06 2.1 Ipersensibilità dentinale Un numero elevato di condizioni patologiche dentarie possono essere erronea- mente associate ad esposizione della dentina. La sintomatologia, che si presenta pressoché identica, pone una serie di problemi per la diagnosi differenziale. L’ipersensibilità dentinale resta soprattutto un complesso di sintomi piuttosto che una vera patologia e soltanto l’entità del dolore (o la percezione che il pa- ziente ne ha) fornisce un’indicazione al trattamento. Nel 2002 Addy ha definito l’ipersensibilità dentinale come “[...] un dolore breve e acuto dovuto alla dentina esposta in risposta a stimoli termici, di evaporazione, tattili, osmotici o chimici e che non può essere attribuito ad altre forme di pato- logie o difetti dentali.” 1 Poichè la ipersensibilità dentinale ha come sintomo principale il dolore in rispo- sta ad esempio a stimoli caldi o freddi (bere il caffè, mangiare il gelato...) piutto- sto che durante lo spazzolamento, è facile intuire come questa condizione influenzi notevolmente la percezione della qualità della vita 2 . A tal proposito è stato condotto uno studio 3 che ha evidenziato una minore percezione di qualità della vita nei soggetti interessati da questa patologia. Lo stesso studio ha poi di- mostrato che l’uso regolare dei fluoruri amminici determina un miglioramento del 50% della qualità della vita dopo solo tre settimane di applicazione, in quanto si è registrato un abbassamento della percezione del dolore. Patologie correlate all’esposizione dei colletti dentali: ipersensibilità dentinale e carie radicolare 2 Fig. 4 Risposta della termi- nazione nervosa in seguito a stimolazione esterna (getto d'aria). Stimolo Dentina Tubulo Nervo Polpa Cellula L’ipersensibilità dentinale è un dolore breve e acuto in risposta a stimoli termici, di evaporazione, tattili, osmotici o chimici, dovuto all'esposizione della dentina. Ipersensibilità dentinale: trasmissione degli stimoli esterni
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Patologie correlate all’esposizione dei colletti dentali ... · mente associate ad esposizione della dentina. ... Eziopatogenesi dell’ipersensibilità dentinale secondo la teoria
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2.1 Ipersensibilità dentinale
Un numero elevato di condizioni patologiche dentarie possono essere erronea-
mente associate ad esposizione della dentina. La sintomatologia, che si presenta
pressoché identica, pone una serie di problemi per la diagnosi differenziale.
L’ipersensibilità dentinale resta soprattutto un complesso di sintomi piuttosto
che una vera patologia e soltanto l’entità del dolore (o la percezione che il pa-
ziente ne ha) fornisce un’indicazione al trattamento.
Nel 2002 Addy ha definito l’ipersensibilità dentinale come “[...] un dolore breve
e acuto dovuto alla dentina esposta in risposta a stimoli termici, di evaporazione,
tattili, osmotici o chimici e che non può essere attribuito ad altre forme di pato-
logie o difetti dentali.”1
Poichè la ipersensibilità dentinale ha come sintomo principale il dolore in rispo-
sta ad esempio a stimoli caldi o freddi (bere il caffè, mangiare il gelato...) piutto-
sto che durante lo spazzolamento, è facile intuire come questa condizione
influenzi notevolmente la percezione della qualità della vita2. A tal proposito è
stato condotto uno studio3 che ha evidenziato una minore percezione di qualità
della vita nei soggetti interessati da questa patologia. Lo stesso studio ha poi di-
mostrato che l’uso regolare dei fluoruri amminici determina un miglioramento
del 50% della qualità della vita dopo solo tre settimane di applicazione, in quanto
si è registrato un abbassamento della percezione del dolore.
Patologie correlate all’esposizione dei collettidentali: ipersensibilità dentinale e carie radicolare
2
Fig. 4 Risposta della termi-
nazione nervosa in seguito a
stimolazione esterna (getto
d'aria).
Stimolo
Dentina
Tubulo
Nervo
Polpa
Cellula
L’ipersensibilità dentinale è un
dolore breve e acuto in risposta a
stimoli termici, di evaporazione,
tattili, osmotici o chimici, dovuto
all'esposizione della dentina.
