PCEM2 Fiches Sémiologie Chirurgicale By Puyraimond-Zemmour Jérémy ©
Abcès des parties molles
Généralité Définition ∎ Abcès :
- collection purulente bien délimitée et développée au cours d’une inflammation
- empyème = accumulation de pus dans un espace préformé ou naturel
∎ Différents types :
abcès chaud
- abcès associé à des signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur…)
- causé par des germes banals (staphylocoque, streptocoque)
abcès froid
- abcès se formant lentement en l’absence de signes d’inflammation
- causé par une affection tuberculeuse
Pathogénie ∎ Formation d’un abcès :
- nécrose tissulaire formant un liquide purulent (pus)
- apparition d’une membrane pyogène issue du tissu conjonctif empêchant la
dissémination vers tissus voisins et permettant la cicatrisation après fistulisation
- fistulisation (spontanée ou par incision) pour évacuer le contenu purulent
- rétractation spontanée de la poche et cicatrisation rapide
évolution centripète d’un abcès chaud (centrifuge pour un abcès froid)
∎ Facteurs modulant la réaction naturelle :
- antibiotiques, anti-inflammatoire, soins locaux (pour réduire l’infection)
- immunodépression acquise (risque de surinfection)
Diagnostic Aspect clinique ∎ Inspection : tuméfaction (gonflement local)
- chaleur
- rougeur s’effaçant sous la pression
- douleur pulsatile et permanent, exacerbée au toucher
∎ Palpation : fluctuation
- toucher la voussure avec deux doigts sur deux points diamétralement opposés
↳ manœuvre provoquant une sensation de déplacement de liquide Retentissement
loco-régional
∎ Lymphangite :
- territoire de drainage lymphatique de la région atteint par l’infection
- visible par des trainées sous-cutanées inflammatoires et douloureuses
∎ Adénopathies :
- inflammation d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques de la région
- dans le territoire de drainage (membre sup. -> aisselle, membre inf. -> aine)
- ganglions tuméfiés donc palpables, sensibles au toucher
∎ Péri-adénite :
- inflammation du tissu conjonctif entourant un ganglion
- ganglions douloureux pendant leur mobilité
∎ Adénophlegmon :
- suppuration des ganglions (collection de pus au sein des ganglions)
∎ Cellulite :
- dissémination de l’infection dans les tissus celluleux sous cutanés
↳ aspect inflammatoire de la peau dépassant le pourtour de l’abcès
- risque d’évolution vers une nécrose des tissus environnant (peau, graisse, m.)
↳ chez les sujets immunodéprimés, diabétiques, infection à germe anaérobie
Retentissement
générale
∎ Signes généraux :
- altération de l’état général
- céphalée, anorexie, fièvre avec frissons
∎ Signes biologiques :
- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
- protéines sériques de l’inflammation élevées
Etiologie ∎ Surinfection d’un kyste sébacé
∎ Folliculite (ou furoncle) :
- inflammation des follicules pilo-sébacés
- bourbillon = tissu blanchâtre situé au centre du furoncle
∎ Piqûre septique :
- clou, épine, insecte, corps étranger
∎ Morsure d’un animale ou humaine
∎ Plaie non désinfectée
∎ Lésions cutanées, manipulées ou mal traitées :
- acnés, herpès, varicelle, eczéma
∎ Surinfection d’un hématome (bleu)
∎ Injections sous-cutanées, veineuse ou musculaires septiques
∎ Hidrosadénite :
- abcès siégeant dans le creux de l’aisselle (point de départ = glande sudoripare)
∎ Kyste pilonidal :
- kyste au niveau du sillon inter-fessier
Evolution et
Traitement
Evolution ∎ Positive = fistulisation spontanée :
- évacuation du pus incomplète par un ou plusieurs orifices
∎ Aggravation = vers la cellulite :
- en cas d’immunodépression, de prise d’anti-inflammatoires ou d’antibiotiques
↳ car pas de collection de l’abcès
Traitement ∎ Accélération de la collection ou régression :
- en appliquant des pansements imbibés d’alcools, de Bétadine, d’hexamidine
- incision de l’abcès au bloc qd abcès collecté (+ signes généraux ou douleurs)
∎ Incision :
- dans le sens des plis de Langer (= lignes de tension cutanée)
- effondrement des logettes dans l’abcès à la curette ou au doigt
- drainage (évacuation du pus), détersion de la cavité par une mèche iodoformée
↳ effectuer un prélèvement à visée bactériologique
