7/21/2019 Pbl Skenario 1 Emergensi http://slidepdf.com/reader/full/pbl-skenario-1-emergensi 1/38 Muhammad rizdimas ridho putra 181 1. Memahami dan menjelaskan hipertensi dalam kehamilan Definisi Hipertensi pada kehamilan terdapat pada 5-10% kehamilan, hipertensi merupakan salah satu dari ketiga penyebab kematian pada ibu hamil selain perdarahan dan infeksi. World Health Organization WHO! menyatakan pada negara ma"u 1#% kematian maternal diakibatkan karena hipertensi pada kehamilan, dan menempati proporsi kematian pertama setelah perdarahan 1$%!, aborsi %!, dan sepsis &%!. 'erg et all pada tahun &00$ melaporkan kematian maternal sekitar 1#% karena komplikasi dari hipertensi pada kehamilan, dua tahun kemudian berg et al melakukan penelitian yang menun"ukan bah(a kematian maternal akibat hipertensi dapat di)egah melalui beberapa tahapan 1,*! Klasifikasi +lasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan pembagian dari a. The Working Group classification of hypertensive disorders complicating pregnancy *! . b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP 5! . . +lassifikasi menurut The Working Group classification of hypertensive disorders complicating pregnancy *! . 1. Hipertensi estasional a. /ekanan darah sistolik 1*0 mmHg atau tekanan diastolik 0 mm Hg pertama kali selama kehamilan b. /anpa proteinuria ). /ekanan darah kembali normal sebelum 1& minggu post partum &. reeklampsia a. /ekanan darah 1*020 atau lebih yang ter"adi setelah &0 minggu masa gestasi. b. roteinuria 31 4ipsti)k! atau $00mg2&* "am $. 6klampsia reeklamsia yang disertai oleh ke"ang. *. reeklampsia superimpose oleh hipertensi kronis 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1. Memahami dan menjelaskan hipertensi dalam kehamilan
Definisi
Hipertensi pada kehamilan terdapat pada 5-10% kehamilan, hipertensi merupakan salah satu dari
ketiga penyebab kematian pada ibu hamil selain perdarahan dan infeksi. World HealthOrganization WHO! menyatakan pada negara ma"u 1#% kematian maternal diakibatkan karena
hipertensi pada kehamilan, dan menempati proporsi kematian pertama setelah perdarahan 1$%!,
aborsi %!, dan sepsis &%!. 'erg et all pada tahun &00$ melaporkan kematian maternal sekitar
1#% karena komplikasi dari hipertensi pada kehamilan, dua tahun kemudian berg et al
melakukan penelitian yang menun"ukan bah(a kematian maternal akibat hipertensi dapat
di)egah melalui beberapa tahapan1,*!
Klasifikasi
+lasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan pembagian dari
a. The Working Group classification of hypertensive disorders complicating
pregnancy*!.
b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP5!.
. +lassifikasi menurut The Working Group classification of hypertensive disorders
complicating pregnancy*!.
1. Hipertensi estasional
a. /ekanan darah sistolik 1*0 mmHg atau tekanan diastolik 0 mm Hg pertamakali selama kehamilan
b. /anpa proteinuria
). /ekanan darah kembali normal sebelum 1& minggu post partum
&. reeklampsia
a. /ekanan darah 1*020 atau lebih yang ter"adi setelah &0 minggu masa gestasi.
roteinuria $00mg2&* "am yang ter"adi pada usia gestasi &0 minggu atau lebih pada
seorang (anita penderita hipertensi se"ak sebulum hamil.
5. Hipertensi +ronis.
/ekanan darah 7 1*0210 mmHg yang ter"adi se"ak sebelum hamil atau terdiagnosis
sebelum usia &0 minggu masa gestasi
!. +lassifikasi menurut The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
(ISSHP *!.
1. Hipertensi gestasional dan 2 atau proteinuria yang ter"adi selama masa kehamilan, persalinan
dan nifas pada seorang (anita hamil yang sebelumnya normotensif dan tanpa ter"adi proteinuria,
terbagi men"adi
a. Hipertensi estasional /anpa proteinuria!
b. roteinuria estasional /anpa hipertensi!
). Hipertensi dan roteinuria gestasional preeklamsia!
&. Hipertensi +ronik hipertensi ter"adi sebelum usia gestasi &0 minggu! dan penyakit gin"al
kronik roteinuria sebelum usia gestasi &0 minggu!
a. Hipertensi kronik tanpa proteinuria!
b. enyakit gin"al kronik roteinuria dengan atau tanpa hipertensi!
). Hipertensi kronik superimpose preeklampsi hipertensi kronik dengan onset proteinuria
setelah usia gestasi &0 minggu!
$. Hipertensi dan2atau proteinuria yang tidak dapat diklasifikasikan
*. 6klampsia
1.1. Hipertensi Gestasional
4iagnosis hipertensi gestasional ditegakan apabila (anita hamil memiliki tekanan darah sistolik 1*0 atau lebih dan diastolik 0 atau lebih yang ter"adi pertama kali pada saat hamil, tanpa
disertai proteinura, dan tekanan darah akan kembali normal pada 1& minggu post partum.
Hampir 50% pasien dengan hipertensi gestasional akan berkembang men"adi preeklamsia dan
eklamsia yang ditandai dengan proteinuria. roteinuria merupakan petanda dari kerusakan
endotelial yang mengakibatkan kebo)oran glomerulus yang mengakibatkan proteinuria. *!
yang dapat ter"adi sebelum, selam, atau setelah persalinan. 10% kasus eklamsia pada nulipara
ter"adi setelah * "am post partum, dan 0% kasus ter"adi sebelum dan * "am post partum. *!
