PATHOLOGIE MAMMAIRE Histoire naturelle du cancer du sein Classification histologique des lésions mammaires Dr Olivier Kerdraon Service d’anatomopathologie CHU de Lille
PATHOLOGIE MAMMAIRE
Histoire naturelle du cancer du sein
Classification histologique des lésions mammaires
Dr Olivier KerdraonService d’anatomopathologie
CHU de Lille
PATHOLOGIE MAMMAIRE
LESIONS IN SITU
CARCINOMES INFILTRANTS
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS
Histoire naturelle du cancer du sein
Classification histologique des lésions mammaires
LESIONS IN SITU
CARCINOMES INFILTRANTS
Aspects anatomo-pathologiques et histoire naturelleGroupe des lésions à cellules cylindriques
CCIS grades 2 et 3Hyperplasie lobulaire atypique/carcinome lobulaire in situ
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS
PATHOLOGIE MAMMAIRE
Métaplasie cylindrique et lésions associées
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriquesLésion à cellules
cylindriques
Stratifications cellulaires ?
Non Oui
Atypies ?Architecture
simpleArchitecture
complexe
Atypies ?
Non Oui
Métaplasie cylindrique
Atypies en épithélium plat
Hyperplasie à cellules
cylindriques
Atypies en épithélium
plat
Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire
in situNon Oui
Schnitt SJ, Collins LC, 2009
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriquesLésion à cellules
cylindriques
Stratifications cellulaires ?
Non Oui
Atypies ?Architecture
simpleArchitecture
complexe
Atypies ?
Non Oui
Métaplasie cylindrique
Atypies en épithélium plat
Hyperplasie à cellules
cylindriques
Atypies en épithélium
plat
Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire
in situNon Oui
Schnitt SJ, Collins LC, 2009
Métaplasie cylindrique / Hyperplasie à cellules cylindriques
UTDL aux acinus élargis, aux contours irréguliers
Épithélium cylindrique, avec excroissances apicales (snouts)
1 à plusieurs assises sans complexité architecturale
Noyaux ovoïdes à chromatine fine non nucléolée
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriquesLésion à cellules
cylindriques
Stratifications cellulaires ?
Non Oui
Atypies ?Architecture
simpleArchitecture
complexe
Atypies ?
Non Oui
Métaplasie cylindrique
Atypies en épithélium plat
Hyperplasie à cellules
cylindriques
Atypies en épithélium
plat
Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ de bas grade
Non Oui
Schnitt SJ, Collins LC, 2009
Atypies en épithélium plat
UTDL aux acinus élargis, fréquemment au contours +/- réguliers Rapport nucléo-cytoplasmique
augmenté(basophilie au faible grandissement)
Noyaux monomorphes arrondis, parfois nucléolés
Perte de polarité (orientation/basale)
Aspect cytologique de CCIS de bas grade
(DIN1, plan)
Dg différentiel : métaplasie cylindrique / atypies en épithélium plat
Absence de marqueur IHC spécifique
CK HPM (CK5/6)- / CK BPM (CK8/18/19)+
Ki67 faible
RE et RP +
Métaplasie cylindrique - atypies en épithélium plat
= purement morphologique
Pourtant excellente reproductibilité de diagnostic (chez des experts, après apprentissage...)