∎ Soins quotidiens :
- nettoyer la cavité avec du sérum physiologique associé à des antiseptiques
- laisser une compresse au niveau de l’orifice superficiel pour éviter une
fermeture trop rapide (cicatrisation devant se faire de dedans en dehors)
∎ Eviter les récidives :
- par une prise en charge étiologique (exérèse d’un kyste…)
Brulologie
Physio-
pathologie
Retentissement
local
∎ Brûlure superficielle : (non chirurgicale)
- réparation possible de la peau (à partir des c épithéliales basales)
∎ Brûlure profonde : (chirurgicale)
- nécessité d’une greffe car c épithéliales détruites en totalité
Retentissement
général
∎ Système hydro-électrolytique :
- fuite de liquide plasmatique (eau, albumine) par suintement de la plaie et œdèmes
↳ risque d’un choc hypovolémique (chute de la tension artérielle…)
- fuite d’albumine entrainant une hypoprotidémie générale responsable d’une
baisse de la pression oncotique sanguine (d’où les œdèmes des zones non brûlées)
∎ Système métabolique :
hypercatabolisme car
- pertes en chaleur (plus d’isolement cutané)
- lutte contre le sepsis (rôle antiseptique de la peau)
- stress lié à la douleur
risques
- dénutrition (avec fonte musculaire) responsable d’une dépression immunitaire
↳ car bilan calorique et protidique négatif (hypercatabolisme + perte d’albumine)
- diabète de stress (car ↗ de la sécrétion d’hormones stimulant la néoglucogenèse)
∎ Système immunitaire :
- risque septique majeure mettant en jeu le pronostic vital du patient
↳ plus de protection par la peau des bactéries provenant du patient, de l’entourage
Diagnostic Agent
responsable et
circonstances
∎ Type de brûlure :
thermique
- flamme, liquide, vapeur, contact
électrique
- brûlure électrique vraie = liée au passage de l’électricité (atteinte cardiaque…)
- brûlure par arc électrique = due à la chaleur dégagée par l’éclair (brûlure thermique)
chimique
- définir la concentration, le temps de contact, la toxicité du produit
- souvent un acide ou une base
radiation
- radiothérapie entrainant des dermites radiques aiguës
∎ Circonstances :
- explosion, incendie, accident de voiture…
Profondeur ∎ Brûlure du 1er
degré :
- atteinte de la couche cornée
- érythèmes (rougeur s’effaçant à la vitropression) avec douleurs
- cicatrisation sans séquelles en moins de 7 jours
∎ Brûlures du 2ème
degré :
superficiel
- atteinte du derme sans lésion des cellules germinatives ni de la MB
- phlyctène (cloque) parfois rompue et recouvrant une plaie érythémateuse
- cicatrisation sans séquelles en moins de 15 jours
intermédiaire léger
- préservation de la majorité des cellules germinatives et des annexes
- aspect d’érythème moins vif et sensibilité diminuée
- cicatrisation en moins de 21 jours avec cicatrice définitive de bonne qualité
intermédiaire profond
- destruction de la majorité des cellules germinatives et des annexes
- aspect proche du 3ème
degré et persistance d’une faible sensibilité
- cicatrisation en plus de 21 jours avec cicatrice définitive de mauvaise qualité
∎ Brûlure du 3ème
degré :
- atteinte de l’intégralité du derme et des annexes
- aspect variable, aucune sensibilité, aucun saignement à la scarification
- aucune cicatrisation spontanée (nécessité d’une greffe)
Localisation ∎ Brûlures profondes circulaires des membres :
- parfois nécessité d’incisions de décharges (incisions dans l’axe du membre
traversant le derme voire les aponévroses pour restaurer un flux vasculaire)
- pronostic social et fonctionnel majeur des mains
∎ Brûlures du visage :
- risque de gênes respiratoires et d’alimentation, de brûlures oculaires
∎ Brûlures périnéales :
- risque septique important, difficultés urinaires et fécales
Surface ∎ Règle des 9 de Wallace :
- pour évaluer en % la surface corporelle atteinte
- tête et cou = membre supérieur 9 %
- membre inférieur = face ant. du tronc = face post. du tronc = 18 %
- organes génitaux = paume de la main = 1 %
Lésions
associées
∎ Atteinte pulmonaire :
- brûlure pulmonaire par inhalation
- intoxication au monoxyde de carbone, au cyanure
∎ Autres :
- brûlure oculaire, fracture…
Terrain ∎ Pronostic aggravé :
- pour les âges extrêmes de la vie (nourrissons, vieillards)
