksimal terdistensi dengan cairan dan udara.
Distensi demikian dan refleks inhibisi yang dimulainya, membentuk
lingkaran setan yang berlanjut sampai keseluruhan usus proksimal
obstruksi terlibat. Karena usus menjadi terdistensi, maka diikuti
stasis isi usus. Rangkaian ini menyebabkan pembiakan bakteri yang
cepat dan pertumbuhan berlebihan. Pada obstruksi sederhana, ada
sedikit efek merusak karena sawar mukosa yang melawan bakteri
demikian dan toksinnya tetap utuh.Jika obstruksi terus berlangsung
dan tak diterapi, maka kemudian timbul muntah yang juga tergantung
dari tingkat obstruksi. Obstruksi dalam usus lebih proksimal
menyebabkan muntah lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit.
Di samping kehilangan air, natrium, kIorida dan kalium, kehilangan
asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi
menyebabkan alkalosis metabolik. Dalam usus halus lebih distal atau
dalam obstruksi colon, muntah bisa muncul lambat jika ada). Bila ia
timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Dalam ringkasan
, gejala sisa obstruksi usus mekanik sederhana muncul dari
kehilangan cairan ekstrasel. Ia menyebabkan penurunan volume
intravaskular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika
terapi tidak diberikan dalam perjalanan kIinik, maka dapat timbul
azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syokII. 4. 2.
OBSTRUKSI STRANGULATAObstruksi strangulata suatu obstruksi mekanik
dengan sirkulasi terancam pada usus yang terlibat. Obstruksi
demikian mencakup volvulus, pita Ie kat, hernia dan distensi. Di
samping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam obstruksi
sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke
dalam lumen dan din ding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari
sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peri tonealis. Mukosa
usus yang normalnya bertindak sebagai sawa!' bagi penyerapan
bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus paling
sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi
memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (ber. sama dengan
endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam
cavitas peritonealis. Pada penelitian hewan. mekanisme ini telah
diperlihatkan sentral bagi gejala sisa klinik yang parah yang
terlihat dalam obstruksi strangulata. Di samping itu kehilangan
darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan
syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka ia dapat cepat
menyebabkan kematian pasien.
II.4.3 OBSTRUKSI GELUNG TERTUTUPObstruksi gelung tertutup
timbul, bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus
tersumbat. Jenis obstruksi ini menyimpan lebih banyak bahaya
dibandingkan kebanyakan obstruksi karena ia berlanjut ke
strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinik dan
gejala obstruksi. Penyebab obstruksi gelung tertutup mencakup pila
lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi
sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung
tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intralumen,
yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular
demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan
bagi obstruksi strangulate
II.4.4 OBSTRUKSI COLONObstruksi colon biasanya kurang akut
(kecuali bagi volvulus) dibandingkan obstruksi usus halus. Karena
colon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima
sekitar 500 mI. cairan tiap hari melalui .valva ileocaecalis, maka
tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat
bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan obstruksi
colon. Bahaya paling mendesak dalam obstruksi itu karena distensi.
Jika valva ileocaecalis inkompeten maka colon terdistensi dapat
didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten,
maka colon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi
kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar,
biasanya caecum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang
mendefinisikan tegangandi dalam dinding organ tubular pada tekanan
tertentu apa pun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu.
Sehingga karena diameter terlebar colon di dalam caecum, maka ia
merupakan area pertama yang biasanya pecah .II.5 DIAGNOSADiagnosis
obstruksi usus tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus
ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan
laboratorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan berarti
menunda mulainya terapi yang segera.Tanda dan GejalaGejala
obstruksi usus bervariasi penampilan dan keparahannya. Ia
tergantung atas tingkat obstruksi maupun kapan pasien diperiksa.
Gejala mencakup nyeri abdomen kram, muntah, kegagalan buang air
besar atau gas dan distensi. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada
mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia bersifat sekunder
terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan
obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi,
yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam obstruksi jejunum tinggi
setiap 15 sampai 20 menit pada obstruksi ileum rendah. .Nyeri dari
obstruksi proximal demikian biasanya terlokalisasi supraumbilicus
di dalam abdomen, sedangkan yang dari obstruksi ileum rendah
biasanya tampil dengan nyeri intraumbilicus. Dengan berlalunya
waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang
peristaltik menjadi semakin jarang, sampai akhirnya ia berhenti.
Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata
menetap di keseluruhan abdomen. Tanda demikian bisa juga ditemukan
ileus paraIitikus. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik,
parah, menetap dan tanpa remisi, maka obstruksi strangulasi harus
dicurigai.Muntah refleks ditemukan -segera setelah mulainya
obstruksi. Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat
obstruksi. Jika obstruksi proksimal, maka muntah terlihat dini
dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning.
Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat
distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau colon,
maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya
kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri
berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang
terisi d'engan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total
usus di atas obstruksi. Kegagalan mengeluarkan gas dan feses per
rectum juga suatu gambaran khas obstruksi usus. Tetapi setelah
timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan
isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam obstruksi
proksimal, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di
distal l.ewatnya isi usus dalam bagian usus distal ini bias
memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama
beberapa hari. Sebaliknya. Jika obstruksi di dalam ileum distalis
atau colon, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. DaIam
obstruksi usus sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan
pengganti obstipasi
II.6. PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan sinar-x bisa sangat
bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis obstruksi usus serta foto
abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Jika pasien
tak dapat duduk tegak selama 15 menit yang diperlukan sebefum
membuat film, maka daIam posisi dekubitus lateral kiri merupakan
pengganti yang dapat diterima.
Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam
pola anak tangga pada film tegak sangat menggambarkan obstruksi
usus sebagai diagnosis . Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya
tidak terlihat dalam usus halus dewasa dan hanya terbukti dalam
usus terdistensi, tersering sekunder terhadap obstruksi usus.
Lapisannya di atas fase cairan di daIam usus terdistensi umumnya
patognomonik obstruksi. Informasi tentang tingkat obstruksi bisa
juga dikumpulkan dari film demikian, tetapi pen ting mengenal
perbedaan antara usus halus dan colon sewaktu masing-masingnya
terdistensi oleh udara.Usus halus ditandai oleh posisinya di dalam
abdomen sentral dan kedua oleh adanya valvulae conniventes yang
muncul sebagai garis "melintasi keseluruhan lebar lumen. Colon
diidentifikasi oleh posisinya sekeliIing tepi abdomen, tempat ia
muncul melingkari isi usus dan lebih dibatasi oleh adanya tanda
haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen.Dalam
obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas
yang terlihat di dalam colon. Dalam obstruksi colon dengan valva
iIeocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam colon merupakan
satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecaIis inkompeten,
maka distensi usus halus maupun colon ada. Pada pasien obstruksi
strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan perhatian harus
dicari lebih dini. Distensi gas pada usus jika ada) jauh lebih
sedikit dibandingkan dalam obstruksi mekanis sederhana dan bisa
terbatas pada gelung tunggal.
Gambar di atas adalah foto polos abdomen anak berusia 8 tahun,
dimana terlihat gambaran dilatasi, yang diasosiasikan sebagai nodul
kalsifik di kanan atas fossa iliaca. Dikutip dari 11
Foto polos abdomen yang memperlihatkan obstruksi usus halus yang
disebabkan oleh intussepsi dikutip dari 12Tanda lain yang sering
terlihat dalam obstruksi strangulasi adalah tanda "biji kopi"
('coffee bean') atau pseudotumor. tempat usus terisi darah
terstrangulasi terIihat sebagai suatu massa pada film abdomen.
Dalam ileus paralitikus, gambaran rontgenografi bisa serupa dengan
yang terlihat dalam obstruksi mekanik sederhana. Biasanya pola gas
bukan distensi, tetapi agaknya tersebar di seluruh lambung,
duodenum serta usus halus dan besar.
Foto polos abdomen yang menunjukkan penebalan dinding usus yang
terdistensi yang disebabkan kaena penyumbatan (obstruksi) dalam
intestinum dikutip dari 12.