O’Malley et al (Mod Path, 2006) : coefficient kappa = 0,83
Métaplasie cylindrique - atypies en épithélium plat
Dg différentiel : atypies cyto-nucléaires marquées (grade 2/3)
= CCIS grade 3, de type crampon (clinging carcinoma)
≠ AEP
(Fréquent contexte de nécrose comédonienne)
Dg différentiel : complexité architecturale
AEP
HCA
Hyperplasie canalaire atypique
Carcinome canalaire in situ
Métaplasie cylindrique - atypies en épithélium plat
Métaplasie cylindrique - atypies en épithélium plat
Prise en charge
Dg d’AEP sur micro ou macrobiopsie : exérèse chirurgicale
20 à 30% de risque de lésion plus sévère associée(HCA, CCIS, CCI)
Dg d’AEP sur pièces d’exérèse chirurgicale
Si coexistence avec CCIS : ne pas additionner les tailles des lésionsNe pas prendre en compte les AEP pour état des berges
Dg de métaplasie cylindrique sur micro ou macrobiopsie : Ø traitement complémentaire
Si exérèse chirurgicale : 0% de récidive et/ou de transformation en CI à 5,4 ansBijker N, J Clin Oncol, 2001
Sur biopsie : 4% à 2,6% de récidive à 19,2 et 13,3 ansSur biopsie : 2,6% à 0% de transformation en CI à 13,3 et 19,2 ans
Eusebi, Semin Diagn Path, 1994; de Mascarel I, Lab Invest, 2006
Rakha EA, IJC, 2011
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriquesLésion à cellules
cylindriques
Stratifications cellulaires ?
Non Oui
Atypies ?Architecture
simpleArchitecture
complexe
Atypies ?
Non Oui
Métaplasie cylindrique
Atypies en épithélium plat
Hyperplasie à cellules
cylindriques
Atypies en épithélium
plat
Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire
in situNon Oui
Schnitt SJ, Collins LC, 2009
Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade
Architecture solide ou cribriforme Architecture micropapillaire
Architecture arciforme
Cellules monomorphes
Cytoplasmes bien limités, rigides
Distribution régulière espacements nucléaires/polarisations
Noyaux monomorphes
Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ de grade 1
CCIS de grade 1 Hyperplasie canalaire atypique
Critères quantitatifs Lésion > 2 mm +++
≥ 2 sections canalaires distinctes atteintes
Critères qualitatifsHCA : une partie mais pas tous les critères de CCIS 1
Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade
(DIN1, ≤2mm) (DIN1, >2mm)
Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade
Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ de grade 1
Intérêt du diagnostic différentiel ?
Importance du risque relatif de CI : x3-5 pour HCA / x8-10 pour CCIS1
Latéralité du risque de cancer : bilatéralité pour HCA / homolatéralité pour CCIS1
= très contesté : même morphologie, même immunophénotype, mêmes altération génétiques
Simpson PT et al, J Pathol, 2005
Page DL et al, Cancer, 1982, 1985, 1995, 2005
Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade
Hyperplasie canalaire simple : dg différentiel important
Hyperplasie canalaire simple HCA / CCIS1
« Rigidité » architecturale et cytologique
« Hétérogénéité » architecturale et cytologique
Risque de cancer du sein x1,5 à 2 Risque de cancer du sein x3 à 10
Si dg biopsique : pas de TRT complémentaire
Si dg biopsique : exérèse chirurgicale
Hyperplasie canalaire simple ≠ dans le continuum vers carcinome infiltrant
(DIN1, bas risque) (DIN1, ≤2 mm/>2mm)
Métaplasie cylindriqueAtypies en épithélium plat
Hyperplasie canalaire atypique
Simpson PT et al, J Pathol, 2005
Histoire naturelle des lésions à cellules cylindriques
Carcinome canalaire in situ grade 1
Hyperplasie lobulaire atypique
Carcinome lobulaire in situ
Carcinome lobulaire infiltrant classique
Carcinome infiltrant de bas grade
Carcinome canalaire grade I Carcinome tubuleux
Carcinome tubulo-lobulaireCarcinome cribriforme
Principale voie d’évolution multi-step de la cancérogenèse
Carcinome canalaire in situ de haut grade (grades 2 et 3) :
Rapport avec les lésions à cellules cylindriques ?