- lors de toute pathologie préexistante (cardiaque, rénale, hépatique…)
Bilans clinique
et paraclinique
∎ Prise des constantes :
- pouls, tension, température
∎ Prélèvements bactériologiques :
- peau, ORL, anus
∎ Prélèvement sanguin :
- NFS, ionogramme sanguin, protidémie, glycémie, urée, créatinémie
∎ Autres :
- gaz du sang, radiographie du poumon
- fibroscopie bronchique (si suspicion d’une brûlure pulmonaire)
Pronostic
(index de
gravité)
∎ Index de Baux :
↳ index prenant en compte le terrain et la surface brûlée
- âge (années) + surface totale de la brûlure (%)
- survie = 0 si index > 100 ; survie = 100 % si index < 50
∎ Unit Burn Standart : (UBS)
↳ index prenant en compte la profondeur et la surface brûlée
- surface totale de la brûlure (%) + [3 x la surface brûlée au 3ème
degré]
∎ Conduite à tenir :
- traitement en ambulatoire = pr des brûlures superficielles (< 10 % de la SC) chez
un sujet jeune, sans tare, ni lésion associée, dans des localisations non à risque
- hospitalisation en chirurgie = si pronostic local mis en jeu
- réanimation = si pronostic général mis en jeu
Sémiologie oromaxillofaciale
Anatomie
pratique de la
face
Squelette
facial
∎ Proéminence de certains reliefs :
nez, os zygomatique (de la pommette), incisives supérieures…
- atteinte privilégiée de ces structures en cas de traumatisme facial (fractures)
∎ Mobilité de la mandibule :
- os absorbant le choc lors de sa percussion en se déplaçant, luxant ou fracturant
Parties molles
du visage
∎ Plaie ou fragment osseux fracturé :
pouvant léser un élément anatomique voisin
- des nerfs (nerf facial, nerf trijumeau)
- des vaisseaux (artère ou veine faciale)
- des canaux excréteurs (canal de Sténon)
- des muscles (muscle oculomoteur)
Anatomie
dentaire
∎ Deux parties :
visible = couronne
- partie de la dente recouverte d’émail (partie apparente émergeant de la gencive)
- présentant des reliefs en forme pointes = les cuspides
cachée = racine
- partie de la dent recouverte de cément (partie cachée sous la gencive)
- unique, double ou triple selon les dents et les individus
∎ Structure :
pulpe
- tissu conjonctif mucoïde situé dans la cavité dentaire (ou pulpaire)
- riche en vaisseaux sanguins et nerfs sensitifs
dent constituée de 3 tissus calcifiés
- émail = matériau très résistant, acellulaire et minéralisé, recouvrant la couronne
- cément = couche fine de tissu calcifié recouvrant la racine
- dentine = substance calcifiée dure (ivoire) recouverte par de l’émail ou du cément
∎ Articulation dento-alvéolaire :
- alvéole dentaire = cavité osseuse creusée dans l’os maxillaire ou la mandibule
- syndesmose dento-alvéolaire = art. fibreuse entre la dent et l’alvéole dentaire
- desmodonte* = fibres de collagène tendu entre la paroi alvéolaire et le cément
* ligament alvéolo-dentaire = desmodonte
- périodonte = mur alvéolaire + desmodonte + cément + gencive
∎ Faces de la couronne des dents :
- face occlusale = face sur laquelle on mord
- face vestibulaire = face se trouvant à l’extérieur, contre la joue
- face orale = face située à l’intérieur, orientée vers le palais ou la langue
- face mésiale = face cachée entre les 2 dents et regardant vers l’avant
- face distale = face cachée entre les 2 dents et regardant vers l’arrière
Nomenclature ∎ Caractéristiques :
- chiffre des 10aines
= cadrant 1 à 4 (dents définitives) ou 5 à 8 (dents lactéales)
- chiffre des unités = place de la dent par rapport au milieu de l’arcade (incisive = 1)
∎ Numérotation : (dents définitives)
- hémi-arcade supérieure droite = cadrant numéro 1
- hémi-arcade supérieure fauche = cadrant numéro 2
- hémi-arcade inférieure gauche = cadrant numéro 3
- hémi-arcade inférieure droite = cadran numéro 4
∎ Numérotation : (dents lactéales)
- même numérotation (sens des aiguilles d’une montre) en partant du chiffre 5
- pas de prémolaires ni de dents de sagesse chez l’enfant
Examen
clinique
Interrogatoire ∎ Histoire du patient :
- sexe, âge, habitudes de vie du patient
- antécédents personnels et familiaux
- antécédents médicochirurgicaux, orthodontiques
∎ Histoire de la maladie :
- date de début, évolution, durée, signes d’accompagnement…
- motivation de la consultation ?
