AIN FITRAH AULIA NUR11020140081. Memahami dan Menjelaskan
Plasmodium1.1 DefinisiPlasmodium merupakan genus sporozoa yang
bersifat parasite pada sel darah merah hewan dan manusia. Penyakit
yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini
sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektornyamukdan
inang vertebrata.Plasmodium vivaxSpesies plasmodium ini menyebabkan
penyakit Malaria tertiana benigna atau disebut malaria tertiana.
Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam
terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari istilah Roma,
yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian
adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub
tropik, kejadian penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax..
Proses schizogony exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8
tahun, disertai dengan periode relaps, disebabkan oleh terjadinya
invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri dengan
pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten.
Terjadinya relaps juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari
individu.Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda
(reticulocyt), dan tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang
erytrocyt yang masak. Segera setelah invasi kedalam erytrocyt
langsung membentuk cincin., cytoplasma menjadi aktif seperti ameba
membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut
vivax. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit dapat
terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt
membesar, pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar
stipling disebut Schuffners dot. Dot (titik) tersebut akan terlihat
bila diwarnai dan akan terlihat parasit di dalamnya. Cincin
menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit menempati 2/3 dari
sel darah merah tersebut selama 24 jam. Granula hemozoin mulai
terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan terulang lagi
sampai 4 kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila
terjadi imunitas atau diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit
nyclei yang dapat diproduksi. Proses schizogony dimulai dan granula
pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit yang bulat dengan
diameter 1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya. Schizogony
dalam erytrocyt memakan waktu 48 jam.Beberpa merozoit berkembang
menjadi gametocyt, dan gametocyt yang masak mengisi sebagian besar
erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan mikrogametocyt terlihat
lebih kecil dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam erytrocyt.
Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak. Perbandingan antara
macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu sel darah kadang
diisi keduanya (macro+micro) dan schizont.Dalam nyamuk terjadi
proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt dengan ukuran 50 um
dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst dapat
membunuh nyamuk itu sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi
sporozoit.Plasmodium falciparumPenyakit malaria yang disebabkan
oleh species ini disebut juga Malaria tertiana maligna, adalah
merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang menyerang
manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan
sub-tropic, dan kadang dapat meluas kedaerah yang lebih luas,
walaupun sudah mulai dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat,
Balkan dan sekitar Mediterania. Malaria falciparum adalah pembunuh
terbesar manusia di daerah tropis di seluruh dunia yang
diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong.Malaria
tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya
penurunan populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan
terhentinya expansi Alexander yang agung menaklukan benua Timur
karena kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini. Begitu juga
pada perang Dunia I dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak
disebabkan oleh penyakit malaria ini daripada mati karena
perang.Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari
P. falciparum timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5
dan mengeluarkan 30.000 merozoit. Disini tidak terjadi fase
exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps. Tetapi penyakit akan
timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun kemudian
setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah
populasi parasit yang sedikit didalam sel darah merah.Merozoit
menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P.
falciparum terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding
malaria lainnya. Sel darah yang mengandung parasit ditemukan dalam
jaringan yang paling dalam seperti limpa dan sumsum tulang pada
waktu schizogony. Pada waktu gametocyt berkembang, sel darah
tersebut bergerak menuju sirkulsi darah perifer, biasanya terlihat
sebagi bentuk cincin.Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling
kecil diantara parasit malaria lainnya yang menyerang manusia,
sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan mulai bergerak dengan
pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax.
Erytrocyt yang terinfeksi berkembang menjadi ireguler dan lebih
besar daripada P. vivax, sehingga menyebabkan degenerasi sel
hospes.Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada
umumnya 16 merozoit. Schizont sering ditemukan pada darah perifer,
fase erytrocyt ini memakan waktu sekitar 48 jam. Pada kondisi yang
berat, saat terjadi parasitemia ditemukan lebih dari 65% erytrocyt
mengandung parasit, tetapi biasanya pada kepadatan 25% saja sudah
menyebabkan fatal.Plasmodium malariaeInfeksi parasit P. malariae
disebut juga Malaria quartana dengan terjadinya krisis penyakit
setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman Yunani, karena
waktu demam berbeda dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun
1885 Golgi dapat membedakan antara demam karena penyakit malaria
tertiana dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat
dimana parasit tersebut diketahui sebagai P. malariae.Plasmodium
malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya tidak
continyu di setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah
tropik Afrika, Birma, India, SriLanka, Malaysia, Jawa, New Guienia
dan Eropa. Juga tersebar di daerah baru seperti Jamaica, Guadalope,
Brazil, Panama dan Amerika Serikat. Diduga parasit menyerang orang
di jaman dulu, dengan berkembangnya perabapan dan migrasi penduduk,
kasus infeksi juga menurun.Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam
waktu 13-16 hari, dan relaps terjadi sampai 53 tahun. Bentuk
erytrocytic berkembang lambat di dalam darah dan gejala klinis
terjadi sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas darah.
Bentuk cincin kurang motil daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma
lebih tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan sampai 48 jam,
yang akhirnya berubah bentuk memanjang menjadi bentuk band yang
mengunpulkan pigmen dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12
merozoit dalam waktu 72 jam. Tingkat parasitemianya relatif rendah
sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah. Rendahnya jumlah parasit
tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya menyerang erytrocyt
yang tua yang segera hilang dari peredaran darah karena didestruksi
secara alamiah.Gametocyt mungkin berkembang dalam organ internal,
bentuk masaknya jarang ditemukan dalam darah perifer. Mereka
berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit
infektif.Plasmodium ovalePenyakit yang disebabkan infeksi parasit
ini disebut malaria tertiana ringan dan merupakan parasi malaria
yang paling jarang pada manusia. Biasanya penyakit malaria ini
tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah
Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit banyak dilaporkan di daerah
pantai Barat Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit
berkembang ke daerah Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika
Timur. Juga telah dilaporkan kasus di Philipina, NewGuenia dan
Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena mempunyai
kesamaan dengan P. vivax.Schizont yang masak berbentuk oval dan
mengisi separo dari sel darah hospes. Biasanya akan terbentuk 8
merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk titik (dot) terlihat
pada awal infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih besar
daripada P. vivax dan bila diwarnai terlihat warna merah
terang.Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah
perifer daripada malaria lainnya. Tetapi mereka cepat dapat
menginfeksi nyamuk secara teratur dalam waktu 3 minggu setelah
infeksi.
1.2 MorfologiPlasmodium vivax :Pada trofozid muda terdapat
bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik
schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik
schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang
inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada
makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat
berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru
kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana
(malaria tertiana begigna).
GametositSkizon
Tropozoit Granula Scuffners
Plasmodium falciparum :Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit
tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit
dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih
dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti
2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti
membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma
biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit
bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen
tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria
tertiana maligna) Tropozoit Skizon Bentuk cincin
GametositPlasmodium malariae:stadium trofozoid muda dalam darah
tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya
lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang
lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan
darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel
darah merah dan membentuk seperti pita.Plasmodium malariae
menyebabkan malaria quartana
Tropozoit Merozoit
Bentuk pita Skizon
PlasmodiumOvale :
trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).
titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium
trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang
lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini
eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk
lonjong.Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti
kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti
difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.
Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.
Tropozoit Tropozoit tua Tropozoit mudaPerbedaan antar plasmodium
:
Perbedaan Utama Morfologi Plasmodium Pada Manusia Dalam Apusan
Darah
FalciparumVivaxOvaleMalariae
1. Cincin banyak1. Cincin lebih kecil1. Tidak terdapat trofozoit
atau skizon1. Gametosit berbentuk bulan sabit 1.
