Patologie Ed Infortuni

ANCA E BACINO

La sindrome dello psoasGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Anca e bacino > La sindrome dello psoas L'ileo-psoas un muscolo interno dell'anca che agisce flettendo, abducendo ed extraruotando la testa del femore. Origina dalle facce laterali delle prime 4 vertebre lombari e dalla fossa iliaca; si inserisce sul piccolo trocantere del femore. un muscolo posturale bilaterale che tende a lavorare in accorciamento producendo una accentuazione della fisiologica lordosi lombare.

una patologia molto frequente negli sportivi, in particolare tra i calciatori. Pu essere scatenata da un trauma acuto o da microtraumi ripetuti responsabili di una contrattura dolente che tende a simulare, per il suo decorso, un problema articolare a carico dell'anca o un male viscerale, che induce il paziente a numerose consulenze internistiche. I suoi rapporti con il nervo genitofemorale possono causare un dolore irradiato all'inguine. Il paziente racconta un inizio subdolo del dolore in fossa iliaca; il dolore esacerbato da alcuni movimenti e riduce notevolmente la prestazione sportiva. A volte il paziente riferisce uno schiocco articolare a livello dell'anca. La sintomatologia pu protrarsi per diversi mesi. La diagnosi essenzialmente clinica; basata su test muscolari contro resistenza e la palpazione profonda del muscolo. In alcuni casi pu essere necessario

richiedere esami radiologici aggiuntivi per escludere uneventuale lesione muscolare (RMN) o un interessamento dell'articolazione coxo-femorale (RX). Il trattamento esclusivamente conservativo e si basa su uno specifico massaggio miofasciale associato a massoterapia decontratturante degli altri distretti muscolari spesso coinvolti; esercizi posturali e di allungamento; tonificazione selettiva dello psoas e dei muscoli sinergici. Spesso importante integrare le terapie in palestra con un ciclo di manipolazioni vertebrali in grado di risolvere eventuali blocchi articolari a livello del bacino.

La sindrome del piriformeGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Anca e bacino > La sindrome del piriforme Questa sindrome, cos definita per la prima volta da Yoeman nel 1928, colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 6:1), ed in grado di provocare un dolore al gluteo e all'arto inferiore cos importante da impedire all'individuo il normale svolgimento delle attivit lavorative e sportive.

Il muscolo piriforme un piccolo muscolo triangolare disposto obliquamente tra il sacro e il grande trocantere femorale e che passa all'interno del grande forame ischiatico dove prende contatto con il nervo sciatico. In seguito a traumi diretti che coinvolgono il tratto lombo/sacrale o microtraumi ripetuti, pu verificarsi una contrattura riflessa a carico del muscolo piriforme. Il nervo sciatico che decorre adiacente o, in certi varianti anatomiche, all'interno del muscolo stesso, pu cos

subire un insulto meccanico irritativo che simula un quadro clinico molto simile alla sciatica, senza per che ci implichi un coinvolgimento delle strutture discali. Il dolore riguarda pi frequentemente la regione glutea, la porzione posteriore della coscia e a volte si irradia fino alla gamba e alla pianta del piede. Pi raramente sono presenti deficit motori e aree di ipoestesia all'arto inferiore. Spesso tali sintomi si presentano in forma pi acuta dopo un lungo periodo in posizione seduta o dopo lo svolgimento di attivit sportive e lavorative particolarmente intense. La diagnosi principalmente clinica. importante escludere la presenza di patologie a carico dei dischi intervertebrali (ernia del disco o protrusione discale) Il trattamento esclusivamente conservativo e consiste in un ciclo di sedute riabilitative incentrate su terapie manuali, fisiche e stretching selettivo. Il quadro clinico spesso complicato da squilibri posturali che vanno opportunamente corretti. Sono inoltre spesso indicati dei trattamenti chiropratici per risolvere eventuali blocchi articolari a carico del bacino o del rachide lombare.ARTO E BACINO

Periostite tibialeGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Arto inferiore > Periostite tibiale Viene definita anche sindrome da stress mediale della gamba o shin splints. Corrisponde ad una sindrome da affaticamento microtraumatico localizzata pi frequentemente a livello della faccia antero-interna della tibia o in corrispondenza della cresta tibiale. una patologia di frequente riscontro nei praticanti jogging, maratona, calciatori (in particolare quando giocano su terreni molto duri). Da un punto di vista fisiopatologico deriva da una ipersollecitazione delle inserzioni ossee dei muscoli del piano posteriore della gamba (tibiale posteriore, flessore

comune delle dita, soleo). Il sintomo pi preoccupante per il paziente il dolore che si localizza tipicamente a livello del terzo medio sul margine interno della tibia con un'estensione di circa 5 cm ee , nel 50% dei casi, bilaterale. Aumenta nei movimenti di flesso estensione

del piede e nelle ricadute dai balzi. In genere peggiora con l'attivit e migliora con il riposo. Un gonfiore palpabile pu essere presente sulla faccia antero-interna della tibia. I muscoli della loggia posteriore profonda della gamba sono in genere contratti e dolenti. Un varismo di tibia, una pronazione eccessiva del mesopiede o una extrarotazione della testa femorale sono fattori predisponenti che associati a calzature/terreni inadatti o una calendarizzazione erronea degli allenamenti possono dare origine a questa sindrome. La diagnosi essenzialmente clinica; basata su test muscolari contro resistenza e la palpazione profonda del muscolo. In aggiunta spesso necessario richiedere una RX convenzionale nelle proiezioni standard per escludere la presenza di fratture da stress. In certi casi dubbi pu essere necessario effettuare una ecografia a riposo e dopo sforzo per escludere la presenza di una sindrome compartimentale. La terapia essenzialmente conservativa e prevede innanzi tutto riposo sportivo che pu variare da 2 settimane, nei casi pi lievi, a 2 mesi nelle forme particolarmente gravi. Applicazione di ghiaccio pi volte al giorno. Pomate a base di farmaci antiinfiammatori non steroidei da usare in medicazione occlusiva.

La terapia riabilitativa si svolge in palestra e prevede un ciclo di sedute a base di terapie fisiche antalgiche ed antiflogistiche (TENS, ionoforesi con sostanze antiflogistiche, laserterapia ad alta potenza, ultrasuoni) e di kinesiterapia (massaggio decontratturante, stretching specifico dei muscoli coinvolti nella genesi della patologia). Infine la rieducazione funzionale prevede la correzione degli squilibri muscolari che possono essere responsabili del quadro patologico. In certi casi pu essere indicato l'uso di specifici plantari e di manipolazioni vertebrali nei casi in cui il sovraccarico a livello tibiale sia favorito da un blocco articolare a livello del bacino. L'ultima fase prevede alcune sedute in campo di riabilitazione per riprendere in sicurezza le gestualit sport specifiche. Non esiste alcuna indicazione chirurgica.

Distorsione di cavigliaGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Caviglia e piede > Distorsione di caviglia

Le distorsioni di caviglia fanno parte dell'esperienza di molte persone anche non sportive, ma rappresentano indubbiamente l'evento accidentale pi frequente nella carriera sportiva di un atleta. Si cos focalizzata su questa patologia, l'attenzione di tutte le figure sanitarie che, come noi, si occupano della riabilitazione degli sportivi, dando il via ad una serie di studi che hanno profondamente modificato l'approccio diagnostico e terapeutico a questa patologia. Ci che abbiamo ottenuto una forte accelerazione dei tempi di recupero ed una minore tendenza alle recidive.

Il pi frequente meccanismo di infortunio in inversione (rotazione interna della pianta del piede) ma pu essere anche causato da una eversione (rotazione esterna della pianta del piede) e a volte i due meccanismo possono coesistere. Il legamento maggiormente interessato nel meccanismo lesivo in inversione il peroneo astragalico anteriore (PAA) seguito dal peroneocalcaneale (PC) e dal peroneo astragalico posteriore (PAP), mentre le lesioni in eversione determinano una lesione a carico del legamento deltoideo.

Il gonfiore in genere immediato e pu essere peggiorato dallo stravaso emorragico spesso dovuto alle lesioni legamentose; il dolore pu essere molto intenso ed esacerbato alla digitopressione lungo il decorso dei legamenti lesionati; i movimenti sono molto limitati dal gonfiore e la stabilit della caviglia compromessa nei gradi estremi. Di regola una radiografia viene quasi sempre effettuata per escludere che vi siano fratture; l'ecografia consente di evidenziare la lesione delle strutture legamentose tipiche della distorsione. In casi selezionati l'esame pu essere completato con una RMN o TC. Abbiamo distinto il trattamento a seconda del grado di lesione.

distorsione semplice o di grado 0 - dolore e gonfiore sono lievi: confezioniamo un bendaggio elastico, consigliamo riposo, applicazioni di ghiaccio e di terapie fisiche per qualche giorno, quindi permettiamo all'atleta di riprendere il suo sport. o lesioni acute di 1- 2- 3 grado - in base al tipo ed al numero di legamenti coinvolti e quindi alle conseguenze sulla stabilit della caviglia traumatizzata. Sono caratterizzate da dolore, tumefazione anche molto importante ed ematoma sul compartimento esterno.o

Dividiamo il trattamento in 5 fasi: Prima fase - dura circa 10 giorni, proteggiamo l'articolazione con un tutore ed eventualmente anche con l'uso delle stampelle, cerchiamo di minimizzare il quadro infiammatorio e l'emorragia associando ghiaccio e terapie fisiche, miriamo ad ottenere una diagnosi accurata. In regime ospedaliero vengono frequentemente proposte immobilizzazioni totali con tutori o con apparecchi gessati: riteniamo che l'indicazione sia corretta soprattutto nei gradi 2 e 3, ma per una ripresa pi rapida dell'attivit sportiva, a nostro parere pi conveniente immobilizzare parzialmente la caviglia, usare le stampelle e cominciare precocemente la riabilitazione in piscina. o Seconda fase - lavoriamo per il ripristino della flessione dorsale e plantare, utilizziamo la piscina con l'acqua alta e le tavolette instabili per il recupero delle capacit di reazione agli insulti esterni, ancora pi importanti in unarticolazione come la caviglia. Progressivamente aumentiamo l'intensit degli esercizi ed il carico. o Terza fase - dedicata al recupero della deambulazione corretta e dell'articolarit: oltre alle classiche mobilizzazioni effettuate dal riabilitatore, chiediamo spesso aiuto al nostro chiropratico per la risoluzione di blocchi articolari accelerando notevolmente i tempi. o Quarta fase - recuperiamo la forza muscolare ricercando un buon equilibrio fra i muscoli mediali e laterali della caviglia, fondamentale per restituire almeno la parte dinamica della stabilit, inoltre affiniamo il lavoro propriocettivo con percorsi sempre pi complessi e con balzi sul tappeto elastico. Quando la caviglia completamente asciutta ed il tono muscolare buono si incomincia a correre sul nastro trasportatore. Prima di passare all'ultima fase nella quale si rielabora il gesto atletico, misuriamo la forza recuperata, confrontandola con l'arto sano, attraverso il test isocinetico. o Quinta fase - indispensabile la collaborazione con il rieducatore in campo sportivo, infatti i nostri obiettivi sono il recupero della coordinazione e della destrezza presenti prima del trauma ed evitare in tutti i modi che sopravvengano nuovi traumi distorsivi. Per questo il paziente indossa un bendaggio funzionale confezionato in palestra prima della seduta sul campo. La seduta in campo prevede una serie di esercizi a difficolt crescente che hanno lo scopo di portare il paziente a effettuare tutti i gesti tecnici specifici tipici del suo sport senza timore e ad un livello preinfortunio.o

Alla fine del trattamento importante che il paziente esegua un programma di mantenimento allo scopo di evitare o minimizzare le recidive. Questo programma rieducativo viene effettuato durante tutto l'arco del campionato, e comprende esercizi propriocettivi ed esercizi di potenziamento. Inoltre spesso opportuno continuare ad utilizzare un bendaggio funzionale per le prime settimane. Nei quadri di instabilit cronica molto gravi pu trovare indicazione il trattamento chirurgico di plastica legamentosa esterna che prevede l'utilizzo del tendine del muscolo peroneo breve, variamente ripiegato a rinforzare la parte laterale della caviglia. L'intervento viene seguito da circa 35 giorni di immobilizzazione e da successiva rieducazione. La ripresa dello sport prevista dopo 4 mesi.

