27.09.2012 1 PELVİS VE KALÇA YARALANMALARI 19/06/2012 Pelvik Yaralanmalar • %5 mortalite; kompleks kırıklarda %22 • AİTK ve ADTK, • Düşmeler – yaşlılarda minör – Major travma Anatomi ve Biyomekanik • Koruma , destek ve hematopoez • Kemik halka, – 2 leğen kemiği ( ilium, iskium, pubis) ve sakrumdan oluşur – İlium‐iskium‐pubis 16 yaşından sonra birleşir – Halkanın tek yerden kırılması genelde stabil; iki yerden kırık= instabilite, deplase • Asetabulum; – İlium– asılağırlığı taşıyan üst kenar – Pubis– en zayıf – İskion– posterior • Koksiks • İliopektineal hat – Gerçek ve yalancı pelvis sınırı – Femorosakral arkın en önemli kısmıdır (ayaktayken yük dağılımı) – Pubik kemik ve superior bk kl pubik kol arasında devam eder ( zayıf hat) – İlk kırılan yapılar • simfizis pubis, pubik rami, • Sakroiliak eklemin hemen laterali Ağırlık dağılımı Femorosakral ark iskiosakral ark • Bağ yapı, asıl stabilizasyon • Posterior SI • Anterior SI • Interosseoz ligamanlar bik i fi i • Pubik simfizis • Sakrotuberöz • Sakrospinöz – Posterior yapı daha sağlam – ST, SP, posterior Sİ, en sağlam komponentleridir – LS, Sİ, SK, Symp pubis az bir harekete izin verir • Sİ eklemde < 6mm translasyon, < 6° rotasyon – Posterior Sİ eklem; posterior stabilizasyonun en kuvvetli komponenti
15
Embed
PELVİS VE KALÇA YARALANMALARI - Tıp Fakültesi Acil ...acil.tip.akdeniz.edu.tr/_dinamik/132/445.pdf · Komşu viseral anatomi • Erişkinde mesane • İnen kolonun küçük bir
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
27.09.2012
1
PELVİS VE KALÇA YARALANMALARI
19/06/2012
Pelvik Yaralanmalar
• %5 mortalite; kompleks kırıklarda %22
• AİTK ve ADTK,
• Düşmeler
– yaşlılarda minör
– Major travma
Anatomi ve Biyomekanik
• Koruma , destek ve hematopoez• Kemik halka,
– 2 leğen kemiği ( ilium, iskium, pubis) ve sakrumdan oluşur– İlium‐iskium‐pubis 16 yaşından sonra birleşir– Halkanın tek yerden kırılması genelde stabil; iki yerden y g ; ykırık= instabilite, deplase
• Asetabulum;– İlium– asıl ağırlığı taşıyan üst kenar– Pubis– en zayıf – İskion– posterior
• Koksiks
• İliopektineal hat – Gerçek ve yalancı pelvissınırı
– Femorosakral arkın en önemli kısmıdır (ayaktayken yük dağılımı)
– Pubik kemik ve superiorb k k lpubik kol arasında devam
eder ( zayıf hat)
– İlk kırılan yapılar • simfizis pubis, pubik rami,
• Sakroiliak eklemin hemen laterali
Ağırlık dağılımı
Femorosakral ark iskiosakral ark
• Bağ yapı, asıl stabilizasyon
• Posterior SI
• Anterior SI
• Interosseoz ligamanlar
bik i fi i• Pubik simfizis
• Sakrotuberöz
• Sakrospinöz
– Posterior yapı daha sağlam
– ST, SP, posterior Sİ, en sağlam komponentleridir
– LS, Sİ, SK, Symp pubis az bir harekete izin verir• Sİ eklemde < 6mm translasyon, < 6° rotasyon
– Posterior Sİ eklem; posterior stabilizasyonun en kuvvetli komponenti
27.09.2012
2
Sacrospinous ligament Sacrotuberous ligament
SI joint and ligaments
Anatomy
Pubic symphisis
• Pelvis çok vaskülerdir
• İliak arter ve venöz trunkus SI eklemin hemen önünden geçer
• Posterior dal yaralanmaya daha müsait– En geniş dalı SGA
• Pelvik travmaya bağlı kanamalar %90 venöz kaynaklıdır– Hemostatik sistemlerlle kontrol edilebilir
– Direkt‐indirekt kompresyon
– Destek kan ürünleri
– Girişimsel koagülasyon gerekebilir
Komşu viseral anatomi
• Erişkinde mesane
• İnen kolonun küçük bir kısmı, sigmoid, rektum, anüs
• Uterus, vajen, prostat
Hastane öncesi• Hastanın güvenli, efektif transferin önemi çok fazla!!!