Carcinome canalaire in situ : 3 grades
CCIS bas grade/grade 1 CCIS haut grade/grade 3
CCIS grade intermédiaire/grade 2
Pléomorphisme marquéx2,5 noyaux Nx
Chromatine vésiculeuse
Nucléoles proéminents
Monomorphisme cellulaire et nucléaire
Polarité
Chromatine fine
(DIN1, >2mm)
(DIN2)
(DIN3)
= déterminés par le grade nucléaire
Métaplasie cylindriqueAtypies en épithélium plat
Hyperplasie canalaire atypique
Simpson PT et al, J Pathol, 2005
Carcinome canalaire in situ grade 1
Carcinome infiltrant de grade 1
Métaplasie apocrineHyperplasie apocrine
Carcinome canalaire in situ grade 3
Carcinome infiltrant de
grade 2
Carcinome canalaire in situ de haut grade (grades 2 et 3) :Rapport avec les lésions à cellules cylindriques ?
Carcinome infiltrant de
grade 3
Carcinome canalaire in situ grade 2
Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situHistoire naturelle mal connue
CCIS bas grade : 14 à 60% de risque évolution vers CCICCIS haut grade : risque évolution vers CCI ? (traitement systématique)
Précurseurs non obligatoires du carcinome infiltrant
Burstein HJ, NEJM, 2004
CCIS sur biopsie : CCI sur pièce dans 26,2% des casMeijnen P, Br J Surg, 2007
Série autopsique : en moyenne 8,9% de CCISWelch HG, Ann Intern Med, 1997
TRT : exérèse chirurgicale avec marges saines(risque de récidive = atteinte des berges++)
Intérêt du ganglion sentinelle (10-15% +) ? (Smith BL, Modern Path, 2010)
Risque et rapidité de progression corrélés au grade du CCISPage DL, Cancer, 1995
Mais...
Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ
Prolifération de cellules épithéliales non cohésives (E-cadhérine -) développée dans les UTDL, +/- avec extension canalaire pagétoïde.
Prolifération de cellules non cohésives au sein des acinus des lobules
Multifocalité : 60 à 80% Bilatéralité : 25 à 30%
Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ
Ac anti-E-Cadhérine -
+ qu’un marqueur de risque ? (RRx8-9, bilatéralité, association CCI)=
Véritable précurseur (CLI et CCI) ? (histoire naturelle, évolution plutôt vers CLI)
Recommandations professionnelles INCA (octobre 2009) basées sur la classification LIN (lobular intra-epithelial neoplasia)
Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ
Hyperplasie lobulaire atypique
LIN1
carcinome lobulaire in situ
LIN2 LIN3 type 1 (classique)
Distension massive des acinus, confluents
Distension des acinus, restant distincts
Comblement sans distension des acinus
Dg sur biopsie : Ø exérèse du foyerDg sur pièce : Ø reprise si berges +
Dg sur biopsie : exérèse du foyer
Dg sur pièce : Ø reprise si berges +
Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ
LIN3 type 2 LIN3 type 3
Carcinome lobulaire in situ pléomorphe ou en bague à chaton
Carcinome lobulaire in situ avec comédonécrose
Dg sur biopsie : exérèse du foyer
Dg sur pièce : reprise si berges + / RxTRT à discuter
LESIONS IN SITU
CARCINOMES INFILTRANTS
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS
PATHOLOGIE MAMMAIRE
Carcinomes micro-infiltrants
Critères AJCC/UICC : cellules carcinomateuses étendues au-delà de la membrane basale, mais sur ≤ 1 mm.
Si plusieurs foyers : classer la lésion en fonction du foyer le plus péjoratif(ne pas additionner les tailles des différents foyers infiltrants)
Contexte évocateur
Extension rétrograde du CCIS aux lobules
(mais micro-infiltration possible avec CCIS 1/2 et CLIS)CCIS grade 3
Stroma-réaction autour CCIS avec Lc++
Mais pas de consensus établi pour critères de microinfiltration dans les publications
Risque évolutif intermédiaire carcinome in situ / carcinome infiltrant
Ganglion sentinelle positif jusque dans 14% des cas avec critères AJCC/UICC
Carcinomes micro-infiltrants
LESIONS IN SITU
CARCINOMES INFILTRANTS
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS
Multiples variants
Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis)Stade (pT)
Récepteurs des oestrogènes/de la progestéroneEmboles néoplasiques lymphatiques
Expression de l’oncoprotéine HER2Qualité des marges d’exérèse
Statut ganglionnaire (pN)
Facteurs pronostiques et prédictifs
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)
PATHOLOGIE MAMMAIRE
Applications des classifications moléculaires ?
