palliasjon geriatri kurs

palliasjon

geriatri – høstkurs 2012

Aart Huurnink

overlege Boganes sykehjem

prosjektleder

www.isipalliasjon.no

palliasjon

• Interkommunalt prosjekt : Individuell plan

• Grunnleggende palliasjon:

• Kartlegging

• Symptomlindring

• Vendepunkter

• Gode pasientforløp

• Akutt palliasjon

• Den døende pasient

Tverrfaglig samarbeidsprosjekt

mellom kommuner og sykehus i Helse Stavanger HF om

• kompetanseheving,

• individuell plan,

• samhandling og

• interkommunalt samarbeid

innen lindrende omsorg og behandling.

Hva er palliasjon?

• Palliasjon er en tilnærming ( an approach )

• Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet,

• når de står ovenfor problemene relatert til en livstruende sykdom

• gjennom forebygging og lindring av lidelse

med hjelp av

-tidlig identifisering

-god (”impeccable”) kartlegging

- og god behandling av smerter og andre problemer, både av fysisk, psykososial og åndelig/eksistensiell (”spiritual”) karakter

WHO definisjon

‘You matter because you are you. Youmatter to the last moment of your life,and we will do all we can not only tohelp you die peacefully, but to live untilyou die.’

(Cicely Saunders)

Målet med palliasjon Gold Standards Framework

• God symptomlindring

• Pas får hjelp der de ønsker det

• Trygghet og støtte

- ”advance care planning”,

- informasjon

- mindre angst, færre kriser, færre

sykehusinnleggelser

• Omsorgspersoner får støtte og veiledning

• Personal tillitt, teamarbeid, tilfredsstillelse,

bedre kommunikasjon

Hva karakteriserer pasientene?

• Et komplekst symptombilde

– varierer over tid

– endres ofte raskt

• Betydelig redusert fysisk funksjon

– organsvikt

– pleiebehov

• Samtidig innsats fra

– pårørende

– flere profesjoner

– flere nivåer

Kompetanse

Tilgjengelighet

Fleksibilitet

Samarbeid

kreft

Kronisk organsvikt

Alderdom, demens

Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

Palliasjon fra starten av

• Early Palliative Care for Patients with Metastatic

Non–Small-Cell Lung Cancer • Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A. Greer, Ph.D., Alona

Muzikansky, M.A., Emily R. Gallagher, R.N., Sonal Admane,

M.B., B.S., M.P.H., Vicki A. Jackson, M.D., M.P.H.,

Constance M. Dahlin, A.P.N., Craig D. Blinderman, M.D.,

Juliet Jacobsen, M.D., William F. Pirl, M.D., M.P.H., J.

Andrew Billings, M.D., and Thomas J. Lynch, M.D.

• N Engl J Med 2010; 363:733-742August 19,

2010

Tidlig palliasjon nytter

• RCT: Randomised controlled study

• 151 pasienter:

– 1 gruppe med vanlig kreftbehandling og opplegg på poliklinikken (74)

– 1 gruppe med kreftbehandling og oppfølging av palliativt team (77

Resultat:

• livskvalitet var bedre

• færre pasienter med depressive symptomer 16% vs. 38%

• mindre aggressiv behandling ( 33% vs. 54%)

• lengre levetid ( median: 11,6 måneder vs 8,9 måneder)

Hva er nytt i prosjektet • Aktivt identifisere pasienter med behov

for palliasjon i flere kommuner

• Gi tilbud om en individuell plan tilpasset pasienter med behov for palliasjon for å

-øke forutsigbarheten: oversikt over aktuelle behov og tilgjengelige ressurser til enhver tid

-ansvarliggjøre de aktuelle samarbeidspartnere

-kunne gi god palliasjon også etter kl. 16.00

-kunne bruke ressurser interkommunalt

• Tverrfaglige (inter-) kommunale møteplasser i hverdagen

Delmål 1: tilbud om Individuell plan

Innhold individuell plan

Veiledning individuell

plan

• Elektroniske

løsninger-internett

basert

• Papirversjoner

Implementering:

• Mange utfordringer

Delmål 2 : kompetanseøkning

• Tiltak 1 : Generell kompetanseøkning i palliasjon • Interkommunale fagdager med tverrfaglige presentasjoner i

grunnleggende palliasjon

• Presentasjon av prosjekt med kommuneledelse og virksomhetsledere

• Tiltak 2 : Målrettet kompetanseheving • Hospitering, praksisbesøk og pasientnær læring av ferdigheter og

holdninger

• Utarbeide kompetanse ”pakker”

• Arrangere fagdager

• Opplæring basert på eksisterende verktøy innen palliasjon: ESAS, ”medikamenter for døende”, LCP

• Tiltak 3 : Utarbeide gode felles systemer og rutiner

Kompetansenivå B-leger

Alle leger som behandler kreftpasienter, skal

• kjenne ulike smertetyper og virkningen av ulike lindrende metoder

• kunne utføre undersøkelse, kartlegging og diagnostikk av smerter og andre

symptomer

• kjenne til og kunne bruke vanlige verktøy for symptomregistrering (ESAS og

andre kartleggingsskjema)

• kjenne betydningen av adekvat diagnostikk for å klargjøre årsaken til smerter og andre symptomer, og kunne utføre eller henvise til slik diagnostikk