Hipertensi kronik disertai preklamsia
Hipertensi kronik baik primer maupun sekunder karena kelainan organ seperti kelainan padagin"al, ?askular, dan glandula adrenal dalam per"alanan penyakitnya dapat disertai preeklamsia
saat kehamilan. *!
A.4 Etiologi
'eberapa teori telah dikemukakan untuk men"elaskan etiologi hipertensi pada kehamilan
terutama yang men"elaskan mengenai preeklamsia-eklamsia, diantaranya *,5,#!
1. 8mplantasi plasenta dengan in?asi tropoblas yang inkomplet.
&. >aladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus.
$. @aktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan
n!asi tropoblas "ang inkomplet
ada keadaan normal, arteriol spiral mengalami in?asi oleh endo?askular tropoblas, sel sel ini di
ganti oleh endotel ?askular sehingga terbentuk pembuluh darah baru hasil remodeling dengan
karakteristik diameter pembuluh darah lebih besar dan resistensi ?askular yang lebih ke)il,
berbeda dengan arteri, ?ena di in?asi hanya sampai bagian permukaan sa"a. ada preeklamsia
dapat ter"adi in?asi tropblastik inkomplet sehingga yang seharusnya ter"adi proses remodeling
arteri spiral men"adi pembuluh darah baru dengan diameter yang lebih besar dengan resistensi?askular yang lebih rendah tidak terbentuk. *,A!
ambar &.1 erbedaan proses remodeling arteri spiralis pada kondisi normal dibandingkan
dengan preeklamsia.
A. 8mplantasi tropoblas pada keadaan normal pada trimester ke-tiga ter"adi implantasi plasentayang disertai dengan proliferasi tropoblas ekstra?ilia, tropoblas tersebut mengin?asi desidua
basalis dan mengin?asi lebih dalam ke dinding arteriol spiral untuk mengganti "aringan endotel
dan lapisan muskular arteri spiral, proses remodeling ini menghasilkan pembuluh darah baru
yang lebih lebar dan memiliki resistensi ?askular yang lebih rendah.
B. 8mplantasi tropoblas pada keadaan preeklamsia proses implantasi "aringan tropoblas
mengalami gangguan yang mengakibatkan tidak ter"adi remodeling pada arteri spiral sehingga
mengakibatkan pembuluh darah yang membentuk plasenta men"adi berdiameter sempit dengan
resistensi ?askular lebih tinggi sehingga dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah.
4e Wolf et all melakukan penelitian terhadap ?askular plasenta yang menemukan ter"adinya
terosis ditun"ukan oleh pembuluh darah pada plasenta kiri pemeriksaan dengan mikroskop
)ahaya, kanan diagram skematik!. angguan endotel mengakibatkan penyempitan lumen yang
diakibatkan oleh akumulasi lipid, dan sel makrofag yang berubah men"adi sel foam sel busa!.
ada pemeriksaan dengan mikroskop )ahaya tampak sel-sel busa yang ditun"ukan panah
melengkukung, dan selain itu tampak kerusakan endotel ?askular yang ditun"ukan oleh panah
lurus.
+arena gabungan faktor implantasi tropoblas yang tidak sempurna yang mengakibatkan tidak
ter"adinya remodeling arteri spiralis dan penyempitan abnormal akibat deposit lipid dan sel foam
maka struktur ?askular akan men"adi sempit dengan resistensi ?askular yang tinggi sehingga
mengakibatkan peningkatan tekanan darah, penurnan perfusi utero-plasenter dan hambatan
pertumbuhan "anin intrauterin *,#,A!.
#aktor$faktor im%nologis
ada preeklamsia ter"adi intoleransi atau disregulasi imunologi. /erdapat beberapa komponenimun yang berperan terhadap ter"adinya preeklamsia. 4iantaranya Haplotipe HB-, HB-',
HB-4, HB-8a, HB-88 dan Hapltope reseptor sel =+.*!
Cedman et all men"elaskan bah(a pada preeklamsia ter"adi gangguan toleransi antigenik
terhadap "anin yang terbentuk, hal ini terutama ter"adi pada masa kehamilan a(al. Cedman et al
men"elaskan bah(a pada a(al kehamilan ter"adi penurunan "umlah HB- yang bersifat
imunosupresif, penurunan "umlah HB- ini mengakibatkan hambatan dalam proses remodeling
arteri spiralis sehingga terbentuk ?askuler yang berdiameter sempit dengan resistensi ?askular
yang tinggi. ;elain itu penghambatan oleh penurunan "umlah HB-, proses remodeling "uga di
diakibatkan oleh akti?asi sel / Helper /h-1, /h-&!. ;el /h-& mengaktifkan sistem imun humoralmelalui akti?asi sel ' untuk memproduksi antibodi, dan /h-1 menghasilkan sitokin. kti?asi sel-
sel tersebut ter"adi melalui mekanisme yang belum diketahui dengan "elas *!.
Akti!asi sel endotel.
engeluaran faktor-faktor plasenta karena pemi)u yang tidak diketahui seperti faktor
antiangiogenik dan faktor metabolik lain yang diketahui mengakibatkan kerusakan endotel
?askular, selain faktor-faktor diatas kerusakan endotel "uga dapat diakibatkan oleh stress
oksidatif yang ditandai oleh meningkatnya %eactive $&ygen Species CO;! pada penderita
preeklamsia!.
