BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas. 1 Trakeostomi dilakukan sebagai salah satu manajemen jalan napas dalam keadaan darurat. Selain keadaan darurat, trakeostomi juga merupakan pilihan dalam manajemen jalan dalam keadaan tertentu yang bersifat elektif. 1,6 Selain untuk menjaga patensi jalan napas, trakeostomi juga digunakan untuk bronchial toilet, dan untuk mengambil benda asing dari subglotik. Dalam melakukan trakeostomi, terdapat beberapa metode yang digunakan, antara lain surgical, perkutaneus, dan trakeostomi mini. 1 Metode yang paling banyak digunakan adalah dengan surgical yang dapat digunakan untuk trakeostomi sementara dan permanen. Untuk menghindari terjadinya komplikasi, perlu diperhatikan insisi kulit jangan terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit. Setelah dilakukan trakeostomi, perlu dilakukan pemeriksaan rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat timbul atau tidaknya komplikasi. Perawatan pasca trakeostomi sangat 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding
depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk
ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas.1 Trakeostomi dilakukan
sebagai salah satu manajemen jalan napas dalam keadaan darurat. Selain keadaan
darurat, trakeostomi juga merupakan pilihan dalam manajemen jalan dalam
keadaan tertentu yang bersifat elektif.1,6
Selain untuk menjaga patensi jalan napas, trakeostomi juga digunakan untuk
bronchial toilet, dan untuk mengambil benda asing dari subglotik. Dalam
melakukan trakeostomi, terdapat beberapa metode yang digunakan, antara lain
surgical, perkutaneus, dan trakeostomi mini.1 Metode yang paling banyak
digunakan adalah dengan surgical yang dapat digunakan untuk trakeostomi
sementara dan permanen. Untuk menghindari terjadinya komplikasi, perlu
diperhatikan insisi kulit jangan terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan
mencegah terjadinya emfisema kulit. Setelah dilakukan trakeostomi, perlu
dilakukan pemeriksaan rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat
timbul atau tidaknya komplikasi. Perawatan pasca trakeostomi sangat penting
karena sekret dapat menyumbat dan menimbulkan asfiksia. Oleh karena itu,
sekret di trakea dan kanul harus sering diisap ke luar dan kanul dalam dicuci
sekurang-kurangnya dua kali sehari lalu segera dimasukkan lagi ke dalam kanul
luar. Komplikasi yang terjadi dapat berupa komplikasi segera setelah
pemasangan, komplikasi menengah dan komplikasi lanjut.6,7
BAB 2
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Trakea
Trakea merupakan tabung berongga yang dimulai dari batas bawah
kartilago cricoid dan tersusun dari kartilago hyaline yang berbentuk “C” dan
inkomplit. Cincin kartilago hyaline ini membuka pada bagian posterior dimana
bagian yang terbuka ini dihubungkan oleh jaringan ikat fibroareolar dan serabut
otot polos. Trakea dan laring disusun oleh epitel kolumnar pseudostratified
bersilia, kecuali glotis yang disusun oleh epitel pipih bertingkat.1
Trakea memiliki panjang kira-kira 10 – 13 cm dan 16 – 20 cincin
kartilago. Trakea bercabang pada setinggi sternum membentuk dua cabang
bronkus, yaitu bronkus kanan dan kiri. Bronkus kanan lebih lebar, lebih sempit,
dan lebih vertikal dibandingkan dengan bronkus kiri. Selanjutnya, bronkus utama
ini bercabang-cabang membentuk pohon bronkus (bronchial tree). Percabangan
bronkus yang paling kecil, yaitu bronkiolus dimana bronkiolus ini tidak memiliki
cincin kartilago. 1,2
Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di bagian depan dan lateral. Isthmus
melintasi trakea disebelah anterior setinggi cincin trakea kedua hingga kelima.
Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus.1
Trakea diperdarahi oleh cabang arteri tiroid superior dan inferior
kemudian membentuk anastomose dengan arteri bronkial yang berasal dari
aortatorakalis. Aliran darah vena mengalir ke pleksus vena tiroid inferior. Trakea
dipersarafi oleh cabang dari nervus Vagus, nervus Laringeal Rekuren, dan trunkus
simpatetik. Stimulasi simpatis menyebabkan relaksasi muskulus trakea,
sedangkan stimulasi vagal akan menyebabkan konstriksi.