Ipersensibilità dentinale: trasmissione degli stimoli esterni
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Questi dati risultano ancora più significativi considerando che la sensibilità den-
tinale è una patologia che colpisce dal 10% al 40% degli adulti in funzione della
popolazione studiata e si evidenzia con incidenza di circa un adulto su sette tra
quanti sono sottoposti a terapia odontoiatrica. Ad essere interessati sono so-
prattutto i canini e i primi premolari di adulti tra i 30 e i 40 anni.4
Bisogna comunque sottolineare che, sebbene con l'invecchiamento aumenti il
rischio di recessioni gengivali e/o di abrasioni dello smalto, si è riscontrato un
decremento dell’incidenza di sensibilità dentinale nelle persone anziane (>70
anni). Questo fenomeno può essere considerato una conseguenza dei meccani-
smi che riducono la permeabilità dentinale, come ad esempio la deposizione di
dentina secondaria che viene prodotta durante tutta la vita e la formazione di
dentina peritubulare che può portare ad una parziale o completa occlusione dei
tubuli. Rimane comunque molto alto, invece, il rischio di sviluppo di carie radi-
colare per questi soggetti, argomento che approfondiremo in seguito.
Patologie correlate
all’esposizione dei colletti
dentali: sensibilità dentinale
e carie radicolare
Fig. 5A OHRQOL (Qualità della
Vita Relativa alla Salute Orale)
della popolazione comune a con-
fronto con quella dei pazienti af-
fetti da ipersensibilità dentale.
Fig. 5B OHRQOL (Qualità della
Vita Relativa alla Salute Orale) dei
pazienti affetti da ipersensibilità
dentale prima e dopo l'uso di un
dentifricio e un collutorio a base
di fluoruro amminico e di uno
spazzolino molto morbido per
denti sensibili. (Durata d’uso: 21
giorni).
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Patologie correlate
all’esposizione dei colletti
dentali: sensibilità dentinale
e carie radicolare
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2.1.1 Ipersensibilità dentinale: prevenzione e terapia
Per spiegare il meccanismo di trasmissione del dolore sono state avanzate varie
ipotesi, ma quella che ad oggi sembra la più attendibile è la Teoria idrodinamica.4-8
Questa prende in considerazione i tubuli dentinali all'interno dei quali, in prossi-
mità della polpa, è visibile un prolungamento odontoblastico, mentre nel restante
spazio è presente un fluido organico che obbedisce alle leggi dell'idrodinamica
dei capillari.
La variazione del flusso dentinale porta alla deformazione sia dell'odontoblasto
che delle fibre nervose pulpari (fibre A3) presenti nel tubulo. Questa ipotesi, cor-
roborata dal fatto che i recettori dolorifici della polpa dentale non sembrano es-
sere chemiocettori bensì meccanocettori, spiega le differenti sensazioni dolorose
originate dall'applicazione di stimoli diversi.
In base a tale ipotesi sono state sviluppate misure professionali e domiciliari che
sono alla base delle diverse terapie dell’ipersensibilità dentinale. L’obiettivo dei
trattamenti è quello di diminuire la permeabilità tubulare attraverso l’occlusione
meccanica degli stessi o mediante apposizione superficiale di un rivestimento9.
Fig. 6 Immagine al microscopio
dei tubuli dentinali.
Tab. 2: Eziopatogenesi dell’ipersensibilità dentinale secondo la teoria di Brannstrom.
Stimolo → Variazione del flusso dentinale →Deformazione dei processi odontoblastici → Dolore
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2.1.2 Terapia professionale e domiciliare
L’uso topico di prodotti professionali permette di raggiungere rapidamente ri-
sultati molto soddisfacenti e duraturi per il paziente con metodologie semplifi-
cate. Generalmente si utilizzano gel fluorati mediante l’uso di porta-impronta,
oppure liquidi, resine e vernici anche questi ad elevate concentrazioni di fluo-
ruro. L’ipersensibilità dentinale può essere trattata anche con terapia domici-
liare, attraverso prodotti destinati all’igiene orale quotidiana. In questo caso è
molto importante utilizzare sia dentifricio che collutorio, in modo da avere un’ef-
ficacia maggiore nel trattamento. Esistono in commercio 2 categorie di principi
attivi che agiscono in maniera differente sull’ipersensibilità:
- desensibilizzanti del nervo a base di ioni potassio (nitrati, ossalati)
- ostruenti dei tubuli dentinali.
Vengono considerati ostruenti chimici tutti quei composti che nel cavo orale,
reagendo con il calcio salivare, formano rapidamente sali poco solubili che,
precipitando sulla superficie dei denti, occludono anche i tubuli dentinali sco-
perti. Quelli maggiormente utilizzati sono gli ossalati (di potassio o ferrici), i ci-
trati, i sali di stronzio (cloruro e acetato come emiidrato), i fluoruri inorganici
(fluoruro di sodio e fluoruro stannoso) e i fluoruri organici (fluoruri amminici).
Il fluoruro amminico si è dimostrato particolarmente efficace nel trattamento di
ipersensibilità dentinale e prevenzione di carie radicolare.
