Anemia Defisiensi BesiWendy PurnamaMahasiswa Semester VIFakultas
Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6,
Jakarta 11510PendahuluanAnemia adalah salah satu penyakit yang
sering diderita masyarakat, baik anak-anak, remaja usia subur, ibu
hamil ataupun orang tua. Penyebabnya sangat beragam, dari yang
karena perdarahan, kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12,
sampai kelainan hemolitik.Anemia dapat diketahui dengan pemeriksaan
fisik maupun dengan pemeriksaan laboratorium. Secara fisik
penderita tampak pucat, lemah, dan secara laboratorik didapatkan
penurunan kadar Hemoglobin (Hb) dalam darah dari harga
normal.Anemia defisiensi zat besi adalah kondisi dimana seseorang
tidak memiliki zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
tubuhnya atau pengurangan sel darah karena kurangnya zat
besi.Anemia defisiensi besi adalah anemia mikrositik hipokrom yang
terjadi akibat defisiensi besi dalam gizi, atau hilangnua darah
secara lambat dan kronik. Defisiensi besi adalah masalah pada bayi
dan anak yang memiliki peningkatan kebutuhan akan gizi. Wanita yang
haid cenderung mengalami defisiensi besi karena hilangnya besi
setiap bulan dan diet yang kurang zat besi. Wanita pada masa subur
yang berolah raga memiliki peningkatan risiko karena olahraga
meningkatkan kebutuhan metabolik sel-sel otot. Pada pria,
defisiensi besi biasanya terjadi pada pengidap ulkus atau penyakit
hati yang ditandai oleh perdarahan. Penurunan jumlah sel darah
merha memacu sumsum tulang untuk meningkatkan pelepasan sel-sel
darah merah abnormal yang berukuran kecil dan defisiensi
hemoglobin.
AnamnesisDilihat dari gejala nya, pasien kemungkinan menderita
anemia, oleh karena itu perlu ditanyakan pertanyaan yang lebih
rinci untuk mengetahui anemia jenis apakah itu.11. Gejala apa yang
dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada,
mata berkunang-kunang, atau tanpa gejala? Bila terdapat gejala
tersebut, itu merupakan suatu sindrom anemia yang biasanya dijumpai
apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dL.2. Apakah gejala
tersebut muncul mendadak atau bertahap? Pada anemia defisiensi besi
gejala yang muncul mungkin dapat perlahan karena ada mekanisme
kompensasi tubuh. 3. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia?
Misal pada anemia defisiensi besi bisa karena perdarahan interna,
infeksi cacing, diet yang tidak seimbang, atau riwayat pernah
menderita penyakit yang kronis. 4. Tanyakan kecukupan makanan dan
kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorpsi dan
tanda kehilangan darah dari saluran cerna berupa tinja gelap,
pendarahan rektal, muntah butiran kopi.5. Jika pasien seorang
wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan.
Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon
serta pembalut.6. Tanyakan juga sumber perdarahan lain. 7. Tanyakan
apakah ada rasa ingin memakan bahan yang tidak lazim seperti es,
tanah, dan sebagainya. Gejala tersebut dapat ditemukan pada anemia
defisensi Fe.
Riwayat Penyakit dahulu 1Tanyakan apakah ada dugaan penyakit
ginjal kronis sebelumnya, riwayat penyakit kronis (reumatoid
arthritis atau gejala keganasan), tanda kegagalan sumsung tulang
(memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren), tanda
defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (defisiensi vitamin
B12 subacute combined degeneration of cord [SACDOC]), adakah alasan
untuk mencurigai adanya hemolisis (ikterus, katup buatan yang
bocor), riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan endoksopi
gastrointestinal, adakah disfagia (akibat lesi esofagus yang
menyebabkan anemia atau ada selaput pada esofagus akibat anemia
defisiensi Fe).Riwayat keluargaMenanyakan adakah riwayat anemia
dalam keluarga khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit,
talasemia, dan anemia hemolitik herediter. 1Lain-lainMenanyakan
adakah riwayat bepergian dan pikirkan kemungkinan infeksi parasit
seperti cacing tambang dan malaria, mengkonsumsi obat-obatan misal
OAINS yang menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsung tulang
akibat obat sitotoksik, penurunan berat badan yang drastis
baru-baru ini dan riwayat operasi seperti gastrektomi.2
Pemeriksaan FisikInspeksi 11. Keadaan umum dan kesadaran : lihat
apakah pasien sakit ringan atau berat, sering merasa sesak napas
atau syok akibat kehilangan darah akut. 2. Adakah tanda-tanda
ikterus yang ditandai dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg
berubah warna menjadi kuning contoh pada anemia hemolitik dapat
dijumpai keadaan ini.3. Adakah koilonikia (kuku seperti sendok)
atau keilotis angularis (peradangan pada sudut mulut sehingga
tampak bercak pucat keputihan. Gejala tersebut terdapat pada anemia
defisiensi Fe.4. Adakah tanda kerusakan trombosit (memar dan
petechiae) dan bila ada menandakan kadar trombosit yang menurun
misal pada anemia aplastik.5. Adakah atrofi papil lidah yang
ditandai dengan permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena
papil lidah menghilang. Biasa gejala ini timbul pada anemia
defisiensi besi.