#aktor$faktor n%trisi
'erdasarkan penelitian Dohn et al &00&! yang meneliti pengaruh nutrisi dengan ke"adian
preeklamsia didapatkan kesimpulan bah(a pada kelompok dengan diet kaya buah-buahan dan
sayuran menun"ukan angka ke"adian preeklamsia, selain itu zhang et all melaporkan penurunan
angka ke"adian preeklamsia dua kali lipat pada kelompok penelitian dengan intake ?it 9 lebih
dari 5mg2hari, dibandingkan dengan kelompok dengan intake ?it 9 kurang dari 5mg2Hari.
8ntake sayuran, buah-buahan, dan ?it 9 diketahui merupakan antioksidan yang berfungsi
menurunakan produksi CO; seperti lipid peroksida yang mengakibatkan kerusakan sel endotel
yang berperan dalam patogenesis preeklamsia *!.
#aktor$faktor genetik
reeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang bersifat poligenik, artinya dipengaruhi
beberapa ekspresi gen yang mengakibatkan serangakian proses kompleks yang menimbulkan
preeklamsia. Ward dan lindheumer meneliti keterkaitan faktor genetik dengan ke"adian
preeklamsia. enelitian tersebut menyebutkan bah(a ter"adi peningkatan insidensi preeklamsia
sebesar &0-*0% "ika lahir dari ibu dengan ri(ayat preeklamsia, peningkatan insidensi
preeklamsia sebesar 11 -$A% "ika memiliki saudara kandung perempuan dengan ri(ayat
preeklamsia, dan peningkatan insidensi preeklamsia sebesar &&-*A% "ika memiliki saudara
kembar perempuan dengan ri(ayat preeklamsia. >enurut (ard dan lindheimer melalui
penelitianya menyebutkan terdapat A0 "enis gen yang mungkin terkait dengan ke"adian preeklamsia. /abel menun"ukan beberapa gen yang terkait dengan ke"adian preeklamsia. /abel
diba(ah men"elaskan beberapa faktor gen yang berperan terhadap ter"adinya preeklamsia *!.
/abel &.&. 'eberapa gen yang berperan dalam patogenesis hipertensi kehamilan *!
Gen Kromosom
>/H@C 9#AA/! 1p$#.$
@5 en Beiden! 1E&$
/ >&$5/! 1E*&-E*$
=O;$ lu & sp! AE$#
@& &0&10! 11p11-E1&
&atofisiologi '4()(*(+,
Cedman et all men"elaskan bah(a hipertensi pada kehamilan merupakan penyulit kehamilan
yang ter"adi melalui proses dua tahap
1. /ahap pertama ter"adi kegagalan remodeling ?askular oleh "aringan
b! ;olusio plasenta totalis komplek ! bila seluruh plasenta sudah terlepas dari
tempat perlengketannya.
)! rolapsus plasenta kadang-kadang plasenta ini turun ke ba(ah dan dapat teraba
pada pemeriksaan dalam.
-, /ol%sio plasenta di bagi men%r%t tingkat gejala klinik "ait% 2
a! +elas 0 asimptomatik
4iagnosis ditegakkan se)ara retrospektif dengan menemukan hematoma atau daerah yang
mengalami pendesakan pada plasenta. Cupture sinus marginal "uga dimasukkan dalam kategori
ini.
b! +elas 1 ge"ala klinis ringan dan terdapat hampir * % kasus.
;olusio plasenta ringan yaitu rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian ke)il plasentayang tidak berdarah banyak,sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu atau "aninnya.
e"ala perdarahan per?aginam yang ber(arna kehitam-hitaman dan sedikit sekali bahkan tidak
ada,perut terasa agak sakit terus-menerus agak tegang,tekanan darah dan denyut "antung
maternal normal,tidak ada koagulopati,dan tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress.
)! +elas 88 ge"ala klinik sedang dan terdapat hampir &A% kasus.
;olusio plasenta sedang dalam hal ini plasenta telah lebih dari seperempatnya tetapi belum
sampai dua pertiga luas permukaannya.
e"ala perdarahan per?aginan yang ber(arna kehitam-hitaman,perut mendadak sakit terus-
menerus dan tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan per?aginam (alaupun tampak
sedikit tapi kemungkinan lebih banyak perdarahan di dalam,didinding uterus teraba terus-
menerus dan nyeri tekan sehingga bagian bagian "anin sulit diraba,apabila "anin masih hidup
bunyi "antung sukar di dengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop ultrasoni),terdapat
fetal distress,dan hipofibrinogenemi 150 F &50 % mg2dl!.
d! +elas 888 ge"ala berat dan terdapat hampir &*% kasus.