Multiples types histologiques
Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis)Stade (pT)
Récepteurs des oestrogènes/de la progestéroneEmboles néoplasiques lymphatiques
Expression de l’oncoprotéine HER2Qualité des marges d’exérèse
Statut ganglionnaire (pN)
Carcinomes infiltrants les plus fréquents
CARCINOMES INFILTRANTS
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)
Facteurs pronostiques et prédictifs
Applications des classifications moléculaires ?
Types histologiques
Carcinome canalaire infiltrant
70 à 75% des carcinomes du sein
OMS : « Carcinome infiltrant ne présentant pas de caractéristiques histopathologiques suffisantes pour être classé dans un type
spécifique »
Glandulaire Trabéculaire Solide
En général corrélé à
Majoration des atypies
CARCINOMES INFILTRANTS
Types histologiques
Carcinome lobulaire infiltrant
5 à 15% des carcinomes du sein
OMS « carcinome infiltrant formé de cellules non cohésives»
Ac anti-E-cadhérine
En général (85%) : E-cadhérine - parfois : E-cadhérine + (marquage cytoplasmique associé)
CARCINOMES INFILTRANTS
Variant pléomorphe : pronostic + réservé, ie grade + élevé)
Types histologiques
Association de caractéristiques lobulaires et canalaires
Carcinome mixte lobulaire et canalaire2 contingents distincts : lobulaire (E-Cadhérine-) canalaire (E-Cadhérine+)
Carcinome tubulo-lobulaire1 contingent d’aspect lobulaire et 1
contingent d’aspect tubuleux
E-Cadhérine+CCI : 10 à 49% = CI mixte CCI : <10 % = CLICCI : ≥50 % = CCI
CARCINOMES INFILTRANTS
Types histologiques
Carcinome inflammatoire
Forme localement avancée de carcinome infiltrant, caractérisée cliniquement par un érythème/œdème/induration/chaleur de la peau
Corrélation histopathologique : présence d’emboles tumoraux
dans le derme, sans inflammation significative
Non associé à un type histologique particulier (mais
en général, contexte de CCI de haut grade)
Mauvais pronostic : stade pT4d
« peau d’orange »
CARCINOMES INFILTRANTS
Multiples types histologiques
Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis)Stade (pT)
Récepteurs des oestrogènes/de la progestéroneEmboles néoplasiques lymphatiques
Expression de l’oncoprotéine HER2Qualité des marges d’exérèse
Statut ganglionnaire (pN)
Carcinomes infiltrants de bas grade
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Applications des classifications moléculaires ?
