suhan Neonatus, Bayi, dan AnakMateri Kuliah 7 , tanggal 7 Mei
2013PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
} SEL SARAF} SISTEM SARAF PUSAT} SISTEM SARAF PUSAT+ Terdapat 12
pasang syaraf kranial dimana beberapa diantaranya adalah serabut
campuran, yaitu gabungan syaraf motorik dan sensorik, sementara
lainnya adalah hanya syaraf motorik ataupun hanya syaraf sensorik.+
Fungsi sel saraf sensorik adalah menghantar impuls dari reseptor ke
sistem saraf pusat, yaitu otak (ensefalon) dan sumsum belakang
(medula spinalis). Ujung akson dari saraf sensori berhubungan
dengan saraf asosiasi (intermediet).+ Fungsi sel saraf motor adalah
mengirim impuls dari sistem saraf pusat ke otot atau kelenjar yang
hasilnya berupa tanggapan tubuh terhadap rangsangan. + Sel saraf
intermediet disebut juga sel saraf asosiasi. Sel ini dapat
ditemukan di dalam sistem saraf pusat dan berfungsi menghubungkan
sel saraf motor dengan sel saraf sensori atau berhubungan dengan
sel saraf lainnya yang ada di dalam sistem saraf pusat. Sel saraf
intermediet menerima impuls dari reseptor sensori atau sel saraf
asosiasi lainnya.1. NERVUS I : OLFAKTORIUS+ Tujuannya adalah untuk
mendeteksi adanya gangguan menghidu, selain itu untuk mengetahui
apakah gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan saraf atau
penyakit hidung lokal.+ Cara pemeriksaan1. Sebelumnya periksa
lubang hidung apakah ada sumbatan atau kelainan setempat, misalnya
ingus atau polip.2. Salah satu hidung pasien ditutup, dan pasien
diminta untuk mencium bau-bauan tertentu yang tidak merangsang .3.
Tiap lubang hidung diperiksa satu persatu dengan jalan menutup
lubang hidung yang lainnya dengan tangan. + Contoh bahan : teh,
kopi,tembakau,sabun, jeruk.+ Adapun kelainan yang bisa didapatkan
dapat berupa:1. Anosmia adalah hilangnya daya penghiduan.2.
Hiposmia adalah bila daya ini kurang tajam3. Hiperosmia adalah daya
penghiduan yang terlalu peka.4. Parosmia adalah gangguan penghiduan
bilamana tercium bau yang tidak sesuai misalnya minyak kayu putih
tercium sebagai bau bawang goreng.5. Kakosmia : parosmia
memuakkan6. Halusinasi olfaktorik : tanpa rangsangan
2. NERVUS II : OPTIKUSI. optic nerve = Nervus opticusII. optic
chiasm = Chiasma opticumIII. optic tract = Tractus opticusIV.
primary visual centre (lateral geniculate body) = Corpus
geniculatum lateraleV. optic radiation = Radiation opticaVI. visual
cortex = kortikales Sehzentrum
+ Pemeriksaan: membandingkan ketajaman penglihatan pemeriksa
dengan jalan pasien disuruh melihat benda yang letaknya jauh misal
jam didinding, membaca huruf di buku atau koran. melakukan
pemeriksaan dengan menggunakan kartu Snellen. Pasien diminta untuk
melihat huruf huruf sehingga tiap huruf dilihat pada jarak
tertentu, bila dengan melihat melalui lubang kecil (pin hole) huruf
bertambah jelas maka faktor yang berperan mungkin gangguan
refraksi. Pemeriksaan pengenalan warna dengan tes ishihara dan
stiling atau dengan potongan benang wol berbagai warna. Pemeriksaan
medan(lapangan) penglihatan3. NERVUS OKULOMOTORIUS/N III (MOTORIK)+
Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena,
levator palpebra dan konstriktor pupil.+ Cara pemeriksaan : Tes
putaran bola mata, menggerkan konjungtiva, palpebra, refleks pupil
dan inspeksi kelopak mata.N. III, IV, VI4. NERVUS TROKHLEARIS/N IV
(MOTORIK)+ Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter
kecil. + Yang diperiksa adalah : ukuran pupil (miosis bila ukuran
pupil < 2 mm, normal dengan ukuran 4-5 mm, pin point pupil bila
ukuran pupil sangat kecil dan midiriasis dengan ukuran >5 mm),
bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isikor / sama,
anisokor / tidak sama), dan reaksi pupil terhadap cahaya (positif
bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada kontraksi
pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa
dengan funduskopi).5. NERVUS TRIGEMINUS/N V (MOTORIK DAN SENSORIK)+
Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah dan otot
pengunyah. Alat yang digunakan : kapas, jarum, botol berisi air
panas, kuliper/jangka dan garpu penala.a. Sensibilitas wajah : Rasa
raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang,
dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal
ke area dengan kelainan. Bandingkan rasa raba pasien antara wajah
kiri dan kanan. Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam
dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan
tumpul. Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan. Rasa suhu
: dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air
dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin).
Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan Rasa
sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta
menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah). Rasa getar
: pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala
yang disentuhkan ke wajah pasien.
b. Otot mengunyahCara : pasien disuruh mengatup mulut kuat-kuat
kemudian dipalpasi kedua otot pengunyah (muskulus maseter dan
temporalis) apakah kontraksinya baik, kurang atau tidak ada.
Kemudian dilihat apakah posisi mulut klien simetris atau tidak,
mulut miring.6. Nervus Abdusens/N VI (motorik)+ Fungsi otot bola
mata dinilai dengan keenam arah utama yaitu lateral. + Cara seperti
N. III : Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah,
keatas dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah pemeriksaan yang
dilakukan pemeriksa sesuai dengan keenam arah tersebut. Normal bila
pasien dapat mengikuti arah dengan baik. Terbatas bila pasien tidak
dapat mengikuti dengan baik karena kelemahan otot mata.+ Nistagmus
bila gerakan bola mata pasien bolak balik involunter.7. Nervus
Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)+ Cara pemeriksaan : dengan
memberikan sedikit zat makanan di 2/3 lidah bagian depan seperti
gula, garam dan kina. Pasien disuruh menjulurkan lidah pada waktu
diuji dan selama menentukan zat-zat yang dirasakan klien disuruh
menyebutkan atau ditulis oleh klien.8. Nervus Akustikus/N VIII
(sensorik)a. Pendengaran : diuji dengan mendekatkan, arloji
ketelinga pasien di ruang yang disunyi. Telinga diuji bergantian
dengan menutup salah telinga yang lain. Normal klien dapat
mendengar detik arloji 1 meter. Bila jaraknya kurang dari satu
meter kemungkinan pasien mengalami penurunan pendengaran.b.
Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien
kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan
menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan
seimbang.9. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)+
Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongspatel ke posterior faring
pasien. Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative
bila tidak ada reflek muntah.+ Membedakan manis dan asam di 1/3
anterio lidah10. Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik)+ Cara
pemeriksaan : pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh
berkata aaah kemudian dilihat apakah terjadi regurgitasi ke hidung.
Dan observasi denyut jantung klien apakah ada takikardi atau
brakardi.
11. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)+ Cara pemeriksaan : dengan
menyuruh pasien menengok kesatu sisi melawan tangan pemeriksa,
pemeriksa mempalpasi otot wajah. + Test angkat bahu dengan
pemeriksa menekan bahu pasien ke bawah dan pasien berusaha
mengangkat bahu ke atas. Normal bila klien dapat melakukannya
dengan baik, bila tidak dapat kemungkinan klien mengalami
parase.12. Nervus Hipoglosus (motorik)+ Cara pemeriksaan : pasien
disuruh menjulurkan lidah dan menarik lidah kembali, dilakukan
berulang kali. Normal bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik,
parese/miring bila terdapat lesi pada hipoglosus.
} PX REFLEK BAYI+ Refleks patologik1) Refleks BabinskiDengan
sebuah benda yang berujung agak tajam, telapak kaki digores dari
tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari. Positif bila
terjadi dari ibu jari dan biasanya disertai dengan pemekaran
jari-jari kaki.2) Refleks ChaddokTanda babinski timbul dengan
menggoreskan bagian bawah dari maleous lateral kearah depan.3)
Reflek OppenheimDengan mengurut tulang tibia dengan ibu jari, jari
telunjuk dan jari tengah mulai dari lutut tengah mulai dari lutut
menyusur ke bawah. Positif bila timbul tanda babinski.4) Refleks
GordonOtot gastrokmius/betis ditekan. Positif bila timbul tanda
babinski.+ Refleks RootingSaat pipinya disentuh, bayi akan
menggerakan kepalanya menujuarah bagian yang disentuh sambil
membuka mulutnya seperti siap menyusu. Menghilang saat bayi berusia
3-4 bulan. Bila tak ada respons atau ada respons tapi lemah,
menunjukkan ada kelainan pada saraf otak. Bayi prematur biasanya
belum memiliki+ Refleks Mengisap (Sucking)Ketika ada benda masuk ke
dalam mulutnya bayi akan mengisapnya. Menghilang saat bayi berusia
2-3 bulan. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada
susunan saraf. Bayi prematur yang lahir sebelum usia kandungan 34
minggu biasanya belum memiliki refleks mengisap sehingga butuh alat
bantu, seperti pipet agar tetap bisa mendapatkan ASI.+ Refleks
MenelanKetika ada benda mengenai langit-langit mulut, bayi
menelannya. Bila tidak ada respons, ada kelainan susunan saraf.Bayi
baru lahir sebelum usia 1 minggu yang belum memiliki refleks
menelan butuh alat bantu, pipa orogastrik yang dipasang dari mulut
ke lambung.+ Refleks Moro.Ketika bayi terkejut/mengalami perubahan
posisi secara tiba", bayi bereaksi seperti mau jatuh. Kepalanya
tertarik ke belakang, melengkungkan punggung, kedua lengan dan
kakinya direntangkan, kemudian dia akan menarik kedua lengganya ke
arah dada. Menghilang saat bayi berusia 3-6 bln.Bila tak ada
respons, menunjukkan ada kelainan saraf. Bila gerakan tidak
simetris/tak sama kuat menandakan ada cidera pada bagian tubuh
tertentu, seperti retak tulang kaki atau tangan.+ Refleks melangkah
(stepping).Ketika tubuh diangkat diposisikan berdiri dia akan
melakukan gerakan seperti melangkah. Menghilang saat bayi berusia
3-4 bulan. Bila tidak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada
motorik kasar, cidera perifer (semua saraf selaian otak dan saraf
tulang belakang) atau kemungkinan ada retak pada tulang atau tulang
di betis.+ Refleks plantar.Ketika telapak kakinya disentuh,
jari-jari kakinya akan menekuk dan telapak kakinya bergerak ke
dalam menjauhi tulang kering. Menghilang saat bayi berusia 1 tahun.
Bila tidak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan
saraf. Refleks ini tidak muncul bila bayi lahir prematur.+ Refleks
tonis neck.Ketika dibaringkan dan wajahnya dipaling ke salah satu
arah, misalnya kanan, tangannya akan membentuk posisi seperti
pemain anggar dalam posisi siap, tangan kanannya lurus dan tangan
kiri ditekuk.Refleks ini sering juga disebut fencing
reflex.menghilang saat bayi berusia 5-6 bulan.Bila tak ada respons,
menunjukkan ada kelainan pada susunan saraf. Sebaliknya bila gerak
refleks itu menetap kemungkunan ada kelainan otak.+ Refleks
menggenggam (palmar grasping/darwinian).Ketika telapak tangannya
disentuh, jari-jari menutup dan menggenggam benda yang menyentuh
telapak tangannya. Menghilang saat berusia diatas 2 bulan, dan
timbul gerakan mengenggam disengaja. Bila tak ada respons atau
respons menetap, menunjukkan kelainan saraf otak. Refleks ini juga
kurang terlihat pad abayi prematur.+ Refleks berenang
(swimming).Ketika bayi ditelungkupkan di kolam berisi air, ia akan
menggerakkan tubuhnya seperti berenang, tangan mengayuh dan kaki
menendang-nendang. Refleks muncul sekitar usia 1 bulan. Menghilang
saat usia 6-7 bulan. Bila tak ada respons gangguan motorik kasar
dan refleks ini juga belum muncul pada bayi prematur.} FUNGSI
LUHURKesadarana. Coma : keadaan tidak sadar yang terendah. Tidak
ada respon terhadap rangsangan nyeri, refleks tendon, refleks pupil
dan refleks batuk menghilang, inkontinensia urin dan tidak ada
aktivitas motorik spontan.b. Soporocoma : keadaan tidak sadar
menyerupai koma, tetapi respon terhadap rangsangan nyeri masih
ada,refleks tendon dapat ditimbulkan. Biasanya masih ada
inkontinensia urin danbelum ada gerakan motorik spontan.c. Delirium
: keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak,berteriak-teriak
dan tidak sadar terhadap orang lain,tempat dan waktu.d.