;olusio plasenta berat,plasenta lebih dari dua pertiga permukaannya,ter"adinya sangat tiba-tiba
biasanya ibu masuk syok dan "aninnya telah meninggal.
e"ala ibu telah masuk dalam keadaan syok,dan kemungkinan "anin telah meninggal,uterus
sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri,perdarahan per?aginam tampaknya tidak sesuai
dengan keadaan syok ibu,perdarahan per?aginam mungkin belum sempat ter"adi besar
kemungkinan telah ter"adi kelainan pembekuan darah dan kelainan gin"al,hipofibrinogenemi :
9unningham di merika ;erikat melakukan penelitian pada A#$ kasus kematian ibu hamil yangdisebabkan oleh perdarahan. Hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut
3abel -. 1 +ematian ibu hamil yang disebabkan perdarahan &!.
o. &en"ebab &erdarahan /ampel '5,
1. ;olusio lasenta 1*1 1
&. Baserasi2 Cuptura uteri 1&5 1#
$. tonia Jteri 115 15
*. +oagulopathi 10 1*
5. lasenta re?ia 50 A
#. lasenta kreta2 8nkreta2 erkrata ** #
A. erdarahan Jterus ** #
. %etained Placentae $& *
ada tabel &. 1 diketahui bah(a solusio plasenta menempati tempat pertama sebagai penyebab
kematian ibu hamil yang disebabkan oleh perdarahan dalam masa kehamilan&!
.
>enurut data yang diperoleh dari Cumah ;akit Jmum usat =asional 9ipto >angunkusumo
C;J=9>! Dakarta didapat angka &% atau 1 dalam 50 persalinan. ntara tahun 1#-1A1
solusio plasenta ter"adi pada kira-kira &,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 1*% solusio
plasenta sedang dan #% solusio plasenta berat. ;olusio plasenta ringan "arang didiagnosis,
mungkin karena penderita terlambat datang ke rumah sakit atau tanda-tanda dan ge"alanya terlalu
ringan sehingga tidak menarik perhatian penderita maupun dokternya 5!.
;edangkan penelitian yang dilakukan ;uryani di C;J4. 4C. >. 4"amil adang dalam periode
&00&-&00* dilaporkan ter"adi 1 kasus solusio plasenta dalam *#A persalinan 0,$%! atau 1
dalam &5# persalinan .
4. Etiologi
enyebab primer solusio plasenta belum diketahui se)ara pasti, namun ada beberapa faktor yang
men"adi predisposisi
1. @aktor kardio-reno-?askuler
lomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia . ada
penelitian di arkland, ditemukan bah(a terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta
berat, dan separuh dari (anita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik,sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. 4apat terlihat solusio plasenta )enderung
berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu &,$!.
&. @aktor trauma
/rauma yang dapat ter"adi antara lain
- 4ekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
- /arikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan "anin yang banyak2bebas, ?ersi luar atau
tindakan pertolongan persalinan.
- /rauma langsung, seperti "atuh, kena tendang, dan lain-lain.
4ari penelitian yang dilakukan ;la?a di merika ;erikat diketahui bah(a trauma yang ter"adi
pada ibu ke)elakaan, pukulan, "atuh, dan lain-lain! merupakan penyebab 1,5-,*% dari seluruh
kasus solusio plasenta !. 4i C;J=9> dilaporkan 1,&% kasus solusio plasenta disertai trauma5!.
$. @aktor paritas ibu
Bebih banyak di"umpai pada multipara dari pada primipara. Holmer men)atat bah(a dari $kasus solusio plasenta yang diteliti di"umpai *5 kasus ter"adi pada (anita multipara dan 1 pada
primipara. engalaman di C;J=9> menun"ukkan peningkatan ke"adian solusio plasenta pada
ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin
4alam penelitian ra(irohard"o di C;J=9> dilaporkan bah(a ter"adinya peningkatan
ke"adian solusio plasenta se"alan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan
karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun 1,&,$,5!.
5. Beiomioma uteri uterine leiomyoma! yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila
plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma $!.
#. @aktor pengunaan kokain
enggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan
katekolamin, yang mana bertanggung "a(ab atas ter"adinya vasospasme pembuluh darah uterus
dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. =amun, hipotesis ini belum terbukti se)ara definitif.
ngka ke"adian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 1$-
$5% .
A. @aktor kebiasaan merokok
8bu yang perokok "uga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan
&5% pada ibu yang merokok K 1 satu! bungkus per hari. 8ni dapat diterangkan pada ibu yang
perokok plasenta men"adi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada
mikrosirkulasinya . 4eering dalam penelitiannya melaporkan bah(a resiko ter"adinya solusio
plasenta meningkat *0% untuk setiap tahun ibu merokok sampai ter"adinya kehamilan 1&!
. Ci(ayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan ri(ayat solusio plasenta adalah
bah(a resiko berulangnya ke"adian ini pada kehamilan berikutnya "auh lebih tinggidibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki ri(ayat solusio plasenta
sebelumnya $!.
. engaruh lain, seperti anemia, malnutrisi2defisiensi gizi, tekanan uterus pada ?ena )a?a
inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain 1#!.
). &atofisiologi
1, erdarahan dapat ter"adi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk
hematoma pada desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. pabila
perdarahan sedikit,hematoma yang ke)il itu hanya akan mendesak "aringan
plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum terganggu,dan tanda serta
ge"ala pun belum "elas. +e"adian baru diketahui setelah plasenta lahir,yang pada
pemeriksaan di dapatkan )ekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah
'iasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang
oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya.
kibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar,sehingga sebagian dan seluruh
plasenta lepas dari dinding uterus. ;ebagian darah akan menyeludup di ba(ah selaput ketuban
keluar dari ?agina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau
mengadakan ektra?asasi di antara serabut-serabut otot uterus.
pabila ektra?asasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan uterus akan berber)ak biru
atau ungu. Hal ini di sebut uterus 9ou?elaire erut terasa sangat tegang dan nyeri!. kibat
kerusakan "aringan miometrium dan pembekuan retroplasenter,maka banyak trombosit akan
masuk ke dalam peredaran darah ibu,sehinga ter"adi pembekuan intra?askuler dimana-
mana,yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. kibatnya ter"adi
hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi
"uga pada alat-alat tubuh yang lainnya.