2
Gambar 2.1. Anatomi trakea
2.2. Definisi Trakeostomi
Trakeostomi merupakan suatu tindakan menginsisi dinding anterior trakea
untuk mempertahankan jalan napas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan
memintas jalan napas bagian atas.3
2.3. Indikasi Trakeostomi
Trakeostomi merupakan salah satu tindakan untuk mengatasi obstruksi
saluran napas. Obstruksi saluran napas ditandai dengan adanya suara serak, sesak
napas, gelisah, stridor, retraksi intercostal, suprasternal, dan supraclavicular,
sianosis. Adanya trauma pada jalan napas yang ditandai dengan sputum
bercampur darah, emfisema subkutan, dan fraktur laringorakeal yang dapat diraba
juga memerlukan trakeostomi untuk mempertahan patensi jalan napas.1
Indikasi lainnya dilakukan trakeostomi, yaitu :4
- Stenosis laring yang dapat disebabkan oleh tumor, pembengkakan (misalnya,
post radiasi), paralisis vocal cord bilateral, stenosis subglotis.
3
- Stenosis trakea yang letaknya diatas insisi trakeostomi
- Ventilasi mekanik yang berkepanjangan
- Penyakit paru (untuk memfasilitasi bronchial toilet dan mengurangi dead
space)
- Mengatasi sleep apnea
- Mempertahankan patensi jalan napas setelah operasi saluran napas atas
2.4. Klasifikasi
2.4.1. Berdasarkan waktu dilakukannya
2.4.1.1. Trakeostomi Elektif
Trakeostomi elektif dilakukan dengan persiapan dimana kondisi pasien
dan yang berhubungan dengan operasi dikontrol terlebih dahulu.3 Trakeostomi
merupakan prosedur yang membutuhkan kerja sama antara operator dan ahli
anestesi sehingga sebaiknya dilakukan dalam kondisi terkontrol.5
Gambar 2.2. Indikasi absolut dan relatif trakeostomi elektif
2.4.1.2. Trakeostomi Darurat
Pada keadaan darurat atau distres pernapasan akut, orotrakeal atau
nasotrakeal intubasi merupakan intervensi yang biasanya dilakukan. Apabila
4
intubasi gagal dilakukan, walaupun telah dilakukan dengan bantuan endoskopi,
perlu dilakukan trakeostomi untuk membuka jalan napas. Dalam keadaan yang
sangat darurat, insisi trakea dapat terganggu atau terhalangi oleh lapisan jaringan
subkutan dan perdarahan dari isthmus tiroid.3 Selain trakeostomi, dalam keadaan
darurat dapat dilakukan krikotiroidotomi.8
2.4.2. Berdasarkan letak insisi
Berdasarkan letak insisinya, trakeostomi dibagi menjadi lelak tinggi dan
letak rendah, dimana batas antara kedua letak tersebut adalah cincin trakea
ketiga.6
2.5. Trakeostomi
2.5.1. Alat-Alat Trakeostomi
A. Jenis Pipa Trakeostomi2
1. Cuffed Tubes
Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko
timbulnya aspirasi.
2. Uncuffed Tubes
Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai
risiko aspirasi.
3. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam)
Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga
kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi.
4. Silver Negus Tubes
Terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang.
Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.
5. Fenestrated Tubes
Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya,
sehingga penderita masih tetap merasa bernapas melewati hidungnya. Selain
itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara.
5
Gambar 2.3. Bagian pipa trakeostomi dengan balon dan kanul dalam
Gambar 2.4. Pipa trakeostomi tanpa balon
B. Alat-Alat Trakeostomi
Alat yang diperlukan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit yang berisi
obat analgesia, pisau, pinset anatomi, gunting panjang tumpul, sepasang pengait
tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea dengan ukuran
sesuai.
2.6 Jenis Tindakan Trakeostomi
2.6.1 Surgical tracheostomy
Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi.
Insisi dibuat diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm.
6
2.6.2. Percutaneous Tracheostomy
Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat.
Dilakukan pembuatan lubang diantara cincing trakea satu dan dua atau dua dan
tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan
lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi
juga jauh lebih kecil.
2.6.3. Mini tracheostomy
Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini
dimasukan menggunakan kawat dan dilator.
2.6.4. Prosedur
2.6.4.1. Surgical Tracheostomy6,7
Pasien tidur telentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan
kepala untuk diekstensikan pada persendian atlanto-oksipital. Dengan posisi
seperti ini, leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat
permukaan leher. Kulit daerah leher dibersihkan secara asepsis dan antisepsis, lalu
ditutup dengan kain steril.
Obat anastetikum (novokain) disuntikkan ddi pertengahan krikoid dengan fossa
suprasternal secara infiltrasi. Sayatan Kulit dapat vertical di garis tengah leher ,
mulai di bawah krikoid sampai fossa suprasternal atau jika membuat sayatan
horizontal, dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa
suprasternal atau kira – kira 2 jari di bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan
terlalu sempit, dibuat kira – kira 5 cm.