È inoltre importante che all’utilizzo di dentifricio e collutorio venga associato
l’uso di gel ad alta concentrazione di fluoruri. Questi, oltre ad inibire la ulteriore
demineralizzazione della dentina, favoriscono una rapida occlusione dei tubuli
dentinali, eliminando la trasmissione del dolore. Gedalia e collaboratori (1987)
consigliano l’uso settimanale (domiciliare) di un gel all’1.25% di fluoruro am-
minico per il suo elevato potenziale desensibilizzante e per la prevenzione di
lesioni cariose.10-11
Patologie correlate
all’esposizione dei colletti
dentali: sensibilità dentinale
e carie radicolare
Fig. 7 L’immagine mostra i tubuli dentinali
prima e dopo il trattamento con AmF. Il fluo-
ruro amminico forma un precipitato di CaF2
che determina l’occlusione dei tubuli denti-
nali e quindi elimina la causa dell’ipersensi-
bilità dentinale.
Immagine dei tubuli dentinali prima del trat-
tamento.
Immagine dei tubuli dentinali dopo il tratta-
mento con fluoruro amminico.
Patologie correlate
all’esposizione dei colletti
dentali: sensibilità dentinale
e carie radicolare
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2.1.3 Fluoruro amminico
Il fluoruro amminico è un principio attivo che risulta efficace nel trattamento
dell'ipersensibilità dentinale e prevenzione della carie radicolare. Infatti, le mo-
lecole di fluoruro amminico, grazie alle loro proprietà tensioattive, si distribui-
scono in maniera uniforme su tutte le superfici dentali e:
• promuovono la formazione di uno strato superficiale uniforme di fluoruro di
calcio che funge da riserva di ioni fluoro, da strato protettivo contro gli at-
tacchi acidi e da agente occludente i tubuli dentinali;
• combattono la formazione della placca batterica grazie all’attività antiglicolitica.
L’uso quotidiano di prodotti contenenti fluoruro amminico determina quindi
un’azione desensibilizzante più efficace e prolungata nel tempo rispetto alla
maggior parte degli altri ostruenti chimici utilizzati nei prodotti cosmetici.
2.1.4 Tecnologia Pro-Argin®
L’ innovativa tecnologia Pro-Argin® contiene arginina (8%) in associazione a car-
bonato di calcio. L’arginina è un aminoacido presente naturalmente nella saliva
ed essenziale in molti processi biologici.
Fig. 8 L’aggiunta di un surfattante aumenta
l’area di superficie bagnata, che risulta
quindi coperta da uno strato omogeneo di
molecole surfattanti.
Fig. 9 Molecola di arginina
Riduzione della tensione surperficiale tramite
surfattante
Area bagnata della superficie
Goccia d’acqua sulla superficie
Aggiunta del surfattante
Area bagnata della superficie allargata
11
L’arginina è una molecola bipolare avendo sia un polo positivo che negativo; a pH
fisiologico è carica positivamente e ciò le permette di legarsi alla
superficie della dentina carica negativamente.
Questo processo aiuta a veicolare il calcio sulla superficie della dentina favorendo
la formazione di uno strato ricco di minerali di calcio, che occlude i tubuli dentinali
prevenendo la trasmissione degli stimoli dolorosi. Questa occlusione viene mante-
nuta anche dopo l’esposizione ad acidi.12
La precipitazione degli ioni calcio e fosfato che formano uno strato ricco di mine-
rali favorisce la sigillatura dei tubuli aperti della dentina.
2.1.4.1 Principi attivi con arginina
La tecnologia Pro-Argin® è presente come principio attivo sia nei prodotti pro-
fessionali (pasta desensibilizzante) che nei dentifrici (con aggiunta di Fluoruri
1400 ppm F-).
Fig. 10 Bipolarità arginina
Fig. 11 Immagini al SEM – Ingrandimento
10,000 x
Fig. 12 I tubuli dentinali risultano completa-
mente occlusi e sigillati dopo l’applicazione di
8% Arginina + Carbonato di calcio – Imma-
gini al microscopio a forza atomica
Arginina
+
Dentina
12
Per la pasta professionale:
È dimostrato da studi clinici come la pasta desensibilizzante a base di tecno-
logia Pro-Argin® applicata prima della pulizia professionale riduce significati-
vamente l’ipersensibilità dentinale che persiste anche alla fine del trattamento
rispetto a una pasta per profilassi di controllo a base di pomice.13
Per il dentifricio:
Studi clinici hanno dimostrato come la tecnologia Pro-Argin® fornisce riduzioni
dell’ipersensibilità statisticamente maggiori in risposta agli stimoli termici e tat-
tici rispetto al dentricio a base di ioni potassio sia immediatamente, quando ap-
plicato con la punta del dito sul dente sensibile, che fino ad 8 settimane di
utilizzo.14-15
Per il collutorio:
La formulazione del collutorio a base di tecnologia Pro-Argin® contiene arginina
ad una concentrazione dello 0,8%, un copolimero (PVM/MA), Pirofosfato di
potassio, fluoruro amminico (125 ppm) e fluoruro di sodio (125 ppm).