Foto polos abdomen pria berusia 36 tahun yang menunjukkan
obstruksi usus halus yang dikarenakan parumbilical hernia (tanda
panah) dikutip dari 11Pemeriksaan kontras kadang-kadang bermanfaat
dalam mendapatkan informasi tentang obstruksi usus. Yang paling
bermanfaat enema barium. yang menentukan temp at dan kadang-kadang
etiologi obstruksi colon. Bolus barium (yang diberikan per oral
bisa membantu dalam keadaan lebm menahun, tempat pembedaan ileus
paralitikus atau obstruksi sebagian dari obstruksi mekanik
diperlukan. Akhimya suatu pielogram intravena dapat bermanfaat
dalam mendeteksi batu ginjal atau pielonefritis, yang keduanya bisa
menyebabkan ileus paralitikus
II. 7. CT SCAN PADA ILEUS OBSTRUKTIF Obstruksi usus adalah suatu
kondisi yang umum, dengan diagnosa yang berdasarkan tandak klinis,
riwayat perjalanan penyakit dan gambaran radiografi, sudah bisa
menetapkan diagnosa obstruksi usus. Setelah terdiagnosa, tempat dan
penyebab dari obstruksi dan keberadaan strangulasi harus diketahui
dengan pasti untuk menentukan terapi yang tepat. Biasanya gambaran
radiografi konvensional adalah prosedur utama yang dilakukan bagi
pasien dengan obstruksi usus halus. Tetapi , sayangnya, akurasi
dari radografi konvensional ini hanya sekitar 46-8-% (9) . Bahkan
akurasi yang dimiliki prosedur ini dalam menentukan letak, dan
penyebabnya bisa lebih rendah. Pada pasien dengan penemuan
radiografi yang tidak bisa dideterminasi, radiografi dengan injekis
intraluminal sudah menjadi langkah selanjutnya yang sering
dilakukan. Enterklisis juga dapat menolong dalam menentukan tingkat
obstruksi , dan juga penyebabnya. Tetapi, Hal ini merupakan
kontraindikasi bagi pasien dengan obstruksi akut dan obstruksi
grade tinggi, dan pada mereka yang menderita obstruksi strangulasi
dan perforasi. Juga harus dihindarkan bagi pasien dengan penyusutan
intestinal peristaltisDengan semakin berkembangnya teknologi,
peranan CT scan telah mengambil peranan dalam mendiagnosa obstruksi
usus halus . CT scan direkomendasikan jika pemeriksaan klinik dan
roentgen mengindikasikan obstruksi strangulasi. CT scan dapat
menggambarkan proses patologi yang melibatkan dinding usus, baik
itu mesenteric, maupun cavitas peritoneal. CT scan harus dilakukan
dengan injeksi kontras material intravena. CT scan dilaporkan
memiliki sensitifitas 78-100% dalam mendeteksi obstruksi ileus
grade tinggi.(9), tetapi tidak bisa membuat diagnosa yang paling
tepat dalam mendiagnosa kasus-kasus yang melibatkan obstruksi
inkomplet. Gambaran pembentukan ulang multiplanar pada CT scan
dapat membantu mengindentifikasi level, tempat, penyebab dari
obstruksi saat penemuan CT axial tidak dapat dideterminasi. CT scan
juga dapat menggambarkan obstruksi strangulasi, yang memerlukan
tindakan emergensi seperti laparotomi. Dengan kata lain, CT scan
dapat menolong dokter untuk menentukan tindakan yang tepat dan
penghematan waktu pada kasus-kasus yang emergensi seperti
ini.II.7.1. Diagnosa Obstruksi Ileus dengan gambaran CT
scanProsedur intraluminal tidak diperlukan dalam CT scan, sebab
cairan dan gas inherent dalam usus sudah cukup suffisien untuk
menghasilkan kontras. Densitas yang rendah pada cairan dalam usus
dapat digunakan sebagai evaluasi penebalan dinding usus setelah
pemberian material kontras intravena. Namun, pemberian oral barium
1,2% atau 2% material kontras sebelum scanning sangat dianjurkan
untuk identifikasi yang akurat pada anatomi dan level intestinal,
dan untuk mengetahui derajat obbstruksi (13
Prosedur material kontras intravena dipilih karena dapat
menerangkan viscera abdominal dan lesi pada usus , dan juga proses
patologi di sekitar usus yang dapat menyebabkan obtruksi. 100- 150
ml material kontras merupakan dosis yang dianjurkan dengan
kecepatan injeksi sekitar 2-3mL/detik.
Identifikasi dilatasi usus halus proximal dan usus halus distal
yang kollaps dapat didiagnosa sebagai obstruksi usus halus(9.
Secara umum, usus halus dengan caliber lebih dari 2,4 cm dapat
dipertimbangkan sebagai dilatasi. Jika daerah transisi antara
dilatasi proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat
terlihat, maka diagnosa dapat lebih pasti lagi.
Obstruksi adhesive usus halus. CT scan abdominal menunjukkan
daerah transisi (tanda panah atas) , dan distensi usus halus
proximal (tanda panah tebal) dan usus halus distal yang kollaps
(tanda panah tipis) dikutip dari 9Tanda small bowel feces merupakan
salah satu indicator dari obstruksi usus halus. Gelembung udara
yang bercampur dengan partikel diartikan sebagai dilatasi usus
halus proximal yang merupakan suatu obstruksi
Tanda small bowel feces. CT scan menunjukkan gelelmbung udara
yang bercampur dengan partikel pada dilatasi usus halus (tanda
panah). dikutip dari 12II.7.2. Letak Obstruksi Ileus Dengan
Gambaran CT Scan
Letak obstruksi dapat diidentifikasi dengan melihat letak dari
daerah transisi dan membandingkan panjang dari usus yang dilatasi
dengan usus yang kollaps. Karena usus yang terdistensi cenderung
untuk berpindah dari lokasi anantomi normal mereka.
Gambar A menunjukkan gambaran CT scan pasien dengan obstruksi
ileus mekanik, dimana terdapat daerah transisi, dan gambar B,
menunjukkan usus yang terdistensi berpindah dari letak
fisiologisnya dikutip dari 12II.7.3. Derajat Obstruksi Ileus Dengan
Gambaran CT Scan
Perbedaan obstruksi partial dan komplet dapat dibedakan dengan
derajat kolaps dan jumlah residual dari bagian usus halus distal ke
tempat obstruktif. Jalur dari material kontras menuju ke usus halus
distal yang kollaps melalui daerah transisi selalu menunjukkan
gambaran obstruksi inkomplet.II.7.4. Penyebab Obstruksi Usus Dengan
Gambaran CT Scan
Penyebab dari obstruksi berupa lesi ekstrinsik, intrinsic
intussepsi, dan intraluminal. Penyebab yang paling sering adalah
adhesi (75% dari kasus), diikuti dengan hernia dan neoplasma.
Kecurigaan bahwa seorang pasien memiliki riwayat operasi , atau
penyakit yang dapat mendisseminasi melalui cavitas peritonela
adalah penting untuk interpretasi CT scan dan diagnosis yang
tepat.TerapiTerapi obstruksi usus mekanik biasanya melibatkan
intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas
jenis dan lama proses obstruksi. Operasi dilakukan secepat yang
layak dilakukan dengan memperhatIkan keadaan keseluruhan pasien.
Yang dengan obstruksi mekanik sederhana yang diperiksa dini . Dalam
pcrjalanannya. bisa dioperasi cepat. Tetapi pasien tua debilitasi
daJam syok sekunder tehadap obstruksi strangulata bisa mcndapat
manfaat dari darah. plasma dan kristaloid untuk memperbaiki tekanan
darah maupun fungsi ginjal sebelum operasi.