Dengan gunting panjang yang tupul, kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan
lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul, sampai tampak
trakea dyang berupa pipa dengan susunan cincin tulang rawan yang berwarna
putih. Bila lapisan kulit dan jaringan dibawahnya di buka tepat di tengah, maka
trakea ini akan mudah ditemukan. Pembuluh darah vena jugularis anterior yang
tampak ditarik ke lateral. Ismus tiroid yang ditemukan, ditarik ke atas supaya
cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, ismus tiroid di klem pada dua
7
tempat dan dipotong di tengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan, ismus tiroid
diikat kedua tepinya, dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika
perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membrane
antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan
memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian dipasang
kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher
pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa.
Untuk menghindari terjadinya komplikasi, perlu diperhatikan insisi kulit jangan
terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema
kulit.
2.6.4.2. Trakeostomi Perkutaneus
Trakeostomi dilatasi perkutaneus adalah suatu teknik trakeostomi minimal invasif
sebagai alternatif terhadap teknik konvensional.
Trakeostomi dilatasi perkutaneus (TDP) dilakukan dengan cara menempatkan
kanul trakeostomi dengan bantuan serangkaian dilator dibawah panduan
endoskopi. Prosedur ini diperkenalkan oleh Pasquale Ciagalia pada tahun 1985.
Griggs pada tahun 1990 melakukan modifikasi dengan menggunaan kawat
pemandu dan forsep dilatasi (Griggs Guidewire Dilating forceps/ GWDF) pada
prosedur ini.
Teknik ini dimulai dengan insisi kulit sepanjang 1.5-2 cm, 2 cm dibawah kartialgo
krikoid. Sepasang forsep mosquito digunakan untuk diseksi secara tumpul sampai
fasia pretrakea. Dengan menggunakan jari kelingking identifikasi tulang rawan
krikoid dan trakea. Jarum dengan kateternya ditusukkan, idealnya antara cincin
trakea kedua dan ketiga dan tindakan ini dapat dipantau dengan menggunakan
bronkoskopi yang telah dihubungkan ke kamera. Jarum kemudian ditarik, kawat
pemandu (J-Wire), kemudian dimasukkan kemudian kateter ditarik sepenuhnya
dan mempertahankan kawat pemandu dalam lumen trakea. Dilator Ciaglia
kemudian dimasukkan melalui kawat pemandu sampai dengan ukuran 38F. Kanul
trakeostomi kemudian dipasang dengan ukuran yang sama dengan dilator melaui
kawat pemandu, dan kawat pemandu kemudian dilepas. Kanul trakeostomi
8
difiksasi dan cuff dikembangkan. Roentgen dada post operatif dilakukan untuk
melihat adanya komplikasi penumotorak dan pneumomediastinum.
Prosedur TDP ini merupakan prosedur elektif yang sering dilakukan di unit
perawatan intensif atau ICU. Pada dekade terakhir, TDP menjadi tindakan rutin
yang praktis dilakukan di beberapa RS dan beberapa artikel telah membandingkan
TDP dengan trakeostomi, dimana adanya komplikasi yang lebih rendah pada TDP
dan lamanya waktu yang digunakan lebih pendek.
Pada awalnya kebanyakan penulis menyadari bahwa prosedur ini kontraindikasi
relatif pada pasien obesitas dan leher pendek, dan kontraindikasi absolut pada
cedera servikal, anak-anak dan keadaan darurat. Sekarang ini beberapa laporan
menyebutkan keamanan dan kemungkinan dilakukannya teknik ini pada pasien-
pasien yang memiliki kontraindikasi tersebut.
Komplikasi dari prosedur ini lebih rendah dibanding prosedur trakeostomi
standar. Keuntungan teknik ini TDP adalah, dibawah panduan bronkoskopi
sehingga masuknya kawat pemandu dan kanul trakeostomi di garis tengah dapat
dipastikan dan dapat menghindari komplikasi rusaknya dinding trakea posterior
serta videonya dapat digunakan sebagai bahan untuk pelatihan
berikutnya.Sedangkan, kerugian dari teknik ini adalah pemilihan pasien sangat
selektif untuk keberhasilan tindakan ini, pasien dengan landmark tidak jelas,
obesitas, koagulopati atau adanya massa di leher merupakan calon yang tidak
dianjurkan; perlunya mentor terlatih dalam pelaksanannya untuk mencegah
kemungkinan komplikasi yang serius; membutuhkan lebih banyak tim terlatih dan
peralatan tambahan sehingga biayanya lebih besar.