Examen facial ∎ Limites :
- en haut = racine des cheveux
- en bas = bord basilaire du corps de la mandibule
∎ Inspection :
- de haut en bas des ≠ régions de la face
- pour évaluer le morphotype (asymétrie, décalage, voussure, plaie)
∎ Palpation :
- de la peau, du cuire chevelu, des structures osseuses
- des orifices naturels (narines, conduits auditifs)
- de l’œil (vision, mobilité, recherche d’une diplopie)
∎ Examen des nerfs :
- du nerf facial = rechercher un déficit moteur (partiel, complet, centre ou périphérique)
- du nerf trijumeau = évaluation de la sensibilité du visage (hypo-, hyper-esthésie)
↳ V1 = étage supérieur (front), V2 = étage moyen, V3 = étage inférieur
∎ Examen des articulations temporo-mandibulaires :
bonne mobilité = ouverture buccale de 3,5-5 cm, absence de déviation au point
inter-incisif mandibulaire, trajet rectiligne sans ressaut parfois avec craquement
- palpation = ressaut, craquement, subluxation
- contrôle de la cinétique = déviation, limitation d’ouverture, douleur provoquée
- auscultation = bruit anormal à l’ouverture ou fermeture (craquement, grincement)
∎ Examen des glandes salivaires :
- examen bi-digital des loges parotidiennes (dvt l’oreille) et du plancher buccal
- examiner les orifices des canaux excréteurs (quantité et qualité de la salive)
↳ au niveau du canal de Sténon (au regard de la 1ère
molaire supérieure)
↳ au niveau du canal de Wharton (de part et d’autre du frein de la langue)
Examen
cervical
∎ Palpation :
- des aires ganglionnaires au niveau du cou
- de la loge thyroïdienne
∎ Si détection d’une tuméfaction cervicale :
- préciser le nombre, la taille, caractère inflammatoire
- dure ou mou, mobile ou fixé, sensible ou non
Examen
buccal
∎ Conditions :
- éclairage = lampe électrique, miroir frontal
- instruments = miroir buccal, abaisse langue
- protection = lunettes, gants
∎ Inspection :
- examiner toutes les régions de la cavité buccale, même les plus inaccessibles
↳ en saisissant la langue avec une compresse pout la déplacer doucement
∎ Palpation :
- des joues, des lèvres, des vestibules
- de la langue et du plancher
∎ Percussion et pression :
- des faces occlusale et vestibulaire d’une dent
- pour exacerber une douleur ressentie sur une dent ou la paroi alvéolaire
- test de viabilité par vaporisation élective d’aérosol réfrigérant
∎ Transillumination :
- éclairage positionné derrière une dent pour visualiser une fêlure de l’émail
- pour explorer des tumeurs labio-jugales (au niveau du vestibule)
∎ Examiner la muqueuse :
- et surtout du voile du palais, des amygdales, de la paroi postérieur du pharynx
- muqueuse normale, inflammatoire, dysplasique ou tumorale
inflammations
- stomatite = de toute la muqueuse buccale
- chéilite = des lèvres ; ouranite = du voile, de la muqueuse palatine
- gingivite = de la gencive ; glossite = de la langue
lésions
- érosion = abrasion superficielle
- ulcération = destruction plus profonde
- nodules, vésicules, plage, plaque
Examen des
dents
∎ Caractéristiques :
- nombre = agénésie dentaire, dents incluses (dans la mâchoire), surnuméraires
- position = vestibuloversion ou palatoversion (dents orientées vers l’ext. ou l’int.)
