PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN …akperhkbp.ac.id/wp-content/uploads/2014/04/Panduan-KMB-IV.pdf · Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Kamis s ... sosial dan spiritual dengan

PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IV

DISUSUN OLEH :

Jenti Sitorus SST

Elfrida Nainggolan,AMK, SKM

AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE JL. Gereja No. 17 Toba Samosir – Sumatera Utara

Telp. (0632) – 21137

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : ______________________________________________

NIM : ______________________________________________

Periode Praktik : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan karuniaNya, maka buku panduan Praktikum Belajar Klinik/Lapangan

AKPER HKBP Balige dapat diselesaikan.

Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen

pembimbing Keperawatan Medikal Bedah IV dalam melaksanakan praktek

belajar klinik dalam menerapkan asuhan keperawatan Medikal Bedah IV

tentang asuhan kepada klien gangguan system persyarafan, endokrin,

perkemihan , muskuloskletal , immunitas dan integumen. Buku panduan ini

diharapkan dapat diharapkan dapat memberikan arahan bagi mahasiswa

dalam pencapaian kompetensi dalam menyelesaikan mata ajar keperawatan

Medical Bedah IV.

Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang telah membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini.Masukan dan

kritikan yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan

praktek klinik keperawatan medical bedah II ini.

Penyusun

Daftar isi

Halaman

DAFTAR ISI i

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

BAB I : PENDAHULUAN 1

BAB II : TUJUAN DAN KOMPETENSI 2

BAB III : PROSES BIMBINGAN 3-5

a.Metode Pembelajaran

b.Tata Tertib

BAB IV : PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK 6-8

BAB V : EVALUASI 9

DAFTAR LAMPIRAN :

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH 10-28

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS 29

FORMAT ADL 30-35

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK 36-40

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 1

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan

konsep yang telah dipelajari di kelas dan di laboratorium . Pembelajaran di klinik difokuskan

pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan sistem persarafan, endokrin , perkemihan, muskuloskletal, imunitas dan

integumen. Kegiatan belajar mengajar meliputi metoda bed side teaching, briefing ( Pre

dan post conference ) , case conference, “ nursing round “.Evaluasi pencapaian kompetensi

melalui ujian kompetensi .

B. Tujuan Mata Kuliah

Setelah menyelesaikan mata ajaran ini peserta didik kompeten dalam :

1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Persarafan

2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Endokrin

3. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan

4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

muskuloskletal.

5. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Immunitas

6. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Integument

7. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif gangguan

sistem persarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskletal,

immunitas dan integumen

C.ALOKASI WAKTU

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV terdiri dari 3 (tiga) SKS

Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Kamis s/d Sabtu ( jadwal terlampir ) dan

di RSUH Adamm Malik 1 Bulan tgl 3 Agustus s/d 01 Juli 2012 dimana Mahasiswa

dibagi dalam 6 (enam) kelompok (nama-nama terlampir).


BAB 2

TUJUAN DAN KOMPETENSI

A.TUJUAN

1.Tujuan Instruksional umum

Setelah mengikuti pengalaman belajar lapangan ini, mahasiswa mampu

memberikan asuhan keperawatan pada klien gangguan system pernafasan,

pencernaan, kardiovaskuler dan integument dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan yang disesuaikan dengan kasus yang diambil.

2.Tujuan Instruksional Khusus

Pada akkhir praktek klinik keperawatan medical bedah II, mahasiswa/i diharapkan

1. Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehesif yang meliputi aspek

biofisik, psikologis, sosial dan spiritual dengan cara inspeksi, palpasi,

auskultasi dan perkusi pada klien dengan gangguan system persyarafan,

endokrin, perkemihan,muskuloskletal, Immunitas dan integument

2. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami

gangguan fungsi sistem persyarafan, endokrin, perkemihan,muskuloskletal,

Immunitas dan integument

3. Mampu menyusun/ membuat intervensi keperawatan sesuai dengan

diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien dengan gangguan sistem

persyarafan, endokrin, perkemihan,muskuloskletal, Immunitas dan

integument

4. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang

telah ditetapkan

5. Dapat mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada

klien dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan

integument

6. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan yang telah

dilaksanakan


BAB 3

PROSES PEMBIMBINGAN

A. METODE PEMBELAJARAN

Beberapa cara bimbingan yang digunakan dalam proses bimbingan ini bervariasi

dengan penekanan pada bimbingan yang interaktif dan individual untuk

mengembangkan kemandirian dan tanggung jawab mahasiswa. Cara memberikan

bimbingan tersebut juga mendorong penggunaan berbagai macam strategi kreatif.