Eritrositmembesar1. Titik Schffner1. Trofozoit ameboid1. Sama
seperti P. vivax1. Trofozoit kompak1. Merozoit lebih sedikit pada
skizon1. Eritrosit memanjang1. Parasit kompak1. Merozoite dalam
rosette
P. falciparumP. vivaxP. ovaleP. malarie
Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10 - 15 hari
Hipnozoit-++-
Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000
Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron
Daur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jam
Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit dan
normositretikulosit dan normosit mudaNormosit
Pembesaran eritrosit-+++-
Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner (James)Ziemann
PigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam
Jumlah merozoit eritrosit8 2412 - 188 108
Daur dalam nyamuk (27 C)10 hari8 -9 hari12 - 14 hari26 - 28
hari
1.3 Klasifikasi
Kingdom : ProtistaKelompok : Protozoa Phylum: ApicomplexaKelas:
CoccidiaOrdo: EucococidioridaFamily: PlasmodidaeGenus: Plasmodium
sp.
Terdapat 4 spesies: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
Plasmodium malariae Plasmodium ovale
1.4 Siklus hidup
Gambar 1.1. Siklus hidup Plasmodium sp.
Dalam siklus hidupnya plasmodium peneyebab malaria mempunyai dua
hospes yaitu pada manusia dan nyamuk. Siklus aseksual plasmodium
yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus seksual
plasmodium yang membentuk sporozoit didalam nyamuk disebut
sporogoni.1. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.2.
Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusiaa.
daur dalam darah (skizogoni eritrosit)b. daur dalam sel parenkim
hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).
Siklus Hidup Plasmodium, Siklus aseksualSporozoit infeksius dari
kelenjar ludah nyamuk anopheles betina dimasukkan kedalam darah
manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh
menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai
stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Didalam sel hati
parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit
(10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang
mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian
di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki
eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik
yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian
tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada
yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat
tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila
imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat
menimbulkan relaps (kekambuhan).Siklus eritrositik dimulai saat
merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai
kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk
tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang
menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan
membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan
tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen dan sisa sel
keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah
lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit
memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk
gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina)
setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.
Siklus Hidup Plasmodium, Siklus seksualTerjadi dalam tubuh
nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang
mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna.
Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang
bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk
seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan
terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk
membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut
ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal
dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista.
Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit
menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia
maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus pre
eritrositik.
2. Memahami dan Menjelaskan Malaria2.1 DefinisiMalaria adalah
penyakit yang disebabkan oleh protozoa yang disebut Plasmodium,
yang dalam salah satu tahap perkembang biakannya akan memasuki dan
menghancurkan sel-sel darah merah yang ditularkan oleh nyamuk
malaria ( Anopheles ). Plasmodium ini merupakan protozoa obligat
intraseluler. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina
Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusidarah atau
jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.2.2
EtiologiMalaria merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh
plasmodium (vivax, falcipharum, maliriae, ovale) yaitu parasit yang
hidupnya merusak dan memakan sel-sel darah manusia, parasit
tersebut adalah parasit malaria yang termasuk dalam genus
plasmodium
2.3 Epidemiologi Epidemiologi malaria ialah ilmu yang
mempelajari factor-faktor yang menentukan distribusi malaria pada
masyarakat dan memanfaatkan pengetahuan tersebut untuk
menanggulangi penyakit tersebutPada pidato Menteri Kesehatan
Republik Indonesia pada Peringatan Hari Malaria Sedunia Ke-2 Pada
tanggal 25 April 2009 : Sampai tahun 2007, 80% Kabupaten/Kota di
Indonesia masih endemis malaria. Jumlah kasus yang dilaporkan pada
tahun 2008 sebanyak 1.624.930 orang.jumlah ini mungkin lebih besar
dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi yang endemis malaria
adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang
sulit dan akses pelayanan kesehatan masih rendah. Menurut
perhitungan para ahli ekonomi kesehatan dengan jumlah kasus
tersebut sudah dapat menimbulkan kerugian sebesar 3,3 triliun
rupiah.Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih
merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan penyakit
ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur.
Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang
berasal dari daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di
daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar
biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan
insiden rate penyakit malaria masih tinggi di daerah
tersebut.Indonesia merupakan salah satu negara yang masih tergolong
berisiko malaria serta sering mengalami kejadian luar biasa (KLB).
Ini bisa dilihat dari jumlah penderita malaria pada dua tahun
terakhir; pada tahun 2006 terdapat sekitar dua juta kasus malaria
klinis, sedangkan tahun 2007 menjadi 1,7 juta kasus. Jumlah
penderita positif malaria (hasil pemeriksaan mikroskop) tahun 2006
sekitar 350 ribu kesakitan dan tahun 2007 sekitar 311 ribu
kesakitan. Daerah endemis malaria tinggi, sebagian besar berada di
wilayah timur Indonesia, yang umumnya merupakan daerah terpencil
dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan yang kurang
baik serta transportasi dan komunikasi yang relatif sulit;
sedangkan di Pulau Jawa dan Bali, malaria berada pada
kantong-kantong di daerah pantai dan pegunungan.Akibat dari
perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita
malaria bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan. Seperti
di Jakarta, walaupun tidak ada penularan malaria, tidak jarang
ditemukan penderita malaria dan bahkan sampai ada penderita yang
meninggal karena tidak pasti diagosanya dan terlambat atau salah
pengobatan.Setiap dokter yang bekerja di Indonesia perlu memahami
penyakit malaria, mampu mendiagnosa, mengobati, mengetahui
komplikasi dan penanganannya, serta dapat memberi nasehat mengenai
pencegahannya.Dalam rangka menuju Indonesia Sehat 2010, Pembangunan
Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan
nasional yaitu untuk mewujudkan manusia sehat, produktif dan
mempunyai daya saing tinggi. Salah satu ciri bangsa maju adalah
bangsa yang mempunyai derajat kesehatan tinggi.Dengan memahami
epidemiologi penyakit malaria diharapkan dapat dilakukan
pemberantasan yang tepat, sehingga eliminasi penyakit malaria di
Indonesia dapat terwujud.
2.4 Patogenesis dan PatofisiologisPatogenesis malaria berat
dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu pejamu (host), agen (agent),dan
lingkungan (environment).
Dari sisi agen, parasit malaria, protein Pf EMP-1 (Plasmodium
falciparum erythrocyte membrane protein-1) diduga berperan penting
dalam patogenesis malaria. Protein tersebut diekspresikan pada
eritrosit yang terinfeksi parasit. Protein ini berperan dalamproses
cytoadherens yaitu sekuestrasi di mikrosirkulasi, rosseting, dan
aggregasi eritrosit terinfeksi dengan trombosit. Proses-proses
tersebut mengakibatkan obstruksi mikrosirkulasi yang kemudian
mengakibatkan gangguan fungsi organ.
Dari sisi pejamu, yang berperan dalam patogenesis adalah sitokin
pro-inflamasi (TNF- dan IFN-). Sitokin itu secara tidak langsung
menghambat perkembangan parasit. Akan tetapi, tingginya sitokin
dalam suatu organ akan mengganggu fungsi organ tersebut, baik
secara langsung maupun tidak langsung dengan cara meningkatkan
ekspresi dari molekul adhesi sehingga memacu proses cytoadherens
seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Manusia : Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah
manusia, sporozoit berada dikelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam
peredaran darah manusia selama setengahjam. Setelah itu akan masuk
kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati.
Demam : Mulai timbul saat pecahnya skizon darah yang
mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen akan merangsang
makrofag, monosit, atau limfosit yang mengeluarkan berbagai sitokin
(al: tumor nekrosis faktor TNF). TNF akan di bawa ke hipotalamus
(pusat pengatur suhu) dan terjadi demam
Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan
dengan hal-hal sebagai berikut:1. Penghancuran eritrosit yang
terjadi oleh karena :-Pecahnya eritrosit yang mengandung
parasit-Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung
parasitAkibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis
intravaskuler2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofagPada proses
skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai
mediator endotoksin.3. Pelepasan TNFMerupakan suatu monokin yang
dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab
terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.4. Sekuetrasi eritrositEritrosit
yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini
mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan
antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel
kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi
bendungan.