Fascite plantareGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Caviglia e piede > Fascite plantare La fascite plantare una patologia che riguarda la struttura di tessuto connettivo fibroso che origina dalla tuberosit calcaneare e si inserisce sulle teste metatarsali.

Durante la fase di appoggio nel passo e nella corsa la fascia plantare viene stirata in modo significativo e il punto maggiormente sollecitato la sua inserzione sul tubercolo mediale del calcagno. Qui pu prodursi nel tempo una calcificazione allungata che segue il decorso della fascia e che radiologicamente produce il tipico "sperone calcaneare". La presenza dello sperone non per necessariamente legata al male: ci sono speroni non dolorosi (riscontrati per caso in una radiografie del piede eseguita per altri motivi) e fasciti plantari molto dolorose ma che radiologicamente non hanno prodotto nessuno sperone. una patologia molto comune tra gli sportivi che praticano corsa, ballo, tennis, basket e magari hanno sbagliato la progressione dei carichi di lavoro durante lallenamento. Si presenta spesso anche tra gli anziani che sono passati da scarpe con un rialzo a scarpe basse, tra chi per lavoro costretto ad usare scarpe antiinfortunistica, nei pazienti sovrappeso e tra coloro che hanno una alterazione anatomica a livello dell'arco plantare (tendenza all'iperpronazione, piede cavo rigido, piede piatto). In linea di massima questa patologia tende a cronicizzare perch viene spesso

trascurata dai pazienti per molti mesi e questo contribuisce a rallentarne la guarigione. Il paziente riferisce dolore acuto al mattino e nei movimenti a freddo che tende a migliorare dopo i primi passi e tende a riacutizzarsi durante la giornata. Pu essere presente un gonfiore circoscritto alla zona dolente. Non di rado i muscoli del polpaccio presentano un deficit di forza e di estensibilit. Esami strumentali : utile far eseguire una radiografia con proiezioni oblique a 45 e standard. Ecografia, ed eventualmente un E.M.G. se esistono associate parestesie da compressione nervosa. La terapia prevede il riposo sportivo (eccetto bici e nuoto) e l'eliminazione dei fattori predisponenti (uso di calzature idonee, calo ponderale). Uso di plantari per correggere eventuali anomalie a carico dell'arco plantare. Spesso la terapia ad onde d'urto si rivela molto efficace nel risolvere il quadro infiammatorio.

La terapia riabilitativa prevede l'utilizzo di terapie fisiche per ridurre l'infiammazione. Massaggio decontratturante per aumentare l'elasticit dei tessuti molli, in particolare della fascia plantare e del muscolo abduttore del primo dito. Stretching della fascia plantare, soleo e gastrocnemio. Rinforzo eccentrico progressivo del tricipite surale. In chi pratica sport la fase finale pu essere svolta sul campo di riabilitazione per impostare un recupero progressivo delle gestualit sport specifiche. In certi casi pu essere necessario indossare un bendaggio funzionale di scarico per la fascia plantare che viene confezionato in palestra prima della seduta in campo.

Malattia di HaglundGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Caviglia e piede > Malattia di Haglund Con questo termine si definisce una patologia del retropiede caratterizzata dalla presenza radiologica di una prominenza dell'angolo postero-superiore del calcagno, il quale crea un conflitto meccanico con il tendine d'Achille e la borsa retrocalcaneare interposta tra i due. Il quadro patologico si sviluppa spesso nel giro di molti mesi e comporta una difficolt crescente nei movimenti che implicano un reclutamento del tendine d'Achille nei movimenti di flesso/estensione della caviglia. I sintomi possono cominciare durante l'attivit sportiva e arrivare a limitare notevolmente anche le comuni attivit quotidiane come fare le scale o chinarsi.

L'uso di scarpe chiuse con un contrafforte posteriore troppo rigido peggiora i sintomi.

All'esame clinico spesso presente un gonfiore all'inserzione del tendine, molto dolente alla pressione. Spesso il male si estende al corpo tendineo configurando un quadro di peritendinite. Una semplice Rx in proiezione laterale del piede utile per studiare il profilo calcaneale e svelare eventuali calcificazioni inserzionali mentre una ecografia rende conto del grado di interessamento del tendine e delle borse tendinee. L'esame pi accurato la RMN, in grado di valutare al meglio il conflitto ossotendine. Inizialmente il trattamento pi indicato conservativo e consiste nel ridurre, variare o sospendere l'attivit sportiva a seconda della gravit della situazione, terapia locale (mesoterapia), terapie fisiche (laserterapia, ultrasuoni etc.),terapia con onde d'urto, massoterapia decontratturante ed esercizi di stretching del tricipite surale, rinforzo muscolare eccentrico, rieducazione propriocettiva. A queste terapie si pu aggiungere a seconda dei casi una valutazione baropodometrica dinamica con conseguente confezione di plantari per correggere eventuali difetti assiali a carico del retropiede e una valutazione del chiropratico per risolvere blocchi articolari a carico del piede o del bacino. Se queste terapie non ottengono risultati in un tempo ragionevole, bisogna prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Quest'ultimo viene sempre pi spesso eseguito in endoscopia con 2 incisioni di circa 5 mm e consiste nell'asportazione dell'angolo postero superiore del calcagno e della borsa adiacente. Dopo l'intervento comunque indicato un periodo di riabilitazione per correggere gli squilibri muscolari e i compensi posturali quasi sempre presenti.

Rottura del tendine d'AchilleGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Caviglia e piede > Rottura del tendine d'Achille

Il tendine d'Achille il pi robusto tendine dell'organismo. Origina dall'aponeurosi del gastrocnemio e del soleo e si inserisce a livello del calcagno. Non provvisto di una vera e propria guaina di scorrimento ma presenta un rivestimento detto paratenonio composto da 2 foglietti distanziati da un sottile film di liquido sinoviale. La rottura sottocutanea del tendine d'Achille un'evenienza molto frequente in tutti quegli sport che implicano balzi e scatti ripetuti (volley, tennis, basket, calcio, atletica leggera, etc.) specialmente negli atleti over 30 che presentano un quadro di tendinosi. Si localizza generalmente al terzo medio del tendine. Esistono numerosi fattori predisponenti che possiamo dividere in intrinseci ed estrinseci. Fattori intrinseci: et, sovrappeso, tendinosi, ipoestensibilit della catena muscolare posteriore, deficit relativo di forza a carico del tricipite. o Fattori estrinseci: terreni duri, calzature rigide, infiltrazioni intratendinee con corticosteroidi, terapia antibiotica con fluorchinolonici, errato incremento dei carichi di lavoro in allenamento.o

L'atleta riferisce un dolore acuto e improvviso nella regione posteriore della gamba, spesso associato a un rumore di "schiocco". Spesso i pazienti riferiscono la sensazione come di aver ricevuto una frustata o un calcio da un avversario. La rottura genera una impotenza funzionale immediata tale da impedire la deambulazione. La diagnosi si basa essenzialmente sul quadro clinico: a volte presente un vallo ben evidente in corrispondenza della rottura mentre sempre positivo il test di Thompson (impossibilit di indurre la flessione plantare del piede comprimendo il ventre muscolare del tricipite surale).

Spesso viene effettuato un esame ecografico (pi per fini assicurativi che per reale necessit diagnostica) che evidenzia molto bene l'interruzione delle fibre tendinee e permette di distinguere tra le rotture totali e quelle subtotali. Nel sospetto di una lesione intratendinea si richiede una RMN.

La sutura chirurgica (tenorrafia) il trattamento elettivo salvo rare

Tendinopatia achilleaGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Caviglia e piede > Tendinopatia achillea

Sotto questo termine rientrano una serie di patologie che coinvolgono il tendine d'Achille. Sono sostanzialmente 3: la peritendinite, la entesite e la tendinosi. Sono patologie frequenti negli sportivi ma possono insorgere anche in soggetti sedentari, magari favorite da un semplice aumento ponderale. Si presentano spesso associate tra di loro dando vita a quadri clinici talvolta molto complessi.

PeritendinitePu essere la conseguenza di un evento acuto scatenato da un sovraccarico funzionale o da microtraumi ripetuti spesso favoriti da calzature non idonee, magari particolarmente rigide a livello del bordo posteriore della tomaia. In questo caso si parla erroneamente di tendinite, termine molto abusato ma che non trova un riscontro anatomopatologico; infatti il processo infiammatorio riguarda il peritenonio (i tessuti che circondano il tendine) e non il tendine propriamente detto che, essendo privo di vascolarizzazione al suo interno, non pu essere sede di un processo infiammatorio. Il dolore colpisce il terzo centrale del tendine che spesso appare anche ispessito. Inizialmente i sintomi tendono a peggiorare a riposo (i primi passi al risveglio sono particolarmente fastidiosi) e migliorano "a caldo". In seguito il dolore non scompare con l'attivit ma la limita fino a renderla impossibile. Infine diventa costante condizionando le semplici attivit quotidiane.

Entesiti o tendinopatia inserzionaleSpesso associata alla peritendinite, caratterizzata da un dolore acuto a livello dell'inserzione del tendine d'Achille. L'errata sollecitazione della porzione distale del tendine pu nel tempo portare ad una infiammazione della borsa preachillea, complicando ulteriormente il quadro clinico.