Strategi kreatif tersebut meliputi : pengajaran interaktif dalam pertemuan sebelum

praktik dan sesudah praktik, studi kasus, belajar mandiri, observasi, pengajaran

afektif dan pemberian pekerjaan rumah.

B. TATA TERTIB

Peserta didik yang mengikuti praktek belajar lapangan mematuhi tata tertib dibawah

ini :

1. Tiap peserta didik mentaati peraturan yang terdapat dalam buku panduan praktik

klinik Akademi Keperawatan HKBP Balige

2. Pembimbing klinik berkewajiban dan berhak untuk mengingatkan peserta didik

yang melalaikan tata tertib

3. Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik 100%

4. Memakai seragam sesuai peraturan yang ditetapkan AKPER HKBP Balige

5. Praktek belajar lapangan berlangsung selam 2 minggu mulai Mahasiswa tidak

diperkenankan meninggalkan tempat praktik sebelum jam 17.00 WIB.

Dinas pagi : pukul 08.00 – 14.00 WIB

Dinas sore : pukul 14.00 – 21.00 WIB

Dinas malam : pukul 21.00 – 08.00 WIB

6. Peserta didik yang tidak mengikuti praktik klinik harus melaporkan

ketidakhadirannya kepada koordinator mata ajar atau pembimbing klinik

7. Peserta didik harus mengganti waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas

persetu juan pembimbing klinik, dengan ketentuan :

Dengan alasan sakit (surat dokter) sesuai dengan hari yang ditinggalkan

Tanpa alasan, mengganti 1 minggu untuk 1 hari yang ditinggalkan


BAB 4

PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK

Kegiatan praktik keperawatan medical bedah IV dilakukan selama 1 bulan . Secara umum

kegiatan dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada table rancangan pembelajaran

dibawah ini .

Minggu I - IV Metode dan tahap proses pembelajaran

orientasi latihan Umpan balik

Lokasi :

- Poli Internis

- Ruang rawat

inap Penyakit

Dalam

- Ruang rawat

inap Penyakit

Bedah

- Ruang

Kamar

Operasi

1.Penugasan klinik /fase

pra interaksi

(mempelajari kasus

yang di rawat)

2.Observasi tindakan

yang belum dipelajari

mahasiswa pada

laboratorium kampus

3.Demonstrasi tindakan

keperawatan

1.Praktek klinik

setiap mahasiswa

mengelola kasus

keperawatan

medical bedah ( 1

klien dua minggu )

2.Belajar mandiri

1.Bed side teaching

2.Umpan Balik


BAB 5

EVALUASI

A. TUJUAN EVALUASI

Secara umum evaluasi praktek klinik keperawatan medical bedah II bertujuan untuk

menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien

gangguan system persyarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskletal, immunitas dan

integument dengan menerapkan proses keperawatan.

B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

Bentuk

Evaluasi

Cakupan yang di evaluasi Pembobotan Waktu pelaksanaan

Evaluasi proses Laporan Asuhan

keperawatan medical

bedah

60 % Minggu ke II dan Ke IV

akhir pelaksanaan

praktek

Evaluasi akhir Ujian Praktek 40% Akhir Semester

C. KRITERIA KELULUSAN

Mahasiswa dinyatkan lulus jika :

1. Mendapat nilai minimal 60 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 70

pada evaluasi akhir

2. Kehadiran praktek klinik /lapangan 100 %

3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat di buku panduan

praktek klinik akademi keperawatan HKBP Balige

4. Memenuhi target prosedur minimal


KOMPETENSI BELAJAR KLINIK TKT III SEMESTER V

NO KOMPETENSI DENGAN BANTUAN TANPA BANTUAN

TGL/BLN PARAF CI

RUANGAN

TGL/BLN PARAF CI

RUANGAN

A Tindakan keperawatan pada gangguan sistem persyarafan

1 Melakukan Bladder training 3x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakukan Bowel training 3x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Evakuasi fecal 3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakunkan Latihan ROM 3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5 Melakukan Perawatan pasien gangguan

kesadaran 5x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6 Melakukan Perawatan luka Kraniotomi 1. 1.