Bersama dengan intervensi bedah, pengganti kehilangan cairan dan
elektrolit ke dalam usus maupun dekompresi tractus
gastrointestinalis dengan sonde yang ditempatkan intralumen,
merupakan kan tujuan primer terapi dalam obstruksi usus. Infus
larutan yang mengandung natrium, kalium dan klorida diperlukan
dalam obstruksi mekanik sederhana secara langsung lama atau yang
dikomplikasi oleh strangulasi. Pencapaian tingkat normal hidrasi
dan konsentrasi tingkt elektrolit bisa dipantau dengan mengamati
pengeluaranan urin, tanda vital, tekanan vena sentral dan
pemeriksaan laboratorium berturutan. Hanya setelah nilai ini
mendekati kadar lebih normal, maka operasi boleh dilakukan.
Pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan
eksotoksin dari baketri ini, terutama bertanggung jawab bagi
morbiditas dan mortalitas utama yang menyertai obstruksi
strangulata. Telah terbukti bahwa penempatan antibiotika dalam
gelung usus yang terkena oleh jenis obstruksi ini menyebabkan
peningkatan kelangsungan hidup. Sehingga tampaknya logis bahwa
pemberian antibiotika spektrum luas dengan cakupan yang ditujukan
pada flora usus harus merupakan bagian paduan terapi obstruksi
strangulata. Karena tidak mudah membedakan antara obstruksi
strangulata.sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua
pasien obslruksi mekanik.Dekompresi pipa bagi tractus
gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan: yang pertama untuk
dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi is
usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran
pencernaan, sehingga mengurangi tensi usus yang bisa menyebabkan
peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular.
Pipa yang digunakan untuk lujuan demikian dibedakan dalam dua
kelompok : yang pertama pendek, hanya untuk lambung dan yang kedua
panjang untuk intubasi keseluruhan usus halus. Sonde nasogaster
yang pendek (sonde Levin lumen tunggal atau sonde 'sump' berlumen
ganda yang lebih efisien) mendekompresi lambung dan doudenum, yang
terisi akibat. distensi retrogard yang muncul akibat obstruksi
jejunum proximalis. Sonde ini tidak berfungsi baik untuk obstruksi
dalam ileum distal. Sonde usus yang panjang biasanyamempunyai suatu
balon pada ujungnya yang bisa diisi udara atau air raksa. Setelah
balon melewati pylorus, maka peristaltik mendorongnya kc dalam
jejunum dan distal terhadap titik obstruksi. Sonde panjang bisa
mcnciptakan masalah, yang mcncakup fakta bahwa ia tak bermanfaat
dalam obstruksi bila motilitas usus tidak ada lagi dan bahwa ia
tidak mendekompresi lambung. Schingga untuk mencegah aspirasi paru.
maka diperlukan sonde kedua untuk mengaspirasi isi lambung. Harus
diingat bahwa intubasi usus bukan pengganti operasi. Telah
dibuktikan bahwa bila pasien demikian diterapi dengan sonde saja,.
maka mortalitas lebih ringgi daripada kelompok yang dioperasi. Di
samping itu angka obstruksi berulang yang tinggi (hampir sepertiga
dari semua pasien yang diterapi demikian) timbul dalam kelompok
intubasi. Tetapi dekompresi usus dikenal sebagai terapi yang lebih
disukai dalam beberapa kasus spesifik. la mencakup obstruksi yang
terlihat dalam masa pasca bedah dini maupun yang menyertai radiasi
menahun, kanker metastatik dan enteritis regionalis. Terapi non
bedah juga tampak bermanfaat pada pasien yang telah menjalani
operasi sebelumnya untuk perlekatan dan untuk pasien yang lebih
dibahayakan oleh tindakan berulang. Indikasi lain mencakup
intususepsi pada neonatus dan volvulus colon sigmoideum. Dalam yang
pertama, pengurangan bisa dicapai dengan penggunaan tekanan
hidrostatik bijaksana yang dibentuk oleh enema barium. Dalam kasus
kedua, pemasukan sigmoidoskop atau pipa rectum sering menderotasi
volvulus dengan dekompresi colon.GAMBARAN RADIOLOGI DARI ILEUS
OBSTRUKTIF
Ileus obstruktif didefinisikan sebagai sumbatan bagi jalan
distal isi usus. Mungkin ada dasar mekanis, tempat sumbatan fisik
terletak melewati usus atau bisa karena suatu ileus. Ileus juga
didefinisikan umumnya digunakan untuk mengartikan ketakmampuan isi
usus menuju ke distal sekunder terhadap kelainan sementara dalam
motilitas. Telah diperkirakan bahwa obstruksi usus halus
bertanggung jawab bagi sekitar sepertiga dari semua perumahsakitan
abdomen akuta pada pelayanan bedah di seluruh Amerika Serikat.
Walaupun obstruksi usus pertama diuraikan oleh Hippocrates dan
diterapi dengan pembedahan oleh orang Yunani lain pada lebih dari
2300 tahun yang lalu, namun tak tersedia cara terapi efektif sampai
pertengahan abad ke 19. Alasannya ada dua; pertama ada kekurangan
pemahaman patogenesis obstruksi usus; kedua tak ada cara aman untuk
melawan atau menghilangkan masalah yang dikenal. Barulah setelah
abad ke 19 dan pengenalan anestesi, maka intervensi bedah dapat
layak dipertimbangkan.
Dalam abad ke 20, suatu pemahaman patofisiologi obstruksi usus
mekanik dikembangkan, yang dibantu oleh karya peloporan Hartwell
dan Hoguet. Dengan pendekatan ini, muncul kemampuan praktek
menggunakan intubasi gastrointestinalis dekompresl (dipelopori oleh
W angensteen), terapi penggantian intravena, anestesis endotrachea
dan antibiotika.
Masing-masing memungkinkan resusitasi pasien yang menderita
obstruksi maupun operasi yang aman bagi terapi definitif. Sehingga
mortalitas 50 persen bagi obstruksi usus pada akhir abad ke 19
telah menurun saat ini ke 1 persen dalam obstruksi mekanik
sederhana yang dioperasi dalam 24 jam diagnosis 1Obstruksi ileus
merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya
daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga
menyebabkan penyem-pitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut
menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan
isi lumen usus yang berupa gasdan cairan, pada bagian proximal
tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus
(distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan
terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian
akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi
usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi jugadapat mengenai
seluruh panjang usus sehelah proximalsumbatan.Sumbatan ini
menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai
usaha alamiah.
Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini
menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.Pada
obstruksi usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena
binding usus kehilangan daya kontraksinya. Pada saat ini gambaran
kliniknya dapat dikenal dengan :gangguan kolik menghilang.,distensi
usus berat., gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta
dehidrasi berat.Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi
keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis
dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia.
Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak
tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan
strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap Secara klinik
obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus
ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya
saja. Pada foto polos abdomen, 60--70% dapat dilihat adanya
pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level
2. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja,
pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau
untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah.
Bcberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus misalnya
pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae
coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. Pengumpulan
cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang
cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U
terbalik.
Obstruksi UsusUsus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum,
yang mencakup panjang usus yang terbentang dari pylorus sampai
valva ileocaecalis. Ia bertanggung jawab bagi sebagian besar
panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang luas
merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang
memungkinkan pemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan.
II.1. ANATOMIII.1.1. Anatomi MakroskopikDuodenum merupakan bagian
paling proksimal usus halus. Ia dimulai pada pylorus dan meluas
sekitar 20 sampai 30 cm. panjangnya ke distal dengan lebar lumen
dari 3 sampai 5 cm. Ia terfiksasi, terutama dalam posisi
retroperitoneum dalam bentuk U . Caput pancreatis terletak di
bagian tengah U dan terletak rapat dengan dinding medial
duodenum.Duodenum dibagi ke dalam empat bagian. Bagian pertama atau
pars superior duoden, hampir seluruhnya ditutupi oleh peritoneum
dan cukup mobile. Peritoneum ini terbentang ke sefalad untuk
menjadi ligamentum hepatoduodenale dan hepatogastricum. Di
posterior inferior, perluasan peritoneum menutupi caput pancreatis.