Carcinome tubuleux infiltrant
OMS : « Carcinome infiltrant bien différencié (grade 1), formé de tubules à lumières nettement visibles, bordés d’un épithélium unistratifié »
Glandes anguleuses, étiréesExcroissances (snouts) apicales
Ø sécrétion luminaleStroma réaction
Critères diagnostiques
+/- triade de Rosen+ CLIS+ AEP
(<4% K sein)
Carcinomes infiltrants de bas grade
CARCINOMES INFILTRANTS
Carcinome cribriforme infiltrant
Ac anti-p63
<1 à 3,5% K sein
Dg différentiel = CCIS Destruction de l’architecture du sein
Glandes + anguleuses Ø stroma réaction (+/-)
Ø assise myoépithéliale
Carcinomes infiltrants de bas grade
CARCINOMES INFILTRANTS
Carcinome mucineux infiltrant 2% K sein
OMS : « Carcinome infiltrant formé d’amas de cellules carcinomateuses dispersés dans des plages de mucus extra-cellulaires »
Amas carcinomateux : solides, en plages, glandes, papillesPlages de mucus parcourues de septa fibreux
Un diagnostic de carcinome mucineux est dit « pur » si >90% du carcinome
Carcinomes infiltrants de bas grade
CARCINOMES INFILTRANTS
Carcinome médullaire infiltrant <1% K sein
Critères diagnostiques indispensables :Circonscription histologique complèteCellules mal limitées = plages syncytiales Absence de glandesPléomorphisme nucléaire (grade 2-3)Infiltrat lymphoïde du stroma ++
Si absence d’un critère : CCI
Pronostic : CCI<K médullaire
Carcinomes infiltrants de bas grade
CARCINOMES INFILTRANTS
Carcinomes infiltrants de bas grade
Variants plus rares
Carcinome adénoïde kystique
Carcinome à cellules acineuses
Carcinome lymphoépithélial
CARCINOMES INFILTRANTS
Multiples types histologiques
Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis)Stade (pT)
Récepteurs des oestrogènes/de la progestéroneEmboles néoplasiques lymphatiques
Expression de l’oncoprotéine HER2Qualité des marges d’exérèse
Statut ganglionnaire (pN)
Carcinomes rares
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Applications des classifications moléculaires ?
Types histologiques
Carcinome micropapillaire infiltrant <2% K sein
OMS : « Carcinome infiltrant formé d’amas de cellules carcinomateuses entourés d’espaces clairs ressemblant à des vaisseaux »
Absence d’axe fibrovasculaire (≠ papilles)
Inversion de polarité des cellules : IHC avec Ac anti-EMA
+ fréquemment associé à des métastases ganglionnaires (75% N+ au Dg)
CARCINOMES INFILTRANTS
Types histologiques
Carcinome métaplasique infiltrant
OMS : « groupe hétérogène de tumeurs associant un adénocarcinome à un carcinome épidermoïde et/ou à un contingent mésenchymateux
(cellules fusiforme, chondroïde, myoïde ou osseux) »Carcinome épidermoïde ou tumeur à cellules fusiformes pfs isolés
Carcinome épidermoïde Carcinome métaplasique avec différenciation osseuse
<1% K sein
CARCINOMES INFILTRANTS
Types histologiques
Carcinome neuroendocrine infiltrant
Soit tumeur neuroendocrine bien différenciée (tumeur carcinoïde)
Soit tumeur neuroendocrine de haut grade (petites ou grandes cellules)
Ac anti-synaptophysine
Tjs éliminer une métastase
Tjs éliminer un contigent NE d’un autre type de carcinome mammaire (CCI, mucineux)
CARCINOMES INFILTRANTS
Autres types histologiques rares
Carcinome sécrétoire
Carcinome à cellules géantes de type ostéoclastique
Carcinome riche en lipide/glycogène
Carcinome pléomorphe
Carcinome avec caractères choriocarcinomateux
Cystadénocarcinome mucineux
Carcinome oncocytaire
Carcinome sébacé
Carcinome à cellules acineuses
Carcinome papillaire infiltrant
Carcinome apocrine infiltrant
CARCINOMES INFILTRANTS
Multiples types histologiques
Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis)Stade (pT)
Récepteurs des oestrogènes/de la progestéroneEmboles néoplasiques lymphatiques
Expression de l’oncoprotéine HER2Qualité des marges d’exérèse
Statut ganglionnaire (pN)Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Applications des classifications moléculaires ?