Gambar 1. Atrofi Papil LidahPalpasi 1. Konjungtiva Minta pasien
untuk melihat ke atas sementara pemeriksa menekan kedua kelopak
mata ke bawah dengan menggunakan ibu jari tangan sehingga membuat
sclera dan konjuctiva terpajan. Inspeksi sklera dan konjugtiva
palpebralis untuk menilai warnanya. Patologis : Sklera yang
berwarna kuning menunjukkan ikterus, konjunctiva dapat berwarna
pucat yang disebut konjuctiva anemis dan merupakan salah satu
sindrom anemia.3
Gambar 2. Konjungtiva pucat dan sklera berwarna kuning2.
KukuLakukan inspeksi dan palpasi kuku jari tangan dan kaki.
Perhatikan warna dan bentuk dan lesi yang ada. Patologis : Pada
anemia defisiensi Fe dapat dijumpai koilonikia (kuku yang berbentuk
seperti sendok, rapuh, bergaris vertical dan menjadi cekung mirip
seperti sendok). 4
Gambar 3. Kuku sendok (koilonychia) pada jari tangan seorang
pasien anemia defisiensi besi3. LimfaPalpasi rangkaian nodus
limfatikus pada daerah servikal anterior yang lokasi nya di sebelah
anterior dan superficial M.Sternocleidomastoideus. kemudian lakukan
plapasi rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal posterior
di sepanjang M.Trapezius (anterior) dan M. Sternocleidomastoideus
(posterior). Lakukan pemeriksaan nodus limfatikus supraklavikular
pada sudut antara os clavicula dan
M.Sternocleidomastoideus.5Patologis : Bila terdapat limfadenopati
mungkin menandakan adanya tanda infeksi atau keganasan. Bila limfa
yang di palpasi sakit menandakan peradangan, limfa yang membesar
dank eras menandakan keganasan. Nodus limfatikus supra klavikular
yang membesar menandakan kemungkinan adanya keganasan di abdomen
atau torax.54. Palpasi hati , limpa, abdomenLakukan palpasi hati
dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau splenomegali
yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia
defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak
diterapi. Palpasi juga abdomen untuk melihat apakah ada massa di
abdomen.6
Pemeriksaan Laboratorium 1. Hitung sel darah lengkapTes
laboratorium yang paling umum adalah hitung darah lengkap (HDL)
atau complete blood count (CBC). Tes ini, yang juga sering disebut
sebagai hematologi, memeriksa jenis sel dalam darah, termasuk sel
darah merah, sel darah putih dan trombosit (platelet).7a. Eritrosit
Hemoglobin (Hb) yaitu protein dalam sel darah merah bertugas
mengangkut oksigen dari paru ke bagian tubuh lain. Nilai rujukan :
pria 13 g/dL, wanita 12 g/dL, wanita hamil 11 g/dL.7 Hematokrit (Ht
atau HCT) mengukur persentase sel darah merah dalam seluruh volume
darah. Eritrosit, Hb dan Ht yang rendah menunjukkan adanya anemia.