L’utilizzo del collutorio permette la deposizione di uno strato protettivo di arginina
e fosfato immersi in una sottile matrice organica di copolimero.
La formula del collutorio permette la deposizione di uno strato protettivo di ar-
ginina e fosfato immersi in una sottile matrice organica di copolimero.
Tecnologia Pro-Argin®
efficacia immediata e duratura
Valo
ri d
i sensi
bili
tà a
l gett
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a
2
1
0
3
Immediato 3 giorni
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70% 60%
* •
* •
*
*
3
2
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ri d
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Periodo d’applicazione
2 settimane 4 settimane 8 settimane
So
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vo
dalla s
ensi
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à
24% 32% 29%
* •
* •
* •
*
*
*
Dentifricio con tecnologia Pro-Argin®
Controllo positivo:
Dentifricio con 2% di ioni di K
Controllo negativo:
Dentifricio con 1450 ppm di fluoro
Dentifricio con tecnologia Pro-Argin®
Controllo positivo:
Dentifricio con 2% di ioni di K
* p < 0.05 rispetto alla baseline• p < 0.05 rispetto al controllo
* p < 0.05 rispetto alla baseline• p < 0.05 rispetto al controllo
13
Studi clinici dimostrano come dopo 2 settimane di utilizzo del collutorio si ha
una riduzione significativa dell’ipersensibilità dentinale e dopo 6 settimane si
ha una riduzione dell’85% rispetto al valore iniziale.17
2.2 Carie radicolare
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la carie dentale come un “pro-
cesso locale di origine estrinseca, che compare dopo l’eruzione dentale, porta
ad un rammollimento dei tessuti duri del dente ed evolve nella formazione di
una cavità”.
La carie è quindi una malattia dei tessuti duri dentali causata essenzialmente dai
metaboliti acidi dei batteri. Infatti, i carboidrati assunti tramite l’alimentazione
vengono metabolizzati dalla flora batterica in sostanze acide che solubilizzano
lo smalto. Questo processo prende il nome di demineralizzazione e comporta
la perdita di ioni calcio e fosfato, portando alla formazione di carie.
Quando la patologia interessa la dentina a livello della porzione vestibolare del
colletto del dente si parla di carie radicolare. Tale lesione inizia generalmente
a livello della giunzione amelo-cementizia, estendendosi verso la dentina e il ce-
mento radicolare. Come illustrato precedentemente, poiché il contenuto di mi-
Fig. 13 Evidenze in vitro: Gli ingredienti attivi ricoprono la superificie dentinale e penetrano all’interno dei tubuli
dentinali (Immagini al microscopio CLSM della prima e dopo il trattamento)16
Patologie correlate
all’esposizione dei colletti
dentali: sensibilità dentinale
e carie radicolare
Fig. 9 Carie radicolare.
La carie radicolare è la carie che
si forma a livello del colletto
dentale.
14
nerali della dentina (70%) è minore rispetto a quello dello smalto (96%), que-
sta struttura è chiaramente più vulnerabile alla formazione di carie. Inoltre, le
sue caratteristiche la rendono più suscettibile sia ai fenomeni di abrasione mec-
canica (indotti ad esempio da uno scorretto spazzolamento) che a quelli di ero-
sione chimica (dovuti agli acidi prodotti dai batteri in anaerobiosi o ad una
frequente assunzione di bevande e cibi molto acidi).
Di conseguenza, anche il processo di demineralizzazione della dentina avviene
a pH differente rispetto allo smalto: nel primo caso a valori intorno a 6,2/6,4,
nel secondo a circa 5,7. Tenendo in considerazione che il pH fisiologico della
cavità orale oscilla fra valori pari a 6,3/6,8, si desume facilmente che la dentina
rischia la solubilizzazione molto più frequentemente dello smalto.
Proprio sulla superficie del cemento radicolare, la carie è inoltre in grado di svi-
lupparsi più velocemente, in quanto i meccanismi fisiologici di autoriparazione in-
dotti dalla saliva, ovvero i processi di remineralizzazione, avvengono a questo
livello più lentamente. In generale, il 50% dei soggetti con colletti dentali esposti
sviluppa carie cervicali in 12-16 mesi. Il fenomeno carioso può essere ovviamente
influenzato anche da altri fattori e può essere comunque favorito da accumuli di