Taille tumorale
Base du pT de la classification TNM, 7ème édition UICC
pT1 : < 2 cm
pT1mic : < 0,1 cmpT1a : 0,1 à 0,5 cmpT1b : (>) 0,5 à 1 cmpT1c : (>) 1 à 2 cm
pT2 : (>) 2 à 5 cm
pT3 : > 5 cm
pT4 : tumeur étendue directement à la paroi thoracique et/ou à la peau (paroi thoracique=côtes, muscles intercostaux, muscle grand dentelé, mais pas le muscle pectoral)
pT4a : extension à la paroi thoracique
pT4c : pT4a+pT4bpT4b : œdème ou ulcération cutanés
pT4d : carcinome inflammatoire
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Facteurs pronostiques et prédictifs Grade histopronostique
Grade reconnu par l’OMS : SBR modifié par Elston et Ellis
- Différenciation
Glandes et tubules > 75% de la tumeur 1
Glandes et tubules 10 à 75% de la tumeur 2
Glandes et tubules < 10% de la tumeur 3
- Anisocaryose
Noyaux petits réguliers et uniformes 1
Augmentation de taille et variation modérées 2
Variation marquée 3
- Mitoses (à adapter au Ø du champ x400 : ex=0,63 mm)
0 à 11/10 CFG 1
12 à 22 2
> 23 3
Grade I
D+A+M : 3 à 5
Grade II
D+A+M : 6-7
Grade III
D+A+M : 8-9
A APPLIQUER A TOUS LES TYPES HISTOLOGIQUES
CARCINOMES INFILTRANTS
Place de l’index de prolifération Ki67?
Emboles néoplasiques lymphatiques
Valeur pronostique +++ pour pT1N0À prendre en compte si localisation péritumorale + nombreux (ST Gallen)
Critères Dg = Dg différentiel embole néoplasique vs artefact de rétraction
La distribution des emboles est superposable à celle des lymphatiques : Péricanalaire, parenchyme interlobulaire
En association avec d’autres vaisseaux (sanguins++)
Ac anti-D2-40 (endothélium lymphatique)
Facteurs pronostiques et prédictifs
Valeur de rares emboles néoplasiques péritumoraux ?Mohammed RA, Modern Path, 2011
CARCINOMES INFILTRANTS
Statut ganglionnaire
pN de la classification TNM
pN0 : absence de métastase ganglionnaire
pN0 (i- ou i+) : sans ou avec cellules tumorales isolées (<0,2mm)
pN1 : N+ dans 1 à 3 ggls axilaires, non détectés cliniquement
pN1mic : micrométastase (>0,2 mm mais <2mm)
pN2, pN3 et pN4 : voir UICC
Mentionner une rupture capsulaire tumorale, même si non requis par pN.
Augmentation du risque de récidive
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Facteurs pronostiques et prédictifs
pN0 (i- ou i+) : sans ou avec cellules tumorales isolées (<0,2mm)
CTI fréquemment découvertes par IHC de ggl sentinelle, rarement à HESInterprétation des amas multiples = discutée
Mesure du plus grand amasMesure distance entre amas
Qd amas distants = CTI
Localisation gglnaire d’un CLI
À considérer comme N+
Multiples amas proches
Stroma réaction
Ac anti-CK Ac anti-CK
Statut ganglionnaire
Turner RR, J Clin Oncol, 2008
CARCINOMES INFILTRANTS
Facteurs pronostiques et prédictifs
Métastases ganglionnaires : diagnostics différentiels
Fragments d’épithélium déplacés
Fragments d’épithélium tumoral ou non tumoral, déplacés
« mécaniquement » vers les ganglions après manipulation du
sein : biopsie+++
Modifications dégénératives de l’épithélium (noyaux laqués,
cytoplasme éosinophile homogénéisé) Hémosidérine, sidérophages
Dg différentiel vs N+ difficile : si doute N+
Localisation sinusale
Statut ganglionnaire
CARCINOMES INFILTRANTS
Expression des récepteurs hormonaux Prédictif de la réponse aux anti-œstrogènes et anti-aromatases
Valeur seuil de positivité : 10% ?