2x

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

NO KOMPETENSI DENGAN BANTUAN TANPA BANTUAN

TGL/BLN PARAF CI

RUANGAN

TGL/BLN PARAF CI

RUANGAN

B Tindakan keperawatan pada gangguan sistem endokrin

1 Melakukan pendidikan kesehatan pada

klien substitusional hormonal 3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakukan pendidikan kesehatan pada

klien Diabetes 5 x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Penyuntikan Insulin 5x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakunkan perawatan Gangrene 3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

C Tindakan keperawatan pada gangguan sistem perkemihan

1 Melakukan katerisasi urine 5x

Pengelolaan Kolik Ureter

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.


2 Melakukan Vulva Higiene 5x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Perawatan Neprostomi 2x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakukan Pendidikan kesehatan pada

pasien GGK dan hemodialisa

2x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5 Melakukan pengelola kolik ureter 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

D Tindakan keperawatan pada gangguan sistem muskuloskletal

1 Melakukan 1x Perawatan pasien dengan

traksi

Sistem Immunitas

Pendidikan kesehatan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakuan 2x Perawatan pasien dengan

gips

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakunan 8x Perawatan luka

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.


6. 6.

7. 7.

8. 8.

E Tindakan keperawatan pada gangguan sistem Immunitas dan Integumen

1 Melakukan Perawatan di ruang Isolasi

3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakukan pendidikan kesehatan

Immunitas 2x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Kompres hangat dan

dingin 5x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakukan perawatan luka bakar

3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5 Pendidikan kesehatan integumen

3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

F Tindakan keperawatan pre dan post operatif pada gangguan sistem persarafan, endokrin,

perkemihan, muskuloskletal , Immunitas dan Integumen

1 Melakukan Monitoring post

operatif

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakuan Pengangkatan 1. 1.

2. 2.


jahitan 5x

3. 3.

4. 4.

5. 5.

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET

1 Pertanggung jawaban dalam tugas

2 Disiplin dalam ugas

3 Kerapihan mahasiswa

4 Kejujuran dan ketelitian

5 Cara berkomunikasi dengan orang lain

6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas

7 Kemampuan mahasiswa dalam

menjalankan tugas

8 Kecakapan dan kecekatan dalam

mahasiswa

9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan

tugas


10 Hasil kerja yang dicapai

TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :

1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan

2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab

3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E =

Gagal (40-49)

Balige,

Clinical Instructor/Pembimbing

( )


DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN









menjalankan tugas



mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,



DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN










menjalankan tugas


mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,


( )


DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN










menjalankan tugas


mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,


( )


DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN










menjalankan tugas


mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,


( )


DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D


RUANGAN









menjalankan tugas


mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,


( )


DI RSU …………………………….

NAMA :


NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN









menjalankan tugas


mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,


( )



DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN









menjalankan tugas


mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,


( )


FORMAT PENILAIAN KASUS

Nama Mahasiswa :

NPM :

Judul Kasus Laporan :

Ruangan :

No Komponen yang dinilai Skor maksimal Nilai

1 Sistematika Penulisan 5

2 Pengkajian menggunakan format yang baku 5

3 Kemampuan mengumpulkan data focus sesuai kasus

kelolaan

10

4 Membuat analisa data sesuai dengan hasil pengkajian 5

5 Merumuskan minimal 3 diagnosa keperawatan sesuai

dengan hasil pengkajian

10

6 Membuat prioritas diagnose keperawatan 10

7 Membuat catatan perkembangan selama 4 hari 20

8 Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan

kasus

15

9 Kemampuan menguasai kelolaan 15

10 Daftar Pustaka minimal 5 tentang keperawatan medical

bedah II

5

TOTAL

Dosen Pembimbing

( )


FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK KMB

KELOMPOK : TOPIK :

NAMA ANGGOTA : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

NO KOMPONEN NILAI KOMENTAR

1 2 3 4 5

1 Bahan freferensi yang dibagikan kepada

peserta

2 Penjelasan tujuan

3 Hubungan antara judul dengan isi tulisan

4 Kolaborasi antar anggota kelompok

5 Peran masing-masing anggota kelompok

6 Kejelasan dalam penyajian materi

7 Kemampuan dalam analisa sintesa

8 Kemampuan penyaji dalam memotivasi

peserta

9 Kreativitas dalam penyajian

10 Kesinambungan penyajian materi antar

penyaji

11 Ketetapan dalam memberikan jawaban

yang rasional

12 Respon terhadap saran kritik :

Mudah menerima

Mempertahankan diri

13 Penggunaan alat proses belajar mengajar

14 Pengambilan kesimpulan

15 Penggunaan waktu yang diciptakan

JUMLAH

KETERANGAN :

