PEM

Daftar Isi

Halaman Pengesahan i

Daftar hadir pembacaan PKMRS ii

Daftar Isi 1

Pendahuluan 2

Epidemiologi 3

Klasifikasi 3

Gejala Klinik 4

Diagnosis 7

Penatalaksanaan 8

Daftar Pustaka 20

Lampiran daftar pustaka

1

PROTEIN ENERGI MALNUTRISI

PENDAHULUAN

Malnutrisi adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas serta faktor

yang mempersulit penyakit lainnya. Kekurangan kalori dalam uterus

menyebabkan terjadinya beberapa kelahiran SGA. Malnutrisi protein, kalori dan

nutrisi mikro bertutut-turut menyebabkan 50% anak menderita kerdil sedang

samapi dengan berat, bersamaan dengan kurangnya perkembangan kognitif.

Kerentanan terhadap penyakit menular meningkat. Infeksi akut dan kronik

sering menjadi penyebab kematian anak. Anoreksia dan ketidakmampuan

perawatan tersier menyebabkan resusitasi gizi sukar atau tidak mungkin (1).

Disamping tidak tersedianya makanan dan gangguan parasit kronis,

malnutrisi kadang-kadang akibat dari praktek budaya makan. Menggunakan

makanan dengan protein dan kandungan kalori rendah seperti makanan sapihan,

pengubahan pola makan bayi dari ASI yang terlalu cepat (seringkali karena

kepercayaan bahwa bayi tidak boleh disusui jika ibunya sedang hamil), dan

kegagalan untuk memulai atau penghentian dini ASI adalah penyebab umum

malnutrisi primer. Pendidikan wanita, keluarga berencana, dan jarak kelahiran

adalah beberapa di antara strategi paling efektif mencegah malnutrisi(1).

Malnutrisi dapat akibat dari masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak

cukup. Penyediaan makanan yang tidak cukup, kebiasaan diet jelek, mengikuti

mode makanan, dan faktor-faktor emosi dapat membatasi masukan. Kelainan

metabolik tertentu dapat juga menyebabkan malnutrisi. Kebutuhan nutrien

pokok dapat bertambah selama stres dan sakit serta selama pemberian antibiotik

2

atau obat-obat katabolik atau anabolik. Malnutrisi dapat akut atau kronik,

reversibel atau tidak(2).

EPIDEMIOLOGI

Malnutrisi adalah penyebab dari kematian sekitar setengah atau seluruh

kematian anak dibawah 5 tahun di seluruh dunia. Malnutrisi primer biasanya

terjadi pada negara berkembang akibat kemiskinan, kurangnya pendidikan dan

nutrisi yang terabaikan. Defisiensi nutrisi yang spesifik seperti zat besi masih

banyak terdapat di negara berkembang(3).

Prevalensi terjadinya malnutrisi pada pasien anak rawat inap cukup tinggi

yaitu antar 20-40% dan makin meningkat pada pasien yang dirawat di rumah

sakit lebih dari dua minggu. Penelitian pendahuluan pada 4 (empat) rumah sakit

di Indonesia menunjukkan lebih dari separuh pasien yang dirawat datang dengan

berbagai keadaan malnutrisi baik undernutrition ataupun overnutrition, dengan

status gizi kurang menempati porsi terbesar. Pada penelitian tersebut, Malnutrisi

Rumah Sakit terjadi pada 13-37% pasien(4).

KLASIFIKASI

Pada penentuan prevalensi KEP diperlukan klasifikasi menurut derajat

beratnya KEP, klasifikasi demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut:

1. Klasifikasi Berdasarkan Baku Median WHO-NCHS

Klasifikasi KEP BB/U BB/TB

Ringan 70-80% 80-90%

Sedang 60-70% 70-80%

3

Berat <60% <70%

2. Klasifikasi Menurut Departemen Kesehatan RI Klasifikasi KEP berdasarkan

berat badan (BB), tinggi badan (TB), dan umur menurut Depkes RI adalah

sebagai berikut:

Klasifikasi KEP BB/TB TB/U

Ringan 80-90% 90-94%

Sedang 70-79% 85-89%

Berat <70% <85%

GEJALA KLINIK

1. Marasmus

Marasmus merupakan bentuk malnutrisi yang terjadi akibat

kekurangan kalori yang berat, sering pada daerah dengan makanan tidak

cukup, informasi teknik pemberian makanan yang tidak cukup atau

higiene jelek. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis

yang menekankan satu atau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.

Marasmus disertai dengan retardasi pertumbuhan dan wasting pada otot

dan jaringan lemak subkutan,(2, 5, 6).

Gejala klinik pada marasmus berupa :

a. Wajah seperti orang tua

4

b. Wasting hebat (degenerasi jaringan lemak subkutan + atrofi

otot)

c. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai

tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar)

d. Iga gambang

e. Perut cekung

f. Gangguan pertumbuhan

g. Cengeng, rewel

h. Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

dan diare kronik atau konstipasi.

