8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
1/27
Oleh :
Afnijar Wahyu, M.Kep
PATIENT SAFETY
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
2/27
2. Why?
1. What?
3. How?
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
3/27
Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis bat,jenis pemeriksaan
dan prosedur , serta jumlah pasien dan stafRumah Sakit yang cukup besar, merupakan
hal yang p tensial bagi terjadinya
kesalahan.
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
4/27
KEJADIAN YANG TIDAKDIHARAPKAN (KTD)
DANPATIENT SAFETY
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
5/27
• Prita Mulyasari memeriksakan keseatannya !i RSInternasi"nal #mni (mei $%%&)
• minimnya 'enelasan !"kter atas enis tera'i me!isyan !i*erikan+ k"n!isi keseatan mem*uruk(!i!ua aki*at kesalaan 'emeriksaan asil la*,a-al menye*a*kan kekeliruan !ian"sis)
• Permintaan men!a'atkan RM + asil la*, A-al ti!ak!a'at !i'enui Rs,
• menulis surat elektr"nik (tana'an serta keluanatas 'erlakuan yan !iterimanya ke se*ua milis,
• PN Taneran memenankan uatan 'er!ata 'iak
Rs !enan menyatakan Prita ter*ukti melakukan'er*uatan yan meruikan 'iak ruma sakitseina arus mem*ayar keruian R', $./ uta
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
6/27
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Suatu kejadian yang m engaki atkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karenasuatu tindakan (c mmissi n) atau karenatidak bertindak ( mmisi n), dan bukankarena “underlying disease” atau kondisi
pasien (KKP-RS).
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
7/27
Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasienlebih aman.
• Sistem ini menegah terjadinya edera ygdisebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil. (KKP-RS)
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
8/27
'enertian• Keselamatan pasien (patient sa!ety)
rumah sakit adalah suatu sistemdimana rumah sakit membuat asuan'asien le*i aman, Sistem terse*ut
meli'uti 0 assessment1 'enaksiran risik"+i!enti2kasi !an 'enel"laan al yan*eru*unan !enan risik" 'asien+'ela'"ran !an analisis insi!en+ kemam'uan
*elaar !ari insi!en !an tin!ak lanutnyaserta im'lementasi s"lusi untukmeminimalkan tim*ulnya risik",
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
9/27
Patient Sa3ety *ukan keiatan yan *aru,Patient Sa3ety su!a menyatu !enan 'r"ses
'en"*atan ke'a!a 'asien itu sen!iri
“ Patient Sa!ety programs "ereborn o!
existing practices
that"ere expanded, f rmalied, and
centralied
.”
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
10/27
K"nse' !asar 'asien sa3ety
Patient Sa!ety adalah isu terkini, global, penting (high
pro#le), dalam Pelayanan RS, ($%%%)
&' memulai Program Patient Sa!ety th $%% *
“Sa!ety is a !undamental priniple o! patient are and
a ritial omponent o! +uality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)
K/ K/S/01112 P1S/2 R31' S1K (KKP-
RS) dibentuk P/RS, pd tgl 4 5uni $%%6
/2/R K/S/'112 bersama P/RS 7 KKP-RS telah
menanangkan 8erakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar 2asional P/RS tgl $4 1gustus $%%6,
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
11/27
Patient Safety di berbagai negara
4. 1merika * 1'R9 (1geny !or 'ealthareResearh and9uality), $%%4
$. 1ustralia * 1ustralian :ounil !or Sa!ety and9uality in'ealth :are, $%%%
;. nggeris * 2PS1 (2ational Patient Sa!ety
1geny), $%%4. :anada * 2S:PS (2ational Steering:ommittee onPatient Sa!ety), :PS (:anadian PatientSa!ety nstitute), $%%;
6. alaysia * Patient Sa!ety :ounil, $%%
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
12/27
KKP-RS NO 001-VIII-200
353' 0128K1'
/2353 K/S/01112P1S/2 R31' S1K
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
!KKP-RS"
!
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
13/27
4 5ANGKAH
?12832 K/S1=1R12 1K12 201 KP, :i'takanke'emim'inan 6 *u!aya y ter*uka 6 a!il, PP2 =12 =3K328 S1@ 12=1, 7anunla k"mitmen 6
3"kus yan kuat 6 elas tentan KP !i RS An!a 2/8R1SK12 1KA1S P/28/00112 RSK,
Kem*ankan sistem 6 'r"ses 'enel"laan risik"+ serta lakukan
i!enti2kasi 6 asesmen al yan '"tensial *ermasala K/?128K12 SS/ P/01PR12, Pastikan sta3 An!a
aar !n mu!a !a'at mela'"rkan kea!ian 1 insi!en+ serta RSmenatur 'ela'"ran k'! KKP8RS,
0?1K12 =12 ?/RK32K1S =/2812 P1S/2,K em*ankan 9ara89ara k"munikasi y ter*uka !n 'asien
?/0151R 7 ?/R?18 P/2810112 8 KP, D"r"n sta3an!a utk melakukan analisis akar masala untuk *elaar*aaimana 6 mena'a kea!ian itu tim*ul
:/81' :/=/R1 /0103 P0//21S SS/ KP,Gunakan in3"rmasi yan a!a tentan kea!ian 1 masala untukmelakukan 'eru*aan 'a!a sistem 'elayanan
KKP RS
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
14/27
"#$%&$ K'S##R#$ #K#$ $*# KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS#
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulfakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
$im#
•nggota mampu berbi!ara, peduli & berani lapor bila ada insiden•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaantindakan " solusi yg tepat.