1. 5=Baik sekali Nilai Akhir :

2. 4=Baik Tanggal :

3. 3=Cukup

4. 2=Kurang

5. 1=Kurang sekali T.T observer :


FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING

Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

Kegiatan Harian :


(Ka.Ruangan)

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

Kegiatan Harian :


(Ka.Ruangan)

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

Kegiatan Harian :


(Ka.Ruangan)

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

Kegiatan Harian :


(Ka.Ruangan)

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

Kegiatan Harian :


(Ka.Ruangan)

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)



Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)



Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

Kegiatan Harian :


(Ka.Ruangan)

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Akper HKBP Balige

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : .................................................

NIM : .................................................

Tgl Praktek : ……………………………….

Judul Kasus : ……………………………….

Ruangan : ……………………………….


Defenisi dan Etiologi

Patofisiologi

Tanda dan gejala :

Masalah Keperawatan


1. Keluhan

2. Fisik

3. Studi Diagnostik

4. Laboratorium

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012

Terapi Farmakologi :

Nama Obat :

Dosis :

Efek ( +) & ( - )




Diagnosa Keperawatan :

1.

2.

3.

4.

5.

6

7.

8.

9.

10.



INTERVENSI

RASIONAL



INTERVENSI

RASIONAL



AKPER HKBP BALIGE

Jl.Gereja No.17 Balige

Kab.Tobasa – Sumut

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

I. BIODATA

A.IDENTITAS PASIEN

Nama : ..................................................

TGl masuk RS : ..................

Jenis Kelamin : ..................................................

No.Register : ..................

Umur : ..................................................

Status Perkawinan : ..................................................

Agama : ..................................................

Pendidikan : ..................................................

Pekerjaan : ..................................................

Alamat : ..................................................

Ruangan / Kamar : ..................................................

Golongan Darah : ..................................................

Pengkajian Tanggal : ..................................................

Operasi Tanggal : ..................................................

B.PENANGGUNG JAWAB

Nama : ..................................................................


Pekerjaan : ..................................................................

Hubungan Keluarga : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

II. KELUHAN UTAMA

...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................


I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Provocative / Palliative

Apa Penyebabnya

.......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hal – hal yang memperbaiki keadaan :

.........................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

2.Quantity / Quality

A. Bagaimana dirasakan

...................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

B.Bagaimana dilihat

..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

A. Dimana lokasinya

.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

B. Apakah Menyebar

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

4. Severity ( Mengganggu aktivitas )

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................


5. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana tejadinya )

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Pengkajian Medikal Bedah /akper –hkbp/2012

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

B. Pengobatan / Tindakan Yang dilakukan :

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

C. Pernah Dirawat / Dioperasi :

..................................................................................................................................................

D. Lamanya Dirawat :

..................................................................................................................................................

E. Alergi :

..................................................................................................................................................

F. Immunisasi :

..................................................................................................................................................

V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A.Orang Tua

...................................................................................................................................................

B.Saudara Kandung

...................................................................................................................................................

C.Penyakit keturunan yang ada

...................................................................................................................................................

D.Anggota keluarga yang meninggal

...................................................................................................................................................

E. Penyebab meninggal ......................................................................................................


F.Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

VI.RIWAYAT ATAU KEADAAN PSIKOSOSIAL

A.Bahasa yang digunakan

................................................................................................................................................

B. Persepsi pasien tentang penyakitnya

.............................................................................................................................................

C.Konsep diri

1. Body Image : ...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Ideal diri : ...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3. Harga diri :

............................................................................................................ ..................................

...............................................................................................................................................

4. Peran diri :

............................................................................................................ .................................

...............................................................................................................................................

5. Personal Identity : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

D. Keadaan emosi :

...............................................................................................................................................


...............................................................................................................................................

E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

F. Hubungan dengan keluarga

...........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

G. Hubungan dengan saudara

...............................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

H. Hubungan dengan orang lain

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................


I.Kegemaran

…..........................................................................................................................................

J.Daya Adaptasi

…..........................................................................................................................................

K. Mekanisme pertahanan diri

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

VII.Spritual :

1.Pola Ibadah : ..................……………………………………………………………

2.Kenyakinan tentang kesehatan : …………………………………………………………………

VIII.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum :

B.Tanda – tanda Vital :

Suhu tubuh : .................................. Nadi : ............................................

