27.09.2012 1 Abdominal travma Dr. Savaş Arslan AÜTF Acil Tıp A.D. 05.06.2012 Giriş • Abdominal travma, kafa ve ekstremite travmasından sonra 3. sıklıkla görülür • Multitravmalı hastaların %25’inde vardır ve travma kaynaklı ölümlerin %10’undan sorumlu • %75’i künt travma şeklindedir • Dalak, %60 oranında en çok etkilenen organ, bunu karaciğer ve bağırsaklar izler Giriş • Temelde iki mekanizma ile olmakta : Künt Motorlu taşıt kazası (araç içi, araç dışı, motosiklet) %50-75 Darp %15 Darp %15 Yüksekten düşme %6-9 Penetran Kesici alet veya ateşli silah yaralanması Künt – penetran Patlamalar (bomba, şarapnel vb) Künt travma • Yaralanma mekanizması : Basınç etkisi Ezilme etkisi Yırtıcı etki Fikse organlarda ani deselerasyon etkisi • En sık: Dalak, karaciğer, ince bağırsaklar Penetran travma • Bıçaklanma : Düşük enerjili, yırtılma – kesilme • Ateşli silah : Ateşli silah : Yüksek enerjili Hareket enerjisinin transferi Kavitasyon (boşluk oluşturma etkisi) Dönme Parçalara ayırma Penetran travmada sıklıkla zedelenen organlar • Düşük enerji : Karaciğer, ince bağırsak, diyafragma, kolon • Yüksek enerji : İnce barsak, kolon, karaciğer, damarsal yapılar
15
Embed
Abdominal travma SA CO 05-06-2012 [Uyumluluk Modu]acil.tip.akdeniz.edu.tr/_dinamik/132/440.pdf · • Lavaj sıvısının toraks tüpü, NG, foleyden gelmesi • Lavaj sıvısında
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
27.09.2012
1
Abdominal travma
Dr. Savaş Arslan
AÜTF Acil Tıp A.D.
05.06.2012
Giriş
• Abdominal travma, kafa ve ekstremite travmasından sonra 3. sıklıkla görülür
• Multitravmalı hastaların %25’inde vardır ve travma kaynaklı ölümlerin %10’undan sorumlu
• %75’i künt travma şeklindedir
• Dalak, %60 oranında en çok etkilenen organ,bunu karaciğer ve bağırsaklar izler
Penetran Kesici alet veya ateşli silah yaralanması
Künt – penetran Patlamalar (bomba, şarapnel vb)
Künt travma
• Yaralanma mekanizması :
Basınç etkisi
Ezilme etkisi
Yırtıcı etki
Fikse organlarda ani deselerasyon etkisi
• En sık :
Dalak, karaciğer, ince bağırsaklar
Penetran travma
• Bıçaklanma : Düşük enerjili, yırtılma – kesilme
• Ateşli silah :Ateşli silah : Yüksek enerjili Hareket enerjisinin transferi Kavitasyon (boşluk oluşturma etkisi) Dönme Parçalara ayırma
Penetran travmada sıklıkla zedelenen organlar
• Düşük enerji :
Karaciğer, ince bağırsak, diyafragma, kolon
• Yüksek enerji :
İnce barsak, kolon, karaciğer, damarsal yapılar
27.09.2012
2
Mekanizma
• Künt travmalar, penetran olanlardan daha yaygın
• Sırta, göğüs alt kesimine, pelvise olan penetranyaralanmalar aksi kanıtlanana kadar i t bd i l l k b l dil liintraabdominal yaralanma kabul edilmeli
• Ateşli silah yaralanma mekanizması
• Retroperitoneal yaralanmalar
• Diyafragma yaralanması
• Pelvis yaralanmaları
Yaklaşımda önemli noktalar
• ABC
• Hastanın sırtının çevrilmesi
• Pelvik stabilite testi
• Kot kırıkları
• Rektal tuşe
• İdrar sondası sonrası makroskobik inceleme
Solid organ yaralanmaları
• Kanamaya bağlı semptomlar
• Vital bulgu değişiklikleri ve hızlı hipotansyon gelişimi
• Progresif kan kaybı sonucu taşikardi, cilt değişiklikleri, mental konfüzyon
• Bu belirtiler nonspesefiktir
• Genç hastalarda kan volümünün %60‐70’ini kaybetmesine rağmen asemptomatik olabilir
• Abdominal hassasiyet, distansiyon ve/veya timpanizm karın içi ciddi hasarla birliktedir çok sonra ortaya çıkabilir
GİS yaralanmaları
• İçi boş organ yaralanmaları kan kaybı ve peritoneal kontaminasyonla kendini gösterir
• Gastrik yaralanmalarda asidik sıvının abdominal boşluğa yayılması ile kimyasalabdominal boşluğa yayılması ile kimyasal irritasyon bulguları meydana gelebilir
• İnce barsak ve kolon yaralanmalarında bakteriyel içerikten dolayı supüratif peritoniti gösteren semptomlar yaralanmadan 6 – 8 saat sonra görülebilir
Retroperitoneal yaralanmalar
• Prezentasyonları ve semptomların yokluğu teşhisi zorlaştırır
• Duodenal yaralanmalarda bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş olabilir
• Duodenal rüptür genellikle retroperitoneum içinde sınırlıdır
• Ayakta direk batın grafisinde sağ böbrek etrafını saran retroperitoneal hava (sabun köpüğü görüntüsü).
• Doudenumperforasyonu bu patolojik görünümden sorumlu.
Diagnostik peritoneal lavaj
• 1965’ten beri kullanılmakta
• Major komplikasyon oranı %1
• USG, BT gibi noninvazif ve kolay yöntemler varsa DPL’den önce tercih edilmeliDPLden önce tercih edilmeli
• Hastanın stabilizsyonu BT ya da USG gibi tetkiklere izin vermiyorsa DPL tercih edilmeli
• Hızlı, güvenli, ucuz bir yöntem
• Hemoperitoneum açısından – % 100 sensitif ve % 83 spesifik
DPL endikasyonları
• İkincil bakının parçası olarak yapılmalı. Önce NG sonda ve foley takılmalı.
Künt travma Unstabil hasta – olası intraabdominal kanama Diyafragma rüptürü şüphesi Fizik bakı bulguları ile uyumlu olmayan stabil hasta
Penetran travma• Stabil hasta Herhangi bir peritoneal irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet
yaralanmaları Meme başı hizasının altında olan ateşli silah veya kesici alet
yaralanmaları Böğürden ya da sırttan kesici alet yaralanmaları
DPL kontrendikasyonları
• Acil laparotomi uygulanacak hastalar
• Geçirilmiş operasyona ait skar dokusu Açık teknik kullanılabilir
• İlerlemiş hamilelik Supraumblikal yaklaşım
27.09.2012
6
Perkütan (kapalı) DPL uygulaması
1. İyotla karın cildini sil2. Umblikusun 1 – 4 cm altından orta hatta, lokal anestezi
uygula3. 11 no’lu bisturi ile cildi kes4 18 no’lu iğneyi dar açı ile pelvise doğru ilerlet4. 18 no lu iğneyi dar açı ile pelvise doğru ilerlet5. Posterior rektus kılıfını delerek geçiş sesini hissedinceye
kadar iğneyi ilerlet6. İğnenin içinden kılavuz teli geçir ve iğneyi geri çek7. Kılavuz teli üzerinden kateteri ilerlet8. Kılavuz telini çıkart9. Kateteri bir enjektörle aspire et10. Geriye kan gelmez ise serum setini takarak sıvı vermeye
başla
Kapalı Diagnostik peritoneal lavaj
Açık DPL uygulaması
• İyotla temizlik yap, lokal anestezi uygula
• Cildi, yağ dokusu ve fasyayı 3 – 5 cm uzunluğunda kes
• Yara ağızlarını ekartör / kanca ile birbirinden uzaklaştırş
• Peritonu gör, yukarı çek ve kes
• Diyaliz kateterini pelvise doğru ilerlet
• Enjektörle aspire et
• Kan gelmiyorsa serum seti takarak periton içine serum ver
Açık Diagnostik Peritoneal Lavaj
Açık veya kapalı DPL’nin sonuçları
• Eğer enjektöre aspirasyon yapıldığında bol kan geliyorsa işlemi durdur, kateteri çek, hastayı laparotomi için ameliyathaneye gönder
• Aspirasyondan kan gelmiyorsa ; 1 lt SF ya da ringer laktat ver (çocuk 20 cc/kg) İnfüzyondan sonra verilen mayii şişesini hastanın alt
seviyesine indirerek mayiinin geri gelmesini sağla Lavaj sıvısında eritrosit ve lökosit ve belki de amilaz, bakteri
olup olmadığını veya bulanıp bulanmadığını kontrol et Kateteri geri çek ve cildi sütüre et
Karın Travmasında Tanısal Peritoneal Lavajın Avantaj ve Dezavantajları
Avantajlar Dezavantajlar
Sensitiv İnvaziv
Kolay ulaşılabilir İyatrojenik yaralanma potansiyeli vardır
Yapan kişiye bağlı olmakla beraber hızlı sonuç verir Spesivitesi düşüktür
Düşük komplikasyon oranı Cerrahi gerektirmeyecek yaralanmalar tespit
edilemez
Barsak perforasyonu varlığında erken tanı Retroperitoneal yaralanmaların değerlendirilmesi için
uygun değildir
Nefrotoksik kontrast maddeye gerek yoktur
Radyasyon maruziyeti yoktur
27.09.2012
7
Pozitif DPL ?
• > 10 ml kan aspirasyonu• RBC > 100.000 / mm3 (künt travma)• RBC > 10.000 / mm3 (penetran travma)• WBC > 500 / mm3WBC > 500 / mm• Gaita, yiyecek parçaları ya da safra gelmesi• Lavaj sıvısının toraks tüpü, NG, foleyden gelmesi• Lavaj sıvısında amilaz değerinin yüksekliği
Not : sıvı geri gelmiyorsa + klinik şüphe durumunda DPL pozitif kabul edilmeli
USG
• Travma hastalarının başlangıç değerlendirmesinde mümkünse tüm hastalara FAST yapılmalı
• İntraabdominal kanamalarda çok kullanışlı ve hızlı
• İntraabdominal sıvı ya da kanamaları ytanımlayabilmek için perisplenik, perihepatik, subxifoid ve suprapubik odaklar’dan oluşan 4 pozisyonda prob yardımı ile FAST (Focused Abdominal Sonography for Travma) kullanılmalı
• DPL gereksinimini ortadan kaldırabilir ve tekrarlanabilir.
USG
• USG sıvının tipini ayırt edemez :
İdrar, kan, safra, bağırsak içeriği vb.
• Serbest sıvı yaralanmanın göstergesidir ancak kaynağı işaret etmez
• Travma hastalarında batın içi kanama tanısında en iyi tekniktir ve noninvazif
USG’nin faydalı kullanım alanı
• Acil servisten transfer edilemeyecek hemodinamik bozukluğu olanlar
• Açıklanamayan hipotansiyon
• Muayenenin güvenilirliğini etkileyecek durum varlığında (intoksikasyon, SSS patolojisi vb)
• Acil cerrahi girişimi net olmayan penetran karın yaralanmaları
USG’nin faydalı kullanım alanı
• Prekordiyum, göğüs alt bölgesi veya epigastriyumdan giriş olan penetranyaralanmalarda yaşam kurtaran girişimlerin ( ik di ik di i k i(perikardiyosentez, perikardiyotomi, torakostomi,
Travmada perikardiyal, peritoneal, plevralboşluklarda serbest sıvının varlığını hızla değerlendirmekdeğerlendirmek
• Genişletilmiş :
Pnömotoraks
Solid organ yaralanması
Çoklu travma ve kitle yıkım olaylarında triyaj
27.09.2012
8
USG kontrendikasyonları
• Kesin kontrendikasyonu YOK
USG kullanım kısıtlılıkları
• USG travma bakımının önemli bir parçasıdır fakat;
Aşırı gaz, obezite, ciltaltı hava Çocuk hastalarda güvenilirliği tartışmalıÇocuk hastalarda güvenilirliği tartışmalı Daha önce periton lavajı yapılmış olması Asit Ovarian kist rüptürü Pelvik inflamatuar hastalık doğru değerlendirmeyi engeller Kullanıcı bağımlı Pozitif olması için 100 ml kanama olması gerekir bu nedenle ilk
bakıda negatif sonuç alınabilir Açık yaralanması olan ve retroperitoneal kanamada yetersiz
Travma Muayenesinde FAST uygulamasının Avantaj ve Dezavantajları
Avantajlar Dezavantajar
Serbest intraperitoneal sıvı için doğru, sensitiv ve spesifik Serbest intraperitoneal sıvı etiyolojisinin tespit edilememesi
Hız (<4 dk) Yapan klinisyene bağlı olabilir
Noninvaziv Obez ya da ciltaltı hava veya aşırı barsak gazı olan hastada görüntüleri
yorumlamak zor olabilir
Tekrarlanabilir Asit ya da intrapertoneal kanama ayırt edilemeyebilinir
Portabl Retroperiton BT kadar iyi görüntülenemez
Kontrast madde kullanımı gerekmez
Radyasyon maruziyeti yok
Perikardiyal ve plevral sıvı tanısında da yardımcı
Pnömotoraks tanısın da yardımcı
Hamile, koagülopatisi ve daha önceden geçirilmiş cerrahisi olan hasta
için risk oluşturmaz
FAST uygulaması
USG’de Morison da serbest sıvı Algoritma
27.09.2012
9
BT
• Stabil travma hastaları için uygun bir yöntem
• 55 hasta ile yapılan bir çalışmada batın içi yaralanma için sensitivite %95 spesifisite %97
• Retroperitoneal organ yaralanmalarında iyi
• Barsak ve mezenterik yaralanmalarda sensitivite %94 spesifisite %96
• Organ spesifik tarama yapabilir
BT
• Karaciğer ve dalak yaralanmalarında operasyona gidecek hastaları belirleyebilir
• BT karın içi kan varlığını saptamada güvenilir
• Üreterden idrar kaçağını gösterebilir
• Tek başına barsak, diyafram ve pankreas yaralanmalarını tanımayabilir
BT
• Aşikar batın içi yaralanması olan, stabil olmayan, acil laparotomi ihtiyacı olan hastalar için kullanılmamalıdır
• Pahalı zaman gerektiren bir yöntemdir
• 3 boyutlu bilgi vermemesi yanılgıya yol açabilir