Nilai rujukan : pria 40-54 %, wanita 34-46 %. 7 Volume Eritrosit
Rata-Rata (VER) atau mean corpuscular volume (MCV) mengukur besar
rata-rata sel darah merah. Dapat dihitung dengan menggunakan rumus
adalah VER = Ht (%) / E ( juta/uL) x 10 (fL). Nilai rujukan : 82-92
fL. VER yang kecil berarti ukuran sel darah merahnya lebih kecil
dari ukuran normal. Biasanya hal ini disebabkan oleh kekurangan zat
besi atau penyakit kronis.. Keadaan ini tidak berbahaya. Namun VER
yang besar dapat menunjukkan adanya anemia megaloblastik, dengan
sel darah merahnya besar dan berwarna muda. Biasanya hal ini
disebabkan oleh kekurangan asam folat.7,8 Red Blood Cell
Distribution Width (RDW) mengukur kisaran/variasi ukuran sel darah
merah. Hasil tes ini dapat membantu mendiagnosis jenis anemia dan
kekurangan beberapa vitamin. Nilai normal 11,5-14,5 CV ( coefisient
of variation ) dari ukuran eritrosit. Bila semua eritrosit ukuran
mikrositik dan makrositik maka nilai RDW normal dan VER akan
menurun atau meningkat. Bila ukuran eritrosit beraneka ragam namun
ukuran rata-arta eritrosit normal makan RDW akan meningkat dan VER
normal. 7,8 Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER) atau mean
corpuscular hemoglobin (MCH). Dapat dihitung dengan rumus: Hb (g/dL
) / E ( juta/uL) x 10 (pg) dan nilai rujukan 27-31 pg Konsentrasi
Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (KHER) atau mean corpuscular
hemoglobin concentration (MCHC atau CHCM). Dapat dihitung dengan
rumus : Hb (g/dL) / Ht ( % ) x 100 %. Nilai rujukan : 32-37 % 7,8b.
Leukosit8Hitung Leukosit Dapat menggunakan pipet Thoma atau pipet
Sahli. Nilai rujukan : 4,5-11 x 103 /uL c. Trombosit8Trombosit atau
platelet dapat dihitung dengan menggunakan cara kuantitatif dan
kualitatif. Nilai rujukan : 150-350 x 103 / uL. d.
Retikulosit8Retikulosit merupakan eritrosit muda tidak berinti, ada
sisa RNA minimal 2 partikel granula atau 1 partikel granula dengan
filament, tidak di tepi membrane sel.Dapat diperiksa dengan
pewarnaan New Methylen Blue, Brilliant cresyl blue, purified azure
B, acridine orange. Nilai relative : 0,5-1,5 %. Nilai absolute :
25000-75000 / uL darah. 2. Pemeriksaan Hapus Darah Tepi8Pemeriksaan
ini bertujuan untuk evaluasi morfologi sel darah tepi,
memperkirakan jumlah leukosit, dan trombosit serta mengidentifikasi
parasit. Misalnya malaria, microfilaria, trypanosome. a. Eritrosit
: pelaporan meliputi Size, Shape, dan warna ( staining
characteristic). Eritrosit normal ukuran 6-8 u, warna merah dengan
daerah pucat bagian tengah. Ukuran normal diesbut normosit. Bila
ukuran bervariasi disebut anisositosis, variasi abnormal bentuk
disebut poikilositosis. Eritrosit hipokrom yaitu eritrosit dengan
daerah berwarna pucat di tengah lebih luas. Polikromasi adalah
eritrosit berwarna kebiruan di antara eritrosit normal berwarna
merah. b. Leukosit : Dilakukan dengan hitung jenis leukosit. Urutan
baku : Basofil, eosinofil, batang, segmen, limfosit, monosit.
Dilakukan pemeriksaan terhadap 100 sel. Tabel 1.Hitung Jenis
Leukosit8Jenis Leukosit%/uL
Basofil0-10-100
Eosinofil1-350-300
Batang1-550-500
Segmen50-702500-7000
Limfosit20-401000-4000
Monosit1-650-600
3. Laju Endap Darah8Untuk mengukur kecepatan pengendapan
eritrosit dalam plasma pada suatu interval waktu. Sensitif tapi
tidak spesifik. Nilai rujukan : 0-10 mm/jam pada pria dan 0-15
mm/jam pada wanita. 4. Pemeriksaan Kadar / status besi9a. Kadar
besi serum (BS) : mengukur kadar besi serum yang berikatan dengan
transferin. b. Total Iron Binding Capasity (TIBC) : Mengukur
banyaknya besi yang dapat diikat transferin bila serum dijenuhkan
dengan besi. Normal : rasio BS :DIBT = 1:3c. Saturasi Transferin :
Persentase transferin yang berikatan dengan besi dengan rumus: BS /
DIBT x 100 %. Nilai rujukan : 20-45 % transferin jenuh dengan besi.
d. Ferritin serum : indikator awal mendeteksi defisiensi besi.
Nilai rujukan : wanita 10-200 ng/mL. Pria 30-300 ng/mLTabel 2.