Somnolen/letargi : pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan
akan membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan
cepat tertidur lagi bila rangsangan dihentikan.e. Apatis : pasien
tampak segan berhubungan dengan sekitarnya, tampak acuh tak acuh.f.
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya.} PEMERIKSAAN PENUNANG SISTEM SYARAFA.
Elektro Encephalografi (EEG)Pengertian: adalah suatu cara untuk
merekam aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh.B.
Computerized Tomografi (CT Scan) CT Scan adalah suatu prosedur yang
digunakan untuk mendapatkan gambaran dari berbagai sudut kecil dari
tulang tengkorak dan otak. Pemeriksaan ini dimaksudkan utuk
memperjelas adanya dugaan yang kuat antara suatu kelainan, yaitu :
Gambaran lesi dari tumor, hematoma dan abses. Perubaan vaskuler :
malformasi, naik turunnya vaskularisasi dan infark. Brain atrofi.
Hydrocephalus InflamasiC. Lumbal fungsi Adalah suatu cara
pengambilan cairan cerebrospinal melalui fungsi pada daerah lumbal.
Tujuan: mengambil cairan cerebrospinal untuk kepentingan
pemeriksaan/ diagnostik maupun kepentingan therapi. Indikasia.
Untuk Diagnostik Kecurigaan meningitis Kecurigaan perdarahan sub
arachnoid Pemberian media kontras pada pemeriksaan myelografi
Evaluasi hasil pengobatanb. Untuk Therapi Pemberian obat
antineoplastik atau anti mikroba intra tekal.Pemberian anesthesi
spinal. Mengurangi atau menurunkan tekanan CSFD. Elektromyografi
(EMG) Pengertian: Adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengukur
dan mancatat aliran listrik yang di timbulkan oleh otot-otot
skeletal. Dalam keadaan istirahat otot tidak melepaskan listrik
tetapi bila otot berkontraksi secara volunter potensial aksi dapat
di rekam. Tujuana) Membantu membedakan antara ganguan otot primer
seperti distrofi otot dan gangguan sekunder.b) Membantu menentukan
penyakit degeneratif saraf sentral.c) Membantu mendiagnosa gangguan
neuromuskuler seperti myestenia gravis.E. Angiografi Angiografi
dilakukan untuk melihat secara langsung sistem pembuluh darah otak.
Prosedur ini umumnya dilakukan di bagian radiologi. Zat kontras
dimasukan melalui arteri. Biasanya pada arteri carotis dan arteri
vertebra, atau mungkin pada arteri brachialis atau arteri
femoralis. Angiografi dapat mendeteksi :1. Sumbatan pada pembuluh
darah serebral pada stroke.2. Anomali congenetal pembuluh darah.3.
Pergeseran pembuluh darah yang mungkin mengidentifikasikan SOL
(Space Occupying Lession)4. Malformasi vaskuler, seperti pada
aneurisme atau angioma.
Pemeriksaan Klinis Neurologi 2
BAB IVSaraf KranialNama-Nama Saraf Otak (Nervus Kranialis) 1.
Nervus I : Nervus Olfactorius 2. Nervus II : Nervus Optikus 3.
Nervus III : Nervus Okulomotorius 4. Nervus IV : Nervus Troklearis
5. Nervus V : Nervus Trigeminus 6. Nervus VI : Nervus Abdusen 7.
Nervus VII : Nervus Fasialis 8. Nervus VIII : Nervus
Vestibulokoklearis 9. Nervus IX : Nervus Glosofaringeus 10. Nervus
X : Nervus Vagus 11. Nervus XI : Nervus Aksesorius 12. Nervus XII :
Nervus Hipoglosus
1. Nervus I (Nervus Olfactorius) Fungsi: penghidu Zat: bau-bauan
yang tidak asik (ex. kopi, tembakau) Caranya:- pasien tutup mata-
salah satu lubang hidung ditutup dengan jari pemeriksa- lubang
hidung yg tidak ditutup menghirup salah satu zat- tanyakan zat apa
yang dihirup- lakukan hal yg sama pada lubang hidung lainnya
Penilaian- Normosmia: kemampuan menghidu normal- Hiposmia:
kemampuan menghidu menurun- Hiperosmia: meningkatnya kemampuan
menghidu. Biasanya pd penderita hiperemis gravidarum, migren.-
Anosmia: hilangnya penciuman- Kakosmia: mempersepsi adanya bau
busuk, padahal tidak ada Penyebab Gangguan Menghidu- Penyakit
inflamasi akut atau kronis di hidung perokok berat- Trauma kepala :