2. Kwashiorkor

Kwashiorkor merupakan malnutrisi yang disebabkan oleh

defisiensi protein dan masukan kalori yang tidak cukup. Dari

kekurangan masukan atau kehilangan yang berlebihan atau kenaikan

angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat defisiensi

vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda – tanda gejala

berupa edema dan wasting pada otot akibat deprivasi protein akut atau

hilangnya protein akibat stress atau kalori yang tidak adekuat (2, 5, 6).

Gejala klinik pada kwashiorkor berupa :

a. Wajah membulat dan sembab/moon face

b. Edema dari ringan sampai seluruh tubuh/anasarka

5

c. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan

berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas

(crazy pavement dermatosis)

d. Kelainan rambut, rambut tipis, kemerahan seperti rambut

jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok.

e. Pandangan mata sayu

f. Perubahan status mental, apatis dan rewel

g. Otot mengecil/hipotrofi, lebih nyata bila diperiksa pada posisi

berdiri atau duduk.

h. Pembesaran hati/hepatomegali

i. Sering disertai penyakit infeksi (umunya akut), anemia, diare

j. Gangguan pertumbuhan

Tanda klinis pada malnutrisi(5)

Marasmus kwashiorkor

Retardasi pertumbuhan ( linear) ++ +

Underweight (severe) ++ -

Muscle wasting + ++

Edema - +

Apati, fatigue + ++

Iritability + +

Imbalans elektrolit ( hipokalemia) + +

Hipoalbumin - +

6

Anemia + ++

Fatty liver - +

Hipotermia + ++

Flakey pain dermatitis - +

- = tidak ada, + = ada , ++ = ada dan sering dijumpai atau khas

3. Marasmik – kwashiorkor

Berdasarkan definisi kelainan gizi ini menunjukkan gejala klinis

campuran antara marasmus dan kwashiorkor. Gejala klinis yang umum

adalah edema dan wasting hebat.

DIAGNOSIS

Diagnosis PEM berdasarkan dari gejala klinik, antropometri dan laboratorium.

1. Marasmus

- Antropometri

a. BB <70% dari BB baku menurut umur (tanpa edema)

b. Perbandingan BB/TB sangat menurun

- Laboratorium

a. Anemia tidak ada / ringan

b. Albumin serum normal / subnormal

2. Kwashiorkor

- Antropometri :

a. BB <60% - 80% baku menurut umur (dengan edema)

7

b. Perbandingan BB/TB menurun

- Laboratorium :

a. Albumin serum rendah

b. Anemia (ringan sampai berat)

3. Marasmik – kwashiorkor

Pada pemeriksaan antropometri didapatkan BB <70% BB baku

menurut umur (tanpa edema) dan perbandingan BB/TB menurun dan

temuan laboratorium dengan serum albumin yang rendah.

PENATALAKSANAAN(7-11)

Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama :

1. Atasi/cegah hipoglikemia

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah yang

sangat rendah. Anak gizi buruk dianggap hipoglikemia bila kadar glukosa

darah < 3 mmol/liter atau < 54 mg/dl. Hipoglikemia biasanya juga terjadi

bersamaan dengan hipotermi. Tanda lain hipoglikemia adalah letargi, nadi

lemah, dan kehilangan kesadaran. Gejala hipoglikemia berupa berkeringat

dan pucat sangat jarang dijumpai pada anak gizi buruk.

Cara Mengatasi Hipoglikemia :

Sadar (tidak letargis ) : Berikan larutan glukosa 10% atau larutan gula pasir

10% secara oral atau ngt (bolus) sebanyak 50 ml.

8

Tidak sadar (Letargis) : Berikan larutan Glukosa 10% secara intravena (iv)

(bolus) sebanyak 5 ml/kgBB, Berikan larutan glukosa 10% atau larutan gula

pasir 10% secara oral atau ngt (bolus) sebanyak 50 ml.

Renjatan (Syok hipoglikemi) : Berikan cairan intravena (iv) berupa Ringer

Laktat (RL) dan Dextrose/Glukosa 10% dengan perbandingan 1 : 1, (=RLG 5%)

sebanyak 15 ml/kgBB selama 1 jam pertama atau 5 tetes/menit/kgBB.

2. Atasi/cegah hipotermia

Hipotermia adalah suatu keadaan tubuh dimana suhu aksiler < 36o C.

Hipotermia biasanya terjadi bersama-sama dengan kejadian hipoglikemia.

Hipotermia dan hipoglikemia pada anak gizi buruk biasanya merupakan tanda

dari adanya infeksi sistemik yang serius. Jadi semua anak gizi buruk harus

mendapat pengobatan untuk mengatasi hipoglikemia dan infeksi. Cadangan

energi anak gizi buruk sangat terbatas, sehingga tidak mampu memproduksi

panas untuk mempertahankan suhu tubuh.