2.5 Manifestasi Klinis DemamDemam periodik yang berkaitan dengan
saat pecahnya skizon matang(sporulasi). Pada malaria tertiana
(Plasmodium vivax dan Plasmodium vivax),pematangan skizon tiap 48
jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3,sedangkan malaria
kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72jam dan
periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai
denganbeberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri
atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6
jam), danberkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap
karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada
respons imun. SplenomegaliSplenomegali merupakan gejala khas
malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi
keras karena timbunan pigmen eritrositparasit dan jaringan ikat
yang bertambah AnemiaDerajat anemia tergantung pada spesies
penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Plasmodium
falciparum. Anemia disebabkan oleh:1)Penghancuran eritrosit yang
berlebihan.2)Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced
survival time).3)Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi
eritropoesis dalam sum-sum tulang (diseritropoesis)
2.6 DiagnosisDiagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis
penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria
ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopikatau
tes diagnostic cepat.Anamnesis1. Keluhan utama, yaitu demam,
menggigil, berkeringat dan dapatdisertai sakit kepala, mual,
muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal1. Riwayat berkunjung dan
bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik
malaria.1. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.1. Riwayat
sakit malaria.1. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.1.
Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita
malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini:1. Gangguan
kesadaran dalam berbagai derajat.1. Keadaan umum yang lemah.1.
Kejang-kejang.1. Panas sangat tinggi.1. Mata dan tubuh kuning.131.
Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.1. Nafas cepat (sesak
napas).1. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.1. Warna
air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.1. Jumlah air
seni kurang bahkan sampai tidak ada.1. Telapak tangan sangat
pucat.
Pemeriksaan Fisik1. Demam (37,5C)1. Kunjunctiva atau telapak
tangan pucat1. Pembesaran limpa1. Pembesaran hatiPada penderita
tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai
berikut:1. Temperature rectal 40C.1. Nadi cepat dan lemah.1.
Tekanan darah sistolik 40 kalipermenit pada balita, dan >50 kali
permenit pada anak dibawah 1tahun.1. Penurunan kesadaran.1.
Manifestasi perdarahan: patekie, purpura, hematom.141. Tanda-tanda
dehidrasi.1. Tanda-tanda anemia berat.1. Sklera mata kuning.1.
Pembesaran limpa dan atau hepar.1. Gagal ginjal ditandai dengan
oligouria sampai anuria1. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks
patologis positif.
Pemeriksaan labolatoriuma. Pemeriksaan tetes darah untuk
malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya
parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa.
Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan
diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil
negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun
pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :
a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk
menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak
dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya
untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu
untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit
dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan
pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah
diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali
tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes
tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila
leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit
dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.
b. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi
jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit
ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit
(parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang
mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit
> 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit
penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan
dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan
juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa
laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang
cukup baik.
b. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari
P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat
hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya
baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks
sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan
mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara
immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL.
Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat
membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas
sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi
HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).
c. Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962
dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini
berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau
pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang
bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi
setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama
untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah.
Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20
dinyatakan positif. Metode-metode tes serologi antara lain indirect
haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test,
radio-immunoassay.
d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini
dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu
dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.
Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat
memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana
penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.
Diagnosis banding 1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat
dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:a. Demam
tifoidb. Demam denguec. lnfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)d.
Leptospirosis ringane. lnfeksi virus akut lainnya.2. Malaria berat
atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi
lain :a. Radang Otak (meningitis/ensefalitis)b. Stroke (gangguan
serebrovaskuler)c. Tifoid ensefalopatid. Hepatitise. Leptospirosis
beratf. Glomerulonefritis akut atau kronikg. Sepsish. Demam
berdarah dengue atau Dengue Shock Syndrome
2.7 KomplikasiKomplikasi malaria umumnya di sebabkan oleh
plasmodium falciparum dan sering di sebut pernicious
manifestations. Sering terjadi mendadak dan tanpa gejala-gejala
sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun dan
wanita hamil. Komplikasi sering terjadi 5-10% dan 20% merupakan
kasus yg fatal. Malaria dengan komplikasi umumnya di golongkan
sebagai malaria berat yang menurut WHO di golongkan sebagai infeksi
plasmodium falciparum dengan 1 atau lebih komplikasi sebagai
berikut:
1. Malaria serebal (coma) Yang tidak di sebabkan oleh penyakit
lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang penurunan
kesadaran harus di lakukan penilaian berdasarkan GSC ialah di bawah
7 atau equal dengan keadaan klinis soporous. Sebagian penderita
terjadi ganguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati somonolen
delirium dan perubahan tingkah laku,k ejang kaku kuduk dan
hemiparese dapat terjadi walau cukup jarang. Dalam pemeriksaan
divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau
dapat terjadi pendarahan ,sedangkan anal reflex dapat hilang.
Keadaan ini sering di sertai dengan hiverpentilasi. Lama koma pada
orang dewasa 2-3 hari dan pada anak 1 hari. Diduga pada malaria
serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga
terjadi anoksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit
yng mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler proses
sitoaderensi dan sekuekstrasi parasit.
2. Gagal ginjal Kelainan fungsi ginjal pada penderita orang
dewasa. Kelainan ini dapat pre renal karena dehidrasi dan hanya
5-10% di sebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Ganguan ini diduga
karena anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat
sumbatan kapiler sebagai akibat penurunan filtrasi pada glomerulus.
Secara klinis dapat terjadi fase oliguria atau pun poliuria.
Pemeriksaan urin yang di perlukan yaitu urin mikroskopik, berat
jenis urin , natrium, kalium, ureum, kreatinin, analisa gas darah
,produksi urin. Beberapa resiko yang dapat menyebabkan Gagal Ginjal
Akut adalah hiperparasitemia , hipotensi, ikterus, hemoglobinuri.
dan ditandai dengan penurunan kesadaran berupa apatis,
disorientasi, somnolen, stupor, spoor, koma.dan terdapat ganguan
metabolism seperti asidosis, hipoglikemia, terjadi karena proses
patologis.
3. Kelainan hati (Malaria biliosa)Jaundice atau ikterus di
jumpai pada infeksi malaria falsiarum.
4. HipoglikemiaKeadan terminal pada binatang sebagai malaria
berat. Hal ini di sebabkan karena kebutuhan metabolic dari parasit
telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat
tanpa gejala pada penderita dengan keadan umum yang berat artaupun
penurunan kesadaran. Penyebab hipoglikemi karena pemberian terapi
kina yg bnyak, kegagalan glukogeneogenesis pada penderita dengan
ikterik, hiperparasitemia oleh karena parasit mengkonsumsi
karbohidrat, dan pada malaria tanpa komplikasi hipoglikemia dapat
terjdi dan sulit di obati secara konvensionil karena hipoglikemia
yg persisten karena hiperinsulinemia akibat kina.
5. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)Suatu syndrome
dengan gejala dengan karakteristik serangan akut, menggigil, demam,
hemolisis, intravascular, hemoglubinuri, dan gagal ginjal. Terjadi
karena p.falcifarum yang tidak imun yang beulang-ulang dapat
terjadi pada penderrita tanpa kekurangan ansim G-6-PD dan parasit
falsifarum atau pun dengan penderita kekurangan G-6-PD yg biasanya
disebabkan pemberian Primakuin.