+eadaan "anin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. pabilasebagian besar atau seluruhnya terlepas,akan ter"adi anoksia sehingga mengakibatkan kematian
"anin. pabila sebagian ke)il yang terlepas,mungkin tidak berpengaruh sama sekali,atau "uga
akan mengakibatkan ga(at "anin. Waktu sangat menentukan beratnyaa gangguan pembekuan
darah,kelainan gin"al,dan keadaan "anin. >akin lama penanganan solusio plasenta sampai
adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan per?aginam yang ber(arna kehitam-
hitaman &,5!.
&. ;olusio plasenta sedang
4alam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari satu per empat bagian, tetapi belum dua per tigaluas permukaan. /anda dan ge"ala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan,
tetapi dapat "uga se)ara mendadak dengan ge"ala sakit perut terus menerus, yang tidak lama
kemudian disusul dengan perdarahan per?aginam. Walaupun perdarahan per?aginam dapat
sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah men)apai 1000 ml. 8bu mungkin telah "atuh
ke dalam syok, demikian pula "aninnya yang "ika masih hidup mungkin telah berada dalam
keadaan ga(at. 4inding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-
bagian "anin sukar untuk diraba. pabila "anin masih hidup, bunyi "antung sukar didengar.
+elainan pembekuan darah dan kelainan gin"al mungkin telah ter"adi, (alaupun hal tersebut
lebih sering ter"adi pada solusio plasenta berat &,5!.
$. ;olusio plasenta berat
lasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga permukaannnya. /er"adi sangat tiba-tiba.
'iasanya ibu telah "atuh dalam keadaan syok dan "aninnya telah meninggal. Jterusnya sangat
tegang seperti papan dan sangat nyeri. erdarahan per?aginam tampak tidak sesuai dengan
keadaan syok ibu, terkadang perdarahan per?aginam mungkin sa"a belum sempat ter"adi. ada
keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah ter"adi kelainan pada pembekuan darah dan
kelainan2gangguan fungsi gin"al &,5,A!.
*. Komplikasi
+omplikasi solusio plasenta pada ibu dan "anin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas,
usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung.
+omplikasi yang dapat ter"adi pada 8bu
1. ;yok perdarahan
endarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat di)egah,
ke)uali dengan menyelesaikan persalinan segera. 'ila persalinan telah diselesaikan, penderita
belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk
menghentikan perdarahan pada kala 888 persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah.
ada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan "umlah perdarahan yang
/itik akhir dari hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah
pemulihan defisit ?olume intra?askuler se)epat mungkin. ngka kesakitan dan kematian ibu
tertinggi ter"adi pada solusio plasenta berat. >eskipun kematian dapat ter"adi akibat nekrosis
hipofifis dan gagal gin"al, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan penimbunan
)airan yang berlebihan. /ekanan darah tidak merupakan petun"uk banyaknya perdarahan, karena
vasospasme akibat perdarahan akan meninggikan tekanan darah. emberian terapi )airan
bertu"uan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi.
Jntuk tu"uan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar
selain dapat memberikan sel darah merah "uga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan .
&. agal gin"al
agal gin"al merupakan komplikasi yang sering ter"adi pada penderita solusio plasenta, pada
dasarnya disebabkan oleh keadaan hipo?olemia karena perdarahan yang ter"adi. 'iasanya ter"adi
nekrosis tubuli gin"al yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan
yang baik. erfusi gin"al akan terganggu karena syok dan pembekuan intra?askuler. Oliguri dan proteinuri akan ter"adi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks gin"al mendadak &,5!. Oleh
karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus se)ara
rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. en)egahan gagal gin"al meliputi penggantian darah
yang hilang se)ukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipo?olemia, se)epat mungkin
menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah &!.
$. +elainan pembekuan darah
+elainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.
4ari penelitian yang dilakukan oleh Wir"ohadi(ardo"o di C;J=9> dilaporkan kelainan pembekuan darah ter"adi pada *#% dari 1$* kasus solusio plasenta yang ditelitinya 5!.
+adar fibrinogen plasma normal pada (anita hamil )ukup bulan ialah *50 mg%, berkisar antara
$00-A00 mg%. pabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan ter"adi
gangguan pembekuan darah &,5!.
>ekanisme gangguan pembekuan darah ter"adi melalui dua fase
a. @ase 8
ada pembuluh darah terminal arteriole, kapiler, ?enule! ter"adi pembekuan darah, disebutdisseminated intravasculer clotting. kibatnya ialah peredaran darah kapiler mikrosirkulasi!
terganggu. Dadi pada fase 8, turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena pemakaian zat tersebut,
maka fase 8 disebut "uga coagulopathi consumptive. 4iduga bah(a hematom subkhorionik
mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intra?askuler tersebut. kibat
gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakan "aringan pada alat-alat yang
penting karena hipoksia dan kerusakan gin"al yang dapat menyebabkan oliguria2anuria .
pula 9O/ (#lot $bservation test tiap l "am, tes kualitatif fibrinogen (fiberinde&, dan tes
kuantitatif fibrinogen kadar normalnya 15O mg%!.