TD : ................................. RR : ............................................

TB : ................................. BB : ............................................

C.Pemeriksaan Head to toe :


1.Kepala dan rambut

Bentuk :……………………………………………………………………………………………

Ukuran :……………………………………………………………………………………………

Posisi : ……………………………………………………………………………………………

Keadaan rambut / warna : ……………………………………………………………………………………………

Kebersihan : ……………………………………………………………………………………………

2.Mata / Penglihatan

Bentuk : ……………………………………………………………………………………………

Sklera : ……………………………………………………………………………………………

Konjunctiva : ……………………………………………………………………………………………

Posisi : ……………………………………………………………………………………………

Ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………………………

Reflek cahaya : ……………………………………………………………………………………………

Muka : ……………………………………………………………………………………………

Pemakaian alat bantu : ……………………………………………………………………………………………


3.Hidung / Penciuman

Bentuk dan posisi : ……………………………………………………………………………………………

Peradangan : ……………………………………………………………………………………………

Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………

Polip / sumbatan : ……………………………………………………………………………………………

Fumgsi penciuman : ……………………………………………………………………………………………

Pada hidung terpasang O2 : ……………………………………………………………………………………………

4.Telinga / Pendegaran

Bentuk dan posisi : ……………………………………………………………………………………………

Peradangan : ……………………………………………………………………………………………

Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………

Cairan : ……………………………………………………………………………………………

Fungsi pendengaran : ……………………………………………………………………………………………

Pemakaian alat bantu : ……………………………………………………………………………………………

5.Mulut dan gigi

Bibir : ……………………………………………………………………………………………

Mukosa gusi : ……………………………………………………………………………………………

Lidah : ……………………………………………………………………………………………

Tonsil / faring : ……………………………………………………………………………………………


Peradangan : ……………………………………………………………………………………………

Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………

Kebersihan : ……………………………………………………………………………………………

Bau : ……………………………………………………………………………………………

Fungsi pengecapan : ……………………………………………………………………………………………

Kemampuan berbicara : ……………………………………………………………………………………………

Kemampuan menelan : ……………………………………………………………………………………………

6.Integumen ( Kulit )

Warna : …………………………………………………………………………………………

Turgor : ………………………………………………………………………………………

Kebersihan : …………………………………………………………………………………………

Kelainan pada kulit :……………………………………………………………………………………………

7.Leher

Kelenjar getah bening :……………………………………………………………………………………………

Kelenjar tyroid :……………………………………………………………………………………………

Vena jugularis : ……………………………………………………………………………………………

Kekakuan : ……………………………………………………………………………………………


8.Thorax/dada

Inspeksi thorax :…………………………………………………………………………………………

Auskultasi :……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Palpasi :……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Perkusi : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Nyeri dada : ……………………………………………………………………………………………

Produksi sputum : ……………………………………………………………………………………………

Irama Pernafasan : …………………………………………………………………………

Inspeksi jantung : …………………………………………………………………………………………

Palpasi :

Ictus cordis …………………………………………………………………………


Perkusi :

Batas Jantung ………………………………………………………………………………

Auscultasi :

a.Irama denyut jantung ....... .....…………………………………………………………………

b.Bunyi Jantung I ....... .....…………………………………………………………………

c.Bunyi Jantung II ....... .....…………………………………………………………………

d.Bunyi Jantung Tambahan ....... .....…………………………………………………………………

e.Bising / Murmur ....... .....…………………………………………………………………

8.Abdoment

Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………

Auskultasi : ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Perkusi : ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Palpasi :

- Tanda – tanda nyeri tekan

- Benjolan /massa

- Tanda – tanda ascites

- Hepar

- Lien

- Titik Mc.Burney

Massa /cairan : ……………………………………………………………………………………………

Hepar : ……………………………………………………………………………………………

Lien : ……………………………………………………………………………………………

Ginjal : ……………………………………………………………………………………………

Lain – lain : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

9.Perineum dan genetalia

Kebersihan perineum` :

………………………………………………………………………………………………

Peradangan :

………………………………………………………………………………………………

Perdarahan :

………………………………………………………………………………………………


Pembesaran kelenjar :

………………………………………………………………………………………………

Haemorhoid :

………………………………………………………………………………………………

Alat genetalia :

………………………………………………………………………………………………

Lain – lain :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

10.Ektremitas atas

Bentuk dan kekuatan : …………………………………………………………………………………………… Rentang gerak : …………………………………………………………………………………………… Lain – lain : …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

