Pendahuluan Seorang anak perempuan berusia 4 tahun dibawa ke puskesmas karena batuk sejak 2 minggu yang lalu. Saat batuk, pasien menjadi kesulitan bernafas akibat batuk terus-menerus sehingga wajah menjadi memerah kebiruan. Di antara episode batuk, pasien tampak baik-baik saja. Keluhan demam (+) tapi tidak terlalu tinggi dan naik turun. Riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkap. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Berdasarkan kasus, anak perempuan tersebut diduga menderita pertusis. Pertusis atau batuk rejan telah diketahui sejak abad ke-16. Organisme penyebab, Bordetella pertussis, telah diisolasi pada tahun 1906 oleh Bordet dan Gengou. 1 Pertusis merupakan penyakit akut yang sangat menular dan ditandai oleh serangan-serangan batuk yang hebat diikuti oleh whoop inspiratorik yang keras. Program imunisasi yang luas selama lebih dari 50 tahun secara dramatis menurunkan jumlah infeksi pertusis dan kematian di banyak negara. Namun, pertusis masih merupakan penyakit yang mematikan. WHO memperkirakan terdapat 600.000 kematian per tahun di seluruh dunia akibat pertusis, kebanyakan pada anak yang tidak di vaksinasi. 2 Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk memberi gambaran dasar pertusis pada anak. Adapun area yang akan dibahas meliputi anatomi sistem pernapasan, fisiologi paru, anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, faktor risiko, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis pertusis pada anak.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Pendahuluan
Seorang anak perempuan berusia 4 tahun dibawa ke puskesmas karena batuk sejak
2 minggu yang lalu. Saat batuk, pasien menjadi kesulitan bernafas akibat batuk terus-menerus
sehingga wajah menjadi memerah kebiruan. Di antara episode batuk, pasien tampak baik-
baik saja. Keluhan demam (+) tapi tidak terlalu tinggi dan naik turun. Riwayat imunisasi
dasar pasien tidak lengkap. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Berdasarkan kasus, anak
perempuan tersebut diduga menderita pertusis. Pertusis atau batuk rejan telah diketahui sejak
abad ke-16. Organisme penyebab, Bordetella pertussis, telah diisolasi pada tahun 1906 oleh
Bordet dan Gengou.1 Pertusis merupakan penyakit akut yang sangat menular dan ditandai
oleh serangan-serangan batuk yang hebat diikuti oleh whoop inspiratorik yang keras.
Program imunisasi yang luas selama lebih dari 50 tahun secara dramatis menurunkan jumlah
infeksi pertusis dan kematian di banyak negara. Namun, pertusis masih merupakan penyakit
yang mematikan. WHO memperkirakan terdapat 600.000 kematian per tahun di seluruh dunia
akibat pertusis, kebanyakan pada anak yang tidak di vaksinasi.2
Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk memberi gambaran dasar pertusis pada anak.
Adapun area yang akan dibahas meliputi anatomi sistem pernapasan, fisiologi paru,
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, epidemiologi, etiologi, patofisiologi,
faktor risiko, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis pertusis pada anak.
Landasan Teori
Anatomi
Hidung
Hidung terdiri atas externus nasus dan (hidung luar) dan cavum nasi. Lubang luar
hidung adalah adalah kedua nares atau lubang hidung. Setiap nares dibatasi oleh ala nasi di
lateral dan septum nasi di medial. Cavum nasi terletak dari nares di depan sampai choanae di
belakang.3 Septum nasi membagi rongga ini menjadi belahan kiri dan belahan kanan. Setiap
belahan mempunyai dasar, atap, dinding lateral dan dinding medial. Dasar dibentuk oleh
processus palatinus maxillae dan horizontalis ossis palatini yang merupakan permukaan atas
palatum durum. Bagian atap sempit dan dibentuk dari belakang ke depan oleh corpus ossis
2
sphenoidales, laminacribrosa ossis ethmoidales, os frontale, os nasale, dan cartilagines nasi.
Dinding lateral ditandai denggan tiga tonjolan yang disebut concha nasalis superior, media,
dan inferior.3-5 Area di bawah setiap concha disebut meatus. Di atas concha nasalis superior
dan di depan corpus ossis sphenoidales terdapat recessus sphenoetmoidales yang merupakan
muara sinus sphenoidalis.