. emeriksaan plasenta .
lasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. 'iasanya tampak tipis dan )ekung di bagian plasentayang terlepas kreater! dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di
belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter .
. emeriksaaan Jltrasonografi J;!
ada pemeriksaan J; yang dapat ditemukan antara lain
- /erlihat daerah terlepasnya plasenta
- Danin dan kandung kemih ibu
- 4arah
- /epian plasenta
Gambar -. Jltrasonografi kasus solusio plasenta.
7. 3erapi
enanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya ge"ala klinis,
yaitu
a. ;olusio plasenta ringan
6kspektatif, bila usia kehamilan kurang dari $# minggu dan bila ada perbaikan perdarahan
berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, "anin hidup! dengan tirah baring dan obser?asi
'ila ada perburukan perdarahan berlangsung terus, ge"ala solusio plasenta makin "elas, pada
pemantauan dengan J; daerah solusio plasenta bertambah luas!, maka kehamilan harus segera
diakhiri. 'ila "anin hidup, lakukan seksio sesaria, bila "anin mati lakukan amniotomi disusul
infus oksitosin untuk memper)epat persalinan *!.
b. ;olusio plasenta sedang dan berat
pabila tanda dan ge"ala klinis solusio plasenta "elas ditemukan, penanganan di rumah sakit
meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan "ika perlu seksio sesaria 5!.
pabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah ter"adi sekurang-
kurangnya 1000 ml. >aka transfusi darah harus segera diberikan 5!. mniotomi akan
merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. +eluarnya )airan amnion "uga dapat
mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke
dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom
subkhorionik dan ter"adinya pembekuan intra?askuler dimana-mana. ersalinan "uga dapatdiper)epat dengan memberikan infus oksitosin yang bertu"uan untuk memperbaiki kontraksi
uterus yang mungkin sa"a telah mengalami gangguan $,*!.
agal gin"al sering merupakan komplikasi solusio plasenta. 'iasanya yang ter"adi adalah
nekrosis tubuli gin"al mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang
baik. /etapi bila telah ter"adi nekrosis korteks gin"al, prognosisnya buruk sekali. ada tahap
oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria hanya dapat
diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus se)ara rutin dilakukan pada
penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun dan
preeklamsia. en)egahan gagal gin"al meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasaninfeksi yang mungkin ter"adi, mengatasi hipo?olemia, menyelesaikan persalinan se)epat
mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
+emungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu dia(asi dengan pengamatan pembekuan
darah. engobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu
pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan
pengobatan rutin. 4engan melakukan persalinan se)epatnya dan transfusi darah dapat men)egah
kelainan pembekuan darah 1!.
ersalinan diharapkan ter"adi dalam # "am se"ak berlangsungnya solusio plasenta. /etapi "ika itu
tidak memungkinkan, (alaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-
satunya )ara melakukan persalinan adalah seksio sesaria 5,1A!.
popleGi uteropla)enta uterus couvelaire! tidak merupakan indikasi histerektomi. kan tetapi,
"ika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka tindakan
ostium uteri internum. 6ndometrium yang kurang baik "uga dapat menyebabkan zigot men)ari
tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum .
>artaadisoebrata, &005!.
+etika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya
penurunan untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi lain!, ada kemungkinan untuk pertumbuhan
plasenta pre?ia. 'eberapa )ontoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan
hasil peningkatan dari resiko plasenta pre?ia termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup
di dataran tinggi. lasenta pre?ia "uga dapat ter"adi pada plasenta yang besar dan yang luas,
seperti pada eritoblastosis, diabetes melitus atau kehamilan multipel ;toppler, &005!.
>enurut ;ar(ono &005!, plasenta pre?ia tidak selalu ter"adi pada penderita dengan paritas yang
tinggi akibat ?askularisasi yang berkurang atau ter"adinya atrofi pada desidua akibat persalinan
yang lampau. lasenta yang letaknya normal dapat memperluas permukaannya sehingga
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar. lasenta
pre?ia berhubungan dengan paritas dan umur penderita. Hal ini dapat dilihat pada tabel dangrafik 1 tentang hubungan plasenta pre?ia dengan umur ibu dan paritasnya Wikn"osastro, &005!.
/abel 1. Hubungan frekuensi plasenta pre?ia dengan umur ibu dan paritasnya di
enanganan pasien dengan plasenta pre?ia ada & ma)am, yaitu
1. enanganan asif 2 6kspektatif
4ahulu ada anggapan bah(a kehamilan dengan plasenta pre?ia harus segera diakhiri untuk
menghindarkan perdarahan yang fatal. =amun sekarang ternyata terapi ekspektatif dapatdibenarkan dengan alasan sebagai berikut
erdarahan pertama pada plasenta pre?ia "arang fatal
Jntuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas
+riteria penanganan ekspektatif
Jmur kehamilan kurang dari $A minggu
erdarahan sedikit
'elum ada tanda-tanda persalinan
+eadaan umum baik, kadar Hb % atau lebih
erdarahan pada plasenta pre?ia pertama kali ter"adi biasanya sebelum paru-paru "anin matur
sehingga penanganan pasif ditu"ukan untuk meningkatkan survival rate dari "anin. Bangkah a(al
adalah transfusi untuk mengganti kehilangan darah dan penggunaan agen tokolitik untuk
men)egah persalinan prematur sampai usia kehamilan $# minggu. ;esudah usia kehamilan $#
minggu, penambahan maturasi paru-paru "anin dipertimbangkan dengan beratnya resiko
perdarahan mayor. +emungkinan ter"adi perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan 8JC harus dipertimbangkan. ;ekitar A5% kasus plasenta pre?ia diterminasi pada umur kehamilan $#-
$ minggu Hanafi, &005!.
