Laboratorium Ilmu Penyakit DalamJournal ReadingDivisi
Gastroentero-HepatologiFakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman
PEMBERIAN OMEPRAZOLE SEBELUM ENDOSKOPI PADA PASIEN DENGAN
PERDARAHAN GASTROINTESTINAL
OlehSaesar Revita Prahadiani0910015048
Pembimbingdr. Nirapambudi, Sp.PD
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikLaboratorium
Ilmu Penyakit DalamFakultas KedokteranUniversitas
Mulawarman2015PEMBERIAN OMEPRAZOLE SEBELUM ENDOSKOPI PADA PASIEN
DENGAN PERDARAHAN GASTROINTESTINALJames Y. Lau, M.D., Wai K. Leung,
M.D., Justin C.Y. Wu, M.D., Francis K.L. Chan, M.D., Vincent W.S.
Wong, M.D., Philip W.Y. Chiu, M.D., Vivian W.Y. Lee, Ph.D., Kenneth
K.C. Lee, Ph.D., Frances K.Y. Cheung, M.B., Ch.B., Priscilla Siu,
B.Sc., Enders K.W. Ng, M.D., and Joseph J.Y. Sung, M.D.
ABSTRAKLATAR BELAKANGPH normal gaster penting untuk stabilitas
pembekuan pada perdarahan arteri. Kami menginvestigasi efek
pemberian omeprazole infus sebelum endoskopi pada pasien yang
memerlukan terapi endoskopi.METODEPasien yang datang dengan
perdarahan saluran cerna atas dilakukan stabilisasi dan secara
random menerima omeprazol atau placebo (masing masing 80 mg
diberikan bolus IV, diikuti dengan infus 8 mg tiap jam) sebelum
endoskopi pagi setelahnya.HASILSelama waktu 17 bulan, pasien yang
masuk sebanyak 638 pasien dan secara acak diberikan omeprazol atau
placebo (319 masing-masing grup). Kebutuhan untuk dilakukan
tindakan endoskopi lebih rendah pada kelompok omeprazole
dibandingkan pada kelompok placebo (60 dari 314 pasien dimasukkan
dalam analisis [19.1%] 90 vs 90 dari 317 pasien [28.4%], P=0.007).
tidak didapatkan perbedaan yang signifikan antara kelompok
omeprazole dan kelompok placebo terhadap rata-rata tranfusi darah
(1.5 dan 1.88 unit, masing-masing; P=0.12), pasien yang mengalami
pembedahan darurat (3 dan 4, P=1.00), atau pasien yang meninggal
dalam waktu 30 hari (8 dan 7, P=0.78). Waktu dirawat di rumah sakit
kurang dari 3 hari pada 60.5% pada pasien yang termasuk dalam
kelompok omeprazole, dibandingkan dengan 49.2% pasien dalam
kelompok placebo (P=0.005). saat di endoskopi, hanya sedikit pasien
yang menglami ulkus dengan perdarahan aktif di kelompok omeprazole
(12 dari 187, vs 28 dari 190 pasien dalam kelompok placebo; P=0.01)
dan lebih banyak lagi pasien yang di terapi dengan omeprazole
memiliki ulkus dengan dasar yang bersih (120 vs. 90,
P=0.001)KESIMPULANInfus omeprazole dosis tinggi sebelum endoskopi
mempercepat perubahan tanda perdarahan pada ulkus dan menurunkan
kebutuhan tindakan endoskopi.
Pada pasien yang datang dengan perdarahan ulkus peptik. Kami
sebelumnya menunjukkan bahwa pemberian infus Proton Pump Inhibitor
dosis tinggi setelah perdarahan yang didapatkan setelah tindakan
endoskopi menurunkan perdarahan ulang dan meningkatkan keadaan
klinis, pada pasien yang masuk rumah sakit dengan perdarahan ulkus
peptik. Pemberian PPI dosis tinggi pada tindakan endoskopi juga
telah di dukung oleh dua pernyataan, dan dibuktikan dalam dua meta
analisis. Pembentukkan bekuan pada arteri tergantung dari pH; pH
gaster lebih dari 6 penting dalam agregasi platelet. Apabila
diberikan secara IV dengan dosis tinggi, PPI dapat digunakan untuk
mempertahankan pH netral gaster. Dalam praktek klinis, pengobatan
dengan PPI sering dilakukan sebelum endoskopi pada pasien dengan
perdarahan saluran cerna atas. Bagaimanapun juga, kurang adanya
bukti dalam literatur untuk mensuport pendekatan pencegahan ini.