6. Malaria AlgidTerjadi syok paskular ditandai dengan hipotensi,
perubahan pertahan perifer dan berkurangnya ferfusi jaringan,
gambaran klinik berupa perasaan dingin, basah kulit, temperatur
rektal tinggi, kulit tidak elastic, pucat pernapasan dangkal, nadi
cepat, tekanan darah turun, tekanan sistolik tidak teratur sering
dikaitkan dengan septisemia gram negative.
7. Kecenderungan pendarahanPendarahan spontan berupa pendarahan
gusi, epistaksis, pendarahan di bawah kulit petakie, purpura,
hematoma, dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika.
Pendarahan ini dapat terjadi karna trombositopenia karena pengaruh
sitokinin atau gangguan koagulasi intravaskuler atau gangguan
fungsi hati.
8. Edema paruSering terjadi pada malaria dewasa dan jarang
terjadi pada anak. Komplikasi paling berat di banding malaria
tropika dan sering menyebabkan kematian. Dapat terjadi karena
kelebihan cairan atau adult respiratory distress syindrom,
kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis,
dan uremi. Adanya peningkatan respirasi adalah gejala awal.
Pemeriksaan radiologic di jumpai peningkatan gambaran
bronkovaskuler tanpa pembesaran jantung.
2.8 TatalaksanaPenggunaan obat malariaPenggunaan obat malaria
yang utama ialah sebagai pengobatan pencegahan (profilaksis),
pengobatan kuratif (terapeutik) dan pencegahan transmisi.1.
Pengobatan pencegahan (profilaksis)Obat diberikan dengan tujuan
mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala. Pencegahan
absolut terhadap infeksi adalah dengan membasmi sporozoit, segera
setelah sporozoit tersebut masuk dengan gigitan nyamuk gigitan
nyamuk anopheles yang infektif. Tidak ada obat yang dapat segera
membunuh sporozoit. Obat yang ada ialah obat yang dapat membasmi
parasite stadium dini dalam hati, sebelum merozoit dilepaskan ke
dalam peredaran darah perifer.2. Pengobatan terapeutik
(kuratif)Obat digunakan untuk penyembuhan infeksi, penanggulangan
serangan akut dan pengobatan radikal. Pengobatan serangan akut
dapat dilakukan dengan skizontosida darah. Dapat terjadi
penyembuhan sementara atau permanen. Penyembuhan permanen dapat
dicapai dengan pengobatan radikal, pada daur eritrosit dan daur
eksoeritrosit, yakni skizontosida darah dan skizontosida hati
sebagai kombinasi.3. Pengobatan pencegahan transmisiObat yang
efektif terhadap gametosit, sehingga dapat mencegah infeksi pada
nyamuk atau mempengaruhi perkembangan sporogonik pada nyamuk adalah
gametositosida dan sporontosida.
2.9 Pencegahan dan Gebrak MalariaA. Berbasis Masyarakata. Pola
perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu
ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan,
diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi
tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan
ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan
mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah
yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.b. Menemukan dan
mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah
penularanc. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang
bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak
terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.
B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;a. Tidak keluar
rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya
menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terangb. Menggunakan
repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.c.
Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa
antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendelad. Menggunakan kelambu
yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net,
ITN)e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat
nyamuk bakar
2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic,
meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive
terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg
klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1
minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan
tempat tersebut.b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien
memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin
5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin
500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.
3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin,
bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu
dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive
klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat
kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap
klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak
diperbolehkan.
4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang datang ke
daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak
menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan
darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut,
apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah
meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan
geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun.
Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic
malaria merupakan sumber infeksi.
GEBRAK MALARIAGerakan berantas kembali malaria (Gebrak Malaria)
merupakan bentuk oprasional dari Roll Back Malaria (RBM). Gerakan
ini dilakukan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang dalam
mengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang
terbebas dari penularan malaria melalui penanggulangan yang bermutu
untuk menurunkan kesakitan dan kematian. Program pemberantasan
malaria yang saat ini dilakukan di Indonesia :1. Diagnosis awal dan
pengobatan yang tepat2. Program kelambu dengan insektisida3.
Penyemprotan4. Pengawasan deteksi aktif dan pasif5. Survei demam
dan pengawasan migrant6. Deteksi dan control epidemic7.
Langkah-langkah lain seperti larva ciding (merupakan kegiatan
penyemprotan rawa-rawa yang potensial sebagai tempat perindukan
nyamuk malaria)8. Peningkatan kemampuan masyarakat (capacity
building).
3. Memahami dan Menjelaskan Vektor-vektor Penyebab Malaria0.
Anopheles sundaicus0. Temapat perindukan larva : 0. Muara sungai
yang mendangkal pada musim kemarau0. Tambak ikan yang kurang
terpelihara0. Parit disepanjang pantai yang berisi air payau0.
Tempat penggaraman0. Air tawar0. Sifat : 1. Antropofilik >
Zoofilik1. Menggigit pada saat malam1. Tempat istirahat di dalam
rumah
0. Anopheles aconitus0. Temapat perindukan larva : 0. Persawahan
dengan saluran irigasi0. Tepi sungai pada musim kemarau0. Kolam
ikan dengan tanaman rumput di tepinya0. Sifat :1. Zoofilik >
Antropofilik1. Menggigit pada saat senja dini hari (eksofagik)1.
Tempat istirahat diluar rumah
0. Anopheles subpictus0. Temapat perindukan larva : 0. Kumpulan
air yang permanen/sementara0. Celah tanah bekas kaki binatang0.
Tambak ikan dan bekas galian di pantai0. Sifat :1. Antropofilik
> Zoofilik1. Menggigit saat malam1. Tempat istirahat di dalam
rumah (terkadang di luar rumah)
0. Anopheles barbirostris0. Temapat perindukan larva : 0. Sawah
dan saluran irigasi0. Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain0. Sifat :1.
Antropofilik (Sulawesi & NT), Zoofilik (Jawa & Sumatra)1.
Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik)1. Tempat istirahat
diluar rumah (pada tanaman)
0. Anopheles balabacensis0. Temapat perindukan larva : 0.
Genangan air 0. Tepi sungai saat kemarau0. Kolam atau sungai yang
berbatu0. Sifat :1. Antropofilik > Zoofilik1. Menggigit saat
malam (Endofilik)1. Temapt istirahat diluar rumah (sekitar
kandang)
0. Anopheles maculatus0. Temapat perindukan larva : 0. Aliran
air jernih dengan arus lambat (daerah pegunungan)0. Sifat :1.
Zoofilik > Antropofilik1. Menggigit saat malam1. Tempat
istirahat di luar rumah (sekitar kandang)
0. Anopheles bancrofti0. Temapat perindukan larva : 0. Danau
dengan tumbuhan bakung0. Rawa dengan tumbuhan pakis0. Genangan air
tawar0. Sifat :1. Zoofilik > antropofilik1. Tempat istirahat
belum jelas
0. Anopheles barbumbrosus0. Temapat perindukan larva : 0. Tepi
sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)0. Sifat
:1. Antropofilik1. Bionomiknya masih belum banyak dipelajariSiklus
Hidup Nyamuk Anopheles Semua serangga termasuk nyamuk, dalam siklus
hidupnya mempunyai tingkatan-tingkatan yang kadang-kadang antara
tingkatan yang sama dengan tingkatan yang berikutnya terlihat
sangat berbeda. Berdasarkan tempat hidupnya dikenal dua tingkatan
kehidupan yaitu :1. Tingkatan di dalam air.2. Tingkatan di luar
tempat berair (darat/udara).Untuk kelangsungan kehidupan nyamuk
diperlukan air, siklus hidup nyamuk akan terputus. Tingkatan
kehidupan yang berada di dalam air ialah: telur. jentik, kepompong.