4alam memilih (aktu yang optimum untuk persalinan, dilakukan tes maturasi "anin meliputi
penilaian surfaktan )airan amnion dan pengukuran pertumbuhan "anin dengan J;. enderita
dengan umur kehamilan antara &*-$* minggu diberikan preparat tunggal betamethason 1& mg
im &G1! untuk meningkatkan maturasi paru "anin. 'erdasarkan data e?iden)e based medi)ine
didapatkan pemakaian preparat ganda steroid sebelum persalinan meningkatkan efek samping
yang berbahaya bagi ibu dan bayi Hanafi, &005!.
ada terapi ekspektatif, pasien dira(at di rumah sakit sampai berat anak N &500 gr atau
kehamilan sudah sampai $A minggu. ;elama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan
lokasi plasenta dengan pemeriksaan J; dan memperbaiki keadaan umum ibu. enderita
plasenta pre?ia "uga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan ter"adinya infeksi yang
besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. ;etelah kondisi stabil dan
terkontrol, penderita diperbolehkan pulang dengan pesan segera kembali ke rumah sakit "ika
ter"adi perdarahan ulang =athan, &00$!.
&. enanganan aktif 2 terminasi kehamilan
/erminasi kehamilan dilakukan "ika "anin yang dikandung telah matur, 8J@4 atau terdapatanomali dan kelainan lain yang dapat mengurangi kelangsungan hidupnya, pada perdarahan aktif
dan banyak.
+riteria penanganan aktif2terminasi kehamilan
Jmur kehamilan 2 $A minggu, '' "anin 2 &500 gram
erdarahan banyak 500 )) atau lebih
da tanda-tanda persalinan
+eadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb : gr % Hanafi, &005!
Denis persalinan apa yang kita pilih untuk penanganan plasenta pre?ia dan kapan
melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut
erdarahan banyak atau sedikit
+eadaan ibu dan anak
'esarnya pembukaan
/ingkat plasenta pre?ia
aritas
da & pilihan )ara persalinan, yaitu persalinan per?aginam dan seksio sesarea. ersalinan
per?aginam bertu"uan agar bagian terba(ah "anin menekan bagian plasenta yang berdarah
selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. ;eksio sesarea bertu"uan
mengangkat sumber perdarahan, memberikan kesempatan pada uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahannya, dan menghindari perlukaan ser?ik dan segmen ba(ah uterus yang
rapuh apabila dilakukan persalinan per?aginam Wikn"osastro, &005!.
eme)ahan selaput ketuban merupakan )ara pilihan untuk melangsungkan persalinan
per?aginam, karena 1! bagian terba(ah "anin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang
berdarahL dan &! bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen ba(ah
uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen ba(ah uterus lebih lan"ut dapat dihindarkan
Wikn"osastro,&005!.
pabila peme)ahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat
dilakukan pemasangan )unam Willet dan ?ersi 'raGton-Hi)ks. 4alam dunia kebidanan kedua
)ara ini telah ditinggalkan karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan "anin. kan
tetapi pada keadaan darurat )ara ini masih dilakukan sebagai pertolongan pertama untuk
mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio sesaria tidak mungkin dilakukan
Wikn"osastro, &005!.
9ara ini mungkin dapat menolong ibu dengan menghentikan perdarahan, tetapi tidak selalu
menolong "aninnya. /ekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta dapat mengurangi
sirkulasi darah uteroplasenta, sehingga mengakibatkan anoksia sampai kematian "anin. Olehkarena itu, )ara ini biasanya dilakukan pada "anin yang telah mati, "anin yang prognosis untuk
hidup di luar uterus kurang baik, atau pada multipara yang persalinannya lebih lan)ar sehingga
tekanan pada plasenta tidak terlalu lama =athan, &00$!.
4i rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan )ara persalinan terpilih. 4i rumah sakit
dr. 9ipto >angunkusumo antara tahun 1A1-1A5, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira 0%
dari semua kasus plasenta pre?ia. a(at "anin bukan merupakan kontraindikasi dilakukan seksio
sesarea demi keselamatan ibu. kan tetapi, ga(at ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea
sampai keadaannya dapat diperbaiki misalnya penanganan syok hipo?olemik dengan resusitasi
)airan intra?ena dan darah =athan, &00$!.
lasenta pre?ia totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. lasenta pre?ia parsialis
pada primigra?ida sangat )enderung untuk seksio sesarea. erdarahan banyak dan berulang
merupakan indikasi mutlak seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh
plasenta pre?ia yang lebih tinggi dera"atnya dari pada yang ditemukan pada pemeriksaan dalam,
atau ?askularisasi yang hebat pada ser?ik dan segmen ba(ah uterus. >ultigra?ida dengan
plasenta letak rendah, plasenta pre?ia marginalis atau plasenta pre?ia parsialis pada pembukaan
lebih dari 5 )m dapat ditanggulangi dengan peme)ahan selaput ketuban. /etapi "ika dengan
peme)ahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul, maka seksio sesaria harus
dilakukan Hanafiah, &00*!.
ada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauteri, baik
persalinan per?aginam maupun seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu dan "anin. kan
tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio sesaria masih lebih
aman dibanding persalinan per?aginam untuk semua kasus plasenta pre?ia totalis dan
kebanyakan kasus plasenta pre?ia parsialis. ;eksio sesaria pada multigra?ida yang telah
P gak kepinggir keadaan ini disebut 8nsersio lateralis.