Suhu tubuh 36 – 37,0oC , keadaan ini pada anak gizi buruk dapat dengan mudah

jatuh pada hipotermia. Cara mempertahankan agar tidak hipotermia adalah :

1. tutuplah tubuh anak termasuk kepalanya

2. hindari adanya hembusan angin di dalam ruangan perawatan

3. pertahankan suhu ruangan sekitar 25 – 30oC

4. usahakan agar anak tetap diselimuti pada malam hari

5. jangan membiarkan anak tanpa baju terlalu lama pada saat tindakan

pemeriksaan dan penimbangan

9

6. usahakan tangan dari pemberi perawatan pada saat menangani anak gizi

buruk dalam keadaan hangat

7. segeralah ganti baju atau peralatan tidur yang basaholeh karena air kencing

atau keringat atau sebab yang lain

8. bila anak baru saja dibersihkan tubuhnya dengan air, segera keringkan

dengan sebaik-baiknya

9. jangan menghangati anak dengan air panas dalam botol, hal ini untuk

menghindari bila ibu anak/pengasuh lupa membungkus botol dengan kain

akan menyebabkan kulit anak terbakar

Suhu tubuh < 36oC (hipotermia) :

1. bila suhu < 36oC harus dilakukan tindakan menghangati untuk

mengembalikan kembali suhu tubuh anak

2. pemanasan suhu tubuh anak yang hipotermia adalah dengan cara ‘kanguru’

yaitu dengan mengadakan kontak langsung kulit ibu dan kulit anak untuk

memindahkan panas tubuh ibu kepada tubuh anak dan anak digendong serta

diselimuti seluruh tubuhnya

3. pemanasan tubuh anak juga dapat dilakukan dengan menggunakan lampu,

lampu harus diletakkan 50cm dari tubuh anak

4. suhu tubuh harus dimonitor setiap 30 menit untuk memastikan bahwa suhu

tubuh anak tidak terlalu tinggi akibat pemanasan

5. hentikan pemanasan bila suhu tubuh sudah mencapai 37oC

10

3. Atasi/cegah Dehidrasi

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk

dengan dehidrasi adalah :

Latergis

Anak gelisah dan rewel

Tidak ada air mata

Mata cekung

Mulut dan lidah kering

Haus

Kembalinya cubitan/ turgor kulit lambat

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam

sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan

rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap

30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut

ReSoMal.

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat

menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum,

lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan

NaCL dengan perbandingan 1:1.

11

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit

diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk

pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Dapat diberikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan

penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita

KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral

( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan

lumat/lunak.

- Koreksi elektrolit hiponatremia:

Langkah-langkah:

1. Hitung defisit natrium (Kadar Na normal: 135-145 mEq)

2. Hitung kebutuhan kalium perhari (2-4 mEq/hr)

3. Kemudian jumlahkan

Yang perlu diperhatikan:

12

1. Defisit natrium = kadar Na yang diinginkan – kadar K sebenarnya.

Koreksi natrium berlahan-lahan, mulai dari 125 mEq/L, kemudian

evaluasi elektrolit dalam 2-4 jam.

2. Pemberian Na sebaiknya diberikan dalam 8 jam

3. Rumus = (Na yang diinginkan – Na sekarang) x BB x 0,6

Contoh : seorang anak umur 1 tahun 3 bulan BB = 10kg. Kadar Na = 120

mEq

1. Jumlah Na yng dibutuhkan = (125-120 mEq) x 10 x 0,6 = 30 mEq

2. Kebutuhan Na perhari (2-4 mEq/kgBB/hr) = 2x10 kg = 20 mEq

50 mEq

Jadi koreksi per 8 jam = 8/24 jam x 50 mEq = 16,7 mEq = 17 mEq

- Koreksi elektrolit hipokalemia:

Langkah-langkah:

4. Hitung defisit kalium (Kadar K normal: 3,5-5,5 mEq)

5. Hitung kebutuhan kalium perhari (1-2 mEq/hr)

6. Kemudian jumlahkan

Yang perlu diperhatikan:

4. Defisit kalium = kadar K normal – kadar K sebenarnya

5. Pemberian K diberikan dalam 8 jam

6. Tidak boleh > 20 mEq/kolf

Contoh : seorang anak umur 1 tahun BB = 9kg. Kadar K darahnya 2,3

mEq/L.

3. Defisit K = 4 mEq – 2,3 mEq = 1,7 x 9kg = 15,3 mEq

13

4. Kebutuhan K perhari = 1 mEqx 9 kg = 9 mEq

24,3 mEq

Jadi kebutuhan K sehari 24,3 mEq, bila diberikan dalam 8 jam:

8/24 jam x 24,3 = 8 mEq/8 jam

Kebutuhan cairan perhari = 9 x 100 = 900 cc/hari, jadi dalam 8 jam cairan

yang masuk:

8/24 x 900 = 300 cc

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya

infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP

berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas.