Setelah satu atau dua hari telur berada didalam air, maka telur
akan menetas dan keluar jentik. Jentik yang baru keluar dari telur
masih sangat halus seperti jarum. Dalam pertumbuhannya jentik
anopheles mengalami pelepasan kulit sebanyak empat kali. Waktu yang
diperlukan untuk pertumbuhan jentik antara 8-10 hari tergantung
pada suhu, keadaan makanan serta species nyamuk. Dari jentik akan
tumbuh menjadi kepompong (pupa) yang merupakan tingkatan atau
stadium istirahat dan tidak makan. Pada tingkatan kepompong ini
memakan waktu satu sampai dua hari. Setelah cukup waktunya, dari
kepompong akan keluar nyamuk dewasa yang telah dapat dibedakan
jenis kelaminnya. Setelah nyamuk bersentuhan dengan udara, tidak
lama kemudian nyamuk tersebut telah mampu terbang, yang berarti
meninggalkan lingkungan berair untuk meneruskan hidupnya didarat
atau udara. Dalam meneruskan keturunannya. Nyamuk betina kebanyakan
hanya kawin satu kali selama hidupnya. Biasanya perkawinan terjadi
setelah 24 -48 jam dari saat keluarnya dari kepompong.Perilaku
Berkembang Biak.Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih
tempat perindukan atau tempat untuk berkembang biak yang sesuai
dengan kesenangan dan kebutuhannya Ada species yang senang pada
tempat-tempat yang kena sinar matahari langsung (an. Sundaicus),
ada pula yang senang pada tempat-tempat teduh (An. Umrosus).
Species yang satu berkembang dengan baik di air payau (campuran
tawar dan air laut) misalnya (An. Aconitus) dan seterusnya. Oleh
karena perilaku berkembang biak ini sangat bervariasi, maka
diperlukan suatu survai yang intensif untuk inventarisasi tempat
perindukan, yang sangat diperlukan dalam program
pemberantasan.Klasifikasi nyamuk Anopheles sp.NOVEKTORTEMPAT
PERINDUKAN LARVAPERILAKU NYAMUK DEWASA
1An.sundaicusMuara sungai yang dangkal pada musim kemarau,
tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang
pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman
(Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)Antropofilik > zoofilik;
mengigit sepanjang malamTit: di dalam dan di luar rumah
2An. AconitusPersawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinyaZoofilik
> antropofilikeksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan
dini hariTit: di luar rumah (pit traps)
3An. SubpictusKumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah
bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai
utara pulau jawa)Ntropofilik > zoofilikMengigit di waktu
malamTit: di dalam dan di luar rumah (kandang)
4An. BarbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata
air, sumur dan lain- lainAntropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa
& sumatera) eksofagik > endofagikMengigit malamTit: di luar
rumah (pada tanaman)
5.An. BalanbacensisBekas roda yang tergenang air, air, bekas
jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah
pedalamanAntropofilik < zoofilik endofilik mengigit malamTit: di
luar rumah (di sekitar kandang)
6.An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama
dataran pinggir pantaiAntropofilik > zoofilikTit: bagian bawah
atap di luar rumah
7.An. FarautiKebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu,
genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran airAntropofilik >
zoofilikEksofagikmengigit malamTit: di dalam dan diluar rumah
8.An. punctulatusAir di tempat terbuka dan terkena sinar
matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungaiAntrofopolik
> zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah
9.An. LodlowiSungai di daerah pergununganAntropofilik >>
zoofilik
10.An. KoliensisBekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di
tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan
rawa- rwa tertutupAntropofilik >> zoofilikMengigit malamTit:
di dalam rumah
11.An. NigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman
airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar
rumah (kandang)
12.An. SinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman
airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar
rumah (kandang)
13.An. FlavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian
tepinya berumputZoofilik > antropofilikTit: belum ada
laporan
14.An. KarwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari,
di daerah pergununganZoofilik > antropofilikTit: di luar
rumah
15.An. MaculatusMata air dan sungai dengan air jernih yang
mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di
jawa)Zoofilik > antropofilikMengigit malamTit: di luar rumah
(sekitar kandang)
16.An. BancroftiDanau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang
tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakisZoofilik >
antropofilikTit: belum jelas
17An. barbumbrosusDi pinggir sungai yang terlindung dengan air
yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggiBionomiknya belum
banyak dipelajari antropofiliknya
VektorTempat perindukanPerilaku nyamuk dewasaPenyebaran
An.sundaicusMuara sungai yang mendangkal pada musim kemarau,
tambak ikan yang kurang terpelihara, parit di sepanjang pantai
bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di
air tawar ( Kal Tim dan Sum)Antropofilik > zoofilik, menggigit
sepanjang malam. Tit : di dalam dan luar rumahSum Jawa
An.barbirostrisSawahdansaluranirigrasi, kolam, rawa, mata air,
sumurdan lain-lain.Antropofilik(Sul&NT) Zoofilik(Jawa&Sum)
Eksofagik>endofagikmengigitmalam. Tit : diluarrumah
(padatanaman)Sul-NT
An.sinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik
> antropofilik menggigit senja - malam. Tit : di luar rumah (
kandang)Sum Jawa
An.letiferAir tergenang (tahanhidup di
tempatasamterutamadatarantinggipantai)Antropofilik>zoofilik.Tit
: bagianbawahatap di luarrumahSum-Kal
An.maculatusMata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir
lambat di daerah pegunungan, perkebunan teh (di Jawa)Zoofilik >
antropofilik menggigit malam. Tit : di luar rumah (sekitar
kandang)Sum Jawa
An.subpictusKumpulan air yang permanen/sementara, celah tanah
bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai
utara pulau Jawa)Antropofilik > zoofilik menggigit di waktu
malam. Tit : di dalam dan luar rumah (kandang)Jawa
An.balabacencisBekas roda yang tergenang air, bekas jejak kaki
binatang pada tanah yang berlumpur, tepi sungai pada musim kemarau,
kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah
pedalamanAntropofilik < zoofilik. Endofilik menggigit pada malam
hari. Tit : di luar rumah (sekitar kandang)Jawa
An.aconitusPersawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinyaZoofilik
> antropofilik. Eksofagik menggigit di waktu senja sampai dini
hari. Tit : di luar rumahJawa
An.bancroftiDanaudengantumbuhanbakung, air tawar yang tergenang,
rawadengantumbuhanpakisZoofilik>antropofilikTit : belumjelas
An.barbumbrosusDi pinggirsungai yang terlindungidengan air yang
mengalirlambatdekathutan di
datarantinggiBionomiknyabelumbanyakdipelajariAntropofilik
3.1 MorfologiTelurTelur diletakan satu per satu diatas permukaan
air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da
konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak
pada sebelah lateral.LarvaLarva anophelini tampak mengapung sejajar
dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya
khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate
pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada
bagian lateral abdomen. PupaMempunyai tabung pernapasan
(respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek. Digunakan
untuk menganbil O2 dari udara.Dewasa Pada nyamuk dewasa palpus
nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan
panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas
palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada
betina ruas tersebut mengecil.
Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi
sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang
hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk
lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk
Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit
lancip.
4. Memahami dan Menjelaskan Farmakologi (Malaria)4.1
PenggolonganGolongan 4-aminokuinolonKlorokuinMempunyai aktifitas
skizontisida darah terhadap semua infeksi yang disebabkan
P.malariae dan P.ovale, serta terhadap P.falciparum dan P.vivax
yang masih sensitive klorokuin. Klorokuin juga bersifat Gametosida
terhadap P.vivax, P.ovale, dan P.malariae. Aman diberikan pada ibu
hamil. Sakit kepala, mual, muntah, gejala GI dan pengelihatan kabur
dapat ditemukan setelah pemberian klorakuin.Kontra indikasi :
hipersensitif terhadap klorakuin, penderita dengan riwayat epilepsy
dan penderita psoriasis.Keracunan klorakuin akut sangat berbahaya
dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu beberapa
jam.AmodiakuinMerupakan obat yang menyerupai struktur dan aktivitas
yang menyerupai klorakuin, termasuk efek antipiretik dan
antiinflamasi. Amodiaukin masih cukup efektif di daerah dengan
P.falciparum yang resisten klorakuin drajat rendah. Aman diberikan
pada ibu hamil yang terinfeksi malaria.Efek samping : Mual, muntah,
nyeri perut, diare dan gatal-gatal.Golongan obat antifolatObat ini
tidak direkomendasikan lagi untuk profilaksis.