Pars superior duodeni merupakan tempat bagi sekitar 90 persen dari
semua ulkus duodeni.
Gambaran Usus halus normal Dikutip dari 3Bagian kedua duodenum
terletak dalam garis vertikal yang terbentang dari apex pars
superior duodeni ke inferior menuju ke sepertiga bagian duodenum
yang horizontal. Bagian superiornya setinggi vertebra lumbalis
pertama dan terbentang ke vertebra lumbalis ketiga sebelum bersatu
dengan bagian ketiga duodenum, Ia terletak di kanan garis tengah,
mempunyai kecekungan pada sisi kirinya dan dekat dengan caput
pancreatis, Pada dinding medial, ductus choledochus dan ductus
pancreaticus utama (Wirsung) masuk melalui papilla Vater, Ductus
pancreaticus Accesorius Santorini bisa masuk beberapa sentimeter
proksimal terhadap ampulla. Seluruh ,duodenum descenden dalam
posisi retretroperitoneum. 4Bagian ketiga at au pars horizontalis
duodeni terbentang ke kiri dari sambungannya dengan duodenum
descendens distal melintasi garis tengah setinggi vertebra lumbalis
ketiga. la juga terutama terletak dalam posisi retroperitoneum.
Tetapi ada lipatan peritoneum pada sambungan sepertiga tengah dan
distal dari bagian duodenum ini, yang memhentuk pangkal mesenterium
dari usus halus serta mencakup nervus, vena dan arteria mesenterica
superior di anterior terhadap duodenum. Vena cava inferior dan
aorta terletak di belakang bagian duodenum ini.Bagian keempat atau
ascendens duodenum terletak di etnterior kiri aorta la berjalan
superior terhadap tingkat vertebra lumbalis kedua dan kemudian
membelok ke anterior dan kaudal'. Pada tempat ini dia terfiksasi
oleh ligamentum Treitz (perluasan crus dextrum diaphragma) dan
berlanjut sebagai jejunum.Mukosa bagian pertama duodenum (pars
superior) berbeda dari yang terlihat dalam bagian kedua, ketiga dan
keempat. Ia halus dengan lipatan longitudinal yang menuju ke apeks.
Bagian mukosa duodenum lainnya membentuk 'ridge' horizontal atau
valvulae conniventes, suatu pola yang juga terlihat dalam bagian
usus halus lainnya. Panjang usus halus mesenterica sekitar 20 kaki,
tetapi bervariasi besar karena kontraksi dan relaksasi, sehingga
dalam keadaan alamiah ia sekitar 10 kaki. Empat puluh persen
pertama terdiri dari jejunum 60 persen yang kemudian merupakan
ileum: Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Agaknya
terlihat perubahan bertahap ketebalan dinding usus menurun dengan
lebih jauh ke distal usus. Lebar lumen mengikuti pola serupa.
Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam ileum distalis
dibandingkan jejunum proksimalis. Seperti terlihat sebelumnya,
mukosa membentuk lipatan transversa melalui bagian usus halus ini.
Tetapi di sini juga ada perbedaan antara jejunum dan ileum, karena
valvulae conniventes lebih menonjol, lebih banyak dan lebih tebal
di dalam jejunum dibandingkan dalam ileum. Perbedaan ini dapat
terlihat pada film kontras usus halus1.
Gambaran radiology dari Usus Halus NormalDikutip dari5Jejunum
dan ileum digantung dari suatu mesenterium. pangkalnya meluas
sekitar 15 cm. dari ligamentum Treitz setinggi L2 ke valva
jleocaecalis di kuadran kanan bawah setinggi L4-5. Sehingga jejunum
cenderung terletak dalam kuadran kiri atas dan ileum dalam kuadran
kanan bawah abdomen. Ada perbedaan dalam mesenterium antara usus
halus proksimal dan distal. Dalam mesenterium jejunum, lemak yang
terkandung di antara lembaran berakhir tepat sebelum mencapai batas
usus. yang meninggalkan area bening. yang melalui ini dapat
terlihat pembuluh darah yang melayani jejunum. Lemak dalam
mesenterium ileum terbentang sampai dinding usus mcsenterica.
Sehingga menyebabkan visualisasi yang buruk bagi pembuluh darah.
Penyediaan vaskular duodenum dilakukan oleh dua sumber: truncus
cae/iacus yang secara berturutan memberi cabang arteria hepatica.
arteria gastroduodenalis dan arteria pancreaticoduodenalis superior
serta arteria mesellterica superior oleh cabang
pancreaticoduodenalis superior dan inferior. 6Dua arteri
pancreaticoduodenalis superior dan inferior membentuk suatu
anastomosis dalam capuit pancreatitis ia memungkinkan penyediaan
darah yang kontinu ke caput pancreatis dan duodenum, bahkan jika
salah satu pembuluh darah yang melayani menyempit atau
tersumbat.
Gambar. Vaskularisasi dari intestinal Dikutip dari 7Usus halus
mesenterica seluruhnya dilayani oleh arteria mesenterica superior
melalui 12. sampai 15 cabang yang dicabangkan ke mesenterium. Ia
membentuk 'arcades', yang kemudian menimbulkan arteria lurns yang
menyilang mesenterium langsung ke dinding usus. Ia suatu arteri
ujung tanpa anastomosis. Sehingga penutupan salah satu pembuluh
darah ini bisa menyebabkan viabilitas usus segmental diragukan. .
Arcades mesenterica berbeda di dalam jejunum dan ileum. Dalam yang
pertama ada arcades tunggal bagi bagian terbesar yang memberikan
arteri panjang lurus untuk melayani usus. Tetapi di dalam ileum ada
deretan tingkat 'arcade' yang lebih rumit, kadang-kadang berjumlah
tiga atau empat. Arteria lurus yang muncul dari 'arcades' ini ke
dinding usus jauh lebih pendek.
Drainase vena duodenum dan usus halus mesenterica menuju ke
sistem vena porta. Duodenum dialiri oleh vena pancreatica yang
memasuki vena mesentrica superior dan vena porta langsung. Aliran
vena USL halus mesenterica langsung ke dalam vena mesentrica
superiorII.I.2. Anatomi MikroskopikDinding usus halus dibagi ke
dalam empat lapisan (Buku Ajar Bedah I):
1. Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak
lengkap di atas duodenum, tempat sebagian besar bagiari kedua dan
ketiga tanpa pembungkus posterior. Tunica serosa hampir lengkap di
dalam usus halus mesenterica, kecuali pada sebagian kecil usus
halus mesentrica.2. Tunlica muscularis.Dua selubung otot polos
bergaris inembentuk tunica muscularis usus halus. la paling tebal
di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan
luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum
circulare.Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus
myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak di antara
kedua lapisan otot.3. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari
jaringan ikat longgar yang terIetak di antara tunica muscularis dan
lapisan tipis lamina muscularis mucosa. yang terletak dibawah
mucosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan
pembuluh limfe Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus
Meissner.4. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars
superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih
yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini
ditutup dengan tonjolan, yang disebut vili.
Gambaran dinding usus halus dikutip dari 8Lipatan dan vili lebih
banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum, sehingga
bertanggung jawab bagi lebih besarnya permukaan absorpsi dalam
bagian usus ini. Tiap vilus dikelilingi pada basisnya oleh cryptus
Leberkuhn yang meluas ke bawah kedalam lamina propria. Ada kelenjar
mukosa yang dilapisi dengan epitel toraks, yang dibagi menjadi dua,
yaitu sel berdi[erensiasi dan tak berdiferensiasi Asal kesemua sel
ini dari area sambungan di antara cryptus dan vil. Sel
berdiferensiasi menjadi (1) Paneth, (2) goblet dan (3) sel APUD
(Amine Precursor Uptake dan Decarboxylation). Dua yang pertama
bersifat eksokrin.1. Sel Panetll terutama terIetak pada basis
cryptus dan mengandung granula sekresi yang terutama terdiri dari
kompleks protein-karbohidrat.2. Sel Goblet juga paling banyak pada
bagian bawah cryptus dan mensekresi mukolisakarida.3. Sel APUD
merupakan sel endokrin yang berasal dari 'neural crest'embrionik
dan terdiri dari tiga jenis. Yang pertama sel endokromafln, yang
mensekresi 5-hidroksitriptamin. Dua jenis yang lain sel L atau
'large' dan sel S at au 'small". Yang pertama telah terlihat
mempunyai aktivitas seperti glukagon: yang terakhir terutama ada di
dalam duodenum dan telah tcrbukti menghasilkan sekretin.