Kotrimoksasol,diberikan jika tanpa komplikasi, pemberian per oral (25 mg

sulfametoksasol + 5 mg trimetrprim/kgBB) setiap 12 jam selama lima hari.

Jika dengan komplikasi (renjatan, hipoglikemia, hipotermia, dermatosis

dengan kulit kasar/infeksi saluran nafas atau saluran kemih atau letargis/tampak

sakit), dapat diberikan : Gentamisin IV atau IM (7,5 mg/kgBB) setiap hari sekali

selama 7 hari, ditambah Ampisilin IV atau IM (50 mg/kgBB) setiap 6 jam

selama 2 hari dan diikuti dengan Amoksisilin oral (15mg/kgBB) setiap 8 jam

selama 5 hari.

14

Bila tidak membaik dalam waktu 48 jam tambahkan kloramfenikol IV atau

IM (25mg/kgBB) setiap 8 jam selama 5hari (beri setiap 6 jam jika dicurigai

meningitis).

Bila anak diduga terinfeksi cacing, berikan Pirantel Pamoat dengan dosis

tunggal 125 mg/tablet.

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu : Fase

Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi.

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena

keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang

sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi

metabolisma basal saja. Formula khusus seperti Formula WHO

75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus

disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan

persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari

- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)

15

- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO

75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak

terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan

jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth) (12)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan

untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak

mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100

ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram

per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan

keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein

yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula

tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200

ml/kgbb/hari).

16

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan

sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

- Protein 4-6 gram/kg bb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO

100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan

mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas

dan sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

- Protein 4-6 g/kgbb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan

Formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk

tumbuh-kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan

mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan

17

preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai

naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat

memperburuk keadaan infeksinya.

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat

atau sirup besi.

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis :

- Umur 6 bulan sampai 12 bulan : 100.000 IU ( 1 Kapsul)

- Umur 12 bulan sampai 5 tahun : 200.000 IU ( 1 Kapsul)

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul

Vitamin A

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan

perilaku, karenanya berikan :

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

18

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat

dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di

desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah

setelah pasien dipulangkan dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas

- Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang

setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang

padat

- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal.

- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000

SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Goldhagen JL. Kesehatan Anak Di Dunia Yang Sedang Berkembang. In:

Behrman, Kliegman, Arvin, Wahab S, editors. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol.1. 15

ed. Jakarta: EGC; 2012. p. 28-32.

2. Barness LA, Curran JS. Malnutrisi. In: Behrman, Kliegman, Arvin, Wahab S,

editors. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol.1. 15 ed. Jakarta: EGC; 2012. p. 211-4.

3. Lissauer T, Clayden G. Nutrition. In: Lissauer T, Clayden G, editors. Ilustrated

Textbook of Paediatricks. Third ed. USA: Elsevier; 2007. p. 195-6.

4. Damayanti R. Sjarif SK, Nasar SS, Devaera Y, Tanjung CF. Rekomendasi

Ikatan Dokter Anak Indonesia Nutrisi dan Penyakit Metabol Asuhan Nutrisi Pediatrik

(Pediatric Nutrition Care). IDAI. 2011.

5. M. K, Hendricks. In: Hendricks, Duggan, Walker, editors. Manual of Pediatric

Nutrition. Third ed. Chicago: American Dietetic Association; 2004. p. 47-50.

6. Alleyne GAO, Hay, R. W., Picou, D. l., Stanfield, J. P. and Whitehead, R. G.

Protein - Energy Malnutrition. Oxford Journals. 2000.

7. Hidajat B, Irawan R, Hidajati SN. Kurang Energi Protein (KEP). In: Hidajat B,

Irawan R, Hidajati SN, editors. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF Ilmu

Kesehatan Anak. III ed. Surabaya: RSU dr. Soetomo; 2008. p. 34-9.

8. Scheinfeld NS, Mokashi A. Protein-Energy Malnutrition Treatment &

Management. Medscape. 2013 15 february.

9. Indonesia KKR. Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Kemenkes RI. 2011.

10. Veronika Scherbaum PF. New concepts on nutritional management of severe

malnutrition: the role of protein. University of Hohenheim. 2000.

20

11. Direktorat Bina Gizi, KIA. Petunjuk Teknis Tatalaksana Gizi Buruk. Buku II ed.

Jakarta: DEPKES RI; 2011.

12. Alleyne GAO, Hay, R. W., Picou, D. l., Stanfield, J. P. and Whitehead, R. G.

Protein-energy Malnutrition. Mother and Child Nutrition in the Tropics and Subtropics.

2000.

21