Sulfadoksin-pirimetamin merupakan obat yang mempunyai aktivitas
skizotisida darah hanya terdapat P.falciparum, tetapi tidak
mempunyai efek gametositosida. Belum pernah dilaporkan pengaruh SP
terhadap janin. Hal yang ditakuti adalah hipersensitivitas terhadap
sulfa yang dapat menyebabkan kelainan kulit dan mukosa.Golongan 4
quinolon-methanolKinaKina merupakan obat malaria yang efektif
terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan
sulfadoksin-pirimetamin. Pada penderita malaria falsiparum tanpa
komplikasi, biasanya kina diberikan dalam kombinasi dengan
doksisiklin, tetrasiklin atau klindamisin. Kina merupakan obat
malaria yang aman untuk ibu hamil karena tidak menyebabkan
kontraksi uterus dan foetal distress.Cinchonism merupakan kumpulan
gejala seperti tinnitus, gangguan pendengaran dan vertigo atau
pusing yang dapat ditemukan pada sebagian besar penderita yang
diobati dengan kina. Pemberian secara intravena menyebabkan
hipoglikemi karena sel beta pancreas menjadi aktif. Toksisitas
terhadapjantung dapat terjadi bila penderita minum meflokuin
(profilaksis), sebelumnya diberi pengobatan kina.Artemisin dan
derivatnyaMerupakan obat malaria yang diisolasi dari tumbuhan
Artemisia annua. Merupakan golongan sesquiterpene lactone dengan
ikatan peroksida. Obat ini mempunyai efek skizontisida darah yang
paling cepat dibandingkan dengan obat malaria lainnya. Dapat
diberikan pada penderita malaria beratmaupun penderita malaria
tanpa komplikasi. Artemisin tidak memiliki efek hipnozoitisida.
Digunakan untuk penderita P.falciparum yang resisten berbagai obat
malaria dan juga pada penderita P.falciparum dengan komplikasi.
Tidak dianjurkan dipakai untuk infeksi P.vivax, P.malariae,
P.ovale, selama ke-3 spesies ini masih dapat diobati dengan obat
malaria lainnya.Efek samping : Sakit kepala, mual, muntah, nyeri
perut, gatal, demam, perdarahan abnormal dan warna urin menjadi
gelap.Ada 4 derivat artemisin di pasaran yaitu : artemeter,
artesunat, dihidroartemisin dan arteeter. Aartemeter adalah obat
yang larut dalam minyak.PrimakuinMempunyai aktivitas gametosida
terhadap ke-4 spesies plasmodium dan hipnozoitisida terhadap
P.vivax dan P.ovale. Merupakan satu-satunya obat dipasaran yang
dapat digunakan untuk mencegah relaps. Tidak boleh diberikan pada
ibu hamil, sebab resiko terjadinya hemolysis pada janin yang
biasanya relative difisiensi G6PD.Efek sampingnya : mual, muntah,
nyeri dan kejang perut.Obat ini dapat menekan pembentukan elemen
darah dan sumsum tulang.AntibiotikDoksisiklinDigunakan untuk strain
P.falciparum yang mulai resisten terhadap kina. Doksisiklin tidak
dianjurkan untuk mengobati penderita malaria, karena kerjanya yang
sangat lambat. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak
berusia kurang dari 8 tahun.Efek sampingnya : reaksi fototoksisk,
depresi pembentukan tulang perubahan warna gigi dan hypoplasia gusi
yang permanen.TetrasiklinMerupakan antibiotic berspektrum luas dan
mempunyai aktifitas anti malaria yang sangat lambat terhadap semua
spesies plasmodium. Tetrasiklin tidak digunakan sebagai
kemoprofilaksis. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak
berusia 8 tahun. Efek samping lainnya menyerupai
doksisiklin.KlindamisinMerupakan antibiotic semi sintetik yang
berasal dari linkomisin. Mempunyai aktifitas skizontisida darah
yang relative lambat. Merupakan obat yang dikombinasikan dengan
kina pada P.falciparum. Klindamisin lebih toksik danlebih mahal
dari tetrasiklin dan doksisiklin, sehingga hanya digunakan bila
tetrasiklin atau doksisiklin tidak tersedia atau tidak boleh
diberikan.Efek sampingnya adalah mual, muntah, nyeri perut atau
kejang perut, diare.Atovakuon-proguanilMerupakan obat kombinasi
dengan efek sinergistik dan sangat efektif untuk mengeliminasi
P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan meflokuin.
Digunakan untuk kemoprofilaksis terhadap P.falciparum sebanyak 1
tablet/hari, diminum 1 hari sebelum ke daerah endemis sampai 7 hari
setelah meninggalkan daerah endemis
malaria.KlorokuinFarmakodinamik:klorokuin hanya efektif terhadap
parasite dalam fase eritrosit, sama sekali tidakefektif terhadap
parasite di jaringan. Efektifitasnya sangat tinggi terhadap
P.vivax, P.malariae, P.ovale dan P.falciparum yang sensitive
klorokuin. Klorokuine fektif terhadap ketiga gamet plasmodium
selain P.falciparum. klorokuin efektif menekan serangan akut
malaria vivax, tetapi bias relaps jikadiberhentikan, sehingga untuk
mengeradikasi inveksi P.vivax perlu diberikan bersama primakuin.
Gejala klinikdan parasitemia serangan akut malaria akan cepat
dikendalikan, demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan apus darah
umumnya negative dalam waktu 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan
sampai hari kedua mungkin telah terjadi resistensi khususnya pada
falciparum. Mekanisme kerja klorokuin masih kontroversial, salah
satu mekanisme yang penting adalah penghambatan aktivitas
polymerase heme plasmodia yang berperan mendetoksifikasi
hemeferriprotoporphyrin IX menjadi bentuk hemozoid yang tidak
toksik. Peningkatan heme dalam parasite menimbulkan lisis membrane
parasite.Farmakokinetik:Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral
terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini.
Sedangkan kaolin dan antacid dapat menggaggu absorpsi klorokuin.
Kadar puncak dalam plasma 3-5 jam. Metabolismenya berlangsung
lambat sekali dan metabolitnya di ekskresi melalui urin. Waktu
paruh terminalnya berkisar antara 30-60 hari, Sejumlah kecil
klorokuin masih ditemukan dalamurin bertahun-tahun setelah
pemberian di hentikan. Dosis oralnya 0,5 gram tiap minggu. Jumlah
ini berada dalam batas kadar terapi untuk P.falciparum dan
P.vivax.Efek samping dan kontra indikasi:Efek samping yang mungkin
ditemukan pada pemberian klorokuin ialah sakit kepala ringan,
gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal.
Klorokuin harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan
penyakit hati, pada pasien gangguan saluran cerna, neurologic. Pada
pasien defisiensi G6PD, klorokuin dapat menyebabkan hemolysis.
Dermatitis dapat timbul pada pemberian klorokuin bersama
fenilbutazon atau preparat yang mengandung
emas.PirimetaminFarmakodinamik: Pirimetamin merupakan skizontosid
darah kerja lambat yang mempunyai efek anti malarial yang mirip
dengan efek proguanil tetapi lebih kuat karena bekerja langsung,
waktu paruhnya pun lebih panjang. Dalam bentuk kombinasi,
pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis
dan supresi malaria terutama yang disebabkan oleh strain
P.falciparum yang resisten klorokuin.Farmakokinetik:Penyerapan
pirimetamin di saluran cerna lambat tetapi lengkap. Setelah
pemberian oral, kadar, kadar puncak plasma dicapai Dalam waktu 4-6
jam. Obat iniditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa
kemudian di ekskresi lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari.