Tendinosi sinonimo di degenerazione tendinea e rientra pertanto nel normale processo di invecchiamento. Le fibre collagene che compongono il tendine possono sfaldarsi e creare delle dilatazioni nodulari ben palpabili lungo il suo decorso. In certi casi l'usura eccessiva associata ad un quadro clinico poco sintomatico mette a rischio la stessa tenuta del tendine, esponendolo a rotture parziali o totali. La diagnosi si basa sul quadro clinico e viene confermata dagli esami strumentali: Ecografia -> chiarisce la sede, il grado e lestensione della lesione. o Rx -> utile nel sospetto di una Malattia di Haglund o di una calcificazione inserzionale. o RMN -> Per le forme pi complesse.o

Il trattamento sempre molto delicato e le possibilit di successo dipendono dalla gravit del quadro patologico e dal tempo di insorgenza della sintomatologia. Nella nostra esperienza, basata sul trattamento di molti atleti anche professionisti, abbiamo imparato che fondamentale rispettare e temere anche i quadri pi lievi di malattia, impostando precocemente un trattamento riabilitativo personalizzato, che in linea di massima prevede: riposo attivo: si tratta di ridurre, variare o sospendere l'attivit sportiva a seconda della gravit della situazione; o terapia farmacologica locale (mesoterapia) o terapie fisiche (laserterapia, ultrasuoni etc.) o terapia con onde durto: particolarmente indicata nelle entesiti o terapia manuale:i massaggi decontratturanti aiutano a ridistribuire le sollecitazioni sul tendine risolvendo le tensioni muscolari a monte; o esercizi di stretching, rinforzo muscolare, rieducazione propriocettiva; o valutazione baropodometrica con conseguente confezionamento di plantari correttivi o rialzi bilaterali per scaricare il tendine; o valutazione del chiropratico per risolvere blocchi articolari del piede, spesso presenti nei quadri cronicizzati.o

Tenorrafia del tendine d'AchilleGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Caviglia e piede > Tenorrafia del tendine d'Achille

Le tecniche chirurgiche sono comunemente suddivise in due gruppi: gli interventi a cielo aperto e quelli a cielo chiuso. Tali tecniche hanno come obiettivo la costituzione di una sutura solida e funzionale e, negli ultimi anni, alcuni chirurghi hanno introdotto delle modifiche alle tecniche stesse per concedere pi presto il carico e il recupero precoce dell'articolarit.

Il protocollo da noi utilizzato, in accordo con i chirurghi, prevede una immobilizzazione con tutore in equinismo per 2-3 settimane e un tutore in flessione neutra per 4 settimane con carico permesso dopo la 4 settimana dall'intervento chirurgico. Le terapie riabilitative cominciano in genere dalla 4-5 settimana dall'intervento e si svolgono inizialmente alternando piscina e palestra. Vengono utilizzate tecniche manuali per ammorbidire la cicatrice chirurgica e decontrarre il tricipite surale associate a terapie fisiche antalgiche e antinfiammatorie (laserterapia, ultrasuoni, TENS, etc.) Le terapie mirano a recuperare progressivamente la completa articolarit di caviglia e un corretto schema del passo. Successivamente il lavoro viene incentrato sul recupero della forza e della coordinazione neuromotoria.

L'ultima fase della riabilitazione viene svolta sul campo sportivo e comincia quando i valori di forza del test isocinetico non mostrano deficit rilevanti rispetto all'arto controlaterale. Salvo complicanze, l'inizio della corsa sul campo viene introdotta in media dopo 14 settimane ed il ritorno alla attivit agonistica dopo 5 mesi dall'intervento.

Cervicalgia post-traumatica o "colpo di frusta"

Guida per il paziente > Patologie e infortuni > Collo > Colpo di frusta

il trauma pi comune del rachide cervicale in iperflessione/iperestensione. Diverse possono essere le cause: trauma sportivo, caduta, incidente sul lavoro etc. anche se la causa pi comune sono gli incidenti automobilistici. Il dolore intenso e ben localizzato sui muscoli della regione cervicale (trapezi, paravertebrali, scaleni, etc.) che aumentano di consistenza e rigidit limitando di conseguenza i movimenti del capo. Spesso al dolore si aggiunge un senso di vertigine ed una intensa cefalea. In casi pi rari il dolore pu irradiarsi lungo un braccio fino alle dita della mano con alterazioni pi o meno marcate della forza e della sensibilit. Questi sintomi possono essere causati da una ernia del disco cervicale e meritano particolare attenzione. Il primo esame strumentale a cui il paziente viene sottoposto una radiografia standard del rachide cervicale per escludere fratture. Pu essere opportuno richiedere una TC se permane il sospetto di una frattura passata inosservata ad una prima valutazione strumentale, oppure una RMN se il paziente riferisce un dolore irradiato che tende a non risolversi spontaneamente. Il trattamento immediato prevede l'uso di un collare semirigido, riposo e farmaci specifici. Il paziente va accuratamente educato su alcuni principi di igiene posturale. Questo momento di condivisione risulta fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi riabilitativi.

Per accelerare i tempi di recupero indicato un ciclo di trattamenti fisiokinesiterapici che includano terapie manuali (massaggi e pompages) e terapie fisiche (laser, TENS, ipertermia,etc.). I tempi di recupero variano molto: da 2-3 settimane ad alcuni mesi

La frattura dello scafoide carpaleGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Gomito, polso e mano > La frattura dello scafoide carpale Le fratture dello scafoide sono le pi frequenti tra quelle delle ossa del carpo (quasi il 90% del totale). Avvengono solitamente in seguito ad una caduta con la mano atteggiata in iperestensione e possono associarsi a lesioni dei piccoli legamenti che circondano lo scafoide e lo stabilizzano con le altre ossa del carpo, in particolare con l'osso semilunare. In genere la frattura produce vivo dolore e una tumefazione spesso rilevante localizzata in prossimit della tabacchiera anatomica (quella piccola area triangolare alla base del pollice). Il dolore limita i movimenti su tutti i piani.

Le classificazioni pi comuni si basano sul decorso e livello della rima di frattura. Per semplicit si considerano 3 tipi di fratture: prossimali, distali e istmiche. La localizzazione influisce significativamente sulla scelta terapeutica e sulla prognosi a lungo termine. In sintesi, le fratture con tempi di guarigione pi lunghi e pi a rischio di complicanze sono quelle prossimali perch l'apporto sanguigno avviene in senso disto-prossimale; infatti dimostrata una netta superiorit di vascolarizzazione a carico dei 2/3 distali rispetto al terzo prossimale.

La diagnosi si basa sull'anamnesi, la clinica e viene confermata in genere da una banale Rx del polso in proiezioni particolari per lo scafoide. A volte una frattura pu passare inosservata ad un primo esame radiografico; se persiste il sospetto clinico opportuno ripetere l'esame radiografico dopo 15 giorni o effettuare subito una TC per avere conferma della diagnosi. Una diagnosi tardiva o un'immobilizzazione troppo breve sono le cause pi frequenti delle seguenti complicanze: osteonecrosi del polo prossimale e pseudoartrosi. Non raro infatti vedere vecchie fratture di scafoide passate inosservate in acuto (magari scambiate per semplici distorsioni di polso) e che negli anni hanno esitato in quadri artrosici di una certa entit. Il trattamento in genere conservativo per le fratture a prognosi benigna (quelle istmiche e distali) e consiste nel confezionamento di un gesso antibrachiometacarpale con pollice incluso da tenere 6-10 settimane. Le fratture prossimali invece si preferisce trattarle chirurgicamente con osteosintesi attraverso una piccola vite cannulata (vite di Herbert) e immobilizzazione con tutore per circa 2 settimane. Alla rimozione del gesso o del tutore (che avviene in seguito alla guarigione radiologica) opportuno cominciare un ciclo di terapie riabilitative volte al recupero dell'articolarit e della forza a carico della muscolatura intrinseca ed estrinseca della mano. Il programma terapeutico si completa con esercizi specifici di terapia occupazionale e recupero di gesti tecnici sportivi.

Sindrome del tunnel carpaleGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Gomito, polso e mano > Sindrome del tunnel carpale Questa sindrome si produce per un conflitto meccanico tra contenente e contenuto all'interno del canale del carpo. Pi precisamente il nervo mediano viene compresso contro il legamento traverso del carpo, generando deficit sensitivi e motori di entit variabile. Esiste una forma primitiva (la pi diffusa) dovuta ad una sinovite ipertrofica dei tendini flessori e una forma secondaria dovuta a malattie sistemiche (amiloidosi, artrite reumatoide, diabete mellito) o a esiti di fratture a carico del polso che consolidando hanno prodotto un restringimento del tunnel.

Prevale nettamente nel sesso femminile, in et fertile ed spesso bilaterale. Il fattore ormonale gioca un ruolo cruciale anche se non pienamente chiarito, e questo spiega la maggiore ricorrenza dei sintomi durante le mestruazioni, la gravidanza e in menopausa. Nelle forme primitive i sintomi sono caratterizzati da parestesie tipicamente notturne con sensazione di addormentamento estesa alla superficie volare delle prime 4 dita. I pazienti spesso riferiscono una fastidiosa difficolt a compiere movimenti fini come allacciare le stringhe delle scarpe o chiudere un bottone. Nelle secondarie, oltre alle parestesie, presente spesso anche il dolore che invece peggiora con il movimento e quindi prevalentemente diurno. Inoltre sono pi spesso coinvolte le fibre motorie e pertanto nel tempo, pu verificarsi un "appiattimento" a carico dell'eminenza tenar che accresce la preoccupazione del paziente. La diagnosi si basa su test clinici specifici e su un esame elettromiografico per valutare il grado di compromissione del nervo. Possono essere utili altri esami nelle forme secondarie, a seconda del sospetto clinico (esami del sangue, radiografie, RMN). La prognosi generalmente benigna con totale scomparsa dei disturbi della sensibilit nelle forme primarie. Nelle forme secondarie invece, con interessamento della componente motoria, spesso necessario un intervento chirurgico per evitare l'insorgere di disturbi della forza e del trofismo muscolare spesso irreversibili. Il trattamento delle forme primarie inizialmente conservativo e si basa sull'applicazione di terapie fisiche (Ultrasuoni e Laserterapia), sul rinforzo dei gruppi muscolari deficitari e su esercitazioni per il recupero della coordinazione fine associate all'assunzione di farmaci specifici per bocca. Eventualmente si pu valutare se effettuare un ciclo di infiltrazioni con farmaci corticosteroidei. Nelle forme pi resistenti la soluzione chirurgica e consiste nel sezionare il legamento traverso del carpo attraverso un piccolo taglio sulla superficie volare del polso.