Viii usus diluruskan dalam lapisan sel tunggal epitel toraks di
atas membrana basalis. la juga berasal dari zona sambungan dan
rnernben tuk permukaan absorpsi usus. Luncuran dari lamina
muscularis mucosa meluas ke atas ke dalam tiap vilus dan memberikan
sifat kontraktil padanya. Pembuluh darah dan saluran limfe juga
meluas dalam bagian tengah tiap vilus. Ujung lumen tiap sel toraks
dibentuk dari beberapa mikrovili yang dikenal sebagai batas sikat
('brush.border'). Sel pelapis vilus yang baru dibentuk dalam zona
proliferasi di dalam cryptlis Lieberkuhn dan mengambil waktu
sekitar 2 sampai 6 hari untuk mencapai ujung vilus dan lepas.
Ada dua area dikhususnya dalam tingkat submucosa dan bagian
spesifik usus halus:
1. Plak Peyer terutama ada di dalam ileum dan lebih banyak ke
distal. la terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh
plexus lymphaticus di atas permukaan antimesenterica usus. Ia
terbentuk selama masa embrionik dan menu run dengan penuaan.
Limfosit yang berasal dari thymus dan yang berasal dari bursa (sel
T dan B) ada di dalam plak.2. Glandula Brunner ada hampir
seluruhnya di dalam duodenum, tetapi telah disebutkan di dalam
jejunum proksimal. Ia terpadat di proksimal dan menu run dengan
penuaan. Ia terdiri dari beberapa asinus yang bermuara ke dalam
tubulus yang terbuka ke permukaan mukosa atau lumen cryptus
Lieberkuhn. Fungsi yang dikenal dari kelenjar ini belum ditentukan
dalam manusia dan sekresi musinosanya dapat dirangsang oleh
glukogon dan sekretin
II.2. PENCERNAAN DAN ABSORPSIFungsi utama usus halus untuk
bertindak sebagai permukaan bagi gerakan zat gizi ke dalam
lingkungan interna organisme dalam bentuk yang dapat digunakan
untuk pemeliharaan fungsi normal. Bagi kebanyakan unsur ini. proses
ini melibatkan kerja yang terjadi atasnya di dalam lumen usus yang
diikuti oleh proses terpinah yang terjadi atasnya di dalam lumen
usus yang diikuti oleh proses terpisah yang diperlukan untuk
absorpsi ke dalam sel vilus.
II.3. ILEUS OBSTRUKTIFObstruksi usus mekanik dapat dibagi ke
tiga kategori berdasarkan etiologinya. Dalam urutan kemunculan, ia
mencakup lesi ekstrinsik, lesi intrinsik dan obstruksi menutup.
II.3.1. LESI EKSTRINSIKDi antara lesi ekstrinsik, yang paling
sering adalah perlekatan 1. la mencakup yang bersifat kongenital
dalam pasien anak (dan jarang dalam pasien lebih tua) serta yang
menyertai malrotasi (pita Ladd) dan kelompok perlekatan akuisita
yang jauh lebih besar yang berkembang setelah operasi abdomen. Pita
demikian mengkontriksikan usus atau mengangulasinya, yang
menghasilkan suatu obstruksi. Kategori kedua yang terbesar dalam
kelompok ini merupakan hernia, yang mencakup inguinalis, femoralis,
umbicalis, ventralis, insisional atau interna (melalui cacat
mesenterium atau diapJuagma). Massa ekstraintestinalis mencakup
abses, pseudokista, neoplasma dan hematoma bisa menekan dan
menyumbat usus. Volvulus usus juga termasuk dalam kelompok ini
sebagai sebab tambahan dan ditimbulkan oleh puntiran dalam
mesenterium segmen usus.
Lesi EkstrinsikLesi IntrinsikIntussepsiIntraluminal
Adhesions
External hernias Internal hernias Extrinsic tumors Abscess
Aneurysm Hematoma EndometriosisTumor
Adenocarcinoma Carcinoid tumor Lymphoma
Lesi Inflammatory Crohn disease Tuberculosis
Eosinophilic gastroenteritis
Vascular lesions Radiation enteropathy Ischemia Hematoma
Trauma
Anticoagulants ThrombocytopeniaAdhesi
TumorBatu Ginjal
Bezoars
Benda asing
Tabel di atas menunjukkan penyebab dari Ileus obstruktif dikutip
dari 9II.3.2. LESI INTRINSIKLesi intrinsik di dalam dinding usus
bisa menyebabkan obstruksi mekanik serta sebab kongenital mencakup
atresia, duplikasi usus dan stenosis. Pada orang dewasa, striktura
dinding usus bisa disebabkan oleh keterlibatan neoplastik, penyakit
usus peradangan, endometriosis atau peradangan sekunder terhadap
radiasi, divertikulitis atau menelan kalium.
II.3.3. OBSTRUKSI MENUTUPPada anak, intususepsi (biasanya ileum
terminalis) maupun sumbat mekonium tidak jarang terjadi. Pada orang
dewasa, tumor polipoid (kanker dan karsinoid) serta batu empedu
yang menyumbat di dalam ileum terminalis juga merupakan penyebab
sumbatan sekunder terhadap feses, barium atau bezoar juga tidak
jarang terjadi1)
Sebab utama obstruksi usus tetap konstan dalam beberapa
dasawarsa, walaupun frekuensinya telah berubah. Pada awal abad ini,
hernia merupakan penyebab utama bagi sekitar 40 persen dari semua
obstruksi, perlekatan pascabedah 10 sampai 15 persen dan neoplasma
ganas sedikit lebih rendah 1. Walaupun karsinoma tetap dalam tempat
ketiga, namun posisi relatif serta persentase hernia dan perlekatan
telah berubah. Ini dikarenakan praktek perbaikan rutin hernia saat
ini atas diagnosis maupun peningkatan tindakan operasi
intra-abdomen.Ileus ditemukan selalu meyertai beberapa keadaan
patologi, dengan yang terlazim dalam masa pascabedah. Motilitas
usus tidak kembali normal selama beberapa hari setelah operasi
abdomen. Ini mungkin karena peningkatan tonus simpatis inhibisi
terhadap usus. Distensi usus merupakan sebab utama lain ileus dan
mungkin mengikuti refleks intestino-intestinalis yang telah
diuraikan sebelumnya. Distensi struktur berdekatan (seperti ureter)
bisa juga disertai dengan ileus. Di samping itu, trauma, fraktura
vertebra, perdarahan retroperitoneum, hipokalemia dan insufisiensi
vaskular juga disertai dengan ileus. Peritonitis akibat sebab apa
pun selalu menyebabkan keadaan ileus usus dan penelitian percobaan
telah membuktikan ia dengan etiologi humoral ketimbang tergantung
atas etiologi saraf.Pseudo-obstruksi usus idiopatik merupakan suatu
kelainan menahun yang etiologinya tak diketahui. Tanda dan gejala
obstruksi usus tanpa pembuktian obstruksi fisik dalam tractus
gastrointestinalis. Berbeda pendapat tentang apakah ada kelainan
dalam otot usus atau dalam pleksus saraf dinding usus. Pertanyaan
hereditas sebagai faktor predisposisi telah juga dipertimbangkan.
Pada yang terkena, BER normal di dalam duodenum dan colon. Tetapi
respon kontraktil otot usus halus terhadap distensi tak ada.