Metabolitnya diekskresi melalui urin.Efek samping dan
kontraindikasi:Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik
yang serupa dengan yang terjadi pada defisiensi asam folat.
Pemberian pirimetamin sebaiknya disertai pemberian suplemen
asamfolat.PrimakuinFarmakodinamik:Manfaat kliniknya yang utama
adalah penyembuhan malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten
jaringan plasmodia ini di hancurkan oleh primakuin. Beberapa strain
P.vivax di beberapa Negara termasuk asia tengggara relative telah
menjadi resisten terhadap primakuin. Bentuk skizon jaringan dari
strain ini tidak dapat lagi dimusnahkan, tetapi memerlukan
pengobatan ulang dengan dosis yang di
tinggikan.Farmakokinetik:Setelah diberikan per oral primakuin
segera di absorpsi dan didistribusi luas kejaringan, tidak pernah
di berikan parenteral karena dapat mencetuskan terjadinya hipotensi
yang nyata. Waktu paruh eliminasinya 6 jam.Efek samping dan
kontraindikasi: Efek samping yang paling berat adalah anemia
hemolitik karena defisiensi enzim G6PD. Dengan dosis yang lebih
tinggidapat timbul spasmeusus dan gangguan lambung. Primakuin di
kontra indikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat
dan cenderung mengalami granulosit openiam misalnya arthritis
rheumatoid
Kina Farmakodinamik:Untuk terapi supresi dan pengobatan serangan
klinis. Kedudukan kina sudah tergeser oleh antimalarial lain yang
lebih aman dan efektif misalnya klorokuin. Walaupun demikian kina
bersama pirimetamin dan sulfadoksin masih merupakan regimen
terpilihuntukP.falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina
terutama berefek skizontosid darah dan juga gametositosid terhadap
P.vivax dan P.malariae, tetapi tidak untuk P.falciparum. akan
tetapi, untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinik, obat
ini kurang efektif dan lebih toksik dibandingkan dengan klorokuin.
Kina tidakdigunakan untuk profilaksis malaria. Kina dan alkaloid
sinkona lain meningkatkan respons terhadaprangsangtunggal maksimal
yang di berikan langsung atau melalui saraf, tetapi juga
menyebabkan perpanjangan masarefrakter sehingga mencegah terjadinya
tetani.Farmakokinetik: Kina dan turunannya di serap baik terutama
melalui usus halus bagian atas. Kadar puncaknya dalam plasma di
capai dalam 1-3 jam setelah dosis tunggal. Distribusinyaluas,
terutama ke hati tetapi kurrang ke paru, ginjal dan limpa, kina
juga melalui sawaruri. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat
11 jam, sedangpadapasien malaria berat 18 jamEfek samping dan
kontraindikasi:Dosis terapi kina sering menyebabkan sinkronisme,
gejalanya mirip salisilismus yaitu sakit kepala, gangguan
pendengaran, pandangan kabur diare dan mual. Gejala ringan lebih
dahulu tampak di system pendengaran dan penglihatan pada keracunan
yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf,
kardiovaskulardan kulit. Lebih lanjut lagi bingung, gelisah dan
delirium. Dosis fatal kina peroral untuk orang dewasa 2-8 gram 1.
Terapi Umum1. Istirahat :tidak perlu istirahat mutlak2. Diet :
Makanan biasa3. Medikamentosa
Obat pertama:Klorokin basa : Hari pertama 600 mg, disusul 300 mg
setelah 6 jam. Hari kedua dan ketiga masing-masing 300 mg atau
dosis disedsrhanakan menjadi 2 x 300 mg/hari. Dosis total 1500
mg.Pada plasmodium vivax ditambahkan primakin 15 mg/hari selama 14
hari hari diberikan bersama atau setelah pemberian klorokin,
sedangkan pada P. falciparum diberikan 3 sampai 5 hari saja untuk
mensterilkannya.
Obat Alternatif Amodiakin 3 x 200 mg hari pertama, disusul 2 x
200 mg pada 2 hari berikutnya. Sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar)
dosis tunggal 2 3 tablet. Kina (Quinine sulfat) 3 x 650 mg oral
selama 7 14 hari Meflokoin 15 sampai 25 mg/kg BB, dosis tunggal
peroral atau terbagi dalam 2 dosis setiap 12 jam. Halonfantrin
dengan dosis 500 mg tiap 6 jam, total 1500 mg. Qinghaosu,
kinghaosu, dan Pironaridin.Beberapa antimikroba dapat digunakan
untuk malaria yaitu: Tetrasiklin 4 x 250 mg/hari, 7 10 hari
Doksisiklin 2 x 100 mg/hari, 7 hari Klindasimin 3 x 300 mg/hari, 7
10 hari Spiramisin 3 x 500 mg Rifampisin 1 x (450 600) mg
Flouroquinolon Sulfanamid
Jenis pengobatan malaria :A. Kemoprofilaksis : jarang
dilakukanB. Pada keadaan akut1. Klorokin basa (lihat pada terapi
umum di atas). Apabila terpaksa diberi obat secara parentral,
diberikan klorokin 200 mg IM/6 jam, maksimal 800 mg/hari.2. Kina
sulfas.Kina HCl dalam NaCl fisiologis/dextrosa 5% dalam waktu 4 jam
infus dan diulangi 12 jam kemudian, maksimal 1800 mg/24 jam.C.
Terapi supresif, agar tidak timbul serangan malaria. jenis obat
yang digunakan : Klorokin untuk : Pendatang sementara ke daerah
endemis. Dosis klorokin: 300 mg/minggu, 1 minggu sebelum berangkat,
selama berada di lokasi sampai 4 minggu setelah kembali. Penduduk
di daerah endemis dan penduduk baru yang akanm menetap tinggal,
dianjurkan menelan klorokin 300 mg/minggu selama 6 tahun atau
amodiakin 600 mg/2 minggu. Semua penderita demam di daerah endemis
diberi klorokin dosis tunggal 600 mg. Bila di daerah itu plasmodium
falsiparum sudah resisten terhadap klorokin, ditambahkan primakin
sebanyak 3 tablet. Mepakrin 100 mg/hari dimulai 2 minggu sebelum
sampai hingga 4 minggu setelah keluar dari daerah endemis tersebut.
Pirimetamin (Daraprim) 50 mg/minggu sampai dengan 4 minggu setelah
meninggalkan daerah tersebut. Proguanil 100 mg/hari atau 300 mg
dosis tunggal/minggu sampai dengan 4 minggu setelah kembali. Kina 1
tablet (250 mg)/hari sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan
lokasi
D. Terapi radikal, untuk menghilangkan seluruh parasit malaria
dalam tubuh, diberikan obat : Klorokin, seperti terapi akut bersama
dengan primakin 15 mg selama 14 hari. Pirimetamin + sulfadoksin
(FANSIDAR) plus primakin.
E. Terapi kasus-kasus khusus1. Malaria serebral, dirawat di
ruangan perawatan intensif (ICU). Obat diberikan parentral adalah
:17. Klorokin 200 mg IM, diulangi 6 jam kemudian. Dosis maksimal
800 mg/hari17. Kina hidroklorida dalam NaCl fisiologis/dextrosa 5%
dalam waktu 4 jam, diulangi 12 jam kemudian. Dosis maksimal 1800
mg/24 jam. kalau sudah sadar diteruskan dengan pemberian peroral 3
x 650 mg 7 hari sejak hari pertama pemberian.17. Kinidin (isomer
kina) 15 mg basa/kg BB dalam larutan seperti pada kina. Dilanjutkan
peroral setelah sadar.17. Dekstran molekul rendah, 500 cc/24 jam17.