Tahapan Anemia Defisiensi Besi dan Pemeriksaan Laboratorium9
FerritinSaturasi TransferinHemoglobin
Tahap IMenurunNormalNormal
Tahap IIMenurunMenurunNormal
Tahap IIIMenurunMenurunMenurun
5. Pemeriksaan Sumsum Tulang8Dapat dipakai untuk membantu
menetapkan diagnosis kelainan hematologi, menentukan stadium
penyakit, memantau kemoterapi, dan menetapkan cadangan besi sumsung
tulang. Hal yang dinilai :a. Penilaian kepadatan sel , normal
densitas 25-50 % b. Penilaian trombopoesis : menilai keadaan
megakariosit, mudah ditemukan/normal/ jarang.c. Aktivitas
eritropoesis : dominan sel, kelainan morfologi, dll.d. Aktivitas
granulopoesis : dominan sel, kelainan morfologi, dll.Pada
defisiensi besi periksa juga hemosiderin sumsung tulang dengan
Perls Stain, pada anemia defisiensi besi hemosiderin sumsum tulang
berkurang / kosong. 6. Pemeriksaan Feses8Mencari adanya perdarahan
melalui traktus digestivus. Secara makroskopik dilihat warna tinja,
mikroskopik dilihat ada tidak nya eritrosit, telur cacing, parasit,
untuk pemeriksaan kimia lakukan tes darah samar. 7. Pemeriksaan
Urin8Mencari ada tidaknya perdarahan di traktus urinarius.
Pemeriksaan makroskopik dilihat warna urin, mikroskopik dilihat ada
tidak nya eritrosit, silinder eritrosit, dan hemosiderinuria. Kimia
dilakukan tes darah samar. 8. Pemeriksaan Histopatologi10Tidak
adanya iron stainable di jaringan tubuh, termasuk sumsum tulang dan
hati, adalah penemuan histologis yang paling berguna pada pasien
yang kekurangan zat besi. Kelainan jaringan epitel yang non
spesifik dilaporkan dalam kekurangan zat besi. Ini termasuk gastric
atrophy dan clubbing dari vili usus halus.
Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang
dapat dijumpai adalah: 11Kadar Hemoglobin dan Indeks Eritrosit
Didapatkan anemia hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar
hemoglobin mulai dari ringan sampai beart. MCV dan MCH menurun. MCV
< 70 fl hanya didapatkan pada anemia anemia defisiensi besi dan
thalassemia major. MCHC menurun pada defisiensi yang lebih berat
dan berlangsung lama. Anisositosis merupakan tanda awal defisiensi
besi. Peningkatan anisositosis ditandai oleh peningkatan RDW (red
cell distribution width). Dulu dianggap pemeriksaan RDW dapat
dipakai untuk membedakan ADB dengan anemia akibat penyakit kronik,
tetapi sekarang RDW pada kedua jenis anemia ini hasilnya sering
tumpangMengenai titik pemilah MCV, ada yang memakai angka < 80
fl, tetapi apada penilitian kasus ADB di Bagian Penyakit Dalam FK
UNUD Denpasar, dijumpai bahwa titik pemilah < 78 fl memberi
sensitivitas dan spesifisitas paling bail. Dijumpai juga bahwa
penggabungan MCV, MCH. MCHC dan RDW makin meningkatkan spesifisitas
indeks eritrosit. Indeks eritrosit sudah dapat mengalami perubahan
sebelum kadar hemoglobin menurun.Hapusan darah tepi menunjukkan
anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, dan poikilositosis.
Makin berat derajat anemia makin berat derajat hipokromia. Derajat
hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia,
berbeda dengan thalassemia. Jika terjadi hipokromia dan
mikrositosis esktrim, maka sel tampak sebagai sebuah cincin
sehingga disebut sel cincin (ring cell), atau memanjang seperti
clips, disebut sebagai sel pencil (pencil cell atau cigar cell).
Kadangkadang dijumpai sel target.Leukosit dan trombosit pada
umumnya normal. Tetapi granulositopenia ringan dapat dijumpai pada
ADB yang berlangsung lama. Pada ADB karena cacing tambang dijumpai
eosinofilia. Trombositosis dapat dijumpai pada ADB dengan episode
perdarahan akut.Konsentrasi Besi Serum Menurun pada ADB, dan TIBC
(total iron binding capacity) MeningkatTIBC menunjukkan tingkat
kejenuhan apotransferin terhadap besi, sedangkan saturasi
transferin dihitung clan besi serum dibagi TIBC dikalikan 100%.