Pharynx
Pharynx terletak di belakang cavum nasi, mulut, dan larynx. Berbentuk seperti
corong dengan bagian atas yang lebar terletak di bawah cranium dan bagian bawah yang
sempit dilanjutkan sebagai oesophagus setinggi vertebra cervicales enam.3,4 Pharynx
mempunyai dinding musculomembranosa yang tidak sempurna di bagian depan. Pada bagian
depan, jaringan musculomembranosa digantikan oleh apertura nasalis posterior, isthmus
faucium, dan aditus larynges. Otot-otot pharynx terdiri atas m. conctrictor pharyngis superior,
medius, dan inferior, yang serabut-serabutnya berjalan hampir melingkar, dan m.
stylopharyngeus serta m. salphingopharyngeus yang serabutnya berjalan hampir
longitudinal.3 Serabut-serabut paling bawah m. constrictor pharyngis inferior terkadang
disebut m. cricopharyngeus, otot ini diyakini berperan dalam mencegah masuknya udara ke
dalam oesophagus selama gerakan menelan.
Larynx
Bagian atas larynx terbuka ke dalam laryngopharynx, sedangkan bagian bawahnya
berlanjut sebagai trachea. Kerangka laryng dibentuk oleh beberapa cartilago yang
dihubungkan oleh membrana dan ligamentum serta digerakkan oleh otot. Larynx di lapisi oleh
membrana mucosa. Cartilago thyroidea terdiri atas dua lamina cartilago hialin yang bertemu
di garis tengah pada tonjolan, yaitu jakun (Adam’s apple).3 Pada permukaan luar setiap lamina
terdapat linea obliqua sebagai tempat melekat m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus dan m.
constrictor pharyngis inferior. Cartilago circoidea berbentuk cincin cartilago yang utuh.
Bentuknya mirip cincin cap dan terletak di bawah cartilago thyroidea.
Epiglotis adalah sebuah cartilago elastis berbentuk daun yang terletak di belakang
radix linguae.3-5 Bagian depannya berhubungan dengan corpus ossis hyoidei dan bagian
belakang berhubungan dengan cartilago thyroidea melalui tangkainya. Sisi epiglotis
berhubungan dengan cartilago arytenoidea melalui plica aryepiglottica. Pinggir atas epiglotis
bebas, dan membrana mucosa yang melapisinya melipat ke depan melanjutkan diri meliputi
3
permukaan posterior lidah. Di sini terdapat plica glossoepiglotica mediana dan plica
glossoepiglotica lateralis.3 Pada membrana mucosa di kanan kiri plica glossoepiglottica
terdapat cekungan yang disebut valleculae.
Trakea
Merupakan sebuah tabung udara yang dapat bergerak, terbentuk dari tulang rawan
dan selaput fibro-muskular, memiliki panjang sekitar 10-11 cm, sebagai lanjutan dari larynx,
membentang mulai setinggi cervical enam sampai tepi atas vertebra thoracal lima.3 Ujung
caudal trakea terbagi menjadi bronchus principalis (ekstrapulmonal) dextra dan sinistra.
Trakea terletak hampir di bidang sagital, tetapi biasanya bifurkasi trakea sedikit terdesak ke
arah kanan oleh arcus aortae. Selama inspirasi dalam, mungkin bifurkasi ini turun sampai
setinggi vertebra thoracal 5. Bentuk trachea sedikit kurang silindris karena datar di sebelah
posterior.
Trakea memiliki rangka cincin tulang rawan hialin yang tidak sempurna,
dipersatukan oleh jaringan fibrosa dan otot polos. Cincin trakea berjumlah 15-20, masing-
masing sebagai cincin yang membentuk gambaran huruf U.3-5 Cincin ini membatasi dinding
2/3 bagian anterior. Di sebelah dorsal tabung trakea berbentuk datar karena dinding dorsal
cincin tulang rawan trakea tersebut disempurnakan oleh jaringan fibro-elastik dan otot polos.