- nature = lactéales ou définitives
- état = usure, fractures, caries, tartre
∎ Etat du parodonte :
- formation d’un cul-de-sac pyorrhéique
- dénudation gingivale
- exposition de l’os alvéolaire
∎ Révéler des lésions muqueuses cachées :
- en enlevant des prothèses dentaires mobiles lors de l’examen
- noter la présence de prothèses fixes (couronnes, bridges)
∎ Examiner l’apparition des dents : (lactéales puis définitives)
dents lactéales (20 dents)
- 6-12 mois = incisives centrales et latérales
- 12-18 mois = premières molaires
- 18-24 mois = canines
- 23-30 mois = deuxièmes molaires
dents définitives (32 dents)
- 6 ans = premières molaires
- 7-8 ans = incisives centrales et latérales
- 9 ans = premières prémolaires
- 10 ans = canines
- 11 ans = deuxièmes prémolaires
- 12 ans = deuxièmes molaires
- 18 ans = dents de sagesse (3èmes
molaires)
Examens
radiologiques
Clichés
endobuccaux
∎ Cliché endobuccal rétrodentaire :
- petits films placés en arrière des dents (incidence ⊥ au film)
- pour visualiser 3 ou 4 dents sur toute leur longueur
∎ Cliché endobuccal occlusal :
- film radiographique mordu par le patient (incidence sup. ou inf. et ⊥ au film)
- incidence sup. = pour explorer le maxillaire, la voûte palatine, le plancher nasal
- incidence inf. = pour explorer l’arcade mandibulaire et le plancher de la bouche
Panorex
et défilé
mandibulaire
∎ Panoramique dentaire : (panorex)
- tomographie circulaire de l’arc mandibulaire et maxillaire
- permettant de montrer sur un seul film toute la denture déroulée et déformée
∎ Défilé mandibulaire :
- cliché plus centré sur la lésion
- permettant une analyse osseuse plus fine
Clichés ds le
plan vertical
∎ De face haute : (nez-front-plaque)
- malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque
- rayon oblique formant un angle de +25° (au dessus) avec le plan orbitoméatal
- pour explorer la voûte, l’étage antérieur de la base du crâne, le massif facial
∎ De face basse : (nez-front-plaque)
- malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque
- rayon oblique formant un angle de -15° (en dessous) avec le plan orbitoméatal
- pour explorer la mandibule (branches horizontales, montantes, angles, condyles)
∎ Cliché de Waters : (nez-front-plaque)
- malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque
- rayon oblique formant un angle de -45° (en dessous) avec le plan orbitoméatal
∎ Cliché de semi-axiale de Worms : (nuque-plaque)
- sujet en position assise et tête fléchie en avant (film placé derrière la tête)
- rayon oblique formant un angle de +25° (au dessus) avec le plan orbitoméatal
- pour explorer l’écaille occipito-pariétale, l’étage moyen de la base du crâne
∎ Cliché de Blondeau : (menton-plaque)
- sujet en position assise et tête fléchie en arrière (film placé contre le menton)
- rayon oblique formant un angle de -50° (en dessous) avec le plan orbitoméatal
- pour explorer les étages moyens et inférieurs de la face, les orbites, les sinus,
l’arcade zygomatique, la mandibule…
Clichés ds le
plan sagittal
∎ Profil de crâne ou de la face :
- sujet en position assise, film placé contre l’oreille (parallèle au plan sagittal médian)
- rayon dirigé à proximité du tragus (saillie aplatie permettant de boucher l’oreille)
- pour explorer le crâne (voûte et base) et les 3 étages de la face
∎ Téléradiographie de profil :
- cliché de face donnant des images en grandeur réelle
- pour évaluer morphotype, faire une étude céphalométrique du crâne et de la face
∎ Autres clichés :
- défilé mandibulaire (ou maxillaire) -> étude de l’hémi-mandibule
- radiographie des os propres du nez Clichés ds le
plan horizontal
∎ Incidence axiale de Hirtz :
- sujet en position assise, tête hyperfléchie vers l’arrière (film plaqué sur le vertex)
- rayon incidence centré au niveau de la ligné biauriculaire
- pour explorer les étages moyens et postérieurs de la base du crâne
Autres
examens
radiologiques
∎ Tomographie :
- non prescrite aujourd’hui
∎ Tomodensitométrie :
- pour faire des coupes axiale, coronales (et sagittales par reconstruction 3D)
- indiqué chez patient polytraumatisé (car mobilité de la tête pouvant être dangereuse)
Examens non
radiologiques
∎ Imagerie par résonance magnétique :
- pour étudier des pathologies des tissus mous (infiltration, tumeurs)
- pour évaluer des dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires
∎ Angiographie des vaisseaux du cou :
- pour visualiser le réseau vasculaire cervico-facial (vascularisation tumorale…)
- réaliser une artériographie des MI en cas de réalisation d’un lambeau libre de MI
↳ lambeau libre = transfert de tissus (peau…) du membre inf. au niveau de visage
∎ Echographie :
- pour explorer le contenu d’une masse atypique (tumeur)
∎ Scintigraphie :
- pour étudier les glandes salivaires ou thyroïdienne, les os (inflammation, tumeur)
- pour vérifier une bonne vascularisation d’un lambeau libre micro-anastomosé
∎ TEP-scanner :
- pour visualiser une lésion consommant du glucose (tumeur primitive, métastase)
∎ Sialographie :
- méthode d’exploration des glandes salivaires (parotide, submandibulaire)
- cathétérisme du canal au niveau de l’ostium glandulaire (Sténon ou Wharton)
- pour rechercher une éventuelle lithiase salivaire (calcul calcique dans le conduit)
∎ Anatomo-pathologie :
- pour l’étude des tumeurs malignes en vue d’exérèse chirurgicale
- permettant de confirmer un diagnostic (preuve médico-légale)