Untuk kriteria diagnosis ADB, kadar besi serum menurun < 50
g/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat > 350 g/dl,
dan saturasi transferin < 15%. Ada juga yang memakai saturasi
transferin < 16%, atau < 18%. Harus diingat bahwa besi serum
menunjukkan variasi diurnal yang sangat besar, dengan kadar puncak
pada jam 8 sampai 10 pagi.Feritin Serum Merupakan Indikator
Cadangan Besi yang Sangat Baik, Kecuali pada Keadaan Inflamasi dan
Keganasan TertentuTitik pemilah (cut off point) untuk feritin serum
pada ADB dipakai angka < 12 g/l, tetapi ada juga yang memakai
< 15 g/l. Untuk daerah tropik di mana angka infeksi dan
inflamasi maslh tinggi, titik pemilah yang diajukan di negeri Barat
tampaknya perlu dikoreksi. Pada suatu penelitian pada pasien anemia
di rumah saint di Bali pemakaian feritin serum < 12 g/l dan <
20 g/l memberikan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 68%
dan 98% serta 68% dan 96%. Sensitivitas tertinggi (84%) justru
dicapai pada pemakaian feritin serum < 40 mg/1, tanpa mengurangi
spesifisitas terlalu banyak (92%). Hercberg untuk daerah tropik
menganjurkan memakai angka feritin serum < 20 mg/1 sebagai
kriteria diagnosis ADB. Jika terdapat infeksi atau inflamasi yang
jelas seperti arthritis rematoid, maka feritin serum sampai dengan
50-60 g/l masih dapat menunjukkan adanya defisiensi besi. Feritin
serum merupakan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis IDA yang
paling kuat oleh karena itu banyak dipakai baik di klinik maupun di
lapangan karena cukup reliabel dan praktis, meskipun tidak terlalu
sensitif. Angka feritin serum normal tidak selalu dapat
menyingkirkan adanya defisiensi besi. tetapi feritin serum di atas
100 mg/dl dapat memastikan tidak adanya defisiensi
besi.Protoporfirin Merupakan Bahan Antara pada Pembentukan
HemeApabila sintesis heme terganggu, misalnya karena defisiensi
besi, maka protoporfirin akan menumpuk dalam eritrosit. Angka
normal adalah kurang dari 30 mg/d1. Untuk defisiensi besi
protoporfirin bebas adalah lebih dan 100 mg/d1. Keadaan yang sama
juga didapatkan pada anemia akibat penyakit kronik dan keracunan
timah hitam.Kadar Reseptor Transferin Datum Serum Meningkat pada
Defisiensi BesiKadar normal dengan cara imunologi adalah 4-9 g/L.
Pengukuran reseptor transferin terutarna dipakai untuk membedakan
ADB dengan anemia akibat penyakit kronik. Akan lebih baik lagi
apabila dipakai rasio reseptor transferin dengan log feritin serum.
Rasio > 1,5 menunjukkan ADS dan rasio < 1,5 sangat mungkin
karena anemia akibat penyakit kronik.Sumsum Tulang Menunjukkan
Hiperplasia Normoblastik Ringan Sampai Sedang dengan Normoblas
Kecil-kecilSitoplasma sangat sedikit dan tepi tak teratur.
Normoblas ini disebut sebagai micronormoblast. Pengecatan besi
sumsum tulang dengan biru prusia (Perls stain) menunjukkan cadangan
besi yang negatif (butir hemosiderin negatif). Dalam keadaan normal
40-60% normoblast mengandung granula feritin dalam sitoplasmanya,
disebut sebagai sideroblas. Pada defisiensi besi maka sideroblast
negatif. Di klinik, pengecatan besi pada sumsum tulang dianggap
sebagai baku emas (gold standard) diagnosis defisiensi besi, namun
akhir-akhir ini perannya banyak diambil alih oleh pemeriksaan
feritin serum yang lebih praktis.Studi FerokinetikStudi tentang
pergerakan besi pada siklus besi dengan menggunakan zat radioaktif.
Ada dua jenis studi ferokinetik yaitu plasma iron transport rate
(PIT) yang mengukur kecepatan besi meninggalkan plasma, dan
erythrocyte iron turn over rate (EIT) yang mengukur pergerakan besi
dan sumsum tulang ke sel darah merah yang beredar. Secara praktis
kedua pemeriksaan ini tidak banyak digunakan, hanya dipakai untuk
tujuan penelitian.Perlu Dilakukan Pemeriksaan untuk Mencari
Penyebab Anemia Defisiensi BesiAntara lain pemeriksaan feses untuk
cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif,
seperti misalnya teknik Kato-Katz, pemeriksaan darah samar dalam
feses, endoskopi, barium intake atau barium inloop, tergantung dari
dugaan penyebab efisiensi besi tersebut.Working Diagnosis11Untuk
menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan
laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap diagnosis ADB. Tahap
pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar
hemoglobin atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung
kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik.
Tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi, sedangkan
tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang
terjadi.Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia
defisiensi besi (tahap satu dan tahap dua) dapat dipakai kriteria
diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin
et al) sebagai berikut:Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan
darah tepi, atau MCV