Anestesi Pada Bedah Sinus Endoskopi Trnslt

ANESTESI PADA BEDAH SINUS ENDOSKOPI

Bedah sinus endoskopik dapat dilakukan dengan anestesi lokal dengan

sedasi atau anestesi umum. Kecenderungan pada anestesi umum sebagian karena

headsets, diperlukan untuk navigasi pembedahan yang dibantu oleh komputer,

tidak nyaman dipakai dalam jangka waktu yang lama. Akan tetapi, anestesi umum

memiliki kekurangan yaitu tidak dapat memonitor penglihatan ketika hematoma

intraorbital terjadi, atau menimbulkan nyeri yang sama yang terlihat ketika

bundel neurovaskular ethmoid anterior dan posterior didekati dalam anestesi

lokal. Dalam anestesi umum, hipotensi ringan lebih baik. Ketika dilakukan

dengan benar, anestesi intravena total menghasilkan metode yang sempurna untuk

mengurangi kehilangan darah selama operasi. 24 Perbaikan kebocoran CSF

dilakukan secara tipikal pada anestesi umum dan diawali dengan rangkaian

intubasi cepat agar meminimalkan risiko pneumosefalus dari ventilasi kantong

masker.

Pada anestesi lokal dan umum, hidung diberi dekongestan sebelum operasi

dengan oxymetazoline. Sebelum memulai operasi pada sisi pertama, dekongestan

ini dapat dilengkapi dengan 100-150 mg kokain topikal pada aplikator nasal

Farrell. Dinding lateral diinfiltrasi dengan 1% Xylocaine dengan 1:100.000

epinefrin sebagai berikut:

Bagian anterior sampai lampiran turbinat tengah

Bagian anterior sampai bagian inferior prosesus uncinatus

Sudut inferior turbinat tengah

Titik tengah akar turbinat inferior

Suntikan ini dapat ditambah dengan blok sfenopalatina (transnasal atau

transoral) jika ethmoid posterior atau sinus sfenoid memerlukan pembedahan

(Gambar 15-5). Akan tetapi, injeksi ini harus dilakukan secara perlahan dan hati-

hati mengikuti aspirasi. Diplopia sementara dapat terjadi dan kehilangan

penglihatan telah dilaporkan.25

1

Teknik pembedahan 22,26

Uncinektomi

Lampiran anterior ditandai dengan penurunan seminular pada dinding

nasal lateral

Insisi secara tipikal dimulai berdekatan dengan lampiran anteior turbinat

tengah

Jika tempat lampiran tidak jelas, lebih baik membuat insisi posterior pada

lampirannya dan membuang sisa uncinatus setelahnya.

Antrostomi Maksilaris

Kenali tepi potongan inferior pada prosesus uncinatus dan tarik ke sisi

medial dengan ball-tipped seeker

Jika ostium tidak terlihat oleh sisa uncinatus, tekan fontanella posterior

dan cari gelembung

Reseksi proseus uncinatus sisa dengan back-bitting forceps, dan kemudian

perluas antrostomi secara inferior dan posterior jika diperlukan.

Ethmoidektomi

Gunakan teleskop 00 sampai tonjolan utama dapat diidentifikasi untuk

(menghindari disorientasi).

2

Identifikasi dan buka bulla (forcep atau microdebrider).

Identifikasi dinding orbital medial sedini mungkin selama prosedur.

Kerjakan dekat dengan dinding orbital medial (dasar tengkorak tipis dan

sedikit landai di tengah-tengah)

Identifikasi resesus retrobullar dan suprabullar dan lamela basalis.

Jika lubang ethmoid posterior akan dimasuki:

Tarik sedikit teleskop untuk memberikan gambaran lamela basal.

Membuat perforasi lamela basal dengan seketika pada bagian superior

hingga bagian horizontal (gambar 15-6).

Gunakan upbiting-forcep untuk memastikan adanya ruang di belakang

tulang lamela (gambar 15-7).

Pindahkan lamela pada bagian lateral dan posterior dengan menggunakan

microdebrider atau forceps.