Cincin pertama tulang rawan trachea dihubungkan dengan tepi bawah cartilago cricoidea oleh
lig. Cricotracheale.3 Cincin terakhir tulang rawan trachea menebal di tengah dan tepi bawah,
yakni cincin carina yang merupakan taju berbentuk kuku segitiga yang melengkung ke bawah
dan belakang di antara bronchi.3,4
Bronchus Principalis
Tulang rawan bronchus principalis yang terletak ekstrapulmonal lebih pendek, lebih
sempit, dan kurang beraturan, tetapi umumnya serupa bentuk dan susunannya. Ke arah distal
ketidakaturan lempeng-lempeng tulang rawan pada bronchi pulmonal meningkat. Lempeng
tulang rawan menghilang di pangkal bronchiolus. Bronchus principalis dextra lebih lebar,
lebih pendek, dan lebih vertikal dibandingkan bronchus principalis sinister.3,4 Sebelum masuk
ke dalam hilum pulmonis dextra, bronchus principalis dexter mempercabangkan bronchus
lobaris superior dexter. Saat masuk ke hilum, bronchus principalis dexter membelah menjadi
bronchus lobaris medius dan bronchus lobaris inferior dextra.5
4
Bronchus principalis sinister lebih sempit, lebih panjang, dan lebih horizontal
dibandingkan bronchus principalis dextra.3 Berjalan ke kiri di bawah arcus aortae dan di
depan oesophagus. Pada waktu masuk ke dalam hilum pulmonis sinistra, bronchus principalis
sinister bercabang menjadi bronchus lobaris superior sinister dan bronchus lobaris inferior
sinister.3-5
Struktur Pleura
Pleura terletak di sisi mediastinum di dalam cavitas thoracis, masing-masing
pleura mempunyai dua bagian yaitu lapisan parietalis dan lapisan visceralis.3-5 Lapisan
parietalis membatasi dinding thorax, meliputi permukaan thoracal diaphragma dan permukaan
lateral mediastinum, serta meluas ke leher untuk membatasi permukaan bawah membrana
suprapleura pada apertura thoracis. Lapisan visceralis meliputi seluruh permukaan luar paru
dan meluas ke dalam fissura interlobaris. Kedua lapisan ini saling berhubungan satu sama lain
pada lipatan pleura yang mengelilingi alat-alat yang masuk dan keluar dari hilus pulmonis
pada setiap paru. Normalnya, cavitas pleuralis mengandung sedikit cairan jaringan yang
meliputi permukaan pleura sebagai lapisan tipis dan memungkinkan kedua lapisan pleura
bergerak dengan sedikit pergesekan.
Berdasarkan letaknya, pleura parietalis dibagi menjadi beberap bagian. Cupula
pleurae meluas sampai ke leher, membatasi permukaan bawah membrana suprapleuris. Pleura
parietalis pars costalis mermbatasi permukaan dalam costae, cartilagines, costales, spatium
intercostale, pinggir-pinggir corpus vertebrae, dan permukaan belakang sternum.3,4 Pleura pars
diaphragmatica meliputi permukaan thoracaldiaphragma. Pada respirasi biasa, pleura costalis
dan pleura diaphragmatica berdekatan satu sama lain di bawah pinggir paru. Saat inspirasi
dalam, pinggir bawah paru turun sehingga pleura parietalis pars costalis dan pleura parietalis
pars diaphragmatica terpisah.
Bagian bawah cavitas pleuralis yang dimasuki paru pada waktu inspirasi disebut
recesses costo-diaphragmaticus. Pleura parietalis pars mediastinalis meliputi dan membentuk
batas lateral mediastinum. Pada hilum pulmonis lipatannya membentuk manset di sekitar
pembuluh darah dan bronchus yang kemudian melanjutkan diri sebagai pleura visceralis.
Masing-masing paru terletak bebas kecuali pada daerah hilum, yang merupakan tempat
melekat paru pada pembuluh darah dan bronchus yang disebut radix pulmonis.4,5 Recessus
costodiaphragmaticus merupakan celah sempit di antara pleura parietalis pars costalis dan
pars diaphragmatica yang hanya dipisahkan oleh lapisan tipis cairan pleura.
5
Pulmo
Gambar 1. Pulmo Sinister dan Dexter4
Selama hidup pulmo kiri dan kanan lunak, berbentuk seperti spons dan sangat
elastis. Jika rongga thorax dibuka volume pulmo segera mengecil sampai sepertiga atau
kurang. Pada anak-anak, paru berwarna merah muda, tetapi dengan bertambahnya usia pulmo
menjadi gelap dan berbintik-bintik akibat inhalasi partikel-partikel debu yang terperangkap
dalam fagosit pulmo. Pulmo terletak sedemikian rupa sehingga masing-masing paru terletak
di samping kanan dan kiri mediastinum. Masing-masing paru berbentuk kerucut dan
diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam cavitas pleuralis masing-masing,
hanya dilekatkan pada mediastinum oleh radix pulmonis.3,5 Masing-masing paru mempunyai
apex pulmonis yang tumpul, yang menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 1 inci di atas
clavicula.4 Pada basis pulmonis yang konkaf terdapat diafragma. Facies costalis yang konveks
disebabkan oleh dinding thorax yang konkaf dan facies mediastinalis yang konkaf
merupakan cetakan pericardium.
Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua
dan fissura horizontalis. Pulmonis dextra dibagi menjadi tiga lobus, yakni lobus superior,
lobusmedius, dan lobus inferior.3-5 Fissura obliqua berjalan dari pinggir inferior ke atas dan ke
belakang menyilang permukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior
sekitar 2,4 inci di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang
permukaan costalis setinggi cartilago costalis IV dan bertemu dengan fisura obliqua pada
6
linea axillaris media. Lobus medius merupakan lobus kecil berbentuk segitiga yang dibatasi
oleh fissura horizontalis dan fissura obliqua. Pulmo sinistra dibagi oleh fissura obliqua dengan
cara yang sama menjadi dua lobus, lobus superior dan lobus inferior.3-5 Pada pulmo sinister
tidak terdapat fissura horizontalis.
Fisiologi
Mekanisme Pernapasan
Inspirasi dan Ekspirasi
Paru dan dinding dada adalah struktur elastik. Pada keadaan normal, hanya ditemukan
selapis tipis cairan di antara paru dan dinding dada. Paru dengan mudah dapat bergeser
sepanjang dinding dada, tetapi sukar untuk dipisahkan dari dinding dada seperti dua lempeng
kaca yang direkatkan dengan air. Tekanan di di dalam ruang antara paru dan dinding dada
(tekanan intrapleura) bersifat subatmosferik.6,7 Pada saat kelahiran, jaringan paru
dikembangkan sehingga teregang, dan pada akhir respirasi tenang, kecenderungan daya rekoil
jaringan paru untuk menjauhi dinding dada diimbangi oleh daya rekoil dinding dada ke arah
yang berlawanan. Apabila dinding dada dibuka, paru akan kolaps; dan apabila paru
kehilangan elastisitasnya, dada akan mengembang menyerupai bentuk gentong (barrel
shaped).6,7
Inspirasi merupakan proses aktif, kontraksi otot-otot inspirasi akan meningkatkan
volume intratorakal. Tekanan intrapleura di bagian basis paru akan turun dari nilai normal
sekitar -2,4 mmHg (relatif terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi, menjadi 5
mmHg.6 Jaringan paru semakin teregang, tekanan di dalam saluran udara menjadi sedikit
lebih negatif, dan udara mengalir ke dalam paru. Pada akhir inspirasi daya rekoil paru mulai
menarik dinding dada kembali ke kedudukan ekspirasi, sampai tercapai keseimbangan
kembali antara daya rekoil jaringan paru dan dinding dada. Tekanan didalam saluran udara
menjadi sedikit lebih positif, dan udara mengalir meninggalkan paru. Selama pernapasan
tenang, ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan kontraksi otot untuk
menurunkan volume intra torakal.6-8 Namun, pada awal ekspirasi, masih terdapat kontraksi
ringan otot inspirasi. Kontraksi ini berfungsi sebagai peredam daya rekoil paru dan
memperlambat ekspirasi.
7
Pada inspirasi kuat tekanan intrapleura turun mencapai -30 mmHg, menimbulkan
pengembangan jaringan paru yang lebih besar.7 Apabila ventilasi meningkat, derajat
pengempisan jaringan paru juga ditingkatkan melalui kontraksi aktif otot-otot ekspirasi yang
menurunkan volume intratorakal.
Peranan Otot Respirasi
Karena udara mengalir mengikuti penurunan gradien tekanan, maka tekanan intra-
alveolus harus lebih kecil dari tekanan atmosfer agar udara mengalir masuk ke dalam paru.