Bila ada hipoglikemi, diberikan 50 ml glukosa 40% IV, lalu
diteruskan dengan dekstrose 10%.17. Ada yang berhasil dengan
pentoksifilin 600 mg/hari plus kini dan klindasimin17. Bila
kejang-kejang diberikan : fenobarbital 3,5 mg/kg BB: Diazepam 10
-20 mg/IV atau klorpromazin 50 100 mgIM17. Pentoksifilin 600
mg/hari17. Kinin + klindasimin
Jika tanpa komplikasi maka:1. falciparum dengan lini pertama
yaitu artesunat + Amodiakuin + Primakuin dengan lini kedua yaitu
Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin2. vivaks, ovale dan
malariae dengan lini pertama yaitu Klorokuin + Primakuin dengan
lini kedua yaitu Kina + Primakuin pengobatan alternatif yaitu Kina
+ Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Jika dengan komplikasi maka:1. Pengobatan simptomatik2.
Pemberian obat anti malaria3. Pemberian
KemoprofilaksisPRIMAKUINKLOROKUIN
FarmakodinamikHanya berupa antimalaria; untuk penyembuhan
radikal malaria vivax dan ovale; primakuin elektrofil (mediator
oksidasi-reduksi); beberapa P.vivax resisten terhadap
primakuinAntimalaria; efek antiradang; klorokuin hanya efektif
terhadap parasit dlm fase eritrosit, tdk pada fase jaringan;
efektivitasnya sangat tinggi pada P. vivax, P. ovale, dan P.
malariae; dpt mengendalikan gejala klinis dan parasitemia
malaria
FarmakokinetikPemberian per oral diabsorpsi distribusi luas ke
jaringan; tidak pernah diberikan parenteral hipotensi nyata
Absorpsi klorokuin terjadi cepat dan lengkap; kaolin dan antacid
mengganggu absorpsi klorokuin krn mengandung Ca dan Mg; metabolisme
klorokuin lambat
Efek sampinganemia hemolitik akut krn defisiensi G6PD; spasme
usus dan gangguan lambung pd dosis tinggi); metheglobinemia dan
sianosis (pd dosis lebih tinggi); granulositopenia dan
agranulositosis (jarang terjadi)Sakit kepala ringan, gangguan
pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal;Klorokuin 250
mg/hari ototoksisitas dan retinopati yg menetap;Dosis tinggi
parenteral toksisitas system kardiovaskular;Klorokuin parenteral
sebaiknya diberikan dgn cara infus lambat atau IM dan SK dosis
kecil.
KontraindikasiPada penyakit sistemik berat (artritis rheumatoid
dan lupus eritematosis); tdk bersamaan obat yg menimbulkan
hemolisis dan depresi sumsum tulang; tdk dianjurkan utk wanita
hamilPenyakit hati, gangguan sal. cerna, neurologic, dan darah yg
berat; defisiensi G6PD hemolisis; klorokuin + fenilbutazon
dermatitis; klorokuin + meflokuin risiko kejang
Dosis- Primakuin fosfat : tablet setara dgn 15 mg basa.-
Profilaksis terminal : primakuin 15 mg/hari selama 14 hari sebelum
atau sesudah dari daerah endemik.- Penyembuhan radikal P.vivax dan
P. ovale : setelah serangan akut, 3 hari diberi klorokuin, hari ke
4 dgn dosis 15 mg/hari selama 14 hari.- Penggunaan primakuin jangka
lama hrs dihindari krn toksik, - garam klorokuin fosfat : tablet
250 dan 500 mgMalaria- Dosis awal : 10 mg/kgBB klorokuin basa;Pada
6, 12, 24, dan 36 jam selanjutnya dosis 5 mg/kgBB sampai dosis
total 30 mg/kgBB dlm 2 hari
Perubahan Eritrosit yang Terinfeksi Plasmodium vivax
Stadium Trofozoit muda : - Bentuk cincin (besarnya 1/3
eritrosit) Eritrosit membesar Titik schuffner mulai tampak
Stadium Trofozoit Tua : - Bentuk amoeboid (masih terdapat
vakuol) Eritrosit membesar Titik schuffner jelas
Stadium Skizon Muda : - Inti membelah, jumlah 4-8 Eritrosit
membesar Titik schuffner jelas
Stadium Skizon Matang : - Jumlah inti 12-24 Pigmen kuning
tengguli berkumpul Eritrosit membesar Titik schuffner masih tampak
dibagian pinggir eritrosit.
Stadium Makrogametosit : - Inti kecil padat, merah Pigmen
disekitar inti Protoplasma berwarna biru Eritrosit membesar Titik
schuffner masih tampak dipinggir
Stadium Mikrogametosit : - Inti besar, tidak padat, pucat Pigmen
tersebar Protoplasma biru kemerahan pucat Eritrosit membesar Titik
schuffner masih tampak dipinggir
Resistensi parasit malaria terhadap obat malariaResistensi
adalah kemampuan strain parasite untuk tetap hidup dan/atau
berkembang biak walaupun pemberian dan absorpsi obat sesuai dosis
standar atau lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan tetapi
masih dapat ditoleransi hospes. Seleksi obat terhadap parasite
terjadi bila konsentrasinya tidak cukup untuk menghambat parasite
yang bermutasi. Proses evolusi P.falciparum menjadi resisten
terhadap obat belum dimengerti seluruhnya. Perkembangan
P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin mungkin memerlukan
mutasi beberapa gen secara berurutan dan hal ini berlangsung
lamban. Ada indikasi bahwa pada P.falciparum terjadi mutasi pada
gen plasmodium falciparum chroquine resistance transporter (Pfcrt),
selain gen Plasmodium falciparum multidrug resistance (Pfmdr). Pada
P.vivax yang resisten dilaporkan mutasi gen yang berbeda.
Resistensi P.falciparum terhadap obat digolongkan antifolat sudah
diketahui yaitu melibatkan beberapa mutasi titik pada ensim dhfr
(dihydrofolate reducatase) dan dhps (dihydropteroate synthase) yang
berperan dalam pembentukan asam folat plasmodium. Peningkatan
penggunaan obat juga akan mempercepat resistensi. Semakin sering
obat digunakan, semakin tinggi kemungkinan parasite akan terpapar
kadar obat yang tidak adekuat, selanjutnya parasite akan terseleksi
untuk bermuatasi. Resistensi P.falciparum terhadap klorakuin untuk
pertama kali ditemukan pada tahun 1960-1961 di Kolumbia dan Brazil
Resistensi P.vivax terhadap klorakuin, mula-mula dilaporkan di
Papua Indonesia dan Papua Nugini pada tahun 1989. Amodiakuin secara
umum lebih efektif dibandingkan klorokuin dalam hal mengeliminasi
strain P.falciparum yang resisten klorokuin.
DAFTAR PUSTAKA
Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi (2007). Farmakologi dan
Terapi, edisi V, FKUI,JakartaHarijanto, Paul M (2008). Ilmu
Penyakit Dalam edisi V jilid III. Jakarta: Interna
Publishing.Hogg,Stuart (2005).Essensial Microbiology.Hal: 229
230.England:Wiley.
Jawetz, Melnick, Adelberg (2008). Mikrobiologi Kedokteran, UI,
Binarupa Aksara.Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit
Malaria. MEDIKA.No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003Kayser F H.,
(2005). Medical Microbiology. Hal: 520 537. New York:
Thieme.Suhendro, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V
Jilid III Bab 425 Malaria. Jakarta: InternaPublishingSutanto I
(2009). Parasitologi Kedokteran edisi IV. Jakarta.Departemen
Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Syarif A, et
al. 2012. Farmakologi dan Terapi ed.5. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan,
Pencegahan & Pembrantasannya. Edisi Kedua. Jakarta :
Erlangga.