Lussazione acromion-claveare o diastasi di spalla

Guida per il paziente > Patologie e infortuni > Spalla e braccio > Lussazione di clavicola

la lesione dei legamenti che uniscono la clavicola all'acromion, una robusta sporgenza ossea della scapola. I meccanismi traumatici pi frequenti sono sostanzialmente 2: caduta sul braccio abdotto e retroposto o trauma diretto sulla spalla. Interessa principalmente sportivi che praticano sport di contatto (calcio, rugby, arti marziali) ma anche frequente nei ciclisti o motociclisti dopo una rovinosa caduta sulla spalla. Esistono 6 gradi di gravit a seconda della quantit di legamenti lesionati, della dislocazione della clavicola e del piccolo menisco interposto tra essa e l'acromion. I sintomi sono un vivo dolore in corrispondenza dell'articolazione acromionclaveare e un deficit di articolarit variabile a seconda del grado di lesione. Dal 2 grado il profilo osseo alterato a causa dello spostamento verso l'alto della clavicola rispetto all'acromion per effetto dei muscoli trapezio e sternocleiodomastoideo. L'esame radiologico di base prevede proiezioni specifiche per l'articolazione AC, spesso completate da una proiezione con un peso legato al polso per accentuare la diastasi nei casi dubbi.

Anche l'esame ecografico pu evidenziare le lesioni legamentose e dare indicazioni sul grado della lussazione. Non quasi mai necessario ricorrere ad ulteriori approfondimenti diagnostici. Il trattamento conservativo fino al 3 stadio e consiste in un bendaggio funzionale o l'uso di un tutore specifico per 2-4 settimane. Dalla 2 settimana alla rimozione del tutore, si comincia un ciclo di riabilitazione mirato a recuperare gradualmente l'articolarit, la forza dei muscoli periarticolari e la coordinazione neuro muscolare. Infine si cura la ripresa del gesto tecnico sport specifico. Dal 3 stadio spesso necessario ricorrere ad un intervento chirurgico di stabilizzazione.

Lussazione gleno omeraleGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Spalla e braccio > Lussazione di spalla La lussazione della spalla un frequente trauma ad alta energia in grado di provocare importanti e spesso permanenti danni anatomici che facilitano la cronicizzazione dell'instabilit stessa:o o o

lesione dei legamenti gleno-omerali lesione della capsula lesione del labbro glenoideo

La lussazione quasi sempre antero-inferiore secondo un meccanismo indiretto (caduta sulla mano e spalla in abduzione/extrarotazione) ma pu di rado avvenire anche posteriormente specie in certi traumi diretti di frequente riscontro nei motociclisti.

In genere la riduzione della lussazione, e cio il riposizionamento della testa omerale nella sua cavit, viene effettuato con manovre specifiche e non sempre facili, da un medico che deve anche valutare l'eventuale presenza di danni neurologici o di fratture associate.

La prognosi in funzione dei danni riportati alle strutture di contenimento articolare, al numero di episodi di lussazione che il paziente riferisce e alla sua et: i pazienti giovani hanno una percentuale di recidiva che secondo certi studi arriva al 90%. La lussazione produce una sensazione immediata di impotenza funzionale e dolore intenso. Il paziente sorregge il braccio intraruotato vicino al corpo e sul profilo laterale della spalla si nota spesso un vallo dovuto alla dislocazione della testa omerale. In genere il primo episodio comporta la necessit di una riduzione assistita presso un pronto soccorso. In quella occasione viene sempre effettuata una radiografia. Ogni nuovo episodio di lussazione comporta una ulteriore perdita di stabilit della spalla fino al punto che a volte basta un semplice starnuto per causare una recidiva. Una spalla cos instabile negli anni destinata a sviluppare un'artrosi precoce e, se operata, otterr un risultato funzionale inferiore alle attese. Il primo episodio viene trattato conservativamente con un tutore in adduzione e intrarotazione al pronto soccorso. In realt recenti studi hanno dimostrato che l'uso di un tutore in lieve extrarotazione per 3 settimane porta ad un miglior risultato funzionale. Il nostro lavoro di rieducatori inizia al momento in cui viene rimosso il tutore perch la spalla si presenta rigida, poco mobile, ancora molto dolente, con una muscolatura ipotrofica e, non ultimo, difesa da un paziente timoroso. La riabilitazione svolge un ruolo determinante sia perch il riutilizzo dell'arto superiore ha bisogno di un'articolazione libera e non dolente, sia perch la pi frequente complicanza che si verifica dopo un episodio di lussazione il permanere di un'instabilit che prima o poi dar luogo ad una recidiva. Il nostro compito quello di personalizzare il programma al fine di raggiungere il delicato equilibrio che consente la maggior articolarit e, contemporaneamente, la maggior stabilit possibile. Dopo le tre classiche settimane di immobilizzazione la spalla ha modificato completamente il suo aspetto, per cui si deve iniziare a muoverla con molta delicatezza, evitando di superare i 45 di articolarit soprattutto nell'abduzione e nelle rotazioni esterne, ed eseguendo esercizi pendolari, con resistenza elastica ed isometrici in posizioni diverse. La progressione dell'intensit degli esercizi, sia per quanto riguarda la forza che l'escursione articolare, fondamentale cos come la riabilitazione propriocettiva, che affina il controllo neuromotorio indispensabile per la coordinazione dei diversi gruppi muscolari. La ripresa dell'attivit sportiva e quindi del gesto atletico specifico avviene a circa 3 mesi dal trauma. Se permangono dolori e senso di instabilit, la rieducazione va continuata, ma si deve iniziare a prendere in considerazione il trattamento chirurgico che viene vivamente consigliato se si presentano recidive di lussazione ravvicinate. Dal 2-3 episodio in poi la soluzione preferibilmente chirurgica, tenendo sempre conto dell'et e delle esigenze sportive e lavorative. L'intervento pu avvenire a cielo aperto o con tecnica artroscopica. La chirurgia pu restituire il controllo all'articolazione scapolo-omerale, aumentando l'effetto contenitivo delle strutture deputate alla stabilit statica, come

la capsula ed il cercine glenoideo. Se la capsula molto allentata si dovr eseguire una plastica per ridurne l'eccesso e riparare il cercine glenoideo se si presenta disinserito o con punti di sutura o con ancorette chirurgiche. Dopo l'intervento il dolore sar piuttosto intenso, ma verr controllato con i farmaci antidolorifici e l'applicazione di ghiaccio. In dimissione al paziente viene posizionato un tutore da tenere per 3-4 settimane con precise norme di comportamento da adottare a domicilio.

Ernia del discoGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Schiena > Ernia del Disco

Il disco intervertebrale come un cuscinetto ammortizzatore interposto tra due vertebre contigue. composto da un nucleo polposo centrale ricco d'acqua, tenuto in sede da un rivestimento esterno fibroso. Gli spostamenti del rachide modificano la posizione del nucleo polposo all'interno del disco intervertebrale: una flessione anteriore causa un arretramento del nucleo polposo, una estensione del rachide causa per contro un suo spostamento in avanti. Questi movimenti fisiologici possono essere accentuati nell'assumere certe posture sbagliate o nel compiere gesti particolarmente gravosi per il rachide. In questi casi il nucleo polposo pu anche protrudere (protrusione o bulging), cio spingere posteriormente senza lacerare l'anello fibroso che lo mantiene allinterno del disco intervertebrale.

L'anello fibroso riccamente innervato e questa pressione esercitata dal nucleo polposo dislocato pu essere una delle cause di dolore lombalgico disco genico. In una fase pi avanzata l'anello fibroso si lacera e il materiale contenuto

all'interno del disco fuoriesce (ernia) spingendosi lateralmente, verso il basso e pi raramente verso l'alto.

La sintomatologia sar pertanto irradiata nel territorio dermatomerico corrispondente alla radice compressa allo stesso livello del disco erniato, a quello inferiore o persino a quello superiore. Le ernie e protrusioni si dividono a seconda della loro localizzazione in centrali o mediane, paramediane, laterali o intraforaminali. Sembra una distinzione di poco conto ma ha invece una notevole utilit pratica per decidere il trattamento pi opportuno e poter formulare una prognosi corretta. A differenza di quanto si pensa, relativamente raro ricorrere al trattamento chirurgico, specie se non ci sono segni di compromissione della componente motoria perch anche le ernie discali pi voluminose tendono spontaneamente a regredire nel giro di qualche settimana o mese. Per semplificare, le ernie chirurgiche sono in genere quelle intraforaminali "dure" cio poco idratate, che danno una compromissione sensitiva e motoria che non fa presagire sostanziali miglioramenti nel tempo. Per quasi tutte le altre cause di lombalgia (di origine discale e non) indicato un trattamento riabilitativo come primo approccio. L'esame clinico mira a stabilire se la discopatia produca segni di compressione di una radice nervosa. Questo pu causare un dolore irradiato lancinante ma anche perdita di forza e alterazione della sensibilit cutanea nei distretti innervati da quella specifica radice (dermatomeri) in termini di iperalgesia (aumento delle sensibilit) o di ipo/analgesia (diminuzione/perdita della sensibilit).

Gli esami strumentali richiesti sono rappresentati da una RMN o in alternativa una TC. Per valutare i deficit neurologici opportuno eseguire una elettromiografia, esame relativamente invasivo che attraverso lintroduzione di sottili aghi nei muscoli in grado di rilevare e quantificare un loro eventuale deficit di innervazione. Il trattamento conservativo indicato nella stragrande maggioranza delle lombalgie disco geniche La seduta in genere prevede una parte di terapie manuali volte a decontrarre i gruppi muscolari che governano e controllano i movimenti del rachide e del bacino e di terapie fisiche per ridurre il dolore. Un allungamento progressivo della catena muscolare posteriore quando questa si presenta retratta attraverso stretching e posture in flessione (esercizi di Williams). In altri casi invece opportuno eseguire posture in estensione (posture McKenzie) per ottenere una progressiva centralizzazione del dolore. Appena possibile vengono introdotti esercizi di tonificazione muscolare selettiva che mirano alla correzione di squilibri di forza quasi sempre presenti nei soggetti lombalgici. Un ulteriore progressione qualitativa possibile attraverso il collaudo di esercizi di core stability, una serie di movimenti codificati che agiscono migliorando la forza e la coordinazione neuromotoria. Tutti questi esercizi comporranno un protocollo di mantenimento, che verr rilasciato al paziente alla fine del ciclo riabilitativo. Inoltre fin dall'inizio, durante la visita, vale la pena spendere qualche parola per indagare e correggere le cattive abitudini di vita che possono complicare il percorso riabilitativo, vanificando i risultati ottenuti. Il paziente deve essere consapevole che una parte dei risultati dipenderanno da come si siede sul divano, da quante ore passa in auto, da quanti chili ha preso negli ultimi mesi o se solito sedersi con il portafoglio nella tasca posteriore dei pantaloni. Alcune di queste accortezze possono sembrare banalit ma spesso spiegano il protrarsi dei sintomi per tanti mesi o anni. Il trattamento chirurgico riservato a quei casi selezionati nei quali il trattamento conservativo si sia rivelato inefficace oppure nel caso in cui ci siano criteri di urgenza legati all'irreversibilit dei deficit neurologici. Il trattamento viene in genere effettuato con tecnica mini invasiva (cicatrice di 2-3 cm) . In casi pi complessi pu rendersi necessario un approccio pi classico attraverso le lamine ossee (laminectomia). Alcuni chirurghi praticano anche la decompressione percutanea discale mediante laser. Nessun intervento annulla le possibilit di recidiva.

LombalgiaGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Schiena > Lombalgia Il termine generico lombalgia raggruppa una serie di cause che generano "mal di schiena", cause che spesso sono mal definibili e inquadrabili da un punto di vista eziologico.

Il tratto lombosacrale della colonna una struttura anatomica cruciale: tra le cerniere di transizione la pi sollecitata e al tempo stesso la pi mobile e questo la espone di fatto a continui sovraccarichi che possono danneggiare le strutture articolari, legamentose, discali e muscolari dalle quali composta. In linea di massima una sollecitazione in flessione mette a rischio soprattutto le componenti discali e legamentose, mentre una sollecitazione in estensione pu danneggiare le componenti capsuloligamentose articolari e periarticolari. L'episodio acuto noto come "colpo della strega" e in genere insorge dopo un movimento brusco in torsione o in flesso-estensione del rachide. Spesso il paziente riferisce di aver provato a sollevare un peso in posizione semiflessa e di essersi "bloccato con la schiena". frequente che questo capiti con chi ha bambini piccoli da accudire specie nel sollevarli da terra o nel tentativo di adagiarli nel loro lettino. A volte bastano gesti banali come infilarsi i pantaloni o chinarsi davanti al lavandino. Il dolore pu raggiungere una intensit tale da costringere il paziente a letto. Quando questo dolore tende a irradiarsi lungo il territorio di innervazione del nervo ischiatico, sulla faccia posteriore della coscia e fino al piede, si parla di sciatalgia (nota a tutti come sciatica) e in genere attribuibile ad un coinvolgimento delle radici nervose L4, L5 ed S1. Se invece vengono interessate le radici nervose pi alte (L2 ed L3) il dolore si irradia nel territorio del nervo femorale, lungo la faccia anteriore della coscia e si parla di cruralgia. Queste sono le sindromi radicolari che riconoscono principalmente come causa una degenerazione del disco intervertebrale associata o meno ad una stenosi (restringimento) del canale vertebrale. Esistono anche le sindromi pseudo radicolari che simulano un coinvolgimento delle radici ma in realt sono causate da una infiammazione delle faccette articolari (sindrome delle faccette) e delle articolazioni sacroiliache. Anche certi muscoli, in particolare il piccolo e medio gluteo, sono in grado di causare un

dolore irradiato che pu simulare una sciatica. Un'altra causa di sciatica pseudo radicolare quella relativa alla sindrome del piriforme. Un discorso a parte merita un'altra causa relativamente diffusa di lombalgia: la spondilolisi con o senza spondilolistesi. A parte i casi didattici nei quali la sintomatologia molto esplicita e concorda con le immagini radiologiche, la complessit del dolore lombalgico rende spesso difficile giungere ad una diagnosi univoca e certa. A volte il paziente indotto da un dolore importante a eseguire una RMN che si rivela assolutamente negativa e per contro un esame eseguito per altri motivi mostra un rachide molto compromesso al quale per non si associa un quadro clinico altrettanto preoccupante. Questo giustifica il termine sempre pi utilizzato di lombalgia cronica aspecifica.

I dischi intervertebrali possono andare incontro ad una disidratazione della loro componente acquosa (nucleo polposo) e questo comporta la liberazione di fattori infiammatori che generano dolore lombare. Questa alterazione strutturale riduce la capacit del disco di ammortizzare i carichi e dare stabilit alla colonna lombare producendo un blocco doloroso delle articolazioni posteriori. Alla RMN i dischi disidratati hanno un aspetto assottigliato e assumono un colore nero (fenomeno del black disc). Il nucleo polposo pu anche protrudere (protrusione o bulging), cio spingere posteriormente senza lacerare l'anello fibroso che lo mantiene all'interno del disco intervertebrale. In una fase pi avanzata l'anello fibroso si lacera e il materiale contenuto all'interno del disco fuoriesce (ernia) spingendosi lateralmente, verso il basso e pi raramente verso l'alto.

La sintomatologia sar pertanto irradiata nel territorio al livello del disco erniato o a quello inferiore o persino superiore. L'esame clinico mira a stabilire l'origine della lombalgia e se ci siano segni di compressione di una radice nervosa. Questo pu causare un dolore irradiato lancinante ma anche perdita di forza e alterazione della sensibilit cutanea nei distretti innervati da quella specifica radice (dermatomeri). Quasi sempre i muscoli che governano i movimenti del rachide sono contratti e dolenti (glutei, quadrato dei lombi, paravertebrali etc.) e questo pu generare un fastidio notturno che altera la qualit del sonno. Gli esami strumentali richiesti sono in genere una lastra del rachide lombo sacrale in proiezioni standard alle quali si aggiungono le oblique per escludere una spondilolisi. Se c' il sospetto di una discopatia indicata la RMN o in alternativa una TC. Il trattamento conservativo indicato nella stragrande maggioranza delle lombalgie con opportune correzioni a seconda della causa principale. La seduta in genere prevede una parte di terapie manuali volte a decontrarre i gruppi muscolari che governano e controllano i movimenti del rachide e del bacino e di terapie fisiche per ridurre il dolore. Un allungamento progressivo della catena muscolare posteriore quando questa si presenta retratta attraverso stretching e posture in flessione (esercizi di Williams). In altri casi invece opportuno eseguire posture in estensione (posture McKenzie) per ottenere una progressiva centralizzazione del dolore. Appena possibile vengono introdotti esercizi di tonificazione muscolare selettiva che mirano alla correzione di squilibri di forza quasi sempre presenti nei soggetti lombalgici. Un ulteriore progressione qualitativa possibile attraverso il collaudo di esercizi di core stability, una serie di movimenti codificati che agiscono migliorando la forza e la coordinazione neuromotoria.

Tutti questi esercizi comporranno un protocollo di mantenimento, che verr rilasciato al paziente alla fine del ciclo riabilitativo. Inoltre fin dall'inizio, durante la visita, vale la pena spendere qualche parola per indagare e correggere le cattive abitudini di vita che possono complicare il percorso riabilitativo, vanificando i risultati ottenuti. Il paziente deve essere consapevole che una parte dei risultati dipenderanno da come si siede sul divano, da quante ore passa in auto, da quanti chili ha preso negli ultimi mesi o se solito sedersi con il portafoglio nella tasca posteriore dei pantaloni. Alcune di queste accortezze possono sembrare banalit ma spesso spiegano il protrarsi dei sintomi per tanti mesi o anni. Trattamento chirurgico: questa scelta riservata a quei casi selezionati nei quali il trattamento conservativo si sia rivelato inefficace oppure nel caso in cui ci siano criteri di urgenza legati all'irreversibilit dei deficit neurologici. I problemi di instabilit vengono trattati con l'interposizione tra le spinose vertebrali di cages intersomatici (sempre meno utilizzati) o di gabbie esterne interposte tra i processi spinosi delle vertebre. A volte si crea un blocco articolare tra le vertebre L5 ed S1 attraverso l'infissione di 2 viti trans peduncolari. Questo intervento trova indicazione soprattutto nel trattamento della spondilolistesi di grado avanzato ma anche in certe instabilit disco geniche. Va detto che questi blocchi meccanici concentrano lo stress a livello delle strutture sovrastanti, e quindi capita spesso che una stabilizzazione a livello L5-S1 dopo qualche anno produca una discopatia sintomatica al livello sovrastante L4-L5.

Sindrome delle faccette articolariGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Schiena > Sindrome delle Fascette

Viene spesso scatenata da uno sforzo in iperestensione del rachide (ad esempio il gesto della battuta nella pallavolo o nel tennis) ed spesso associata a patologie degenerative a carico del disco intervertebrale o ad artrosi intersomatica. Quando questo blocco limitato ad una faccetta articolare si parla di difetto intervertebrale minore (DIM). Il dolore riferito dal paziente come una fitta posteriore localizzato alla zona lombare che tende in genere a non irradiarsi al di sotto dei glutei. Se i blocchi vertebrali si localizzano a livello toracico, la fitta pu irradiarsi anteriormente fino allo sterno. La terapia sempre conservativa e associa esercizi in flessione per scaricare le faccette articolari posteriori a esercizi di rinforzo muscolare selettivo per accentuare la retroversione del bacino. Possono essere indicate alcune terapie fisiche come l'ipertermia, la TENS e i laser ad alta potenza. Inoltre sempre necessaria una valutazione chiropratica per effettuare degli opportuni aggiustamenti a livello delle articolazioni intersomatiche.

L'uso di infiltrazioni di anestetico e cortisone a livello delle articolazioni posteriori indicato ma va riservato a casi selezionati.

Spondilolisi / SpondilolistesiGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Schiena > Spondilolisi

La spondilolisi (lisi = rottura) una alterazione della morfologia del rachide lombare che consiste nella interruzione di continuit dell'istmo vertebrale, quella parte ossea compresa tra il processo articolare superiore e quello inferiore. L'assenza di tessuto osseo viene poi colmata da tessuto fibroso denso. La causa non del tutto nota: si pensa che vi sia una debolezza congenita dell'istmo in certi individui. I microtraumi ripetuti o un trauma singolo di una certa entit, possono causare la lisi dell'istmo e quindi la comparsa di lombalgia. Se l'istmo (come capita di frequente) si interrompe da entrambe i lati, il corpo vertebrale tende a scivolare in avanti sul corpo della vertebra sottostante producendo una spondilolistesi (listesi = scivolamento). Questa patologia la principale causa di lombalgia negli adolescenti e deve essere sospettata tutte le volte che un giovane sportivo riferisce un mal di schiena recidivante. Colpisce quasi sempre la 5 vertebra lombare (L5) che quindi tende a scivolare sul corpo del sacro (S1). e la 4 vertebra lombare (L4) che scivola sulla 5 (L5).

Questa patologia sostanzialmente benigna, ma tende ad evolvere negli anni ed comunque una causa di instabilit del rachide lombare. Per questo opportuna tenerla sotto controllo con opportuni esami clinici e strumentali. Il primo approccio clinico e attraverso test specifici viene posto un sospetto diagnostico. L'esame radiologico pi indicato sicuramente una comune Rx del rachide lombo-sacrale

in proiezione laterale per valutare il grado di listesi e in proiezione obliqua per valutare la lisi dell'istmo. Nei quadri pi evoluti la listesi pu causare una stenosi del canale con conseguente compressione nervosa e sintomatologia irradiata. importante sottolineare che non tutte le spondilolistesi sono causate da una lisi del peduncolo. Esistono infatti spondilolistesi senza spondilo lisi, causate da una degenerazione avanzata su base artrosica del tratto lombo sacrale.