!.
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
15/27
P+P$ #$ &K&$% S,# #$#
Bangunlah komitmen & okus yang kuat & jelas tentang
!" di RS #nda.
RS#
•da anggota #ireksi yg bertanggung ja$ab atas KP•#i bagian% ada orang yg dapat menjadi penggerak '!hampion( KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat #ireksi " )anajemen•)asukkan KP dalam semua program latihan staf
$im#
•da penggerak dalam tim untuk memimpin *erakan KP•+elaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
.
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
16/27
$,'%R#SK#$ #K,/,#S P'$%'*0*##$
RSK0
!embangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertalakukan identiikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS#
•truktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men!akup KP
•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko•*unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &tingkatkan kepedulian terhadap pasien.
$im#•#iskusi isu KP dalam forum%, untuk umpan balik kepada mjmn terkait•Penilaian risiko pada individu pasien•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &langkah memperke!il risiko tsb
1.
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
17/27
K'+"#$%K#$ SS,'+ P'*#P0R#$
"astikan sta #nda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian $ insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
!!"%RS.
RS#
•Lengkapi ren!ana implementasi sistem pelaporan insiden, kedalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPP - P/.
$im#
•#orong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
di!egah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygpenting.
2.
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
18/27
*"#,K#$ #$ "'RK0+&$K#S '$%#$
P#S'$
Kem*ankan 9ara89ara k"munikasi y ter*uka !n'asien,
RS*
•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden•#ukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selaluterbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)
im*
•0argai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden•egera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
3.
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
19/27
"'*#4#R 5 "'R"#% P'$%#*#+#$ ,,% KP
Dorong sta anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.RS#
•taf terlatih mengkaji insiden se!ara tepat, mengidentifikasi sebab•Kebijakan : kriteria pelaksanaan nalisis kar )asalah 'oot 1ause
nalysis"1( atau 2ailure )odes & ffe!ts nalysis '2)( ataumetoda analisis lain, men!akup semua insiden & minimum 3 4 per
tahun utk proses risiko tinggi.
$im#
•#iskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden•/dentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagipengalaman tsb.
6.
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
20/27
7'%#8 7''R# +'*#*& +P*'+'$,#S
SS,'+ KP
unakan inormasi yang ada tentang kejadian $ masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenrisiko, kajian insiden, audit serta analisis
•olusi men!akup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihanstaf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.•sesmen risiko untuk setiap perubahan•osialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKP - P/
•5mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden$im•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•5mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
9.
PERAN SISTEM INF#RMASI MANAJEMEN
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
21/27
PERAN SISTEM INF#RMASI MANAJEMENKEPERA:ATAN TERHADAP PATI!TSAFT" #A$A% &P'AWATA! A!A&
Sala at* cara *nt*+ mening+at+an atient afety ada ana+ adala engg*naan te+nologi informai dalam+eerawatan-
Pengg*naan item informai ada+eerawatan ana+ tela ter.*+ti efe+tifdalam mening+at+an +eamanan aien-
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
22/27
engg*naan item informai /- endo+*mentaian a*an +eerawatan,
2- em.erian o.at intra1ena ecara ter*mener*,
- endo+*mentaian gra3+ ert*m.*an,dan e.agai *m.er informai yang daatdiercaya-
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
23/27
A!a ; al yan !a'at mem'enarui afety ada elayanan +eeatan yang antara lain/- leaderi,
Menem*ankan 'emaaman *a-a 3akt"rmanusia !a'at menam*at keamanan 'asien+'enera'an ilmu afety, dan emaamanterada dama+ .*daya ada +eamanan
aien, mer*a+an +*nci yang ar* diegang
ole emimin *at* organiai +eeatan -Pemimin enda+nya menemat+an afetye.agai riorita dalam organiai
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
24/27
2- item elaoran,
Penum'ulan !ata !i!asarkan 'a!a analisakasus 'er kasus !ari'a!a men9ari '"la sistemse9ara luas ,
- ro.lem ol1ing,
meli*atkan mereka !alam u'ayameni!enti2kasi !an menyelesaikan'ermasalaan afety, menadi+an mere+a.ertangg*nawa. terada diri endiri, teman
eawat dan organiai-
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
25/27
4- tandar erila+* yang ela-Salin menarai+ k"munikasi ter*uka+!an tanun a-a* untukmenem*ankan 'raktik - Ke*iakan yan
men!ukun k"nsistensi !alam 'raktik 'erlu!ilakukan se9ara tertulis,
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
26/27
Man3aat sistem in3"rmasi !alam ke'era-atan(Malliar"u 6
8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix
27/27
TERIMA KASIH