P 4ipinggir keadaan ini disebut 8nsersio marginalis.
P 4iluar plasenta keadaan ini disebut 8nsersio ?elamentosa. Hubungan tali pusat dengan
plasenta melalui selaput "anin.
Etiologi
8nsersi ?elamentosa ini biasanya ter"adi pada kehamilan ganda2 gemeli, karena pada kehamilan
ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan men"adi rebutan oleh "anin, sehingga
dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat2 insersi.
&atofisiologi
ada insersio ?elamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-
pembuluh darah yang ber"alan dalam selaput "anin. +alau pembuluh darah tersebut ber"alan di
daerah oestium uteri internum maka disebut ?asa pre?ia. Hal ini dapat berbahaya bagi "anin
karena bila ketuban pe)ah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut robek sehingga
ter"adi perdarahan inpartum dan "ika perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri.
3anda dan Gejala
/anda dan ge"alanya belum diketahui se)ara pasti, perdarahan pada insersi ?elamentosa ini
terlihat "ika telah ter"adi ?asa pre?ia yaitu perdarahan segera setelah ketuban pe)ah dan karena
perdarahan ini berasal dari anak dengan )epat bunyi "antung anak men"adi buruk. 'isa "uga
menyebabkan bayi itu meninggal.
;atu-satunya )ara mengetahui adanya insersi ?elamentosa ini sebelum ter"adinya perdarahan
adalah dengan )ara J;. Dadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan gemeli dian"urkan untuk dilakukan pemeriksaan J;, karena untuk mengantisipasi dengan segala kemungkinan penyulit
yang ada, salah satunya insersio ?elamentosa ini.
&enanganan
Hanya melakukan diagnosa dan bila di)urigai bah(a ibu hamil mengalami kehamilan ganda
segera lakukan J;. 4an apabila mengetahui ibu positif mengalami insersio ?elamentosa,
lakukan ru"ukan pada Cumah ;akit ;eksio ;esarea!
Komplikasi
ada insersi ?elamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput "anin. +elainan
ini merupakan kelainan insersi funi)ulus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan
perkembangan plasenta. +arena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh
darahnya ber"alan antara funi)ulus umbilikalis dan plasenta mele(ati membran. 'ila pembuluh
darah tersebut ber"alan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. <asa pre?ia ini
sangat berbahaya karena pada (aktu ketuban pe)ah, ?asa pre?ia dapat terkoyak dan
menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. e"alanya ialah perdarahan segera setelah
ketuban pe)ah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan )epat bunyi "antung
anak men"adi buruk.
'ila perdarahan banyak, maka kehamilan harus segera diakhiri. erdarahan ?asa pre?ia sering
diikira sebagai plasenta pre?ia atau solusio plasenta. Jntuk membedakannya dapat dilakukan tes
sebagai berikut. +ira-kira & atau $ )) darah yang keluar di)ampur air dalam "umlah yang sama
lalu disentrifusi dengan ke)epatan &000 rpm selama & menit. ;upernatan dipisahkan, lalu
di)ampurkan dengan =aOH 0,&5 = dengan perbandingan 5 1. 4alam (aktu 1 atau & menit akan
kelihatan perubahan (arna. Warna kuning )oklat menun"ukkan bah(a darah itu berasal dari ibu.
;edangkan (arna merah berarti hemoglobin fetal. ngka kematian "anin karena ?asa pre?ia
dapat men)apai #0%.
Diagnosis
Darang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan 9oolor 4oppler memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban didepan ostium uteri
internum.
/es pt u"i pelarutan basa hemoglobin. 4iteteskan & F $ tetes larutan basa kedalam 1 mB
darah. 6ritrosit "anin tahan terhadap pe)ah sehingga )ampuran akan tetap ber(arna merah. Dika
darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera pe)ah dan )ampuran berubah (arna men"adi
)oklat.
4iagnosa dipastikan pas)a salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta.
;eringkali "anin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat bah(a sedikit perdarahan yang ter"adi sudah berdampak fatal bagi "anin
:asa &re!ia
+eadaan ini ter"adi pada insersi ?elamentosa apabila sebagian dari pembuluh "anin di selaput
ketuban memotong daerah os internum dan menempati posisi di depan bagian terba(ah "anin.
ada pemeriksaan yang )ermat kadang-kadang dapat diraba sebuah pembuluh "anin tubular di
selaput ketuban yang menutupi bagian terba(ah "anin.
enekanan pembuluh oleh "ari pemeriksa ke bagian terba(ah "anin kemungkinan akan
menyebabkan perubahan frekuensi denyut "antung "anin.
ada ?asa pre?ia terdapat bahaya yang sangat besar bagi "anin karena pe)ahnya ketuban dapat
disertai oleh ruptur pembuluh "anin yang menyebabkan kehilangan banyak darah.
pabila ter"adi perdarahan antepartum atau intrapartum, terdapat kemungkinan ?asa pre?ia atau
ruptur pembuluh "anin. ;ayangnya, "umlah darah "anin yang boleh keluar tanpa mematikan "anin
relatif sedikit. 9ara ter)epat dan mudah untuk mendeteksi darah "anin adalah dengan