2.6.4.3. Trakeostomi mini
Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini
dimasukan menggunakan kawat dan dilator.
2.7. Perawatan Pasca Trakeostomi6
1. Rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat timbul atau tidaknya
komplikasi
9
2. Antibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi
3. Mengajari pihak keluarga dan penderita sendiri cara merawat pipa trakeostomi
Perawatan pasca trakeostomi sangat penting karena sekret dapat menyumbat dan
menimbulkan asfiksia. Oleh karena itu, sekret di trakea dan kanul harus sering
diisap ke luar dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya dua kali sehari lalu
segera dimasukkan lagi ke dalam kanul luar. Bila kanul harus dipasang dalam
jangka waktu lama, maka kanul harus dibersihkan dua minggu sekali. Kain basah
di bawah kanul harus diganti untuk menghindari timbulnya dermatitis. Gunakan
kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri pada daerah insisi.
Praktis setelah pemasangan pipa trakeostomi, beberapa hal perlu diperhatikan.
Cuff dari tuba harus di kempiskan kurang lebih 24 jam setelah pemasangan,
kecuali jika pasien dalam keadaan memakai mesin ventilasi. Kanul dalam di
lepaskan dan dibersihkan setiap 1-2 jam pada 2-3 jam pertama untuk mencegah
obstruksi oleh mukus yang kering. Penghisapan dengan menggunakan suction
harus dilakukan dengan sering terutama pada beberapa hari pertama. Tuba
trakeostomi tidak boleh di lepaskan atau diganti selama 3-5 hari kecuali tersumbat
atau bergeser.
Suatu proses penyesuaian pasien untuk bernafas normal tanpa tuba trakeostomi
dikenal sebagai tindakan dekanulasi. Proses ini dilakukan dengan konsep
weaning, dimana ukuran tuba trakeostomi di perkecil sampai ukuran yang
memungkinkan udara dapat memintas tuba menuju saluran nafas atas. Proses ini
menggunakan tuba berfenestra tanpa cuff. Tuba kemudian ditutup, dan keadaan ini
dipertahankan sampai 24-48 jam. Beberapa kriteria dekanulasi :
• AGDA yang stabil
• Tidak ada distress pernafasan
• Hemodinamik stabil
• Tidak ada demam dan tanda-tanda infeksi
• Pemeriksaan endoskopik yang normal atau terdapat tanda sumbatan jalan
nafas tetapi < 30%
• Kemampuan menelan adekuat
• Mampu untuk membuang dahak
10
2.8. Komplikasi7
1. Segera
a. Apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernapasan
b. Perdarahan
Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya pembuluh darah utama di leher
terutama di bawah cincin trakea ke-4. Untuk mencegah dapat dilakukan palpasi
pada regio substernal terlebih dahulu untuk mengetahui daerah yang terdapat
pulsasi sebelum melakukan tindakan pembedahan.
c. Pneumothoraks dan pneumomediastinum
d. Emboli udara
e. Trauma kartilago krikoid
a) Trakea tertekuk ke depan
b) Tukak dinding depan trakea karena ukuran kanul terlalu besar
c) Emfisema subkutis karena dislokasikanul
d) Tukak karina karena kateter isap
e) Manset ditiup terlalu kuat sehingga menyebabkan penutupan kanul ( herniasi
akibat ditiup berlebihan )
f) Manset kanul terlepas di trakea
g) Nekrosis cincin trakea karena manset ditiup terlalu kuat
h) Cedera dinding belakang (hati – hati fistel trakeo-esofagus)
2. Menengah
11
a. Trakeitis dan trakeobronkitis
b. Erosi trakea dan perdarahan
c. Pneumonia
d. Hiperkapnea
e. Atelektasis
f. Pergeseran pipa trakeostomi
Pasien trakeostomi membutuhkan pengawasan ketat untuk mencegah
terjadinya komplikasi, terutama dalam beberapa hari post-operasi. Salah satu
komplikasi yang paling berbahaya dari trakeostomi adalah dekanulasi tidak
sengaja yang berlangsung sebelum saluran udara antara kulit dan trakea
matang, kira-kira 5 sampai 6 hari setelah prosedur. Jika stoma belum cukup
matang, maka jaringan akan saling tumpang tindih saat tabung trakeostomi
dilepaskan. Dekanulasi tidak sengaja sebelum keadaan saluran stabil terbentuk
dapat menyebabkan hilangnya saluran udara. Beberapa yang dapat
mempengaruhi pasien untuk pelepasan tabung secara paksa, termasuk: