PEDOMAN DOKUMEN RS PKU ROGOJAMPI 2015.doc

Sahabat Disaat Sehat Dan Sakit

VISI, MISI, TUJUAN DAN MOTTO

RSIA PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

visi:Rumah sakit yang terpercaya, professional dan islami.

Misi: Mengupayakan keselamatan dan kepuasan pasien secara optimal Mengembangkan sumber daya pelayanan yang berkapabilitas dan berkomitmen tinggi, dalam mencapai upaya kesehatan yang bersifat promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dengan manajemen yang akuntable . Konsep layanan islami sebagai sarana dakwah, dengan Sumber Daya Manusia yang berakhlakul Karimah dan peduli kaum dhuafa

TUJUAN:Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan menurunkan angka kesakitan dan kematian.

Motto:SAHABAT DISAAT SEHAT DAN SAKIT

KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen rumah sakit. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen yang terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah Panduan Penulisan Dokumen Rumah sakit ini.

Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu rumah sakit menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting dari proses akreditasi rumah sakit. Pada dasarnya, dokumen akreditasi terdiri dari 2 jenis, yaitu :

1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program.

2. Bukti pelaksanaan kegiatan.

Semoga Pedoman penulisan Dokumen Rumah Sakit ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yang terkait dengan penyelenggraan akreditasi rumah sakit.

Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan panduan ini sangat kami harapkan.

Terima kasihPenulis.

DAFTAR ISI :Cover .......................................................................................................................1

VISI MISI RS ........................................................................................................2

KATA PENGANTAR ..........................................................................................3

Daftar Isi4

Bab I PENDAHULUAN.5

BAB II DOKUMEN AKREDITASI.6

BAB III KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN.7

BAB IV PROSEDUR.10

BAB V PROGRAM..18

BAB VI PEDOMAN PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL21

BAB VII PENUTUP.32

BAB I PENDAHULUANAkreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product output (meliputi output dan outcome).

Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat dinas).

Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini yang akan dibahas hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi penting, karena selain sebagai panduan RS dalam menyusun dokumen, RS juga menyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telah diterbitkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlaku efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka RS harus mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan kewajiban RS untuk memberikan bantuan hukum kepada staf RS maupun karena harus bertanggung jawab secara hukum sesuai ketentuan UU RS.

Pelaksanaan survei akreditasi RS versi 2012 yang dilakukan oleh KARS akan lebih di titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan cara :

Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada Pimpinan RS dan atau staf RS.

On-site observasi terhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk melihat bukti secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit.

Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan RS (Kepala/Direktur RS).

Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu RS dalam menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen RS, maka Komisi Akreditasi Rumah Sakit memandang perlu untuk membuat Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini.

Tujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah:

a. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi RS;

b. Tersedianya panduan bagi pembimbing dalam melakukan bimbingan akreditasi;

c. Tersedianya panduan untuk pelatihan surveior akreditasi.

Sasaran dari buku Pedoman ini adalah pimpinan rumah sakit, pembimbing dan surveior dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Penulis

BAB II DOKUMEN AKREDITASIYang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.

Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:

1. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll)

Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di masing masing RS.

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:

1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan

2. Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan, serifikat perijinan, kaliberasi, dll.

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena itu untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan.

Program kerja RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untuk selama 5 tahun, yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau lainnya). Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.

BAB III

KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN3. .1

KEBIJAKANKebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/keputusan Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :

a. Pembukaan Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan .........

Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.

Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.

Konsiderans.

1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( dan diletakkan di bagian kiri;

2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

b. Diktum

1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;

3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

c. Batang TubuhA. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam 10diktum-diktum, misalnya :

KESATU : KEDUA

: dst

B. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

C. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d. Kaki

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan

Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh Pimpinan RS.

f. Lampiran peraturan/keputusan :

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.

Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS .

3.2 PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu :

Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.

Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum RS

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/rapat BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN A. Latar BelakangB. Tujuan PedomanC. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan OperasionalE. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAANA. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang

B. Standar FasilitasBAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIKBAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan RSBAB I DEFINISIBAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.

BAB IV PROSEDUR4.1 BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :

Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia.

Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang- undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

Prosedur tetap (Protap)

Prosedur kerja

Prosedur tindakan

Prosedur penatalaksanaan

Petunjuk teknis.

Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SPO karena sesuai dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena itu untuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SPO.

4.2. PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

4.4. MANFAAT SPO

Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.

4.5. FORMAT SPO

1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.

2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.

3. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item- item yang ada di SPO .4. Format SPO sebagai berikut :

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPIJUDUL SPO

No. DokumenNo. RevisiHalaman

Standar Prosedur OperasionalTanggal terbitDitetapkan : Direktur RS

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Penjelasan :Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah : nama RS dan logo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.

4.6. Petunjuk Pengisian SPOKotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :

1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah mempunyai logo).

3. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.4. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS, misalnya : SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.8. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut.9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

Isi SPO :

1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................

3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

4.6. TATA CARA PENGELOLAAN SPOa. RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO

b. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS

c. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

4.7. TATA CARA PENYUSUNAN SPO

a. Hal-hal yang perlu diingat :

Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.

Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.

Bagaimana SPO dapat dikenali.

Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.

Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).

b. Syarat penyusunan SPO :

Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau tidak.

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menganggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan pesonel/unit kerja dalam penyusunan SPO.

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.

Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

c. Proses penyusunan SPO SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO. Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim dengan mekanisme sebagai berikut :

1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.

2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO.

3. Fungsi Tim/Panitia SPO :

Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.

Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit.

Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tanagni oleh Drektur RS

Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO admnistrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing- masing kotak dan dibuat alurnya.

Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba

Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

d. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya

Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.

Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO4.8 TATA CARA PENOMORAN SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor

2. RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.4. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :

Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf)Dengan ketentuan menurut susunan struktur organisasi Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Rogojampi:

a. Kotak Heading

1. Heading dicetak pada setiap halaman.

2. Kotak RS diberi nama RSI PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI ,dan diberi logo RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi.

3. Judul SPO : diberi judul sesuai proses kerjanya, misal : KONSULTASI MEDIS, PERSIAPAN PASIEN OPERASI, dsb, ditulis dengan huruf Kapital Bold dengan ukuran Font 14.

4. No.dokumen : sesuai dengan ketentuan penomoran RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi yaitu :

No.dokumen : Kode Unit kerja/Kode SPO/Nomor SPO/Bulan/Tahun

5. KODE UNIT KERJA :a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf) Dengan ketentuan menurut susunan struktur organisasi Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Rogojampi: Nomor 01 : Kode SPO untuk Direktur

Nomor 02 : Kode SPO untuk Komite-Komite RS

2.1: Komite Medis

2.2: Komite Keperawatan

2.3: Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2.4: Komite PPI

dst

Nomor 3: Kode SPO Administrasi dan Keuangan

Nomor 3.1: Kode SPO Kepegawaian

Nomor 3.1.1: Kesekretariatan

Nomor 3.1.2: Diklat

Nomor 3.1.3: Bina Rohani

Nomor 3.2: Kode SPO Rekam Medis

Nomor 3.2.1: Pendaftaran

Nomor 3.2.2: BPJS

Nomor 3.3: Kode SPO Keuangan

Nomor 3.3.1: Kasir

Nomor 3.3.2: Perpajakan

Nomor 3.4: Kode SPO Umum

Nomor 3.4.1: Sarana dan prasarana

Nomor 3.4.2: K3 RS

Nomor 3.4.3: Security RS Nomor 3.4.4 : Cleaning service Nomor 3.4.5: Rumah tangga

Nomor 3.5: Kode SPO Logistik

Nomor 3.5.1: Pembelian

Nomor 3.5.2: Penerimaan

Nomor 3.5.3: Gudang

Nomor 3.5.4: Distribusi

Nomor 4 : Kode SPO Keperawatan

Nomor 4.1: Kode SPO Keperawatan UGD

Nomor 4.2: Kode SPO Rawat Jalan

Nomor 4.3: Kode SPO Rawat Inap

Nomor 4.3.1 : Ruang HCU

Nomor 4.3.2 : Ruang Perinatologi

Nomor 4.3.3 : Ruang VIP/I

Nomor 4.3.4 : Ruang Rawat II

Nomor 4.3.5 : Ruang Rawat III Dewasa

Nomor 4.3.6 : Ruang Rawat III Anak

Nomor 4.3.7 : Ruang Isolasi

Nomor 4.4: Kode SPO Kebidanan

Nomor 4.4: Kode SPO Kamar Operasi

Nomor 5 : Kode SPO Pelayanan Medis

Nomor 5.1: Kode SPO YANMED UGD

Nomor 5.2: Kode SPO YANMED Rawat Jalan

Nomor 5.3: Kode SPO Rawat Inap

Nomor 5.4: Kode SPO YANMED Kebidanan

Nomor 5.5: Kode SPO YANMED Kamar Operasi

Nomor 6 : Kode SPO Penunjang Medis

Nomor 6.1: Kode SPO Unit Farmasi

Nomor 6.2: Kode SPO Unit Laboratorium

Nomor 6.3: Kode SPO Unit Radiologi

Nomor 6.4: Kode SPO Unit Gizi

Nomor 6.5: Kode SPO Unit Rehabilitasi Medis

Nomor 6.6: Kode SPO Unit Sanitasi Rumah sakit

Nomor 6.7: Kode SPO Unit Linen laundry

Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO, kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf) Kode SPO di RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi mengacu pada 15 bab standar akreditasi RS 2012 sebagai berikut: Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.

6. Revisi : merupakan status revisi, menggunakan angka, untuk dokumen baru diberi angka 0, dokumen revisi pertama diberi angka 1, dst.7. Halaman : diisi nomor halaman ybs dari total halaman, contoh : halaman pertama : 1 dari 5, halaman kedua : 2 dari 5, halaman terakhir : 5 dari 5.8. Standar Prosedur Operasional : ditulis dengan huruf Kapital, ukuran Font 14. 9. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan SK direktur/terbitnya.10. Ditetapkan direktur : diberi tanda tangan Direktur, namanya dan stempel RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi.

b. Penulisan heading tidak untuk Lembar SK., format kop untuk SK sudah berupa header c. Footer dicetak pada semua bagian d. ISI SOP :

1. pengertian : berisi penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan atau definisi operasional /batasan pengertian atas judul.

2. Tujuan : berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan SPO /judul SPO, (ada benang merahnya)

3. Kebijakan : berisi kebijakan yang telah di SK kan oleh direktur,

4. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan staf / petugas yang berwenang. Dapat dicantumkan alat/ formulir/ fasilitas yang digunakan, waktu, frekwensi dalam proses kerja tsb. Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur/ rinci/ detil ; SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMAN (who,what,where,how ),menggunakan kalimat perintah serta tidak berupa kalimat mengambang yang perlu penjelasan atau SPO lagi. Langkah-langkah ditulis dengan menggunakan no urut (1,2,3........dst) dan uraian menggunakan tanda:-

5. Unit terkait : berisi unut-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb, Unit terkait ada, apabila SPO tersebut mengatur tata kerja hubungan/kooordinasi dengan unit lain, dan unit terkait tidak ada apabila SPO tersebut dikerjakan oleh intern unit itu sendiri tanpa melibatkan unit kerja lain dalam proses pelaksanaan.

Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO, kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)Kode SPO di RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi mengacu pada 15 bab standar akreditasi RS 2012 sebagai berikut: 1. Kode 01: APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)2. Kode 02: HPK ( Hak Pasien dan Keluarga)

3. Kode 12: KPS( Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

4. KOde 13: PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat :08.03.15 (artinya SPO dari Instalasi Gawat Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g.c.15 (bila penomoran dengan huruf )Contoh penomoran SPO lainnya :

SPO yang khusus untuk satu unit, misalnya IGD : ...../IGD/bulan/tahun; Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut : ...../IGD/Keperawatan/bulan/tahun

Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut : ...../IGD/Keperawatan/bulan/tahun

4.9 TATA CARA PENYIMPANAN SPOa. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.b. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RStersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.c. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RS.d. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.e. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :

Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli . SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copynya.

4.10 TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO

a. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian dokumen.b. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terimac. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.d. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO

4.11 TATA CARA EVALUASI

a. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.b. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja.c. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.d. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

Adanya perkembagan IPTEK

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

Adanya perubahan fasilitas

e. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

4.12 INSTRUKSI KERJA

Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan yang tercantum, baik pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit tentang penjelasan SPO. Pada akreditasi RS instruksi kerja adalah SPO karena instruksi kerja juga merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

BAB V PROGRAM5.1. PENGERTIAN PROGRAM

Ada banyak pengertian tentang PROGRAM sebagai berikut :

a. Menurut Collins Cobuild English Language Dictionary PROGRAM adalah:

Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan tertentu.

Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan.

b. Menurut Longman PROGRAM adalah : Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dan lain sebagainya.

c. Menurut American Heritage Dictionary PROGRAM adalah : Sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah (problem solving), termasuk pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya.d. Menurut Oxford Advanced Leaners Dictionary of Current English , program adalah : Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan.

e. Buku Panduan Perencanaan Strategis dan pengukuran kinerjayang dikeluarkan oleh Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi, yang dimaksud program adalah : Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga.

f. KesimpulanBerdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas maka dapat disimpulkan bahwa PROGRAM berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja..

5.2. KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI RS A. Tujuan programUmum : Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.

3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.

B. Sistematika/Format ProgramSistematika atau format program sebagai berikut :

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan legiatan

6. Sasaran7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.

C. PETUNJUK PENULISAN PendahuluanYang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.

Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

Kegiatan pokok dan rincian kegiatanKegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk ti, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

Sasaran

Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik memenuhi SMART yaitu :

1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.

2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

3. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu namun meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.

4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %

5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.

Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa percaya diri pada para pelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.

Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :NONAMA KEGIATANBULANKET

123456789101112

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. .

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.BAB VI

PEDOMAM PENYUSUNAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

I. DEFINISI

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.

II. TUJUAN

1. Umum

Agar bebagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

2. Khusus

a. Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan sesuatu tugas/pekerjaan.

b. Sebagai acuan (check list) dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi sesama pekerja, supervisor, surveior dsb.

c. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan, (dengan demikian menghindari/mengurangi konflik), keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan kegiatan.

d. Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan.

e. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara efesien dan efektif.

f. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari peyugas yang terkait.

g. Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administrasi lainnya, sehungga sifatnya melindungi rumah sakit dan petugas.

h. Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan.

i. Sebagai dokumen sejarah bila telah dibuat revisi SPO yang baru.

III. MANFAAT

1. SPO memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi,

2. SPO merupakan konsensus bersama untuk jalan yang terbaik dalam memberikan pelayanan.

3. SPO membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan dibawah standar dengan memberikan langkah-langkah yang diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan.

IV. LANGKAH-LANGKAH DAN PRINSIP PENULISAN SPO

1. Tetapkan,telaah kebijakan yang mendasari suatu prosedur/proses kerja2. Pertimbangkan prosedur merupakan suatu prosedur menyeluruh atau terdiri dari kumpulan beberapa prosedur yang lebih kecil3. SPO di buat, sedapatnya sebelum sesuatu proses kerja baru dilaksanakan.4. Cari literatur dan informasi lain yang terkait 5. Cari masukan dari staf/petugas /unit kerja terkait.6. Prosedur tersebut bersifat wajib, dilaksanakan oleh unit terkait.7. Tuliskan peralatan/fasilitas yang diperlukan.8. Untuk SPO Medis/Keperawatan tulis indikasi dan kontra indikasi,garis bawahi resiko-resiko, peringatan-peringatan/hal-hal yang perlu diwaspadai.9. Langlah-langkah disusun berdasarkan logika dan keilmuan untuk menyelesaikan proses kerja secara efektif, efisien dan aman.10. Dapat ditambahkan bagan arus untuk mempermudah/mempercepat pemahaman uraian langkah-langkah.11. Dibuat sistem penomoran SPO yang terorganisir dan indenpenden.12. Gunakan bahasa sehari-hari, istilah harus konsisten,susun kata-kata sependek dan sesederhana mungkin dan memudahkan pemakaian, gunakan bahasa yang aktif / perintah .13. Jelaskan bahan bacaan acuan yang perlu dibaca termasuk SPO lain.14. SPO agar diuji coba, apa mudah dipahami,mudah pemakaiannya oleh petugas terkait.15. Sesudah uji coba, dapat dilakukan penyempurnaan bila diperlukan.16. Sosilisasikan SPO.17. Revisi SPO dilakukan sesuai kebutuhan perkembangan:ilmu ,informasi lain, perubahan tata hubungan kerja, dan harus dikoordinasikan dengan unit terkait.18. Sebaiknya SPO disusun oleh tim yang terdiri dari unit yang terkait.V. FORMAT SPOFormat SPO Rumah Sakit Islam Islam PKU Muhammadiyah Rogojampi menyesuikan dengan standar format SPO Bentuk Standar Prosedur Operasional intern Rumah Sakit Islam Islam PKU Muhammadiyah Rogojampi .Dengan ketentuan sebagai berikut:

Ukuran kertas : F4 Margins : Atas: 2 cm, Bawah : 3 cm, Kiri: 2 cm, kanan: 2 cm Header : pojok kanan atas moto RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi yaitu sahabat disaat sehat dan sakit, dengan hurus cetak miring ukuran font 12

Footer : pojok kiri bawah ditulis SPO unit/tim. (Contoh format terlampir) Font jenis times new roman

VI. PETUNJUK PENGISIAN SPO

Format memo internal

MEMO INTERNAL

Nomer

:

Dari:

Kepada Yth. : ....................................

...

Tembusan:

1.

Bag:2. ..........................................

......................

3. Arsip

Tanggal:

.......................

Assalaamualaikum Wr. Wb.

Isi memo........Wasalmualaikum Wr Wb.

.

Mengetahui,

..

()

Disposisi: Juknis pengisian memo internal :

Kop surat bertuliskan memo internal RSI ( Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Rogojampi)

Nomor

: diisi dengan nomor urut memo internal/ MI. bag /bulan dengan romawi/ tahun

Kepada yth : diisi kepada siapa memo interna di tujukan

Dari

: diisi dari siapa memo interna dibuat

Tanggal ditulis tanggal pengajuan memo interna

Tembusan : diisi tembusan memo interna diharapkan kesiapa saja, selalu ada untuk arsip

Perihal

: diisi dengan maksud dari memo interna

Salam pembuka memo : diisi dengan assalamualaikum wr,wb

Isi memo : diisi dengan landasan dan harapan serta maksud diajukan memo interna untuk mendapatkan apa

Penutup memo : diisi ucapan salam penutup wassalamualaikum.

Mengetahui : diisi dengan memo interna dibuat oleh siapa

Disposisi: diisi keterangan tindak lanjut secata instruksional oleh pejabat tinggi atau direktur Rumah sakit Islam PKU Muhammadiyah RogojampiVII. Format Evaluasi Program

EVALUASI PROGRAM KERJA BAGRSI PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

NOKEGIATANKRITERIA PELAKSANAANEVALUASI REKOMENDASITINDAK LANJUT

CATATAN : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rogojampi, Tanggal Hijriah

Tanggal Masehi

Juknis pengisian format evaluasi program

Bagian paling atas dituliskan program kerja bagian apa, RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi

Dibuat dengan pengisian table

Nomor : diisi point kegiatan

Kegiatan : diisi nama kegatan yang dilakukan

Kriteria pelaksanaan : diisi dengan langkah-langkah pelaksanaan program yang telah ditentukan

Evaluasi : diisi dengan evaluasi pelaksanaan program

Rekomendasi : diisi rekomendasi dari atasan untuk melakukan langkah selanjutnnya

Tindakn lanjut dari hasil evaluasi

Catatan diisi dengan hal-hal yang perlu diperhatikan untuk keberhasilan kegiatan

Tanggal diisi tanggal dibuatnya

Mengetahui bagian yang membuat dan tertanda pengesahan dari direktur

VIII. Format Undangan Rapat

Rogojampi, tanggal..Nomor:

Lampiran : -

Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth :

Di .

Mengharap kehadiran Bapak dan saudara dalam pertemuan yang dilaksanakan besuk pada :

Hari : .

Tanggal :

Waktu : Pkl. ..

Tempat: ..

Acara: ..

Catatan : .

Demikian untuk menjadikan perhatian dan disampaikan terima kasih.

Kepala

..

Juknis pengisian format undangan

Kop surat bertuliskan RSI ( Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Rogojampi) terdapat logo

Tanggal diisi dengan tanggal pembuatan surat undangan

Nomor : diisi dengan nomor surat undangan masing-masing bagian

Lampiran diisi dengan jumlah lampiran dalam satu undangan, misal satu berkas

Kepada diisi dengan kepada siapa surat undangan ditujukan, missal bapak/ ibu/ saudara, dengan nama lengkap beserta gelar bila ada

Di diisi dengan alamat orang yang dituju berada

Perihal diisi dengan maksud dari undangan untuk apa

Salam pembuka ditulis dengan ucapan assalamualaikum wr,wb

Isi dituliskan alasan dilakukan pengundangan

Hari diisi dengan hari pertemuan nyang diinginkan

Tanggal diisi dengan tanggal pelaksanaan pertemuan

Waktu diisi dengan pukul berapa pertemuan diharapkan

Tempat diisi dengan tempat diadakannya pertemuan

Acara diisi dengan acara yang direncanakan dalam undangan

Catatan berisi tentang penekanan terhadap kehadiran undangan

Penutup diisi dengan ucapan terima kasih dan wassalam

Pemohon undangan diisi dengan tanda tangan

IX. Format Absensi DAFTAR HADIR RAPAT KARYAWAN

BAGIAN.RSI PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Hari :

Tanggal:

Tempat:

Agenda:

NoNamaJabatanTanda tanganKeterangan

Mengetahui,

Pimmpinan Rapat,

..

Juknis penulisan daftar hadir rapat

Daftar hadir rapat karyawan bagian apa yang melakukan rapat RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi Hari diisi dengan hari diadakannya rapat Tanggal diisi tanggal pelaksanaan rapat Tempat diisi dengan tempat pelaksanaan rapat Agenda diisidengan agenda rapat untuk membahas apa Nomer diisi poin nomer urut absensi Nama diisi dengan nama peserta rapat Jabatan diisi jabatan peserta yang hadir Tanda tangan diisi dengan tanda tangan peserta rapat Keterangan diisi dengan keterangan bila ada bpeserta yang seharusnya hadir tidak bisa hadir, dengan alasannya Mengetahui diisi dengan nama dan tanda tangan pimpinan rapatX. Format Notulensi Rapat

Notulensi RapatBagian.RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi

Hari / Tanggal: .,.

Waktu

:

Tempat

:

Peserta

:

NOMASALAHHASILP. JAWABRENCANA PELAKSANAANKETERANGAN

Pimpinan Rapat

Rogojampi,

Notulen

Juknis penulisan risalah rapat

Daftar hadir rapat karyawan bagian apa yang melakukan rapat RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi Hari diisi dengan hari duatnya risalah rapat Tanggal diisi tanggal pembuatan risalah rapat Tempat diisi dengan tempat pelaksanaan rapat Peserta diisi dengan jumlah peserta yang hadir di rapat Nomor diisi dengan urutan poin yang mau di bahas Masalah diisi dengan masal;ah-masalah yang mau dibahas dalam rapat Hasil diisi dengan kesepakatan hasil rapat Penanggung jawab diisi dengan penanggung jawab hasil kesepakatan Rencana pelaksanaan diisi dengan kapan tindak lanjut hasil rapat diterapkan Keterangan diisi tentang catatan khusus yang diharapkan oleh semua audien rapat Kolom tempat dan tanggal penulisan risalah rapat Notulen diisi dengan nama notulen dan tanda tangan Pimpinan rapat diisi dengan nama pimpinan rapat dan tanda tanganI. Format Program Kerja

PROGRAM KERJA BAG.. RSI PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI TAHUN

NOKEGIATANTARGETANGGARANSASARANWAKTU PELAKSANAANKET

KUALITASKUANTITAS123456789101112

Juknis penulisan Program Kerja

Program kerja bagian apa yang membuat program kerja RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi Nomor diisi dengan urutan poin Kegiatan diisi dengan kegiatan yang diprogramkan Target diisi dengan kuantitas dari jumlah kegiatan yang dilakukan dan kualitas dari kegiatan Angaran diisin dengan jumlah dana yang dikeluarkan untuk kegiatan Sasaran diisi dengan kepada siapa kegiatan itu ditujukan Waktu diisi kapan waktu kegiatan itu dilakukan Penanda tanganan bagian dan kepala bagian disertai juga dengan pemberian tanda tangan

II. Format Kerangka Acuan Program

Dibuat Dengan Format Sebagai Berikut :

1. PENDAHULUAN

2. LATAR BELAKANG

3. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

6. SASARAN

7. SKEDUL ( JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Juknis penulisan kerangka acuan program

Program kerja bagian apa yang membuat program kerja RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi Nomor diisi dengan urutan poin Pendahuluan

Diisi dengan penahuluan kerangka program yang menjadi alas an dibuatnya kerangka program

Latar Belakang

diisi dengan latar belang dibuatnya kerangka acuan program

Dituliskan tujuan umum dan khusus

Tujuan Umum Dan Khusus mengapa dibuat kerangka acuan program

Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

Dituliskan tentang pokok dan rincian kegiatan yang akan dilakukan sesuai dengan rencana yang akan dilakukan pada periode satu tahun kedepan

Cara Melaksanakan Kegiatan

Dituliskan tentang cara dan strategiuntuk melakukan kegiatan

Sasaran : ditulis tentang kepada sasaran kegiatan di berikan

Skedul ( Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

Diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan dengan matrik

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporannya

Dituliskan evaluasi tentang hasil pelaksanaan kegiatan dan bukti pelaporannya

III. Format Surat Keputusan

Format Surat Keputusan Direktur Berisi :

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RSI PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Nomor : .......................................

Tentang

..............................................................................................

Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Rogojampi setelah :

Menimbang :1.

2.

3.

4.Bahwa .............

Bahwa.

Bahwa.dst.

Bahwa untuk itu perlu ditetapkan .

Mengingat:1.

2.

3.

4.Keputusan

...

Memperhatikan:Tentang.

M E M U T U S K A N

Menetapkan:

Pertama:

Kedua:

Ketiga:

DITETAPKAN DI : ROGOJAMPI

PADA TANGGAL :

Tindasan disampaikan kepada Yth :

1. .

2. Unit terkait

DIREKTUR

RSI PKU MUHAMMADIYAH

ROGOJAMPI

..

NBM :

Juknis penulisan Surat Keputusan

Kop RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi pada bagian paling atas dengan format header Dengan setting senter dituliskan surat keputusan tentang apa di RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi Ucapan bismillah menandakan surat keputusan dibuat dengan ummul kitab dasar alquran sesuai dengan misi rumah sakit.

Pernyataan dari direktur setelah menimbang dari beberapa ketetapan

Mengingat diisi dengan keputusan yang sudah dikeluarkan

Memperhatikan diisi dengan memperhatikan terhadap memo atau surat keputusan yang pernah dibuat

Memutuskan dan menetapkan tentang maksud yang diinginkan

Ditetapkan dimana

Tanggal ditetapkan surat keputusan

Tembusan diisi dengan kearah siapa saja surat keputusan yang dimaksud dan untuk arsip

Tertanda direktur dengan nama lengkap dan gelar serta nomer induk dari ke Muhammadiyahan

Juknis penulisan Surat Keputusan

Kop RSI PKU Muhammadiyah Rogojampi pada bagian paling atas dengan format header Risalah rapat ditulis risalah rapat bagian apa Hari / Tanggalditulis hari dan pelaksanaan rapat Waktu pelaksanaan rapat Tempat dilaksanakan rapat Jumlah peserta rapat Notulen rapat ditulis nama terang dengan tanda tangan Pimpinan rapat dengan tanda tanganBAB VII

PENUTUP

I. Kesimpulan

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Direktur/Pimpinan RS juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan adanya Panduan Penyusunan dokumen Akreditasi, diharapkan dapat membantu RS dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi RS. Hal ini dapat diambil kesimpulan bahwa perlunya keseragaman dalam penulisan Format, dimaksudkan untuk lebih menata lagi sistem pendokumentasian yang ada di Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Rogojampi.

II. Saran

Penulis merasa pedoman penulisan standar prosedur operasional RSI PKU muhammadiyah Rogojampi ini sangat jauh dari sempurna maka saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat diharapkan penulis untuk perbaikan di belakang hari

.

************

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA BARANG

MENEMPATKAN DI GUDANG

RUMAH SAKIT ISLAM

PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Jalan Diponegoro No. 20 Telp / Fax 0333-631149 Rogojampi Banyuwangi

Perihal : .........................................................................................................

Mengetahui

Direktur

...............................................

Ketua Komite ..

...................................................

RUMAH SAKIT ISLAM



RUMAH SAKIT ISLAM



RUMAH SAKIT ISLAM



RUMAH SAKIT ISLAM



Mengetahui,

Kepala Bagian. ..

Rogojampi,..

Bag

RUMAH SAKIT ISLAM



PEDOMAN PENULISAN DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH 2015

27

PEDOMAN DOKUMEN RS PKU ROGOJAMPI 2015.doc

Documents