Pengenalan kelainan ini diharuskan karena terapi menghilangkan
operasi. Bila ada kelainan ini, maka intubasi lama dengan replesi
intravena merupakan terapi terpilih.II.4 PATOFISIOLOGIAda tiga jnis
dasar obstruksi mekanik , yaitu obstruksi sederhana, obstruksi
strangulasi dan obstruksi jenis gelung tertutup. Walaupun ia
mempunyai banyak sifat yang sarna, namun masing-masing sebenarnya
memiliki perbedaan yang mendasar.II.4.1 OBSTRUKSI SEDERHANADalam
obstruksi mekanik sederhana, masalahnya bersifat sekunder terhadap
distensi usus dengan cairan dan gas. Walaupun dipikirkan sebelumnya
bahwa suatu toksin yang dibuat di dalam usus yang tersumbat
menyebabkan gangguan dasar, namun dalam tahun 1912 Hartwell dan
Hoguet (buku ajar bedah) memperlihatkan dalam percobaannya , apa
yang menjadi masalah primernya , yaitu kehilangan cairan dan
elektrolit intralumen. Seperti diuraikan sebelumnya usus halus
merupakan tempat utama bagi penyerapan cairan dan ion. Sekitar 8
sampai 10 liter per hari, yang mencakup cairan yang ditelan,
saliva, getah lambung, sekresi pancreas dan empedu serta sekresi
usus halus, diserap melalui mukosa usus halus. Cairan dalam aliran
dua arah tetap melintasi permukaan mukosa. Sehingga gerakan bersih
air merupakan jumlah penyerapan dari lumen dan sekresi ke dalam
lumen. Percobaan hewan memperlihatkan penurunan penyerapan cairan
dari lumen di atas tempat obstruksi, tetapi tidak distal
terhadapnya. Hal ini timbul cepat setelah mulainya obstruksi (dalam
beberapa jam), sementara sekresi tetap normal pada mulanya. Tetapi
sekresi cairan ke dalam lumen meningkat dalam 24 sampai 48 jam
berikutnya untuk menghasilkan perolehan bersih cairan dan ion ke
dalam usus. Peningkatan serupa dalam sekresi lumen telah terbukti
pada manusia. Di samping aliran masuk cairan ini, edema dinding
usus dengan eksudasi cairan ke dalam cavitas peritonealis timbul
dengan kehilangan cairan lebih lanjut.
Gas yang ada di dalam usus halus mengandung 70 persen nitrogen,
sekitar 10 persen oksigen dan karbon dioksida serta dalam jumlah
lebih kecil metana dan hydrogen. Nitrogen menunjukkan udara yang
ditelan, sedangkan karbon dioksida dibentuk di dalam lumen. Gas
intralumen diserap menurut perbedaan konsentrasi diferensialnya di
dalam- plasma, udara dan lumen. Sehingga karbondioksida berdifusi
cepat keluar dari lumen usus, sedangkan nitrogen tetap tinggal.
Persiapan percobaan telah memperlihatkan bahwa udara dalam jumlah
besar ada di dalam usus setelah obstruksi mekanik sederhana, tetapi
hanya sepertiga puluh (1/30) dari jumlah itu ada di dalam jumlah
usus halus yang sama pada obstruksi gelung tertutup tanpa
kemungkinan memasukkan udara yang ditelan. Juga dalam hewan dengan
obstruksi usus bersama fistula esophagus yang telah dipasang
sebelumnya, sedikit gas yang terlihat di dalam segmen usus yang
terobstruksi. Bukti ini telah membawa peneliti untuk berkesimpulan
bahwa udara yang ditelan bertanggung jawab bagi sebagian besar gas
di dalam usus yang terdistensi. Penurunan jumlah udara yang ditelan
mengikuti pemasangan pisa isap nasogaster.Segera setelah timbumya
obstruksi mekanik distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkan
muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi
timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya. Peristalsis
demikian menyebabkan nyeri kram yang berlanjut dengan masa relatif
tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering,
yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10
menit di dalam ileum. Ia mungkin berhubungan dengan perbedaan
frekuensi relative dalam BER di dalam bagian usus halus ini.
Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung
usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam
obstruksi mekanik. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas
peristaltik menjadi lebih jarang dan akhimya tak ada. Ini
berhubungan dengan refleks intestino-in testinalis inhibisi yang
mengikuti, bila usus proksimal terdistensi dengan cairan dan udara.
Distensi demikian dan refleks inhibisi yang dimulainya, membentuk
lingkaran setan yang berlanjut sampai keseluruhan usus proksimal
obstruksi terlibat. Karena usus menjadi terdistensi, maka diikuti
stasis isi usus. Rangkaian ini menyebabkan pembiakan bakteri yang
cepat dan pertumbuhan berlebihan. Pada obstruksi sederhana, ada
sedikit efek merusak karena sawar mukosa yang melawan bakteri
demikian dan toksinnya tetap utuh.Jika obstruksi terus berlangsung
dan tak diterapi, maka kemudian timbul muntah yang juga tergantung
dari tingkat obstruksi. Obstruksi dalam usus lebih proksimal
menyebabkan muntah lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit.
Di samping kehilangan air, natrium, kIorida dan kalium, kehilangan
asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi
menyebabkan alkalosis metabolik. Dalam usus halus lebih distal atau
dalam obstruksi colon, muntah bisa muncul lambat jika ada). Bila ia
timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Dalam ringkasan
, gejala sisa obstruksi usus mekanik sederhana muncul dari
kehilangan cairan ekstrasel. Ia menyebabkan penurunan volume
intravaskular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika
terapi tidak diberikan dalam perjalanan kIinik, maka dapat timbul
azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syokII. 4. 2.
OBSTRUKSI STRANGULATAObstruksi strangulata suatu obstruksi mekanik
dengan sirkulasi terancam pada usus yang terlibat. Obstruksi
demikian mencakup volvulus, pita Ie kat, hernia dan distensi. Di
samping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam obstruksi
sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke
dalam lumen dan din ding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari
sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peri tonealis. Mukosa
usus yang normalnya bertindak sebagai sawa!' bagi penyerapan
bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus paling
sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi
memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (ber. sama dengan
endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam
cavitas peritonealis. Pada penelitian hewan. mekanisme ini telah
diperlihatkan sentral bagi gejala sisa klinik yang parah yang
terlihat dalam obstruksi strangulata. Di samping itu kehilangan
darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan
syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka ia dapat cepat
menyebabkan kematian pasien.
II.4.3 OBSTRUKSI GELUNG TERTUTUPObstruksi gelung tertutup
timbul, bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus
tersumbat. Jenis obstruksi ini menyimpan lebih banyak bahaya
dibandingkan kebanyakan obstruksi karena ia berlanjut ke
strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinik dan
gejala obstruksi. Penyebab obstruksi gelung tertutup mencakup pila
lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi
sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung
tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intralumen,
yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular
demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan
bagi obstruksi strangulate
II.4.4 OBSTRUKSI COLONObstruksi colon biasanya kurang akut
(kecuali bagi volvulus) dibandingkan obstruksi usus halus. Karena
colon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima
sekitar 500 mI. cairan tiap hari melalui .valva ileocaecalis, maka
tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat
bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan obstruksi
colon. Bahaya paling mendesak dalam obstruksi itu karena distensi.
Jika valva ileocaecalis inkompeten maka colon terdistensi dapat
didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten,
maka colon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi
kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar,
biasanya caecum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang
mendefinisikan tegangandi dalam dinding organ tubular pada tekanan
tertentu apa pun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu.
Sehingga karena diameter terlebar colon di dalam caecum, maka ia
merupakan area pertama yang biasanya pecah .II.5 DIAGNOSADiagnosis
obstruksi usus tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus
ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan
laboratorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan berarti
menunda mulainya terapi yang segera.Tanda dan GejalaGejala
obstruksi usus bervariasi penampilan dan keparahannya. Ia
tergantung atas tingkat obstruksi maupun kapan pasien diperiksa.