– A‐B‐CA B C
– Kanama kontrolü, uzun kemik kırıklarının stabilizasyonu
– Havalı antişok elbisesinin yerine pelvik kemer,
27.09.2012
3
Hastanede;
• Lokalize ağrıdan pelvik instabilite ve şoka kadar giden klinik tablo
• %17 genitoüriner, %23 göğüs/abdomen, %31 kafa yaralanmaları ile birliktelik;yaralanmaları ile birliktelik;
A irway maintenance with cervical spine protection
B reathing and ventilation
C irculation with hemorrhage control
D isability: Neurologic status
E xposure/environment control: undress patient but prevent hypothemia
Klinik‐1
• Pelvik kırık = ciddi künt multitravma• Mekanizma ve hastane öncesi bakım‐tedavi önemli
• Ağrı odakları sorulmalı, S ü i d f k– Son ürinasyon ve defekasyon
– Mesane duyarlılığı ve doluluğu,– Gebelik– Tıbbi özgeçmiş– Son yemek– Alerjiler
Klinik‐2
– Ciltteki yaralanma odakları, • Ekimoz, abrazyon, deformite, aktif kanama• inguinal ligaman üstünde veya skrotumda (labial) hematom, üretral mea
– Kemik yapı, ( iliak kanatlar, pubik ve iskion kollar, kalça eklemi( büyük torakanterler, ROM,…), sakrum, koksiks
• Pelvik tiltte ağrı; pelvik stabliteyi değerlendirmede spesifitesi yüksek , sensivitesi düşük
– Dikkatli nörovasküler muayene – Muayenede aşırı hareket ve kuvvetten kaçınılmalı ( önce lateral
yüklenmeye bak mesela…)– Pelvik kırık varsa ürolojik , jinelokojik, retroperitoneal,
• İleri dönem gebelikte görece daha labil pelvik yapı
KAFAABDOMEN
GÖĞÜSPELVİS
27.09.2012
4
Görüntüleme
Direkt grafiler– duyarlılıkları < %80– Bir çalışmada BT’ ye göre % 64‐78 duyarlılık
• Ap pelvisHemodinamik stabil bilinci açık pelvik veya abdominal BT– Hemodinamik stabil, bilinci açık, pelvik veya abdominal BT çekilecek hastada gereksiz
• Lateral, ap hemipelvis, internal‐eksternal oblikhemipelvis ( gerçek pa görüntü ve asetabulum), in‐let, out‐let pelvis grafileri
• Stabil olmayan künt travmalı hastalarda önemli– Pelvik kırıkların hızlı tespiti, strateji belirleme; erken stabilizasyon manevraları, erken acil anjio hazırlığı AP pelvis; iliopektineal ( iliopubik hat) ve ilioiskial hat ön ve arka kolonun sınırlarıdır
Asetabular göz yaşı damlası; inferomedial yapıların kompozit gölgesidir, ilioiskial hatla devam eder
– Tek başlarına pelvik halka bütünlüğü bozmayan fraktürler
– Genelde yatak istirahati veya yükten kaçınma ile 1‐2 hafta içinde ortopedi takibiyle taburcu edilebilirler
– İliak kanat ve sakral fraktürlere dikkat!!!
• Karın ağrısı veya açık kırık varsa yatış
• Nörolojik defisit veya deplase kırık varsa kons…
27.09.2012
8
Asetebular kırıklar
• Taşıt kazaları (AİTK) Knee‐versus‐dashboard
• Diz, femur yaralanmaları; kalça çıkık‐ kırıkları ile birliktelik• Erken ortopedi konsültasyonu ve yatış
– Deplase kırıklarda erken redüksiyon ve fiksasyon…
• Uzun dönemde morbitite sık• AP, 45° iliak oblik, 45° obturatuvar oblik ( judet filmleri)• BT
– Sensitif, deplase fragmanların detaylı görüntüsü, açılanmalar…..preop plan
• 5 tip kırık ( Judet‐Letournel sınıflaması)– Arka duvar– Ön duvar– Ön kolon – Transvers
Normal pelvic bone anatomy. Anteroposterior radiograph shows iliopectineal line (green), ilioischial line (blue), anterior acetabular wall (yellow), posterior acetabular wall (pink), and obturator foramen (O).