mungkin disebabkan oleh robeknya filament olfactorius
2. Nervus II (Nervus Optikus) Pemeriksaan terdiri dari:A.
Ketajaman Penglihatan (visual acuity)B. Lapangan Pandang (visual
field)C. Funduskopi (pemeriksaan oftalmoskopik) Cara Melakukan Tes
Nervus IIA. Ketajaman Penglihatano Pemeriksaan kasar: pasien
diminta untuk mengenali benda yang letaknya jauh. Ex: jam dinding,
Tanya jam berapa, membaca buku/Korano Pemeriksaan yg teliti: dgn
menggunakan gambar snellen (optic snellen) seperti kalau mau pakai
kaca mata. Penderita disuruh membaca gambar snellen pada jarak 6
meter. Tentukan baris ke berapa sampai penderita tidak mampu lagi
membacanya.B. Lapangan Pandang Caranya (metode konfrontasi
Donder):o Penderita duduk/berdiri berha-dapan dengan pemeriksao
Penderita & pemeriksa masing-masing menutup salah satu mata
yang berhadapan (ex. penderita tutup mata kiri, sedangkan pemeriksa
tutup mata kanan, atau sebaliknya).o Mata penderita & pemeriksa
yang tidak tertutup harus saling ber-tatapan (menghadap ke depan),
jgn meliriko Pemeriksa lalu menggerakkan jari tangannya di bidang
pertengahan antara pemeriksa & penderita. Gerakan dilakukan
dari luar ke dalam. Gangguan lapangan pandang- Lapangan pandang
menyempit- HemianopsiaC. Funduskopi (Pemeriksaan Oftalmoskopik)o
Menilai keadaan N.II, terutama papil nya. Papil adalah tempat
serabut N.II memasuki matao Penilaian terhadap papil:- Papil
normal: bentuk lonjong, warna jingga muda, di bagian temporal
sedikit pucat, batas dengan retina jelas, pembuluh darah muncul di
tengah, bercabang ke atas & bawah- Papil atrofi primer: warna
papil pucat, batas tegas, pembuluh darah berkurang.- Sembab papil:
disebabkan oleh radang aktif / bendungan,disertai perburukan visus
yang hebat. Pada sembab papil perlu ditentukan besarnya penonjolan,
dinyatakan dalam dioptri. Penyebab Gangguan Nervus II:o Neuritis
optikao Neuritis retrobulbaro Papilitiso Neuropati optic iskemik
(ex. pada hiper-tensi dan arthritis)o Neuropati karena tekanan (ex.
tumor, anerisma, gangguan hormonal tiroid)o Neuropati optic o/
infiltrasi (ex. karsinoma)o Defisiensi/intoksikasi (ex. def.
vitamin B12, B1, intoksikasi etambutol, kloramfenikol) 3. Nervus
III (Nervus Okulomotorius), Nervus IV (Nervus Troklearis), Nervus
VI (Nervus Abdusen)a. Fungsi N.III, IV, dan VI saling berkaitan dan
diperiksa bersama-sama. Fungsinya ialah menggerakkan otot mata
ekstraokuler dan mengangkat kelopak mata. Srabut N.III mengatur
otot pupilb. Otot bola mata yg dipersarafi N. III, IV, VI:o N.III :
menginervasi m. rektus internus (medialis), m. rektus superior, m.
rektus inferior, m. levator palpebrae; serabut visero-motoriknya
mengurus m. sfingter pupile (yaitu mengurus kontraksi pupil) dan m.
siliare (mengatur lensa mata)o N.IV : menginervasi m. oblikus
superior. Kerja otot ini menyebabkan mata dapat dilirikkan ke bawah
dan nasal.o N.VI : menginervasi m. rektus eksternus (lateralis).
Kerja otot ini menyebabkan lirik mata kea rah temporal.
Bagan Gerak Bola Mata
c. Cara Pemeriksaan1) Ptosiso Ptosis adlh kelopak mata terjatuh,
mata tertutup, tdk dapat dibuka, akibat kelumpuhan N.III (otot m.
levator palpebrae)o Untuk menilai tenaga m. levator pal-pebrae
pasien diminta pejamkan mata, kemudian disuruh membuka matanya.
Waktu pasien membuka mata, pemeriksa menahan gerakan ini dengan
jalan memegang (menekan enteng) pada kelopak mata. Dengan demikian
dapat dinilai kekuatan mengangkat kelopak mata.2) Pupilo Perhatikan
besarnya pupil pada mata kiri dan kanan. Bila sama : isokor ; bila
tidak sama : anisokoro Perhatikan bentuk pupil, apakah bundar dan
rata tepinya (normal) atau tidak.o Miosis : pupil mengecil,
dipersarafi oleh serabut parasimpatis dari N.III. Dapat dijumpai
pada waktu tidur, tingkat tertentu dari koma, iritasi N.III, dan
kelumpuhan saraf simpatis (sindrom Horner).o Midriasis : pupil
melebar, dipersarafi oleh serabut simpatis (torakolumbal). Dijumpai
pada kelumpuhan N.III, misalx oleh desakan tumor atau hematom, pd
fraktur dasar tulang tengkorak.3) Refleks Pupil (Reaksi Cahaya
Pupil)o Terdiri atas:1. Refleks Cahaya Langsung (RCL)2. Refleks
Cahaya Tak Langsung (RCTL)o Caranya:- Pasien disuruh melihat benda
yang jauh.- Mata disenter (diberi cahaya) dan lihat apa ada reaksi
pupil. Pada keadaan normal, pupil akan mengecil : RCL (+); bila
pupil mata yang TIDAK disinari ikut juga mengecil : RCTL (+).-
Apabila RCL (-) dan RCTL (+) : kerusakan pada N.II- Apabila RCL (-)
dan RCTL (-) : kelumpuhan N.III.4) Refleks Akomodasio Penderita
diminta melihat jauh, kemudian diminta melihat dekat.o Mis. jari
pemeriksa atau benda (ex. pulpen) yang ditempatkan di dekat
matanya.o Refleks Akomodasi (+) bila pupil mengecil : NORMALo
Refleks Akomodasi (-) bila terdapat kelumpuhan N.III.5) Kedudukan
(Posisi) Bola Matao Eksoftalmus: mata menonjolEksoftalmus bilateral
dijumpai pada tirotoksikosis.o Enoftalmus: bola mata seolah-olah
masuk ke dalamEnoftalmus bisa dijumpai pd Sindrom Horner (yang
disebabkan oleh kerusa-kan serabut simpatis leher) o Strabismus:
posisi bola mata tidak simetris akibat adanya kontraksi atau
tarikan yang berlebihan dari otot mata.Disebut juga juling/jereng.-
Strabismus konvergen: lirikan ke medial disebabkan oleh ke-lumpuhan
m. rectus eksternus yang dipersarafi N.VI- Strabismus divergen:
lirikan ke lateral disebabkan oleh kelum-puhan m. rectus internus
yang dipersarafi N. III.6) Gerakan Bola Matao Penderita disuruh
mengikuti jari pe-meriksa yang digerakkan kea rah lateral,
medial-atas, bawah, dan kea rah yang miring.o Perhatikan apakah
mata pasien bias mengikutinya dan perhatikan bagai-mana gerakan
bola mata.o Pada pemeriksaan gerakan bola mata juga diperhatikan
adanya diplopia (melihat kembar). Diplopia dijumpai pada kelumpuhan
otot penggerak bola mata.o Perhatikan pula adanya nistagmus.