Gejala mencakup nyeri abdomen kram, muntah, kegagalan buang air
besar atau gas dan distensi. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada
mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia bersifat sekunder
terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan
obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi,
yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam obstruksi jejunum tinggi
setiap 15 sampai 20 menit pada obstruksi ileum rendah. .Nyeri dari
obstruksi proximal demikian biasanya terlokalisasi supraumbilicus
di dalam abdomen, sedangkan yang dari obstruksi ileum rendah
biasanya tampil dengan nyeri intraumbilicus. Dengan berlalunya
waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang
peristaltik menjadi semakin jarang, sampai akhirnya ia berhenti.
Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata
menetap di keseluruhan abdomen. Tanda demikian bisa juga ditemukan
ileus paraIitikus. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik,
parah, menetap dan tanpa remisi, maka obstruksi strangulasi harus
dicurigai.Muntah refleks ditemukan -segera setelah mulainya
obstruksi. Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat
obstruksi. Jika obstruksi proksimal, maka muntah terlihat dini
dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning.
Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat
distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau colon,
maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya
kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri
berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang
terisi d'engan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total
usus di atas obstruksi. Kegagalan mengeluarkan gas dan feses per
rectum juga suatu gambaran khas obstruksi usus. Tetapi setelah
timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan
isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam obstruksi
proksimal, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di
distal l.ewatnya isi usus dalam bagian usus distal ini bias
memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama
beberapa hari. Sebaliknya. Jika obstruksi di dalam ileum distalis
atau colon, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. DaIam
obstruksi usus sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan
pengganti obstipasi
II.6. PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan sinar-x bisa sangat
bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis obstruksi usus serta foto
abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Jika pasien
tak dapat duduk tegak selama 15 menit yang diperlukan sebefum
membuat film, maka daIam posisi dekubitus lateral kiri merupakan
pengganti yang dapat diterima.
Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam
pola anak tangga pada film tegak sangat menggambarkan obstruksi
usus sebagai diagnosis . Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya
tidak terlihat dalam usus halus dewasa dan hanya terbukti dalam
usus terdistensi, tersering sekunder terhadap obstruksi usus.
Lapisannya di atas fase cairan di daIam usus terdistensi umumnya
patognomonik obstruksi. Informasi tentang tingkat obstruksi bisa
juga dikumpulkan dari film demikian, tetapi pen ting mengenal
perbedaan antara usus halus dan colon sewaktu masing-masingnya
terdistensi oleh udara.Usus halus ditandai oleh posisinya di dalam
abdomen sentral dan kedua oleh adanya valvulae conniventes yang
muncul sebagai garis "melintasi keseluruhan lebar lumen. Colon
diidentifikasi oleh posisinya sekeliIing tepi abdomen, tempat ia
muncul melingkari isi usus dan lebih dibatasi oleh adanya tanda
haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen.Dalam
obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas
yang terlihat di dalam colon. Dalam obstruksi colon dengan valva
iIeocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam colon merupakan
satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecaIis inkompeten,
maka distensi usus halus maupun colon ada. Pada pasien obstruksi
strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan perhatian harus
dicari lebih dini. Distensi gas pada usus jika ada) jauh lebih
sedikit dibandingkan dalam obstruksi mekanis sederhana dan bisa
terbatas pada gelung tunggal.
Gambar di atas adalah foto polos abdomen anak berusia 8 tahun,
dimana terlihat gambaran dilatasi, yang diasosiasikan sebagai nodul
kalsifik di kanan atas fossa iliaca. Dikutip dari 11
Foto polos abdomen yang memperlihatkan obstruksi usus halus yang
disebabkan oleh intussepsi dikutip dari 12Tanda lain yang sering
terlihat dalam obstruksi strangulasi adalah tanda "biji kopi"
('coffee bean') atau pseudotumor. tempat usus terisi darah
terstrangulasi terIihat sebagai suatu massa pada film abdomen.
Dalam ileus paralitikus, gambaran rontgenografi bisa serupa dengan
yang terlihat dalam obstruksi mekanik sederhana. Biasanya pola gas
bukan distensi, tetapi agaknya tersebar di seluruh lambung,
duodenum serta usus halus dan besar.
Foto polos abdomen yang menunjukkan penebalan dinding usus yang
terdistensi yang disebabkan kaena penyumbatan (obstruksi) dalam
intestinum dikutip dari 12.
Foto polos abdomen pria berusia 36 tahun yang menunjukkan
obstruksi usus halus yang dikarenakan parumbilical hernia (tanda
panah) dikutip dari 11Pemeriksaan kontras kadang-kadang bermanfaat
dalam mendapatkan informasi tentang obstruksi usus. Yang paling
bermanfaat enema barium. yang menentukan temp at dan kadang-kadang
etiologi obstruksi colon. Bolus barium (yang diberikan per oral
bisa membantu dalam keadaan lebm menahun, tempat pembedaan ileus
paralitikus atau obstruksi sebagian dari obstruksi mekanik
diperlukan. Akhimya suatu pielogram intravena dapat bermanfaat
dalam mendeteksi batu ginjal atau pielonefritis, yang keduanya bisa
menyebabkan ileus paralitikus
II. 7. CT SCAN PADA ILEUS OBSTRUKTIF Obstruksi usus adalah suatu
kondisi yang umum, dengan diagnosa yang berdasarkan tandak klinis,
riwayat perjalanan penyakit dan gambaran radiografi, sudah bisa
menetapkan diagnosa obstruksi usus. Setelah terdiagnosa, tempat dan
penyebab dari obstruksi dan keberadaan strangulasi harus diketahui
dengan pasti untuk menentukan terapi yang tepat. Biasanya gambaran
radiografi konvensional adalah prosedur utama yang dilakukan bagi
pasien dengan obstruksi usus halus. Tetapi , sayangnya, akurasi
dari radografi konvensional ini hanya sekitar 46-8-% (9) . Bahkan
akurasi yang dimiliki prosedur ini dalam menentukan letak, dan
penyebabnya bisa lebih rendah. Pada pasien dengan penemuan
radiografi yang tidak bisa dideterminasi, radiografi dengan injekis
intraluminal sudah menjadi langkah selanjutnya yang sering
dilakukan. Enterklisis juga dapat menolong dalam menentukan tingkat
obstruksi , dan juga penyebabnya. Tetapi, Hal ini merupakan
kontraindikasi bagi pasien dengan obstruksi akut dan obstruksi
grade tinggi, dan pada mereka yang menderita obstruksi strangulasi
dan perforasi. Juga harus dihindarkan bagi pasien dengan penyusutan
intestinal peristaltisDengan semakin berkembangnya teknologi,
peranan CT scan telah mengambil peranan dalam mendiagnosa obstruksi
usus halus . CT scan direkomendasikan jika pemeriksaan klinik dan
roentgen mengindikasikan obstruksi strangulasi. CT scan dapat
menggambarkan proses patologi yang melibatkan dinding usus, baik
itu mesenteric, maupun cavitas peritoneal. CT scan harus dilakukan
dengan injeksi kontras material intravena. CT scan dilaporkan
memiliki sensitifitas 78-100% dalam mendeteksi obstruksi ileus
grade tinggi.(9), tetapi tidak bisa membuat diagnosa yang paling
tepat dalam mendiagnosa kasus-kasus yang melibatkan obstruksi
inkomplet. Gambaran pembentukan ulang multiplanar pada CT scan
dapat membantu mengindentifikasi level, tempat, penyebab dari
obstruksi saat penemuan CT axial tidak dapat dideterminasi. CT scan
juga dapat menggambarkan obstruksi strangulasi, yang memerlukan
tindakan emergensi seperti laparotomi. Dengan kata lain, CT scan
dapat menolong dokter untuk menentukan tindakan yang tepat dan
penghematan waktu pada kasus-kasus yang emergensi seperti
ini.II.7.1. Diagnosa Obstruksi Ileus dengan gambaran CT
scanProsedur intraluminal tidak diperlukan dalam CT scan, sebab
cairan dan gas inherent dalam usus sudah cukup suffisien untuk
menghasilkan kontras. Densitas yang rendah pada cairan dalam usus
dapat digunakan sebagai evaluasi penebalan dinding usus setelah
pemberian material kontras intravena. Namun, pemberian oral barium
1,2% atau 2% material kontras sebelum scanning sangat dianjurkan
untuk identifikasi yang akurat pada anatomi dan level intestinal,
dan untuk mengetahui derajat obbstruksi (13
Prosedur material kontras intravena dipilih karena dapat
menerangkan viscera abdominal dan lesi pada usus , dan juga proses
patologi di sekitar usus yang dapat menyebabkan obtruksi. 100- 150
ml material kontras merupakan dosis yang dianjurkan dengan
kecepatan injeksi sekitar 2-3mL/detik.