• Diz,
27.09.2012
9
– Arka duvar kırıkları;
• Sadece arka duvara sınırlıSadece arka duvara sınırlı
• Diz fleksiyonda dirket travma,
• Arka femur çıkıkları
• Siyatik sinir hasarı, femur kırıkları
Sol obturatuvar oblik ; arkaya deplase arka kolon arka Sol iliyak oblik grafi; arka kolondaki belrgin
– Arka kolon kırıkları;• Abduksiyon ve fleksiyondaki bacağa arkaya doğru travma
• Asetabulum arka kolondan tam ayrılmış
• Obturatuvar halka, ilioiskial hat ayrılmış
• % 40 siyatik sinbir hasarı– yatış
• AP grafide mediale deplase siyatik çıkıntı ve femur başı
• İlioiskial hatta bozulma
Sol obturatuvar oblik ; arkaya deplase arka kolon, arka duvar, ve femur başı
Sol iliyak oblik grafi; arka kolondaki belrgin ayrışma.
• Ön duvar kırıkları– Ant‐inf iliak çıkıntıdan başlayıp eklemin kubbesine ve sup. ramusa
uzanan kırık hattı– İliopektineal hat bozulmuş– Kalça dış rotasyondayken, büyük torakantere lateral travma– Grafide iliopektineal hatta bozulma, iliak parçada ( yükün bindiği
bölüm) düzensizlik– En sık komplikasyonu siyatik sinir yaralanması
• Ön kolon kırıkları– Pubik ramusun ortasından iliyak kanadın ön kısmına uzanan kırıklardır– İliak oblik grafide obturatuvar halka, iliopektineal hattın ve asetabular
kubenin düzensizliği – Mekanizma ön duvar krıkıları ile aynı–
• Transvers kırıklar– Lateralden mediale doğru büyük torakanter üzerine veya kalça
fleksiyonundayken arka pelvise ön‐arka travma– Ön kolondan arka kolona doğru uzanır– İliak bölümü içerebilir– ilioiskial ve iliopektinal hat bozulmuş, iskial halka sağlam kalmış– AP grafide santral kalça çıkığı ile birlikte kırık– Siyatik sinir hasarı
27.09.2012
10
Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture, as depicted on computed tomography (CT) scans obtained above and at the level of the right acetabulum. Left: The image shows an iliac wing fracture (arrow) that was not appreciated on the anteroposterior radiograph. (The oblique radiographs were not of good quality.) Middle: The image clearly depicts a column‐type fracture (arrow) that is oriented horizontally on the CT scans. Right: The image again demonstrates the column fracture (long arrow), but now a transverse (vertically oriented) fracture can be seen posteriorly (short arrow)(short arrow).
Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture. An anteroposterior radiograph of the pelvis shows disruption of the iliopectineal (long arrow) and ilioischial (short arrows) lines. The obturator ring is intact.
Tedavi
• Hacim=4/3π r3
• Genelde venöz kökenli, kırık uçları ve %10-15 arteryel ( int iliak sistem : Sup. Gluteal ve obt. )Arterler )
• Şok ve ölüm genelde arteryel kanamalarda-- Bütün pelvik kırıklarda arteryel yaralanma riski
• Sıvı resüsitasyonuna rağmen stabil olmayan hasta (FAST (-) ve başka kanama odağı yok)
• Diğer ilişkili yaralanmalar ekarte edilip hasta stabilize edildikten sonra;• LC tipI ve AP tipI evde yatak istirahati ve yükten sakınma, kademeli yük • Diğer bütün kırıklar 5-14 gün içinde ARİF ( kırık lokalizsayonu ve pelvik stabiliteye göre)
1
2
• Supin pozisyonu
• 2 “örtü”
• Yerleştirme
• Klempleme
34
Routt et al, JOT, 2002
Komplikasyonlar
• Ürogenital;– Şüphe varsa önce retrograd ürografi sonra foley, (hatta gerekirse nefrostomi)
• Rektal yaralanma:Üriner yaralanmalar ve siyatik kırıklarda– Üriner yaralanmalar ve siyatik kırıklarda
– RT veya proktoskopi– gross rektal kanama– Erken kolostomi açılması, distal kolonun yıkanması, presakral alanın drenajı– Gr (‐) bakterilere etkin antibiyoterapi