11.Extremitas bawah

Bentuk dan kekuatan otot : …………………………………………………………………………………………… Rentang gerak : …………………………………………………………………………………………… Reflek patologis : …………………………………………………………………………………………… Lain – lain : …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………


12.Neurologis :

a.Tingkat Kesadaran :

GCS : ...................... E : ........... M : ............... V : .....................

b.Syaraf otak ( nervus Cranialis )

Nervus Olfaktorius ( NI ) ………………………………………………………………………………………………

Nervus Optikus ( NII ) ………………………………………………………………………………………………

Nervus Occulomotorius , trochlear , dan abdusen ( NII , N IV , N VI ) ………………………………………………………………………………………………

Nervus Trigeminus ( NV )


………………………………………………………………………………………………

Nervus Fasialis ( NVII ) ………………………………………………………………………………………………

Nervus Vestibulocochlearis ( NVIII ) ………………………………………………………………………………………………

Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( NIX dan N X ) ………………………………………………………………………………………………

Nervus Assesorius ( NXI ) ………………………………………………………………………………………………

Nervus Hipoglossus ( NXII ) ……………………………………………………………………………………………

c.Fungsi motorik :

Cara berjalan dan keseimbangan ………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Romberg Test ………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan jari hidung ………………………………………………………………………………………………

Pronasi supinasi Test ………………………………………………………………………………………………

Heel to Shin Test ………………………………………………………………………………………………

d.Fungsi sensorik :

Kemampuan untuk mengindetifikasi sentuhan ringan ………………………………………………………………………………………………

Test tajam tumpul ………………………………………………………………………………………………

Test suhu ( Panas Dingin ) ………………………………………………………………………………………………

Test getaran ………………………………………………………………………………………………

Graphesthesia Test

………………………………………………………………………………………………

Test membedakan dua titik

………………………………………………………………………………………………

Topognosis test

………………………………………………………………………………………………

e.Refleks


Refleks Biseps

………………………………………………………………………………………………

Refleks Trisep

………………………………………………………………………………………………

Refleks Brachioradialis

………………………………………………………………………………………………

Refleks Patelar

………………………………………………………………………………………………

Refleks Tendon achiles

………………………………………………………………………………………………

Refleks Plantar

………………………………………………………………………………………………

f.Refleks Patologis :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13.Pemeriksaan status mental

Kondisi emosi /Perasaan …………………………………………………………………………………

Orientasi ………………………………………………………………………………………………

Proses berfikir ( ingatan , atensi , keputusan ,perhitungan )

………………………………………………………………………………………………

Motivasi ( Kemauan )

………………………………………………………………………………………………

Persepsi

………………………………………………………………………………………………

Bahasa

……………………………………………………………………………………..

IX.Pola Kebiasaan sehari – hari :

NO P O L A SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1 a.Makan :

Diet Komposisi Frequensi Makanan yang disukai Selera makan Makanan pantangan


b.Minum :

Jenis Jumlah per hari Minuman yang disukai Minuman pantangan

2 Tidur :

Kebiasaan tidur malam Kebiasaan tidur siang Kesulitan tidur Cara Mengatasinya

3 a.Eliminasi B A K :

Frequensi Jumlah Warna Bau Kelainan Lain - lain

b.Eliminasi B A B :

Frequensi Jumlah Konsistensi Warna Bau Kelainan Lain – lain

c.Personal hygiene :

Kebiasaan mandi Pemeliharaan gigi dan

mulut Pemeliharaan rambut Pemeliharaan kuku Masalah dalam

melaksanakan personal hygiene

X.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

Diagnosa medis

A. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis

1. Laboratorium:


.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Rontgen:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

3.E C G:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

3. USG:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

4. Lain-lain

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................


5. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

No Nama obat dosis Efek obat


Balige , 20

Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji

( ................................................. )

Pengkajian Medikal Bedah /akper –hkbp/2012


ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah



DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1..............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

2..........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

3...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

4...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

5...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

6...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

7...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

8...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

9...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

10.............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................



ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ........................................... Diagnosa Medik : ...................................

No. Reg. : ......................................... Ruangan : ..................................

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI




Hari/Tgl

Jam

Implementasi Evaluasi



Hari/Tgl

Jam

Implementasi Evaluasi


PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN …akperhkbp.ac.id/wp-content/uploads/2014/04/Panduan-KMB-IV.pdf · Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Kamis s ... sosial dan spiritual dengan

Documents