Penambahan bagian enterselular dimasukkan dan dipindahkan dengan cara

yang sama pada lamela basal. Sebagian besar ciri khas lubang kecil ethmoid

poserior mempunyai bentuk piramid dengan apex menunjuk pada bagian posterior

, lateral, dan sperior ke arah nervus optikus. Sinus sphenoid berada di inferior,

medial, dan posterior pada lubang ini. Jika pembedahan ethmoid superior atau

resesus frontalis direncanakan, basal tengkorak harus diidentifikasi ketika

memungkinkan di dalam sinus ethmoid posterior. Di dalam, lubang-lubang di sini

lebih besar dan dasar tengkorang lebih horizontal, membuat identifikasi secara

signifikan menjadi lebih muda dan lebih aman daripada di dalam sinus ethmoid

anterior. Jika luas penyakit membuat dasar tengkorak sulit pada saat ini,

sphenoidektomi sebaiknya dilakukan dan dasar tengkorak diidentifikasi di dalam

sinus sphenoid.

3

Sphenodotomi dan ethmoidektomi

Cara paling aman memasuki sphenoid dari dalam sinus ethmoid, 27 yaitu

sebagai berikut:

Identifikasi meatus superior dan turbinat superior, dengan palpasi secara

medial di antara turbinat medial dan superior.

Reseksi sebagian besar bagain inferior pada turbinat superior dengan

through-cutting forceps atau dengan microdebrider (gambar 15-8).

Palpasi ostium sinus sphenoid agak medial ke tempat turbinat superior

direseksi.

Perluas ostium dengan cunam jamur Stammberger dan cunam pemutar

sphenoid Hajek.

Bedah resesus frontalis (draf tipe 1)

Karena berhubungan dengan anatomi yang sulit, sangat penting untuk

melihat kembali pada gambar CT sebelum bekerja pada daerah sinus frontalis.

Sinus frontalis kemudian dapat diakses seperti berikut:

Lakukan pemotongan dari posterior ke anterior sepanjang dasar tengkorak,

memberi rangka dinding orbital medial

Mengingat pembuluh ethmoid anterior secara khas berada di posterior

hingga lubang ethmoid supraorbital dan kemungkinan melewati hingga 4

mm di bawah dasar tengkorak.

4

Tetap dekat dengan dinding orbital medial secara lateral (dasar tengkorak

lebih tebal).

Setelah membuka resesus, secara hati-hati cari bukaan sinus frontalis-

secara khas, bukaan sinus frontalis di medial, tetapi hal ini bervariasi.

Sebuah seeker kecil atau kuret resesus frontalis dapat digunakan untuk

palpasi bukaan, tetapi Farrell applicator tanpa kapas, berbelok ke sudut

yang tepat membuat pemeriksaan yang sempurna.

Sebuah kuret kemudian dimasukkan dan atap tulang pada lubang agger

nasi menjadi fraktur pada bagian anterior atau lateral, bergantung apakah

bukaan berada di possterior atau medial (gambar 15-9).

Fragmen-fragmen tulang kemudian dipindahkan dengan bersusah payah,

berhati-hati untuk mencegah terkupasnya mukosa.

Dokumentasikan secara fotografi bukaan sinus frontalis untuk

perbandingan selanjutnya.

5

Draf tipe 2 Sinusotomi Frontalis

Pada draf 2A, sinus frontalis dibuka di antara lamina papyracea dan insersi

pada pertengahan turbinat. Pada draf 2B, sinus frontalis dibuka dari medial ke

pertengahan turbinat dengan memindahkan sebagian besar perlekatan anterior

pertengahan turbinat pada dasar tengkorak. Prosedur draf 2B merupakan cadangan

terbaik untuk prosedur revisi dimana (1) porsio anterior pertengahan turbinat

menjadi ostitis dan cenderung meniggalkan parut pada bagian lateral dan (2)

bagian dalam tulang sinus frontalis berukuran kecil.

6

Draf tipe 3 Sinusotomi Frontalis

Dikenal juga sebagai sinusotomi frontalis trans-septal atau prosedur

Lothrop endoskopi yang dimodifikasi, operasi ini memindahkan bagian septm

nasal dan bagian septum sinus frontalis untuk membuat satu lubang besar yang

7

dapat diakses dari kedua sisi hidung (gambar 15-10). Walaupun ketika susunan

anatomi baik (sinus frontalis yang mengisi udara secara ekstensif, pada bagian

posterior merupakan superior septum nasal). Operasi ini dapat dilakukan dengan

kehilangan mukosa yang minimal; pada kebanyakan kasus, penggunaan bor

dibutuhkan dan kehilangan mukosa yang luas dan terjadi eksposur tulang. Dengan

demikian, operasi ini merupakan cadangan terbaik untuk situasi dimana lebih

konservatif dan prosedur endoskopi tahan uji telah gagal dan membutuhkan

anatomi yang baik pada regio ostium sinus frontalis (sedikitnya lebar

anteroposterior 5mm).

Bahkan di tenaga terampil, prosedur ini telah mencapai tingkat komplikasi

10%, termasuk kebocoran CSF dan pneumosefalus.28 oleh karena itu, sebaiknya

hanya ditangani oleh yang memiliki keterampilan pada operasi ini. Langkah-

langkah dasar pada prosedur ini yaitu:

Dengan hati-hati mengevaluasi gambaran CT axial dan koronal untuk

mengevaluasi keserasian anatomi dan luasnya tulang yang mungkin perlu

dipindahkan dengan bor.

Identifikasi dasar tengkorak bagian posterior pada setiap sisi dan

mengikuti terus ke setiap resesus frontalis.

Setelah injeksi, lubang-lubang terbuka dan pindahkan sebagian besar

septum nasal anterior superior.

Gunakan resesus frontalis sebagai pedoman, dan terutama dengan

penggunaan pedoman gambar, pindahkan tulang dari dasar sinus frontalis

bilateral (dengan cunam atau bor).

Perluas bukaan secara lateral pindahkan seluruh sisa perlekatan

pertengahan turbinat anterior. Umumnya, hal ini lebih baik dilihat dengan

menggunakan endoskopi melalui satu lubang hidung dan instrumen

melalui lubang yang lainnya, menggunakan visualisasi lubang septum.

Pindahkan septum intersinus sinus frontalis selebar mungkin. Ukuran

lubang frontalis yang dibuat akan bergantung pada derajat ketebalan tulang

dan keberadaan inflamasi mukosa.

Karena dengan lubang yang dibuat ke dalam sinus yang lainnya, hal

penting yang harus diketahui bahwa semua tulang ostitis di sekitar lubnag

8

dipindahkan dan bahwa lubang berhubungan dengan ostium asli jika

pembersihan mukosiliar yang baik tercapai dan penutupan selanjutnya

dapat dihindari.

Penatalaksanaan Septum Nasalis

Septum nasalis ditujukan selama operasi sinus jika terjadi deviasi secara

nyata ke tempat dimana dia secara signifikan terlibat dengan aliran udara nasalis

atau jika deviasi yang demikian jalan masuk ke perlengketan anterosuperior

pertengahan turbinat tidak memungkinkan dengan teleskop 00. Secara khas,

ethmoidektomi awalnya dilakukan pada sisi yang lebih lebar, dan septum

kemudian ditujukan, membuat insisi pada sisi dimana ethmoidektomi dilakukan

sebelumnya, sehingga menghindari perdarahan yang tidak perlu ke dalam teleskop

selama ethmoidektomi kedua.

Secara khas, koreksi septal selama FESS merupakan pencapaian terbaik

dengan pendekatan endoskopik.29 Hal ini memungkinkan deviasi septum nasal

ditujukan dengan visualisasi yang sempurna, tanpa harus mengganti senter kepala

yang lebih baik atau mengganti instrumen. Setelah membuat insisi dengan

pencahayaan umum dan inisiasi elevasi katup, katup dielevasi dengan suction

elevator dan reseksi tulang kartilago dilakukan dengan cara yang biasa. Kami

telah menemukan cunam orthopedic Acufex 1 mm secara nyata sangat membantu

dalam hal ini. Rekonstruksi septal, jika diperlukan, dapat dilakukan mengikuti

ethmoidektomi yang kedua dengan penempatan kartilago yang hancur ke dalam

kantong septal. Katup septal kemudian dilapisi dengan jahitan benang chromic

pada jarum lurus berukuran kecil.

Pembalutan

Secara umum, pembalutan postoperasi diminimalkan mengikuti FESS.

Sebuah spons sinus Merocel yang kecil ditempatkan di dalam pertengahan meatus

membantu memedialkan pertengahan turbinat, mengabsorbsi darah, dan

menyediakan tamponade yang lembut. Jika pendarahan yang signifikan terjadi,

hal ini merupakan pilihan kita untuk tidak melakukan pembalutan nasal yang kuat,

tetapi untuk mengkauterisasi tempat perdarahan dengan monopolar suction

cautery maupun bipolar cautery, bergantung pada sumbernya.

9