• Sinir kökü yaralanmaları– Traksiyon, kanamaya bağlı bası, kallus‐fibröz doku, kemik fragmanları– Sonradan ortaya çıkabilir– Sakroiliak eklemde lumbar kök; S1‐S2 kırıklarında sakral kök etkilenir
• Uzun dönemde morbititeler• Kronik ağrı• Seksüel disfonksiyon• İş‐güç kaybı
• 5lt RBC, 2‐3 u tdp,7‐8 U plt, son çare masif kan tx faktör VIIa
27.09.2012
11
Kalça yaralanmaları
• Yaşlı populasyonda– 50 yaş sonrası her dekatta risk 2 kat artar
• Yıllık > 300 bin yatış• Irk, cinsiyet ( K/E: 2)• En önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden (En önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden ( uzamış immobilizasyon; DVT‐PTE)– İlk 1 yıl içinde % 20 mortalite ( ilk 6 ay)– % 20 ev bakımı– İleri yaş ve komorbit hastalığı olanlarda oran artar
• Gençlerde yüksek enerjili ve/veya odaklanmış travma• Sistemik hastalıklar, malignite
Anatomi• Ball‐and‐socket joint
• Fibröz kapsül önde asetebulum‐intertorakanterik hat; arkada
• Özellikle deplase intrakapsüler kırıklarda acil müdahale edilmezse ciddi sonuçlar ( yapı ve vaskülarite)– Sıkı ve dar alanda– Yırtılma– Hemartroza bağlı kompresyon– Kemik fragmanlarına bağlı sıkışma, kink– 6 saatte redükte edilmeli ( buna rağmen % 15‐35 avasküler nekroz)– Baziller boyun ve intertorakanterik hattın altındaki kırıklarda risk azalır
• Görüntüleme– Bilinci kapalı her hastada pelvis ve kalça eklem görüntüleme
– Ap pelvis, Judet, ap‐lat kalça grafileri
– Alt ekstremite uzun kemik kırıkları ekarte edilmeli
– İleri görüntüleme ( BT, MR, sintigrafi)– Ciddi klinik şüphe
– Belirgin duyarlılık, özellikle ağırlık verildiğinde ( ayağa kalkamayan hasta!!!)
– Yatak başı doppler
• Femur başı kırıkları
– Nadiren izole; genelde çıkılarla birlikte
– Semptom ve bulgular daha çok çıkıkla ilişkili
– Genç hasta grubu– yüksek enerjili travma
• Ek daha ciddi yaralanmalara dikkat
Depresyon düzleşme subkondral kırık
İnterkapsüler kırıklar ( baş/ boyun)
– Depresyon, düzleşme, subkondral kırık
• Judet grafileri ve/veya BT
– Öncelikle çıkık redüksiyonu sonra kırık fiksasyonu
– AS’ te kapalı redüksiyon sınırlı olmalı
– ARİF
• İnterkapsüler kırıklar • Femur boyun– Yaşlı hasta grubu– Gençlerde stress kırıkları (adölasan) veya travma– İntrakapsüler– kan dolaşımına dikkat– Non‐deplase? ( hafif kasık ve uyluk içinde ağrı, yürüyebilir bile),
Deplase? ( ciddi ağr d ş rotas on abd ksi on k salma)– Deplase? ( ciddi ağrı, dış rotasyon, abduksiyon, kısalma)– Ap pelvis grafisi ( maksimum internal rotasyonda)
• Shenton çizgisi (obturatuvar foramen ile femoral metafizin medial üst köşesi arasında)
• Semptomatik % 30 hastada yanlış (–) (MR+)• Stress, inkomplet/ nondeplase fraktürlerde• Aksial yüklenmede ağrı, sınırlanmış mobilitenin prediktif olduğu gösterilmiş
– Traksiyon femur başı kırıklarında KE ( femur başı dolaşımını daha çok bozabilir)
– Belirgin komplikasyonlar…( prognozu komplikasyonların ciddiyeti ve çokluğu )
– Ayrılmanın şiddeti prognozu ve iyileşme kalitesini belirler
– Ekstrakapsüler (aseptik nekroz nadir)– Düşmüş, yaşlı, bayan ( osteoporoz)– Belirgin ağrı, deformite– AP ve lateral grafilerde kolaylıkla görülür– Hayatı tehdit edici yaralanmaların ekartasyonundan sonra ortopedi
konsültasyonu ve yatış gerekebilir ( ARİF)– Buck traksiyonunun etkinliği kanıtlanmamış bazı kaynaklar önermiyor
k l l k h l kl d b l l
İntertrokanterik kırılar
– Ek yaralanmalar, eski hastalıklar, prognozda belirleyici– Uyluk içine kanama riski ( bazı hastalarda sıvı‐kan resusitasyon gerekir)– İnfeksiyon ve PTE ana komplikasyonlardır– % 10‐30 mortalite– Nekroz ve kaynamama nadirdir.