Nistagmus adalah gerak bolak-balik bola mata yang involunter dan
ritmik. Caranya: penderita disuruh terus melirik ke satu arah (ex.
ke kanan/kiri/ atas/bawah) selama 5-6 detik. Jika ada nistagmus,
akan terlihat dalam jangka waktu tersebut. 4. Nervus V (Nervus
Trigeminus)a. Bagian Motoriko Mengurus otot-otot u/ mengunyah,
yaitu m. masseter, m. temporalis; m. pterigoid medialis (bfx u/
menutup mulut); m. pterigoid lateralis (bfx u/ menggerakkan rahang
bawah ke samping)o Cara pemeriksaan- Pasien disuruh merapatkan
giginya sekuat mungkin dan kita raba m. masseter dan m.
temporalisnya.- Kemudian pasien disuruh membuka mulut dan
diperhatikan apakah ada deviasi dari rahang bawah, lalu mulut
ditutup rapat (untuk menilai m. pterigoid medialis)- Pasien diminta
untuk menggerakkan rahang bawahnya kiri dan kanan (untuk menilai m.
pterigoideus lateralis)- Bila terdapat parese di sebelah kanan,
rahang bawah tidak dapat digerakkan ke samping kiri. Begitu pula
sebaliknya.b. Bagian Sensorik1. Mengurus sensibilitas wajah melalui
3 cabang:- Cabang (ramus) oftalmik : mengurus sensibilitas dahi,
mata, hidung, kening, selaput otak, sinus paranasalis dan sebagian
mukosa hidung- Cabang (ramus) maksilaris : mengurus sensibilitas
rahang atas, gigi atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus
maksilaris dan mukosa hidung.- Cabang (ramus) mandibularis :
mengurus sensibilitas rahang bawah, gigi bawah, bibir bawah, mukosa
pipi, 2/3 bag. Depan lidah, sebagian dari telinga (eksternal),
meatus, dan selaput otak.2. Cara Pemeriksaan:- Bagian sensorik N.V
diperiksa dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri, dan suhu pada
daerah yang dipersarafinya (wajah). Cara melakukannya akan dibahas
pada BAB SISTEM SENSORIK.- Waktu memeriksa sensibilitas N.V juga
periksa refleks kornea yang akan dibahas pada BAB SISTEM
REFLEKS.
Daerah Sensibilitas N.V, cabang I, II, III(I) Ramus Oftalmik(II)
Ramus Maksilaris(III) Ramus Mandibularis
5. Nervus VII (Nervus Fasialis) Saraf otak N.VII mengandung 4
macam serabut:a. Serabut somato-motorik : mempersarafi otot-otot
wajah kecuali m. levator palpebrae (N.III), otot platisma,
stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga
tengah.b. Serabut visero-motorik (parasimpatis) : datang dari
nucleus salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula
dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan
glandula submaksilar serta sublingual dan lakrimalis.c. Serabut
visero-sensorik : menghantar impuls dari alat pengecap di 2/3
bagian depan lidah (bersama-sama dengan N.V cab. Ramus
mandibularis; sedangkan 1/3 bagian posterior oleh N.IX).d. Serabut
somato-sensorik : rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan raba)
dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh N.V.
Secara anatomis, bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang
menghantar sensasi dan serabut parasimpatis, yaitu:a. Motorik:
inervasi otot wajahb. Sensasi: sensasi eksteroseptif dari gendang
telinga, sensasi pengecapan 2/3 bagian anterior lidahc.
Parasimpatis: kelenjar ludah dan air mata Pemeriksaana. Fungsi
Motorik (sering dilakukan di klinik)o Suruh penderita mengangkat
alis dan kerutkan dahi.- Pada kelumpuhan jenis supranuklir sesisi,
penderita dapat mengangkat alis dan mengerutkan dahi- Pada
kelumpuhan jenis perifer tampak adanya asimetrio Suruh penderita
pejamkan mata- Lumpuh berat : tidak dapat pejamkan mata- Lumpuh
ringan : tenaga pejaman kurang kuat- Hal ini dapat dinilai dengan
jalan mengangkat kelopak mata dengan tangan pemeriksa, sedangkan
pasien disuruh memejamkan matao Suruh penderita menyeringai,
senyum, menunjukkan gigi geligi, memonyong-kan bibir,
menggembungkan pipio Gejala Chovstek- Dibangkitkan dgn jalan
mengetok N.VII di bagian depan telinga- Bila positif : kontraksi
otot yang dipersarafinya- Pada tetani gejala Chovstek (+) b. Fungsi
Pengecapano Suruh penderita julurkan lidah, letakkan bubuk
gula/garam/kina (dilakukan secara bergantian dan diselingi
istirahat) pada 2/3 lidah bagian depano Penderita disuruh
menyebutkan apa yang ia rasakano Ageusi : hilangnya rasa pengecapan
(pada 2/3 lidah anterior) akibat kerusakan N.VII sebelum
percabangan korda timpani Gangguan N. VII- Kerusakan sesisi pada
UMN N.VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) akan
mengakibatkan kelumpuhan otot-otot wajah bagian bawah (kurang dapat
mengangkat sudut mulut, menyeringai, perlihatkan gigi, tersenyum).
Pada wajah bagian atas tidak mengalami kelumpuhan (penderita masih
dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan menutup mata).- Pada
lesi LMN : semua gerakan otot wajah (baik yang volunteer maupun
involunter) semuanya lumpuh.- Pada Bells Palsy : kelumpuhan N.VII
jenis perifer yang timbul secara akut, tanpa adanya kelainan
neurologik lain.- Pada Sindrom Guillain Barre : kelumpuhan N.VII
perifer yang bilateral, muka tampak simetris. Perlu dicurigai bila
pasien tidak dapat memejamkan kedua matanya. Beberapa penyebab
gangguan N.VIIo Strok (kebanyakan menyebabkan gangguan jenis
sentralo Gangguan jenis perifer:- Paralisis idiopatis (Bells
palsy)- Tumor di sudut serebelopontin- Otitis media- Meningitis
karsinomatosa- Tumor parotis- Fraktur dasar tulang tengkorak
Beberapa penyebab gangguan pengecapan (N.VII, N.IX)- Meningitis
viral- Pasca influenza- Merokok- Mulut kering- Penyakit sistemik-
Defisiensi vitamin B12 dan A- Obat-obatan (amitriptilin, ACE-
inhibitor) 6. Nervus VIII (Nervus Vestibulokoklearis) Terdiri dari
Saraf Vestibularis & Saraf Koklearisa. Saraf Vestibularis
Berhubungan dengan:o Batang otak : serabut dari inti vestibularis
mengadakan hubungan dengan inti saraf otak III, IV, dan VI (yg
mengurus otot ekstraokuler). Sistem vestibuler memainkan peranan
dalam mengurus gerak terkonjugasi bola mata yang reflektoris
terhadap gerakan serta posisi kepala.o Medulla Spinalis : hubungan
dengan medulla spinalis terjadi melalui traktus vestibulo-spinalis
lateralis dan medialis. Berperan mengatur tonus otot ekstensor
badan dan anggota gerak terhadap gravitasi, dan mempertahankan
sikap tegak.o Serebelum : bagian vestibuler dari serebellum
(archicerebellum) berperan dalam mempertahankan keseimbangan.o
Serebrum : hubungannya dengan korteks serebri masih belum berhasil
dibuktikan. Gangguan saraf vestibularis:o Vertigo, terbagi atas 2
tipe- Perifer: sekeliling berputar, nistagmus horizontal, lebih
berat- Sentral: orangnya yang seperti berputar, nistagmus vertikal,
lebih ringano Nistagmus : gerak infolunter yang bersifat ritmik
dari bola mata (gejala objektif vertigo)o Salah tunjuk, kehilangan
keseimbangan Pemeriksaan saraf vestibulariso Cara khusus untuk
menimbulkan nistagmus:- Manuver Nylen-Barany atau Manuver Hallpike-
Tes kalori- Elektronistagmografio Tes untuk menilai keseimbangan:-
Tes Romberg yang dipertajam : penderita berdiri dengan kaki yang
satu di depan kaki yg lain (tandem); tumit kaki yang satu berada di
depan jari kaki lainnya. Lengan dilipat pada dada dan mata lalu
ditutup untuk menilai adanya disfungsi vestibular. Pada orang
normal mampu berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam selama 30
detik atau lebih.- Tes melangkah di tempat (strepping test) :
penderita disuruh jalan di tempat dengan mata tertutup, sebanyak 50
langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Tes ini dapat
mendeteksi gangguan sistem vestibular. Hasil tes dianggap abnormal
bila kedudukan akhir penderita beranjak lebih dari 1 m dari
tempatnya semula, atau badan berputar lebih 30.- Salah tunjuk :
penderita disuruh menyentuh telunjuk pemeriksa dengan menggunakan
telunjuknya. Pada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk,
demikian juga dengan gangguan serebellar. Penyebab gangguan sistem
vestibular:o Gangguan jenis perifer- Neuritis vestibular- Vertigo
posisional benigna- Mabuk kendaraan- Trauma- Obat-obatan (ex.
streptomisin)- Labirintis- Penyakit meniere- Tumor di fossa
posterioro Gangguan jenis sentral- Strok atau iskemia batang otak-
Migren basilar- Trauma- Perdarahan atau lesi di serebellum- Lesi
lobus temporalis- Neoplasma
b. Saraf Koklearis Gangguan Saraf Kokleariso Gangguan ada saraf
koklearis dapat menyebabkan tuli, tinnitus, atau hiperakusis. Ada 2
macam ketulian, yaitu: 1. Tuli perseptif atau tuli saraf - Dapat
disebabkan oleh lesi di:a. reseptor di telinga dalamb.nervus
koklearisc. inti serta serabut pendengaran di batang otakd.korteks
auditif- Pada tuli saraf, konduksi udara dan konduksi tulang sama -
sama berkurang, sehingga perbandingan hantarannya biasanya tidak
berubah (Tes Rinne (+)). Akan tetapi, Tes Swabach memendek dan Tes
Weber didapatkan lateralisasi ke arah yang sehat.- Terdapat
kehilangan pendengaran, terutama untuk nada yang tinggi dan huruf
mati yg tajam, seperti s & t 2. Tuli Konduktif (Tuli
Obstruktif, Tuli Transmisi)- Disebabkan oleh gangguan telinga luar
dan telinga tengah- Dapat pula disebabkan oleh sum-batan liang
telinga luar, missalnya oleh serumen, air, darah, dll.- Gangguan di
nasofaring yg menga-kibatkan obstruksi pada tuba Eustachii dapat
menyebabkan tuli konduktif.- Gangguan terutama pada konduksi udara,
sedang konduksi tulang tidak berubah, malah dapat bertambah,
karenanya Tes Rinne (-). Disamping itu Tes Swabach memendek dan
pada Tes Weber didapatkan lateralisasi ke sisi yang tuli.- Terdapat
gangguan pendengaran, terutama pada nada yang rendah. o Tinitus :
bunyi berdenging di telinga yang disebabkan oleh eksitasi atau
iritasi alat pendengaran, sarafnya, inti serta pusat yang lebih
tinggi. Obat-oabatan seperti kina, salisilat, dan streptomisin