La terapia conservativa il primo approccio. Consiste in esercizi di rinforzo che riducono lo scivolamento in avanti del corpo vertebrale, sostanzialmente aumentando la retroversione del bacino e diminuendo la lordosi lombare foto 3. In aggiunta si utilizzato le terapie fisiche e le terapie manuali pi indicate a seconda della manifestazione clinica della patologia. Il trattamento chirurgico va preso in considerazione nei casi di grave instabilit sintomatica e comporta una stabilizzazione con barre e viti del tratto listesico.

Stenosi del canale vertebraleGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Schiena > Stenosi del canale Ogni vertebra presenta un foro centrale (il forame vertebrale) all'interno del quale passa il midollo spinale. Tutte le vertebre sovrapposte quindi delimitano un canale che accoglie il midollo in tutta la sua estensione fino alla 1 vertebra lombare (L1) a partire dalla quale il canale alloggia solo le radici nervose (cauda equina). Questo spazio pu presentare un restringimento (stenosi) in uno o pi punti causando una compressione irritativa delle radici. La stenosi pu essere primaria (congenita) o secondaria ad una patologia degenerativa o post traumatica. Spesso del tutto asintomatica e si ritrova come reperto casuale nelle TC e nelle RMN effettuate per altri motivi. Si parla quindi di stenosi "compensata" o "scompensata" se diviene sintomatica. I fattori che intervengono a creare questo "scompenso" possono essere : protrusioni-ernie dei dischi intervertebrali,

cicatrici post-operatorie, spondilolistesi e un quadro di artrosi avanzata del rachide (spondilosi).

Le stenosi sintomatiche causano la tipica claudicatio neurogena, con dolore diffuso, intorpidimento, formicolii e debolezza agli arti inferiori (soprattutto a livello dei polpacci) quando il paziente in stazione eretta o cammina e che lo porta a doversi fermare dopo poche centinaia di metri. Questa sintomatologia passa o si attenua quando il paziente si siede o si sdraia. Il fatto di trarre beneficio dalla flessione del rachide porta spesso il paziente a riferire che sta meglio in bicicletta o quando spinge il carrello della spesa. Lesame clinico non sempre e dirimente perch i sintomi, spesso molto invalidanti, non sono correlati in maniera univoca con i test clinici come capita con altre cause di lombalgia. Spesso il racconto del paziente e una RMN o TC sono molto pi indicativi per giungere ad una corretta diagnosi. La terapia conservativa va tentata prima di considerare qualunque tipo di approccio chirurgico e in genere permette di ottenere buoni risultati. I quadri di stenosi sintomatica in genere colpiscono pazienti avanti negli anni e con una schiena compromessa, quindi improbabile ottenere una completa e definitiva risoluzione dei sintomi. ragionevole proporre al paziente di effettuare un ciclo di terapie per 4-5 settimane / 2-3 volte alla settimana per aumentare la sua autonomia nel cammino, ridurre il dolore e i crampi fino a una soglia di tollerabilit, aumentare il trofismo muscolare. Il ciclo di terapie in genere viene ripetuto un paio di volte durante l'anno. Le sedute vengono svolte in palestra e, a seconda dei casi, anche in piscina e mirano a migliorare la mobilit della colonna, risolvere attraverso il massaggio le dolorose contratture muscolari, ridurre l'infiammazione attraverso l'uso di terapie fisiche (laser, ipertermia, TENS), ottenere un incremento del tono muscolare a carico dei muscoli stabilizzatori del rachide. In aggiunta spesso opportuno eseguire un ciclo di manipolazioni del tratto lombo-sacrale e ricorrere ad una terapia farmacologica di attacco nelle prime fasi. L'intervento chirurgico, da proporre in casi selezionati, relativamente gravoso e si basa sulla laminoartrectomia, ovvero sull'asportazione chirurgica degli elementi ossei posteriori che comprimono le radici nervose e il sacco durale (lamina e faccette articolari). Ovviamente se la stenosi resa sintomatica da un'ernia, un eventuale intervento chirurgico sar mirato alla rimozione della sola ernia espulsa.

Lesioni cartilagineeGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Cartilagine > Lesioni cartilaginee L'argomento oggetto di attenzione crescente in ambito ortopedico e riabilitativo. Schematicamente si potrebbe dire che negli anni '80 la chirurgia meniscale era la pi praticata in traumatologia, negli anni '90 ha assunto un ruolo da protagonista la ricostruzione legamentosa, mentre nell'ultimo decennio l'attenzione degli specialisti si incentrata sempre pi sulla cartilagine articolare. La cartilagine che ricopre la superficie di contatto articolare si chiama "ialina" e deriva il suo nome dal greco hyalos (vetro) perch ha un aspetto translucido e opalescente; composta da condrociti (le cellule cartilaginee), fibre collagene di tipo 2 e da una sostanza amorfa detta matrice cartilaginea composta da proteoglicani, acido ialuronico e glicoproteine.

Il suo spessore va da 0,2 a 6 mm a seconda dell'articolazione. Questo tessuto privo di vasi e si nutre per diffusione, questo spiega perch le lesioni condrali difficilmente riparano spontaneamente. Le lesioni poco profonde vengono sostituite da un tessuto fibrocartilagineo, una specie di "cicatrice cartilaginea" qualitativamente inferiore alla cartilagine ialina. La cartilagine ha due funzioni principali: un "ammortizzatore" in grado di disperdere le forze compressive e di taglio che gravano sulle articolazioni (soprattutto quelle degli arti inferiori), riduce al minimo l'attrito tra i capi articolari grazie alla sua particolare composizione. quasi fisiologico sviluppare una "condropatia" nel corso degli anni, rientra nei normali processi di invecchiamento. Quando per queste lesioni si verificano precocemente, in seguito ad un trauma o a microtraumi ripetuti, allora necessario valutare le opzioni terapeutiche pi idonee per trattare questa patologia. Le lesioni cartilaginee si differenziano per localizzazione, estensione e profondit: sulla base di questi parametri si decide anche la terapia pi adatta.

Anche l'et del paziente e i suoi obiettivi sportivi/lavorativi orientano la scelta terapeutica. Le lesioni pi superficiali rispondono bene ad un trattamento conservativo mentre quelle pi estese e profonde richiedono un trattamento chirurgico. Il paziente spesso ha subito un trauma distorsivo o svolge un'attivit lavorativa o sportiva molto gravosa per quella specifica articolazione. Possono coesistere dei difetti di assialit a livello degli arti inferiori che creano una errata distribuzione del carico sulla superficie articolare, favorendo l'insorgenza della condropatia. In genere larticolazione tende a gonfiarsi, magari dopo una lunga camminata o una partita tra amici e compare un dolore profondo, a volte mal localizzabile a volte ben individuabile alla palpazione. La porzione di cartilagine lesionata pu staccarsi e muoversi all'interno dell'articolazione provocando dei blocchi articolari e vivo dolore. frequente ritardare la diagnosi anche di molti mesi perch di regola i sintomi sono poco specifici e inoltre non di rado manca il gonfiore, unico segno che pu far sospettare da subito un danno cartilagineo. L'esame di scelta la risonanza magnetica (RMN), possibilmente dotata di un campo magnetico ad una intensit sufficiente per studiare con attenzione il profilo cartilagineo.

bene precisare comunque che la quantificazione pi affidabile del danno cartilagineo pu essere fatta solo in artroscopia perch non infrequente che una RMN per quanto

Trattamento cartilaginee

conservativo

delle

lesioni

Guida per il paziente > Patologie e infortuni > Cartilagine > Trattamento conservativo Il primo approccio alle lesioni minori sempre conservativo e consiste in un mix di terapie fisiche e manuali. necessario ridurre, variare o sospendere l'attivit sportiva a seconda della gravit del quadro clinico; durante le sedute di riabilitazione vengono applicate delle terapie fisiche a scopo antalgico e antiinfiammatorio, terapie manuali (ad esempio massaggi decontratturanti a carico di quei muscoli che, se eccessivamente contratti, possono alterare la dinamica articolare in modo significativo), allungamento muscolare selettivo, lavoro di tonificazione muscolare (soprattutto in modalit eccentrica) a carico dei muscoli che stabilizzano l'articolazione e funzionano da ammortizzatori dinamici preservando la cartilagine lesionata, esercizi di coordinazione muscolare; un ulteriore aiuto pu venire dalla terapia infiltrativa intra-articolare con acido ialuronico. Esistono numerosi prodotti in commercio che differiscono per peso molecolare e posologia, sar compito del medico specialista consigliare il pi adatto al singolo caso. Un'altra possibilit terapeutica per via infiltrativa rappresentata dal PRP (platelet rich plasma), un centrifugato ottenuto dal plasma del paziente e ricco di fattori di crescita. Si effettua un ciclo di 3 infiltrazioni ogni 15 giorni. I risultati sono promettenti ma questa applicazione del PRP ancora relativamente recente e viene proposta solo in pochi ospedali specializzati. L'evoluzione clinica, se favorevole, permetter al rieducatore di introdurre esercizi sempre pi complessi per cercare di raggiungere gli obiettivi funzionali concordati con il paziente al momento della visita. Questa progressione dei carichi porta spesso a terminare la riabilitazione in campo, per recuperare le gestualit tipiche dello sport praticato prima dell'infortunio o anche solo per riacquisire la sicurezza nello svolgere le normali attivit quotidiane.

Trattamento chirurgicoGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Cartilagine > Trattamento chirurgico Le tecniche chirurgiche adottate sono numerose: alcune puntano a stimolare la capacit di riparazione del tessuto cartilagineo residuo attraverso la produzione di fibrocartilagine, mentre altre hanno come obiettivo la rigenerazione ex novo dell'area cartilaginea lesionata sostituendola con nuova cartilagine ialina. Ovviamente quest'ultima opzione riservata a quelle lesioni pi gravi che richiedono un intervento pi radicale.

Condroabrasioni o shaving cartilagineo

un intervento di minima che regolarizza semplicemente la superficie della cartilagine lesionata. Nei primi gradi di lesione la cartilagine si sfrangia e forma delle fibrille che vengono asportate con uno strumento specifico nel tentativo di rimuovere i lembi e i margini liberi che entrano in conflitto meccanico con l'articolazione. I risultati a lungo termine sono scarsi. Non un intervento di per s risolutivo perch non ha capacit riparative ne tantomeno rigenerative.