Kami memiliki hipotesis bahwa pemberian infus PPI dosis tinggi
sebelum endoskopi akan memiliki efek pada perdarahan ulkus,
mengurangi kebutuhan tindakan endoskopi, dan pada akhirnya
meningkatkan keadaan klinis pasien.METODEDesign
penelitianPenelitian ini menggunakan metode double-blind, dan
random. Protokol penelitian ini telah disetujui oleh komite etik
Fakultas Kedokteran di Chinese University of Hong Kong. Semua
pasien telah diberikan penjelasan dan persetujuan mengenai
keikutsertaan dalam penelitian, berdasarkan guideline Good Clinical
Practice. Tidak ada kerjasama dengan industri farmasi pada
penelitian ini. Penulis menjamin kelengkapan dan kebenaran data dan
analisis data penelitian ini.PasienPasien yang datang ke Accident
and Emergency Department di Prince of Wales Hospital di Hong Kong
dengan tanda perdarahan saluran cerna yang jelas (contohnya, melena
atau hematemesis dengan atau tanpa hipertensi)telah dievaluasi
dengan pasien yang setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian.
Pasien dengan syok hipotensi (tekanan darah sistolik 90 mmHg atau
nadi 110 kali permenit) telah dilakukan resusitasi dan kemudian
akan dianggap masuk dalam penelitian apabila kondisinya stabil.
Pasien dengan syok yang berkelanjutan walaupun telah dilakukan
resusitasi, yang kemudian menjalani endoskopi darurat diekslusikan.
Kami juga mengeklusikan pasien dengan usia muda 18 tahun, tidak
dapat menulis surat persetujuan, atau hamil; mereka yang memiliki
alergi terhadap PPI; dan mereka yang menggunakan aspirin secara
rutin untuk melindungi jantung. Pengguna aspirin yang lama masuk
dalam penelitian randomisasi lain, yang mengevaluasi efek
penggunaan awal aspirin terhadap resiko perdarahan ulkus
berulang.Untuk pasien dengan perdarahan ulkus yang berhubungan
dengan penggunaan obat nonsteroid anti inflamasi, penggunaan
obat-obat tersebut dihentikan. Pasien yang memiliki perdarahan yang
mengancam jiwa dan sedang menggunakan warfarin atau memiliki
perdarahan akibat penggunaan warfarin yang berlebihan, diberikan
vitamin K atau plasma. Pasien yang diputuskan membutuhkan
antikoagulasi (contohnya, pasien dengan katup jantung prostetik
atau emboli paru dalam waktu 6 bulan) menjalani terapi heparin
hingga perdarahan stabil.Prosedur PenelitianPasien yang mandapatkan
infus IV omeprazole (Losec, AstraZaneca) atau placebo ditentukan
secara acak, masing-masing diberikan bolus IV 80 mg diikuti dengan
lanjutan pemberian infus 8 mg per jam hingga pemeriksaan endoskopi
esok paginya. Vial omeprazol dan placebo yang hampir sama disiapkan
di The school of Pharmacy dibawah kondisi steril, berdasarkan
International Good Manufacturing Practice Guideline for
Fharmaceutical. Vial diamankan dalam paket dan diberi angka. Paket
yang telah di amankan dan diberi label angka kemudian diantar ke
ruang perawatan. Setalah mendapatkan surat persetujuan pada pasien
yang ikut serta dalam penelitian, resident ruangan kemudian membuka
paket dengan angka yang lebih rendah. Penggunaan omeprazole atau
placebo dimulai saat di ruang perawatan dan dihentikan di ruang
endoskopi tepat sebelum tindakan endoskopi dilakukan. Endoskopi
darurat dilakukan (tanpa menghentikan omeprazole atau placebo) pada
pasien dengan perdarahan yang terus berlanjut ( contohnya,
hematemesis segar atau hematokezia, syok hipotensi, atau keduanya)
yang dinilai oleh residen ruangan atau dokter yang ada saat itu.
Seluruh vial dikembalikan ke kantor peneliti pada akhir waktu infus
untuk menilai apakah obat telah diberikan secara tepat dan
sempurna. Seluruh peneliti tidak mengetahui tugas yang
diberikan.Saat di endoskopi, ulkus duodenum dengan perdarahan yang
muncrat, perdarahan yang mengalir, atau pembuluh darah yang
terlihat tanpa didapatkan perdarahan (ditentukan sebagai perubahan
warna yang menonjol) diberikan injeksi epinefrin (diencerkan dengan
1:10.000). sebagian kecil dari epinefrin (0,5 atau 1 ml)
diinjeksikan disekitar pembuluh darah yang mengelluarkan darah
dengan menggunakan jarum 23 gauge sclerotheraphy hingga perdarahan
berhenti. Coaptive thermocoagulation diaplikasikan pada pembuluh
darah dengan menggunakan 3.2 mm heater probe (model CD-10Z,
Olympus).Keadaan hemostatis dianggap telah tercapai apabila
perdarahan telah berhenti dan jika pembuluh darah yang mengalami
perdarahan merata atau berlubang. Pembekuan darah yang menutupi
ulkus yang berbentuk kawah telah meninggi dengan irigasi
menggunakan heater probe selama lebih dari 5 menit atau cheese
wiring dengan mini-snare. Injeksi menggunakan epinefrin di gagang
bekuan diperbolehkan. Biopsi spesimen didapatkan dan digunakan
untuk rapid urease test (CLO test, Delta West) dan pemeriksaan
histologi untuk apakah terdapat infeksi Helicobacter
Pylori.perdarahan esofagus dan varises gaster diterapi dengan
menggunakan ligasi dan injeksi cyanoacrylate (jaringan adesive),
masing-masing ditambahkan dengan menggunakan obat vasoaktif dan
antibiotik intravena.Pada akhir prosedur terapeutik, petugas
endoskopi perlu menentukan kesulitan prosedur dengan skala
10-cm-visual-analouge (dengan 0 cm menandakan prosedur yang mudah,
10 cm menandakan prosedur yang sulit, dan tidak ada gradasi
diantranya). Pasien yang tidak membutuhkan endoskopi dikembalikan
ke ruang perawatan. Pasien yang menjalani endoskopi ditransfer ke
ruang perawatan gastroenterology untuk dimonitoring.Omeprazole (8
mg per jam) diinfuskan selama 72 jam setelah endoskopi pada pasien
yang membutuhkan hemostatis ulkus. Perdarahan dipertimbangkan
muncul kembali apabila salah satu dari berikut ini muncul : muntah
darah segar, syok hipotensi (didefinisikan sebagai tekanan darah
sistolik 90 mmHg atau nadi 110 kali per menit) dengan melena
setelah stabilisasi, atau penurunan level hemoglobin lebih dari 2
g/dl dan penurunan hematokrit lebih dari 6% dalam 24 jam setelah
tranfusi, menghasilkan hemoglobin level 10 g/dl atau kurang. Pasien
yang dinilai mengalami perdarahan berulang, menjalani endoskopi
darurat dengan endoskopists yang sedang bertugas. Perdarahan yang
berulang dikonfirmasi jika ulkus mengalami perdarahan aktif
(perdarahan yang memuncrat atau mengalir) atau jika terdapat darah
segar di abdomen dan pembuluh darah di dasar ulkus. Bekuan diatas
ulkus diangkat dan dasar ulkus diperiksa. Tindakan endoskopi
diulang pada perdarahan arteri. Intervensi pembedahan dilakukan
apabila perdarahan tidak dapat dikontrol dengan metode endoskopi
atau jika terdapat perdarahan ulang kedua.Setelah infus omeprazole
selama 72 jam, pasien diberikan 40 mg omeprazole oral setiap hari
selama 8 minggu. Pasien yang memiliki tes urease positif H.Pylori
mendapatkan 1 minggu pengobatan 20 mg omeprazole 2 kali sehari, 500
mg klaritromicin (Klacid, Abbott) 2 kali sehari, dan 1 g
amoxicillin (Amoxil, SmithKline Beecham) 2 kali sehari. Pasien ini
kemudian mendapatkan terapi dosis standar 40 mg omeprazole tiap
hari selama sisa waktu 7 minggu. Kami mengikuti pasien hingga 7
hari setelah randomisasi. Perawat peneliti menghubungi pasien atau
keluarganya. Rekam medis rumah sakit, follow up, dan kematian
didapatkan dan di verifikasi melalui sistem data komputer rumah
sakit. Eradikasi H. pylori dikonfirmasi dengan menggunakan tes
urease dan analisis histologi selama follow up endoskopi selama 8
minggu.TujuanTujuan utama kami adalah kebutuhan terapi endoskopi
pada pemeriksaan endoskopi pertama kali. Tujuan kedua termasuk
tanda perdarahan, pasien yang membutuhkan endoskopi darurat, durasi
lamanya dirawat, pasien yang membutuhkan tranfusi, pasien yang
membutuhkan pembedahan darurat untuk mencapai hemostatis, dan angka
perdarahan berulang dan kematian yang berasal dari segala penyebab
selama 30 hari setelah randomisasi.Analisis StatistikKami
menghitung 147 pasien dengan perdarahan ulkus peptik seharusnya
dimasukkan ke dalam masing-masing kelompok penelitian agar
didapatkan 90% kekuatan statistik untuk mendeteksi pengurangan
absolut 15% (dari 30% hingga 15%) dalam angka terapi endoskopi
dengan melakukan pencegahan yaitu infus dosis tinggi omeprazole
untuk perdarahan ulkus peptik yang telah dijadwalkan endoskopi,
dengan two-sided alpha level 0.05. asumsikan 60% pasien dengan
perdarahan saluran cerna atasmengalami perdarahan ulkus peptik,
kami kemudian menghitung dan memutuskan bahwa kami membutuhkan 290
pada masing-asing kelompok. Dengan tambahan, kami asumsikan kami
tidak mungkin dapat mengevaluasi 10% pasien ada. Minimal 319 pasien
dibutuhkan dalam masing-masing kelompok. Satu analisis sementara
telah direncanakan, hasilnya telah di publikasi sebelumnya. Level
signifikansi dari perbedaan yang telah diobservasi pada tujuan
utama tidak memenuhi kriteria Peto-Haybrittle (yaitu, P