dapat menyebabkan tinnitus. Pemeriksaan Saraf Koklearis1. Tes
Swabach- Pada tes ini, pendengaran penderita dibandingkan dengan
pendengaran pemeriksa (yg normal).- Garpu tala dibunyikan lalu
ditempatkan di dekat telinga penderita.- Setelah penderita tak
medengar bunyi lagi, garpu tala tersebut diletakkan di dekat
telinga pemeriksa.- Bila masih terdengar bunyi oleh pemeriksa :
swabach memendek (untuk konduksi udara).- Kemudian garpu tala
dibunyikan lagi dan pangkalnya ditekankan pada tulang mastoid
penderita.- Bila penderita sudah tidak mendengar bunyi lagi, maka
garpu tala di-tempatkan pada tulang mastoid pemeriksa.- Bila
pemeriksa masih mendengar bunyinya swabach memendek (untuk konduksi
tulang).2. Tes Rinne- Pada pemeriksaan ini dibandingkan konduksi
tulang dgn konduksi udara.- Pada telinga normal, konduksi udara
lebih baik daripada konduksi tulang.- Pada pemeriksaan, biasanya
digunakan garpu tala frekuensi 128, 256 a/ 512 Hz.- Garpu tala
dibunyikan pada pangkalnya ditekan pada pada tulang mastoid
penderita.- Bila penderita sudah tidak mendengar lagi, garpu tala
didekatkan pada telinga penderita. Jika masih terdengar bunyi, maka
konduksi udara lebih baik dari konduksi tulang RINNE (+)- Bila
tidak terdengar lagi bunyinya segera setelah garpu tala dipindahkan
dari tulang mastoid ke dekat telinga RINNE (-)3. Tes Weber- Garpu
tala yang dibunyikan ditekankan pangkalnya pada dahi penderita
tepat di tengah.- Penderita disuruh mendengarkan bunyinya dan
menentukan pada telinga mana bunyi lebih keras terdengar.- Pada
orang normal, kerasnya bunyi sama pada telinga kiri dan kanan.-
Pada tuli saraf, bunyi lebih keras terdengar pada telinga yang
sehat.- Pada tuli konduktif, bunyi lebih keras terdengar pada
telinga yg tuli.- TES WEBER BERLATERALISASI ke kiri (atau ke
kanan), bil bunyi lebih keras terdengar di telinga kiri (atau
kanan)- Tuli Perseptif (Tuli Saraf) : pendengaran berkurang, Rinne
(+), weber lateralisasi ke telinga yang sehat- Tuli Konduktif :
pendengaran berkurang, Rinne (-), weber lateralisasi ke telinga
yang tuli.
7. Nervus IX (Nervus Glosofaringeus), Nervus X (Nervus Vagus)
Pendahuluan- N.IX dan X diperiksa bersamaan, karena kedua saraf ini
berhubungan erat satu sama lain, sehingga gangguan fungsinya jarang
tersendiri, kecuali pada bagian yang perifer sekali.- Pembentukan
suara (fonasi) dilakukan oleh pita suara, yang dipersarafi oleh N.
laringeus rekurens (cabang dari N.X).- Pengucapan (artikulasi)
kata-kata diurus oleh otot-otot mulut (masseter, pterigoideus
lateralis, orbikularis oris), otot lidah, otot laring dan faring.
Jadi, artikulasi merupakan kerja sama antara saraf otak V, VII, IX,
X dan XII. Kelumpuhan nervus-nervus tersebut dapat mengakibatkan
disartria Gangguan N.IX dan X- Disartria (cadel, pelo) : gangguan
pengucapan akibat kelumpuhan N.V, VII, IX, X- Disfagia (salah
telan) : akibat kelumpuhan N.IX, X- Disfonia (suara serak) : akibat
kerusakan N. Laringeus rekurens (cabang N.X)- Afonia : suara tidak
ada sama sekali Pemeriksaan N.IX, X- Fungsi Motoriko Perhatikan
kualitas suara pasien. Apakah suara normal/disfonia/afonia.o Minta
pasien menyebutkan: AAAAAA.. pembentukan suara dilakukan oleh pita
suara yang dipersarafi cabang N.X (N. Laringeus Rekurens), apabila
lumpuh disfoniao Artikulasi yang kurang baik (cadel) akibat adanya
kelumpuahan N.V, VII, IX, X disartria.o Pada kelumpuhan N.IX, X,
palatum molle tidak sanggup menutup jalan ke hidung waktu bicara :
suara hidung (bindeng/ sengau)o Kelumpuhan N.IX, X : disfagia
(salah telan/ keselek)o Sekukan (hiccup, singultus) : kontraksi
diafragma yang menyebabkan udara diinspirasi dengan kuat, dan
bersamaan dengan itu, terdapat pula spasme faing dan berhentinya
inspirasi karena menutupnya glottis.o Pengecapan : tesnya sulit
dilakukan karena N.IX mempersarafi 1/3 bagian posterior lidah
(sedangkan 2/3 anterior lidah dipersarafi oleh N.V dan N.VII)-
Fungsi AutonomN.X merupakan inhibitor dari jantung; paralysis
menyebabkan takikardi, iritasi menyebabkan bradikardi. Oleh karena
itu, pada pemeriksaan N.X perlu diperiksa frekuensi nadi. Beberapa
Penyebab Gangguan N.IX dan X- Anerisma a. vertebralis- Strok
bilateral (hemiparese dupleks)- Idiopatis- Hal yang menyebabkan
gangguan pada m. Laringeus rekurens: anerisma aorta, tumor di
mediastinum, tumor di bronkus
8. Nervus XI (Nervus Aksesorius) Pendahuluan- Saraf otak ini
hanya terdiri dari serabut motorik (somatomotorik).- Saraf XI
menginervasi otot sternokleidomastoi-deus dan otot trapezius.- Otot
sternokleidomastoideus menyebabkan gerakan menoleh (rotasi) pada
kepala. - Otot trapezius menarik kepala ke sisi yang sama. Ia juga
mengangkat, menarik dan memutar scapula, serta membantu mengangkat
lengan dari posisi horizontal ke atas. Pemeriksaan- Pemeriksaan
Otot Sternokleidomastoideuso Pasien disuruh menggerakkan bagian
badan (persendian) yang digerakkan oleh otot yang ingin kita
periksa, dan kita tahan gerakan ini o Untuk mengukur tenaga otot
sternokleido-mastoideus dapat dilakukan dengan hal berikut: kita
suruh pasien menoleh misalnya ke kanan. Gerakan ini kita tahan
dengan tangan kita yang ditempatkan di dagu. Bandingkan kekuatan
otot kiri dan kanan.