Microfratture

Questa tecnica utilizza perforatori a mano per creare numerose perforazioni a livello subcondrale a 3-4 mm di distanza. Lo strato di osso al quale aderisce la cartilagine viene cos fatto sanguinare e si forma un nuovo strato di cartilagine qualitativamente pi scadente (cartilagine fibrosa) rispetto alla cartilagine originale (cartilagine ialina) ma comunque dotata di caratteristiche biomeccaniche accettabili. Questo intervento rientra nell'ambito della chirurgia ripartiva. In genere viene proscritto il carico per un mese dopo l'intervento e l'attivit sportiva ad alto impatto viene concessa dopo circa 4 mesi.

Innesti osteocondrali autologhi (OAT) o mosaicoplastica

Vengono estratte delle carote di tessuto cartilagineo con una porzione di osso sub condrale da zone di non carico articolare e vengono "zeppate" nella lesione cartilaginea opportunamente preparata. In questo modo viene colmato il difetto cartilagineo con cartilagine ialina. I risultati sono buoni anche nel lungo termine. L'intervento prevede il non carico per 30-45 giorni post intervento e la ripresa dell'attivit sportiva ad alto impatto dai 6 mesi in poi.

Trapianto di condrociti autologhi (ACI)

Questa metodica prevede 2 tempi chirugici: in un primo tempo vengono prelevati i condrociti dall'articolazione e messi in coltura per un mese; dopo 30 giorni i condrociti si innestano su una matrice tridimensionale (acido ialuronico, collagene, alginato) e vengono poi reinseriti in articolazione per colmare il difetto cartilagineo. In genere sono esclusi i pazienti over 50. Ottimi risultati a lungo termine. L'intervento prevede il non carico per 30-45 giorni post intervento e la ripresa dell'attivit sportiva ad alto impatto dai 10 mesi in poi.

Scaffold biomimetici (MaioRegen)

Una delle ultime frontiere rappresentata da questi supporti sintetici costituiti da idrossiapatite e fibre collagene. La tecnica prevede un solo tempo chirurgico nel corso del quale viene sagomato lo scaffold sulla base del difetto cartilagineo. Quest'ultimo viene inserito dopo aver fatto sanguinare la superficie lesionata in modo che le cellule totipotenti contenute nel sangue colonizzino lo scaffold e si differenzino in condrociti. L'intervento prevede il non carico per 45-60 giorni post intervento e la ripresa dell'attivit sportiva ad alto impatto dai 10 mesi in poi.

Trapianto di cellule mesenchimali autologhe

Si prelevano le cellule staminali dal midollo osseo del paziente, estratto dalla cresta iliaca. Queste cellule vengono veicolate su un supporto con aggiunta di fattori di crescita estratti dal sangue del paziente. Infine questo preparato si impianta a livello della lesione condrale colmando il difetto. In genere sono esclusi i pazienti over 50. Risultati sovrapponibili al trapianto di condrociti. L'intervento prevede il non carico per 30-45 giorni post intervento e la ripresa dell'attivit sportiva ad alto impatto dai 12 mesi in poi.

Riabilitazione post interventoOvviamente varier molto a seconda della tecnica chirurgica adottata. I tempi possono variare significativamente ma in tutti i casi si procede per fasi: si comincia con la riduzione del dolore e del gonfiore post operatorio (Fase 1), poi si procede con il recupero delarticolarit (Fase 2), della forza muscolare (Fase 3), il

ripristino della coordinazione neuromotoria (Fase 4) e infine il ritorno allo sport (Fase 5). fondamentale svolgere un adeguato protocollo riabilitativo che permetta di recuperare il massimo nel rispetto dei tempi biologici di guarigione propri del tessuto cartilagineo.

Ogni passaggio da una fase all'altra della riabilitazione viene deciso durante la visita di controllo, nell'ambito della quale il medico valuta precisi parametri clinici. La prima fase della riabilitazione verr svolta alternando piscina e palestra. Questo momento particolarmente delicato perch la cartilagine sostituita vulnerabile agli stimoli meccanici inappropriati. Dosare opportunamente i carichi consente di stimolare l'integrazione della nuova cartilagine e la sua maturazione, al contrario carichi eccessivi possono causare il fallimento dell'impianto. In palestra vengono alternate terapie fisiche e manuali, esercizi di rinforzo e di propriocezione secondo una precisa progressione. In piscina il paziente comincia a recuperare lo schema del passo e i movimenti dell'articolazione operata e, se sportivo, pu anche introdurre esercitazioni specifiche in acqua alta senza caricare sull'articolazione. Anche in piscina, come in palestra, si collaudano esercizi di rinforzo e coordinazione utilizzando pinne, salvagente e tavolette di dimensioni variabili. Nei mesi successivi il paziente riprende a correre su tapis roulant e effettua esercitazioni propedeutiche al campo di riabilitazione. Vengono inserite, durante la seduta di riabilitazione, anche delle sessioni di allenamento isocinetico che culmineranno con un test per valutare la differenza di forza tra l'arto operato e quello sano. Un deficit lieve di forza tra i due arti permette di introdurre il campo nel percorso di recupero del paziente a patto che i tempi biologici di maturazione dell'impianto siano rispettati. In questa fase il paziente viene sottoposto ad un test di soglia per valutare il suo stato di forma e dare dei parametri precisi ai rieducatori in campo, perch svolgano un lavoro pi personalizzato ed efficace. In campo la progressione per fasi porter il paziente a recuperare la sua forma fisica pre-infortunio e la destrezza nell'uso dell'attrezzo sport specifico.

Trattamento chirurgico delle lesioni meniscaliGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Ginocchio > Chirurgia dei Menischi

Il trattamento chirurgico viene condotto per via artroscopica e consiste fondamentalmente in:o o o o

meniscectomia selettiva sutura meniscale impianto di protesi meniscale o scaffold impianto di menisco da donatore o allograft

La scelta del trattamento chirurgico pi opportuno deve tener conto dell'et del paziente e delle sue esigenze funzionali; l'integrit della cartilagine femoro-tibiale e la presenza di lesioni legamentose associate sono altri importanti fattori da valutare.

MENISCECTOMIA E SUTURA ARTROSCOPICA

Immagine artroscopica Questo tipo di intervento prevede un ricovero brevissimo. Se le dimensioni e la sede della lesione lo consentono il chirurgo eseguir una riparazione del menisco mediante una sutura, altrimenti dovr asportare il frammento staccato regolarizzando il profilo meniscale. A circa 12-15 giorni di distanza si procede alla rimozione dei punti di sutura. La regolarizzazione di un menisco riduce le sue caratteristiche biomeccaniche di ammortizzatore del ginocchio che dovranno essere compensate da un perfetto recupero del tono muscolare e della coordinazione motoria. Per questo motivo ogni intervento chirurgico di carattere ortopedico deve necessariamente essere seguito da un serio e spesso prolungato impegno riabilitativo. Un aspetto da enfatizzare con i pazienti sono i tempi di recupero che sono molto diversi se si tratta di meniscetomia mediale o laterale. Il menisco mediale meno soggetto al carico rispetto al laterale per una questione puramente anatomica, di congruenza articolare. Pertanto dopo una meniscectomia mediale spesso possibile tornare a praticare uno sport ad alto impatto anche dopo 2-3 settimane. Lo stesso intervento eseguito sul menisco laterale richiede un recupero molto pi lento e controllato che non di rado supera i 3 mesi. Il rischio, accelerando troppi i tempi, quello di creare una lesione cartilaginea che implicherebbe una interruzione dell'attivit sportiva molto pi lunga.

IMPIANTO DI PROTESI MENISCALE O SCAFFOLD O CMI

Scaffold una tecnica chirurgica che stata preceduta da una lunga fase sperimentale. Attualmente sempre pi diffusa e da risultati molto promettenti. Consiste nell'introduzione per via artroscopica di una protesi meniscale collagenica multilamellare in grado di favorire una rigenerazione di tessuto meniscale nuovo ritardando cos l'insorgenza dell'artrosi. Il paziente ideale deve avere un residuo meniscale al quale ancorare lo scaffold, assenza di artrosi e lesioni cartilaginee.

IMPIANTO DI MENISCO DA DONATORE O ALLOGRAFTLa tecnica chirurgica prevede l'impianto di un menisco ottenuto da un donatore che viene suturato all'interno del ginocchio del ricevente. Come nel caso dello scaffold meniscale i tempi di integrazione biologica impongono una certa cautela e tempi di recupero molto pi lunghi rispetto alla semplice meniscectomia o alla sutura meniscale.

Riabilitazione post-operatoria( distribuire foto nel testo di seguito)

La prima fase di riabilitazione dopo l'intervento inizia con sedute quasi quotidiane in palestra. Dopo la rimozione dei punti di sutura, alterniamo una seduta in piscina con una seduta in palestra fino alla riduzione del gonfiore e del dolore e consigliamo le applicazioni di ghiaccio almeno tre volte al giorno. La nostra esperienza, maturata anche nel trattamento di molti atleti professionisti, ci ha insegnato ad essere pi prudenti nei casi di intervento sul menisco laterale, dopo il quale bene camminare per qualche giorno in pi con le stampelle ed enfatizzare l'attivit di riabilitazione in acqua. In una seconda fase lavoriamo per raggiungere l'ampiezza completa del movimento sia in flessione che in

estensione: un ginocchio perfettamente esteso indispensabile per una corretta deambulazione e per il ritorno alla vita lavorativa/sportiva, che avviene generalmente entro il primo mese dopo lintervento per la semplice meniscectomia e intorno al secondo nella sutura meniscale. I tempi di carico e di ritorno allo sport negli scaffold e negli allograft vanno concordati con il chirurgo di volta in volta.

Il successivo recupero della forza muscolare e di una buona coordinazione neuromotoria rappresenta un momento fondamentale per il ritorno all'attivit sportiva. Questa viene preceduta da una fase riabilitativa in campo da gioco con rieducatori appositamente formati per valutare la corretta esecuzione dei gesti tecnici specifici per ogni sport. La fase in campo presuppone un recupero completo della forza muscolare e pertanto eseguiamo una valutazione isocinetica prima di consentire al paziente di accedervi. Un ulteriore perfezionamento del programma di ripresa agonistica ci stato concesso negli ultimi tempi, dall'esecuzione del test di soglia nel quale valutiamo le capacit aerobiche dell'atleta e prepariamo un protocollo personalizzato di allenamento in base alle sue caratteristiche metaboliche e cardio-respiratorie.

Distorsione di ginocchioGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Ginocchio > Distorsione di ginocchio

tra le lesioni pi frequenti nella traumatologia dello sport, soprattutto in alcune discipline quali il calcio, la pallacanestro, lo sci e la pallavolo. di comune riscontro anche nella traumatologia stradale tra gli automobilisti (traumi diretti da cruscotto) o tra i motociclisti (traumi da caduta). Si pu classificare in 3 gradi, in funzione della perdita di stabilit dell'articolazione: 1 grado -> distorsione benigna che corrisponde ad un semplice stiramento/compressione delle strutture periferiche senza importanti lesioni anatomiche e che ha un'evoluzione favorevole. o 2 grado -> distorsione di media gravit causata da una rottura totale o parziale delle strutture periferiche (menischi e legamenti collaterali) e che impone un trattamento ortopedico di immobilizzazione o contenzione parziale. o 3 grado -> distorsione grave caratterizzata da una rottura di uno o entrambi i legamenti del pivot centrale (legamenti crociati) in associazione o meno con una lesione degli elementi periferici e che spesso impone un trattamento chirurgico, soprattutto negli sportivi.o

Lesione del legamento crociato anteriore (LCA)Guida per il paziente > Patologie e infortuni > Ginocchio > Lesione legamento crociato anteriore (LCA) Il legamento crociato anteriore un elemento fondamentale per la stabilit passiva del ginocchio. un robusto fascio fibroso che connette il femore alla tibia passando al centro dell'articolazione; cos chiamato per il decorso obliquo dei suoi fasci che formano con quelli del crociato posteriore una croce. I legamenti crociati rivestono un ruolo importantissimo tenendo unite le due superfici articolari del femore e della tibia ed impedendo loro di spostarsi l'una sull'altra. La lesione del LCA molto frequente specie in chi pratica sport di alto impatto come il calcio, lo sci, il volley e il basket. I sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico prevede un dolore intenso, gonfiore molto marcato che insorge rapidamente, sensazione di cedimento con importante limitazione funzionale ma capita anche di provare un dolore lieve associato a un gonfiore appena accennato e qualcuno racconta persino di aver finito una partita di calcio o una sciata. La diagnosi si basa sul racconto del paziente e sull'esame clinico che si avvale di opportuni test per valutare la stabilit passiva del ginocchio.

Raramente una rx effettuata al pronto soccorso pu mettere in evidenza un piccolo distacco osseo lungo il margine laterale della tibia molto utile nell'indirizzare la diagnosi. Il pi delle volte si richiede una RMN per valutare anche eventuali lesioni associate a carico dei menischi, legamenti collaterali e cartilagine. L'iter decisionale complesso e deve tener conto di numerosi elementi: Paziente giovanissimo - (meno di 16 anni) ad accrescimento scheletrico non ultimato - poich le cartilagini di accrescimento non sono ancora mature - consigliato trattare solo le eventuali lesioni associate (ad esempio meniscali), mentre per la lesione del LCA si preferisce rieducare con cura l'arto ed usare una ginocchiera durante la pratica sportiva. In pazienti sportivi di alto livello per si pu comunque operare secondo una tecnica che mira a risparmiare le cartilagini di accrescimento. o Paziente sedentario - si pu intervenire chirurgicamente senza fretta o tentare un trattamento non chirurgico: dopo un appropriato ciclo di riabilitazione, va comunque valutata la sensazione soggettiva di instabilit. Si deve sempre mettere sulla bilancia il peso di un intervento chirurgico da un lato, e la qualit della vita concessa da un ginocchio instabile, dall'altro. Infatti anche una persona non sportiva, ma che per lavoro sollecita in modo particolare il ginocchio, a volte conserva comunque una stabilit precaria e dovr poi ricorrere ad una ricostruzione chirurgica del LCA. In questo caso il ciclo di rieducazione gi effettuato sar comunque utile per accelerare i tempi del decorso postoperatorio. o Paziente sportivo - la convivenza con un ginocchio instabile quasi impossibile, se si desidera continuare a praticare dello sport. Pertanto l'unica strada percorribile diventa quella della ricostruzione chirurgica, preceduta e seguita da un ciclo di riabilitazione che, soprattutto nella fase post-operatoria, sar lungo ed impegnativo. Il trattamento conservativo prevede l'uso di terapie fisiche antalgiche, massoterapia decontratturante, rinforzo progressivo e allungamento muscolare.o

La durata del trattamento varia dai due ai tre mesi. Dopo circa due/tre settimane in genere si pu tornare a guidare l'automobile e poco dopo riprendere l'attivit lavorativa abbinandola a quella di recupero funzionale. Una lesione del crociato anteriore, per le caratteristiche biologiche del legamento, non tende a cicatrizzare,

e l'intento di una terapia ben condotta quello di aumentare la stabilit attiva, rinforzando il sistema muscolare e allenando l'articolazione a reagire correttamente agli stimoli esterni. Il raggiungimento di questo obiettivo viene valutato con un test isocinetico che non deve evidenziare differenze significative di forza tra i gruppi muscolari in confronto all'arto sano. Nonostante tutto, in alcuni casi permane una sensazione di insicurezza nell'eseguire certi movimenti, ad esempio in rotazione: se tale disturbo interferisce con una buona qualit della vita, il momento di prendere seriamente in considerazione il trattamento chirurgico.

Lesioni meniscaliGuida per il paziente > Patologie e infortuni > Ginocchio > Lesioni meniscali I menischi, mediale e laterale, sono strutture fibrocartilaginee di forma semilunare interposti tra femore e tibia. Hanno 2 funzioni principali: aumentano la superficie di contatto femoro-tibiale contribuendo a stabilizzare il ginocchio e assorbono le sollecitazioni meccaniche dovute al carico. Si verificano maggiormente negli sport di contatto, spesso in associazione a lesioni legamentose.

Nei soggetti anziani una lesione meniscale si pu produrre in seguito a un banale movimento (rialzarsi da una posizione accovacciata). Le lesioni si verificano principalmente in seguito a brusche torsioni del ginocchio o a movimenti in iperflessione o iperestensione che causano un "pizzicamento" del corpo meniscale. Il menisco mediale, pi mobile, tende ad essere maggiormente coinvolto rispetto al laterale. La sintomatologia pu variare da una fitta intensa e localizzata all'interlinea articolare ad un male sordo e poco definito che si riacutizza in certi movimenti. Raramente le lesioni meniscali possono generare un vero e proprio blocco articolare che il pi delle volte tende a risolversi con opportune manovre di basculamento in flesso-estensione. Questo considerato un segno di gravit della lesione meniscale ma va anche differenziato dalla presenza di corpi mobili intraarticolari (ossei e cartilaginei) che possono produrre lo stesso effetto. Altro segno importante un gonfiore che tipicamente di lieve entit e insorge a distanza di qualche ora dopo l'evento traumatico.

L'esame clinico pu indirizzare il medico sul tipo di trattamento pi opportuno ma spesso necessario completarlo con una RMN. A differenza di quello che si crede, non tutte le lesioni meniscali sono chirurgiche e anzi, ultimamente, predomina la tendenza a trattarle conservativamente, specie negli over 50. Il trattamento conservativo prevede l'uso di terapie fisiche antalgiche, massoterapia selettiva per risolvere le contratture muscolari riflesse che spesso complicano il quadro clinico, tonificazione progressiva dei gruppi muscolari che possono aiutare il menisco leso a sopportare meglio il carico articolare, esercizi propriocettivi e di allungamento muscolare. In questa fase consigliamo l'utilizzo delle stampelle soprattutto se si tratta di una lesione del menisco laterale, che impone maggiore prudenza nella riabilitazione. Una lesione periferica o traversa incompleta, peraltro frequenti, possono in questo modo diventare asintomatiche in poche settimane. Il trattamento chirurgico delle lesioni meniscali potr essere proposto per una lesione particolarmente grave o solo dopo il fallimento del trattamento conservativo.

Trattamento chirurgico del legamento crociato anteriore (LCA)Guida per il paziente > Patologie e infortuni Ricostruzione legamento crociato anteriore (LCA) > Ginocchio >

Le tecniche chirurgiche utilizzate pi frequentemente sono sostanzialmente 3:o o o

Ricostruzione con tendini del semitendinoso e gracile Ricostruzione con tendine rotuleo Ricostruzione con allograft (tendine da donatore)

Ricostruzione con ST e GR

ormai la pi diffusa, prevede l'utilizzo dei tendini di due muscoli flessori mediali di coscia che vengono poi fatti passare attraverso un tunnel osseo in articolazione. Alcune varianti prevedono un doppio fascio altre un singolo fascio con plastica laterale: queste sono ovviamente scelte che effettua l'ortopedico sulla base della sua esperienza. L'intervento effettuato in artroscopia ma oltre ai punti artroscopici bene sapere che l'intervento comporta la presenza di altre 2 cicatrici: una per l'espianto dei tendini sulla superficie interna del ginocchio e una per la fissazione dell'innesto sull'esterno del ginocchio.

Ricostruzione con tendine rotuleoLa tecnica prevede l'espianto del terzo centrale del tendine rotuleo attraverso una cicatrice mediana di circa 5 cm e poi il suo inserimento in articolazione attraverso un tunnel osseo sotto guida artroscopica. Questo tipo di intervento tende ad indebolire l'apparato estensore del ginocchio e pertanto carichi eccessivi in riabilitazione possono causare fastidiose tendinopatie a carico del tendine rotuleo e del tendine quadricipitale ritardando i tempi di recupero.

Ricostruzione con allograft (tendine da donatore) un innesto ottenuto da un tendine d'Achille o rotuleo da donatore. L'intervento ha il vantaggio di non prevedere il prelievo di tendini del paziente, evitando cos di indebolire il quadricipite o i flessori di coscia come nei precedenti due interventi. Sono state messe in discussione le sue capacit di tenuta rispetto agli altri due innesti e questo ne ha rallentato la diffusione in questi anni. Ultimamente studi di biomeccanica sembrano smentire questi timori, facendo presagire un suo crescente utilizzo.

Tutti gli interventi devono mirare, esclusi casi particolari, al recupero completo di tutte le attivit lavorative e sportive. A seconda delle equipe ortopediche viene consigliato o meno un tutore nel post-operatorio. Quasi sempre l'uso di stampelle viene protratto per circa 3-4 settimane.

Trattamento riabilitativoIl nostro protocollo riabilitativo pensato secondo obiettivi progressivi (5 fasi) che tengono conto di precisi parametri clinici del ginocchio. FASE 1 - La prima fase inizia dopo l'intervento chirurgico e dura 3 - 4 settimane; ha come obiettivi la riduzione del gonfiore e del dolore, il reclutamento attivo del quadricipite, il recupero dell'estensione completa, il raggiungimento dei primi 120 di flessione, l'inizio della deambulazione corretta. Il lavoro viene svolto in palestra ed in piscina e le sedute di trattamento prevedono: esercizi attivi per l'estensione e per la flessione, esercizi propedeutici al carico, esercizi di rinforzo muscolare e terapie fisiche. In particolare: nelle ricostruzioni del LCA con tendine rotuleo va controllata l'articolazione femoro-rotulea, che deve rimanere libera e mobile; nelle ricostruzioni con semitendinoso e gracile si devono evitare le contrazioni isolate