Identifikasi dilatasi usus halus proximal dan usus halus distal
yang kollaps dapat didiagnosa sebagai obstruksi usus halus(9.
Secara umum, usus halus dengan caliber lebih dari 2,4 cm dapat
dipertimbangkan sebagai dilatasi. Jika daerah transisi antara
dilatasi proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat
terlihat, maka diagnosa dapat lebih pasti lagi.
Obstruksi adhesive usus halus. CT scan abdominal menunjukkan
daerah transisi (tanda panah atas) , dan distensi usus halus
proximal (tanda panah tebal) dan usus halus distal yang kollaps
(tanda panah tipis) dikutip dari 9Tanda small bowel feces merupakan
salah satu indicator dari obstruksi usus halus. Gelembung udara
yang bercampur dengan partikel diartikan sebagai dilatasi usus
halus proximal yang merupakan suatu obstruksi
Tanda small bowel feces. CT scan menunjukkan gelelmbung udara
yang bercampur dengan partikel pada dilatasi usus halus (tanda
panah). dikutip dari 12II.7.2. Letak Obstruksi Ileus Dengan
Gambaran CT Scan
Letak obstruksi dapat diidentifikasi dengan melihat letak dari
daerah transisi dan membandingkan panjang dari usus yang dilatasi
dengan usus yang kollaps. Karena usus yang terdistensi cenderung
untuk berpindah dari lokasi anantomi normal mereka.
Gambar A menunjukkan gambaran CT scan pasien dengan obstruksi
ileus mekanik, dimana terdapat daerah transisi, dan gambar B,
menunjukkan usus yang terdistensi berpindah dari letak
fisiologisnya dikutip dari 12II.7.3. Derajat Obstruksi Ileus Dengan
Gambaran CT Scan
Perbedaan obstruksi partial dan komplet dapat dibedakan dengan
derajat kolaps dan jumlah residual dari bagian usus halus distal ke
tempat obstruktif. Jalur dari material kontras menuju ke usus halus
distal yang kollaps melalui daerah transisi selalu menunjukkan
gambaran obstruksi inkomplet.II.7.4. Penyebab Obstruksi Usus Dengan
Gambaran CT Scan
Penyebab dari obstruksi berupa lesi ekstrinsik, intrinsic
intussepsi, dan intraluminal. Penyebab yang paling sering adalah
adhesi (75% dari kasus), diikuti dengan hernia dan neoplasma.
Kecurigaan bahwa seorang pasien memiliki riwayat operasi , atau
penyakit yang dapat mendisseminasi melalui cavitas peritonela
adalah penting untuk interpretasi CT scan dan diagnosis yang
tepat.TerapiTerapi obstruksi usus mekanik biasanya melibatkan
intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas
jenis dan lama proses obstruksi. Operasi dilakukan secepat yang
layak dilakukan dengan memperhatIkan keadaan keseluruhan pasien.
Yang dengan obstruksi mekanik sederhana yang diperiksa dini . Dalam
pcrjalanannya. bisa dioperasi cepat. Tetapi pasien tua debilitasi
daJam syok sekunder tehadap obstruksi strangulata bisa mcndapat
manfaat dari darah. plasma dan kristaloid untuk memperbaiki tekanan
darah maupun fungsi ginjal sebelum operasi.
Bersama dengan intervensi bedah, pengganti kehilangan cairan dan
elektrolit ke dalam usus maupun dekompresi tractus
gastrointestinalis dengan sonde yang ditempatkan intralumen,
merupakan kan tujuan primer terapi dalam obstruksi usus. Infus
larutan yang mengandung natrium, kalium dan klorida diperlukan
dalam obstruksi mekanik sederhana secara langsung lama atau yang
dikomplikasi oleh strangulasi. Pencapaian tingkat normal hidrasi
dan konsentrasi tingkt elektrolit bisa dipantau dengan mengamati
pengeluaranan urin, tanda vital, tekanan vena sentral dan
pemeriksaan laboratorium berturutan. Hanya setelah nilai ini
mendekati kadar lebih normal, maka operasi boleh dilakukan.
Pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan
eksotoksin dari baketri ini, terutama bertanggung jawab bagi
morbiditas dan mortalitas utama yang menyertai obstruksi
strangulata. Telah terbukti bahwa penempatan antibiotika dalam
gelung usus yang terkena oleh jenis obstruksi ini menyebabkan
peningkatan kelangsungan hidup. Sehingga tampaknya logis bahwa
pemberian antibiotika spektrum luas dengan cakupan yang ditujukan
pada flora usus harus merupakan bagian paduan terapi obstruksi
strangulata. Karena tidak mudah membedakan antara obstruksi
strangulata.sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua
pasien obslruksi mekanik.Dekompresi pipa bagi tractus
gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan: yang pertama untuk
dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi is
usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran
pencernaan, sehingga mengurangi tensi usus yang bisa menyebabkan
peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular.
Pipa yang digunakan untuk lujuan demikian dibedakan dalam dua
kelompok : yang pertama pendek, hanya untuk lambung dan yang kedua
panjang untuk intubasi keseluruhan usus halus. Sonde nasogaster
yang pendek (sonde Levin lumen tunggal atau sonde 'sump' berlumen
ganda yang lebih efisien) mendekompresi lambung dan doudenum, yang
terisi akibat. distensi retrogard yang muncul akibat obstruksi
jejunum proximalis. Sonde ini tidak berfungsi baik untuk obstruksi
dalam ileum distal. Sonde usus yang panjang biasanyamempunyai suatu
balon pada ujungnya yang bisa diisi udara atau air raksa. Setelah
balon melewati pylorus, maka peristaltik mendorongnya kc dalam
jejunum dan distal terhadap titik obstruksi. Sonde panjang bisa
mcnciptakan masalah, yang mcncakup fakta bahwa ia tak bermanfaat
dalam obstruksi bila motilitas usus tidak ada lagi dan bahwa ia
tidak mendekompresi lambung. Schingga untuk mencegah aspirasi paru.
maka diperlukan sonde kedua untuk mengaspirasi isi lambung. Harus
diingat bahwa intubasi usus bukan pengganti operasi. Telah
dibuktikan bahwa bila pasien demikian diterapi dengan sonde saja,.
maka mortalitas lebih ringgi daripada kelompok yang dioperasi. Di
samping itu angka obstruksi berulang yang tinggi (hampir sepertiga
dari semua pasien yang diterapi demikian) timbul dalam kelompok
intubasi. Tetapi dekompresi usus dikenal sebagai terapi yang lebih
disukai dalam beberapa kasus spesifik. la mencakup obstruksi yang
terlihat dalam masa pasca bedah dini maupun yang menyertai radiasi
menahun, kanker metastatik dan enteritis regionalis. Terapi non
bedah juga tampak bermanfaat pada pasien yang telah menjalani
operasi sebelumnya untuk perlekatan dan untuk pasien yang lebih
dibahayakan oleh tindakan berulang. Indikasi lain mencakup
intususepsi pada neonatus dan volvulus colon sigmoideum. Dalam yang
pertama, pengurangan bisa dicapai dengan penggunaan tekanan
hidrostatik bijaksana yang dibentuk oleh enema barium. Dalam kasus
kedua, pemasukan sigmoidoskop atau pipa rectum sering menderotasi
volvulus dengan dekompresi colon.