Demikian juga, tekanan intra- alveolus harus lebih besar daripada tekanan atmosfer agar udara
mengalir keluar paru sewaktu ekspirasi. Hukum boyle menyatakan bahwa pada suhu konstan,
tekanan yang ditimbulkan oleh suatu gas berbanding terbalik dengan volume gas; yaitu,
sewaktu volume gas meningkat, tekanan yang ditimbulkan oleh gas berkurang secara
proporsional.6,7 Sebaliknya, tekanan meningkat secara proporsional sewaktu volume
berkurang. Perubahan volume paru, dan karenanya tekanan intra-alveolus, ditimbulkan secara
tak langsung oleh aktivitas otot pernapasan. Otot-otot pernapasan yang melakukan gerakan
bernapas tidak bekerja langsung pada paru untuk mengubah volumenya. Otot-otot ini
mengubah volume rongga thoraks, menyebabkan perubahan serupa pada volume paru karena
dinding thoraks dan dinding paru berhubungan melalui daya rekat cairan intrapleura dan
gradien tekanan transmural.5,6,8
Sebelum inspirasi, otot-otot pernapasan berada dalam keadaan lemas, tidak ada udara
yang mengalir, dan tekanan intra-alveolus setara dengan tekanan atmosfer. Otot inspirasi
utama yang berkontraksi untuk melakukan inspirasi sewaktu bernapas tenang adalah
diafragma dan otot interkostal eksternal.5-7 Pada awitan inspirasi, otot-otot ini dirangsang
untuk berkontraksi sehingga rongga thoraks membesar. Otot inspirasi utama adalah
diafragma, satu lembaran otot rangka yang membentuk rantai rongga thoraks dan dipersarafi
oleh n. Phrenicus dan m. intercostalis eksternus.5,6,8 Diafragma dalam keadaan melemas
berbentuk kubah yang menonjol ke atas ke dalam rongga thoraks. Ketika berkontraksi,
diafragma turun dan memperbesar volume rongga thoraks dengan meningkatkan ukuran
vertikal. Dinding abdomen, jika melemas, menonjol keluar sewaktu inspirasi karena
diafragma yang turun menekan isi abdomen ke bawah dan ke depan. Sekitar 74% pembesaran
rongga thoraks sewaktu bernapas tenang dilakukan oleh kontraksi diafragma.6 Pada inspirasi
kuat, prosesnya dibantu oleh otot-otot inspirasi tambahan. Otot-otot tersebut antara lain m.
8
sternocleidomatoideus yang berfungsi mengangkat sternum, m. serratus anterior yang
mengangkat sebagian besar iga, dan m. scalenus yang mengangkat dua iga pertama.7
Dua set otot interkostal terletak antara iga-iga, otot interkostal eksternal terletak di atas
otot interkostal internal. Kontraksi otot interkostal eksternal, yang serat-seratnya berjalan ke
bawah dan depan antara dua iga yang berdekatan, memperbesar rongga thoraks dalam
dimensi lateral dan anteroposterior.5-7 Ketika berkontraksi, otot interkostal eksternal
mengangkat iga dan selanjutnya sternum ke atas dan ke depan. Saraf interkostal mengaktifkan
otot-otot interkostal ini. Pada akhir ekspirasi, otot inspirasi melemas. Diafragma mengambil
posisi aslinya yang seperti kubah ketika melemas. Ketika otot interkostal eksternal melemas,
sangkar iga yang sebelumnya terangkat tururn karena gravitasi.6,7 Tanpa gaya-gaya yang
menyebabkan ekspansi dinding dada maka dinding dada dan paru yang semula teregang
mengalami rekoil ke ukuran semula. Sewaktu paru kembali mengecil, tekanan intra-alveolus
meningkat, karena jumlah udara termampatkan ke volume yang lebih kecil. Pada ekspirasi
kuat terjadi kontraksi otot-otot ekspirasi. Otot-otot ekspirasi tersebut antara lain, m. rectus
abdominis yang menarik iga ke arah bawah dan m. intercostalis interna.
Volume Paru
Pada orang dewasa sehat, udara maksimal yang dapat ditampung paru adalah
sekitar 4,7 liter pada pria dan 3,2 liter pada wanita.6 Ukuran anatomik, usia, daya regang paru,
dan ada tidaknya penyakit pernapasan mempengaruhi kapasitas paru total. Dalam keadaan
normal, volume paru mengalami pengembangan moderat sepanjang siklus pernapasan. Pada
akhir ekspirasi tenang normal, paru mengandung sekitar 2200 ml udara.6 Selama bernapas
biasa saat istirahat, sekitar 400 ml udara masuk dan keluar paru sehingga selama bernapas
tenang volume paru bervariasi antara 2200 ml pada akhir ekspirasi sampai 2700 ml pada akhir
inspirasi.1,2 Selama ekspirasi maksimal, volume paru dapat turun menjadi 1200 ml pada pria
dan 1000 ml pada wanita, tetapi paru tidak pernah dapat dikosongkan secara total karena
saluran-saluran napas kecil kolaps ketika ekspirasi paksa pada volume paru yang rendah
sehingga menghambat pengeluaran udara lebih lanjut.6-8
9
Gambar 2.
Diagram
Pernapasan7
Jumlah udara yang masuk ke dalam paru setiap inspirasi (atau jumlah udara yang
keluar dari paru setiap ekspirasi) dinamakan volume alun napas (tidal volume / TV), nilainya
pada kondisi istirahat 400 ml.6,8 Jumlah udara yang masih dapat masuk ke dalam paru pada
inspirasi maksimal, setelah inspirasi biasa disebut volume cadangan inspirasi (inspiratory