RE+ RE- (recherche témoin +)
Seuil à 1% pour ASCO/CAP (Hammond MEH, J Clin Oncol, 2010)
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Facteurs pronostiques et prédictifs
Surexpression/amplification d’HER2
Prédictif de la réponse au TRT par Herceptin (Ac dirigié contre HER2)
Évaluation semi-quantitative par IHC de l’expression d’HER2
Score 2+Score 1+Score 0 Score 3+
Marquage faible et partiel <10% des cellules tumorales
Marquage faible et partiel >10% des cellules tumorales
Marquage modéré et complet >10% des cellules tumorales
Marquage fort et complet >30% des cellules tumorales
ISH
Amplification Her2 Ø amplification Her2
Ø Herceptine Herceptine
(≈15% des K)
CARCINOMES INFILTRANTS
Effets de la chimiothérapie/radiothérapie
Cellules volumineuses Cytoplasme éosinophile
Anisocaryose +++ Chromatine dense, laquée
Nucléoles variables
Fibrose mutilante (Ø UTDL) (traduit carcinome infiltrant préalable)
Inflammation Lc, macrophages
Granulomes résorptifs
Hémosidérine
Si K résiduel :
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Évaluation d’une chimiothérapie néoadjuvante sur pièce
Effet thérapeutique selon ChevallierGrade 1 : disparition micro et macro de toute tumeur
Grade 2 : présence de CIS sans CI dans le sein et les ggls Grade 3 : présence de CI avec altérations stromales (fibrose)
Grade 4 : peu ou pas de modification de la tumeur
Effet thérapeutique selon Sataloff
Sur la tumeur primaire Sur les ganglions T-A : effet TRT total ou quasi-total
T-B : effet TRT jugé > 50%
T-C : effet TRT jugé < 50%
T-D : effet TRT absent
N-A : effet TRT total
N-B : effet TRT absent mais 0N
N-C : effet TRT présent mais N+
N-D : effet TRT absent et N+
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Multiples types histologiques
Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis)Stade (pT)
Récepteurs des oestrogènes/de la progestéroneEmboles néoplasiques lymphatiques
Expression de l’oncoprotéine HER2Qualité des marges d’exérèse
Statut ganglionnaire (pN)Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)
Facteurs pronostiques et prédictifs
CARCINOMES INFILTRANTS
Applications des classifications moléculaires ?
Facteurs pronostiques et prédictifs
Application des classifications moléculaires ?
Sous-types moléculaires (Sorlie, PNAS, 2001)
Luminal HER2+ Basal
Profil d’expression
génique
Caractères cliniques
Réponse TRTPronostic
Profil IHC
Expression +++ des RH et gènes
associés (luminal A>luminal B)
Expression +++ d’HER2 et faible des
RH
Expression +++ CK basales, faible des
RH et d’HER2
70% des K infiltrantsRH+
Grade luminal B>AHER2+ pfs pour B
15% des K infiltrantsRH-
Haut grade/N+
A : RE et/ou RP+, HER-, Ki67<14%
15% des K infiltrants« triple négatifs »Anomalies BRCA1
HormonoTRT +++ChimioTRT +/-
A>B
Trastuzumab +++Anthracyclines +
Pronostic +/--Trastuzumab -
Hormono TRT -
Pronostic +/--Sels platine +
B : RE et/ou RP+, HER+ ou HER- et Ki67
>14%
RE et RP-, HER+ RE et RP-, HER-CK5/6+ et/ou EGFR+
CARCINOMES INFILTRANTS
Facteurs pronostiques et prédictifs
Application des classifications moléculaires ?
Limites de l’application du phénotypage IHC en pratique courante
Luminal B = seult 30% de HER2+
Phénotype basal = groupe hétérogène (seult 70-80% de triple négatifs) Pas de consensus pour la détermination IHC du phénotype basal
En l’absence de détermination du profil d’expression génique en pratique courante
Détermination optimale indispensables des critères histopronostiques « classiques »
=
Schnitt SJ, Modern Path, 2010; Badve S, Modern Path 2011
« La valeur ajoutée, en pratique courante clinique, des classifications moléculaires est actuellement limitée par leur étroite relation à l’expression des RH, d’HER2 et au grade histopronostique »
CARCINOMES INFILTRANTS