Pemeriksaan N.XI (otot sternokleidomastoideus)Pasien disuruh
menolehkan kepala dan pemeriksa menahannya untuk menilai
tenaganya
- Pemeriksaan Otot Trapeziuso Tenaga otot diperiksa sebagai
berikut: tempatkan tangan kita di atas bahu penderita. Kemudian
penderita disuruh mengangkat bahunya, dan kita tahan. Dengan
demikian dapat dinilai kekuatan ototnya.o Untuk memeriksa kedua
otot trapezius, pasien disuruh mengekstensikan kepalanya, dan
gerakan ini kita tahan. Jika terdapat kelumpuhan otot trapezius
satu sisi, , kepala tidak dapat ditarik ke sisi tersebut, bahu
tidak dapat diangkat dan lengan tidak dapat dielevasi ke atas dari
posisi horizontal.
Pemeriksaan N.XI (otot trapezius)Pasien disuruh mengangkat bahu
dan kita tahan, untuk menilai tenaganya
Gangguan pada N XI dan Penyebabnya- Gangguan N XI dapat terjadi
karena lesi supra-nuklir, nuklir atau infranuklir.- Lesi
supranuklir (sentral,upper motor neuron) dapat terjadi karena
kerusakan di korteks, atau traktus piramidalis (di kapsula interna
dan batang otak), misalnya oleh gangguan peredaran darah (strok).-
Lesi nuklir (perifer) didapatkan pada siringobulbi, dan ALS
(amiotrofik lateral sclerosis). Pada lesi nuklir ini, selain
parese, juga didapatkan atrofi dan fasikulasi pada otot.- Lesi
infranulkir (perifer, lower motor neuron) dapat terjadi karena
kerusakan di ekstrameduler (di dalam tengkorak, di foramen
jugulare, dan di leher. Hal ini menyebabkan paralysis dengan
atrofi
9. Nervus XII (Nervus Hipoglosus) Pendahuluan- Saraf XII
mengandung serabut somato-motorik yang menginervasi otot ekstrinsik
dan otot intrinsic lidah.- Fungsi otot ekstrinsik lidah ialah
menggerakkan lidah, dan otot intrinsik mengubah-ubah bentuk lidah-
Inti saraf ini menerima serabut dari korteks traktus piramidalis
dari satu sisi, yaitu sisi kontralateral. Dengan demikian ia sering
terkena pada gangguan peredaran darah di otak (strok) Pemeriksaan-
Inspeksi: suruh penderita membuka mulut dan perhatikan lidah dalam
keadaan istirahat dan bergerak- Minta pasien menjulurkan lidahnya,
perhatikan apakah posisi lidah simetris atau mencong- Pada parese
satu sisi, lidah dijulurkan mencong ke sisi yang lumpuh- Jika
terdapat kelumpuhan pada dua sisi, lidah tidak dapat digerakkan
atau dijulurkan. Terdapat disartria (cadel, pelo) dan kesukaran
menelan. Selain itu juga didapatkan kesukaran bernapas, karena
lidah dapat terjatuh ke belakang, sehingga menghalangi jalan
napas.- Untuk menilai tenaga lidah kita suruh pasien menggerakkan
lidahnya ke segala jurusan dan perhatikan kekuatan geraknya.
Kemudian pasien disuruh menekankan lidahnya pada pipinya. Kita
nilai daya tekannya ini dengan jalan menekankan jari kita pada pipi
sebelah luar. Jika terdapat parese lidah bagian kiri, lidah tidak
dapat ditekankan ke pipi sebelah kanan, tetapi ke sebelah kiri
dapat.
N.XII kiri lumpuh
Gangguan Pada N.XII Dan Penyebabnya- Lesi N.XII dapat bersifat
supranuklir, misalnya pada lesi di korteks atau kapsula interna,
yang dapat disebabkan oleh misalnya pada strok. Dalam hal ini
didaptkan kelumpuhan otot lidah tanpa adanya atrofi dan
fasikulasi.- Pada lesi nuklir, didapatkan atrofi dan fasikulasi.
Hal ini dapat disebabkan oleh siringobulbi, ALS, radang, gangguan
peredaran darah dan neoplasma- Pada lesi infranuklir didapatkan
atrofi. Hal ini disebabkan oleh proses di luar medulla oblongata,
tetapi masih di dalam tengkorak, misalnya trauma, fraktur dasar
tulang tengkorak, meningitis, dll
Catatan: Untuk pembahasan Bab V sampai Bab VIII, silahkan
lanjutkan pada "Pemeriksaan Klinis Neurologi 3", "Pemeriksaan
Klinis Neurologi 4", dan "Pemeriksaan Klinis Neurologi 5"
Referensi1. Bahan Kuliah Sistem Neuropsikiatry, Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar, 2004.2. Harsono,
Kapita Selekta Neurologi, Penerbit Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta, 2007.3. Lumbantobing S, Neurologi Klinik, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta, 2007.4. Mahar Marjono, Neurologi Klinis
Dasar, Penerbit Dian Rakyat, Jakarta, 2008.5. Protap SMF Ilmu
Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,
Makassar, 2000.