– Yaşlılarda osteoporoza bağlı ayakta veya oturuken düşme– Gençlerde yüksek enerjili travma ( hayatı tehdit eden ek yaralanmalar
dışlanmalı)– Metastatik kanser– Lokal ağrı, deformite, şişlik, krepitasyon– Standart grafiler genelde yeterli
•Subtrokanterik kırıklar:
g g y– Diz, pelvis, femurda ilişkili kırıklar– Kan kaybına dikkat– Hastane öncesi hare, hager splintleme– Teorik olarak ağrı kontrolü, hemostaz, redüksiyon sağlasa da etkinliklerini
gösteren çalışma yok, bazı çalışmalar önermiyor.– Nörovasküler yaralanma varsa traksiyon yapılmamalı ortopediyi bekle– ARİF!!!– İntertorakanterik kırıklarla aynı komplikasyonlar; daha kötü kaynama– Fragmante olmamamış proksimal kırıklarda prognoz daha iyi
• İzole trokanter fraktürleri
– Büyük trokanter• Gluteus med. insersiyosunda avülsiyon ( 7‐17 yaş gerçek epifizyel ayrışma)
• Yetişkinde direkt travma
– Küçük trokanter :• İliopsoas kontraksiyonu ( genç atlet, jimnastikçi ve dansçılarda)
• Patolojik fraktürler; yetişkinde minimal travma ile
• Ap/lat kalça grafileri; BT gerekebilir
– İmmobilizasyon, ağırlık kısıtlama, kademeli ağırlık verme
– Yakın takip; sağlıklı kemikte tam iyileşme
– Cerrahi; belirgin deplase kırıklarda (>1 cm Torakanter maj için)
27.09.2012
14
Kalça çıkıkları Gerçek kalça acilidir; (6 saat )– Anterior çıkıklar
• %10
• Motorlu taşıt kazaları, çömelme sırasında arkadan çarpma/darbe
• Mekanizma zorlu abdüksiyon sonucu ön kapsüler yırtılma( abduksiyon, dış rotasyon, fleksiyon/ekstansiyonda arkadan öne doğru kuvvet)
• Superior (pelvik) ve inferior ( obturatuvar) çıkıklar
• Nörovasküler etkilenim nadir; femoral arter ve sinir muayenesine dikkat!!!
• Bigelow– Traksiyon, dış rotasyon
• Ap grafide net görülür
– Lateral grafi daha net ancak hasta pozisyonu sıkıntılı
• Güçlü traksiyonda kalça fleksiyonu ve iç/dış rotasyon
Allis
• AS’ te redüksiyon sınırlı olmalı
• Okkült kırık, inkarsere tendon veya kapsül redüksiyonu zorlaştırır
k d lj i il k l l• Erken sedasyon analjezi ile kapalı veya genel anestezi ile açık redüksiyon kararı için erken ortopedi ile birlikte karar
• Postredüksiyon düz grafi veya BT ( asetabular veya femur başı fragmanları)
27.09.2012
15
Posterior çıkıklar:– % 90– Diz fleksiyonunda arkaya doğru direkt kuvvet ( dashboard versus knee)– Asetabular ve femur başı inferioru kırıkları ile birliktelik – Siyatik sinir yaralanması, pelvik ve alt ekstremite kırıkları, – Kısa iç rotasyonda adduksiyonda uyluk– Ek hayati yaralanmalar dışlanmalı– Pa/lat kalça‐pelvis grafileri luksasyonu gösterir
• Asetabular ve/veya femoral kırıklar için Judet veya BT gerekir
– Femoral şaft fraktürleri varken farkedilmesi zor olabilir• Bu hastalarda rutin A‐p pelvis ve kalça grafileri istenmeli
• Kırıksız çıkıklar kapalı redüksiyon ( ilk 6 saatte)
• Doğrusal traksiyon, nazik 90° fleksiyon, nazik iç‐dış rotasyon
• Stimson manevrası
– Bir elle dış‐iç rotasyon yaparken dizden femuru aşağı doğru traksiyon
• % 10 hastada siyatik sinir hasarı
• Gecikmiş veya yanlış redüksiyon: Avasküler nekroz
• Tintinalli 7th edition
• Managemet and Treatment of Pelvic and Hip Injuries (Jean
Williams‐Johnson, MBBS, MSc, DM; Eric Williams, MBBS, MSc, DM; Harold Watson, MBBS, MSc, DM)