• kunne forebygge og behandle smerte, kvalme, obstipasjon og andre plager fra kreftsykdommer

• ha innsikt i øyeblikkelig hjelp-tilstander hos kreftpasienter, spesielt truende

tverrsnittslesjon, vena cava superior-syndrom og hypercalcemi, og vite hvordan disse behandles

Kompetansenivå B-leger

Alle leger som behandler kreftpasienter, skal

• sørge for at pasientene blir adekvat vurdert i forhold til tumorrettet behandling, og ha henvisningsrutiner for dette

• kjenne WHOs smertetrapp

• kunne starte opp behandling med subkutan smertepumpe for tilførsel av

analgetika og ev. andre medikamenter, f.eks. kvalmestillende

• kjenne til komplikasjoner til og bivirkninger av behandlingene, og kunne behandle disse

• ha henvisningsrutiner til relevant palliativ behandling for pasienter med

uhelbredelig kreft

• samarbeide tverrfaglig med andre spesialister og profesjoner, og kunne lage en behandlingsplan hvor man tar hensyn til både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle aspekter

• kunne gjøre relevante etiske vurderinger i samarbeid med pasienten, familien og annet helsepersonell

Delmål 3 : interkommunalt

Delmål 4: tilgjengelighet • Samle erfaringer med

tverrfaglig interkommunalt samarbeid

• Veiledning

• Hjemmebesøk

• Møter med legene – på legekontorene,

– i smågrupper,

– på AllmennlegeUtvalg

– felles hjemmebesøk

• Nettverk for sykehjemsleger

Utfordringer

• For å få til en god behandlingskjede:

en helhetlig tjeneste:

• Kompetanse

• Kontinuitet: også etter kl. 16.00

• Koordinering

• Samhandling innad i kommunen,

• Samhandling mellom 1.og 2. linjetjeneste

• Finansiering

Hvem har behov for palliasjon?

Referanse: Gold Standards Framework

• The surprise question: • Hadde du blitt overrasket hvis pasienten din skulle dø i

løpet av det nærmeste året?

• Kliniske indikatorer i langtkommen sykdom som beskriver funksjonsnedsettelse

• Når videre sykdomsrettet behandling ikke er ønsket

Identifisering av palliative pasienter

”The surprise question”

• Har pasienten skrantet den siste tiden?

• Har pasienten økt hjelpebehov?

• Har pasienten hatt hyppige

sykehusinnleggelser?

Hvilke pasienter?

• Kreftsykdom

• Demens

• Nevrologiske sykdommer (ALS, MS, slag?)

• Langtkommen KOLS

• Langtkommen hjertesvikt

• Kroniske nyresykdom

• Mange (de fleste) pasienter på sykehjem

Grunnleggende palliasjon ivaretar:

• Kartlegging av symptomer og plager

• Symptomlindring

• Informasjon

• Ivaretakelse av pårørende

• Terminal pleie/ den døende pasient

• Sorgarbeid og oppfølging av etterlatte

• Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

Kartlegging

• Kartlegging symptomer, sykdomsutvikling og funksjonsnivå

– ESAS

– Karnofsky

• Kartlegge behandlingsintensitet

– brukersamtale, pårørendesamtale,

– nettverksmøte.

• Behov for palliative tiltak?

• Tverrfaglige tiltak.

0

2

4

6

8

10

12

70 60 50 40 30 20 10

palliasjon

ikke palliasjon

Karnofsky skår og antatt behov for palliasjon hos 39 pasienter på Boganes sykehjem ( 29 med behov for palliasjon)

Hjemmetjeneste 264 pasienter

S erie 1

020406080

100120140160180200220240260280

total

antall

behov for

pallias jon

S erie1

behov for palliasjon

0

50

100

150

200

250

300

Hå h

jemm

esyke

pl

Hå s

ykeh

jem

Rand

aber

g hj.spl

Rand

aber

g instit.

Sta

vange

r hj.s

pl

Sta

vange

r 1

syke

hjem

total

behov for palliasjon

Hjemmesykepleien: 123 av 599: 20%.

Sykehjem : 100 av 190: 53%

Er palliasjon en nisje?

Sykehjem – 39 langtidspasienter

• 53-74% av pasientene på

langtidsavdelingene har behov for palliasjon

til sml. : 70-80% av pasientene på sykehjem har

demens diagnosen

Hjemmesykepleie- 264 innskrevet ( alle aldre)

• 16% -20 % av pasientene med

hjemmesykepleien har behov for palliasjon.

– Resurssykepleier er involvert i mindre enn

halvparten

Systematisk kartlegging av

symptomer

Edmonton Symptom Assessment Scale :

ESAS- skjema

Systematisk kartlegging av funksjonsnivå

og endring den siste tiden: ECOG eller Karnofsky

symptomlindring

• still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet

• angrip årsaken så sant det er mulig

• individualiser behandlingen

• gjør behandlingen så enkel som mulig

• dokumenter effekt

• evaluer tiltakene – etter på forhånd avtalt tid

• Om evt. medikasjon: Når kan det gis og når kan det gjentas? – Anbefaling: når en ikke oppnår effekt etter avtalt tid.

God symptomlindring

Smerter

Dyspnoe

Kvalme

Obstipasjon

Delir

Diaré

Munnproblemer

Fatigue

Hoste

Hikke

Angst Depresjon

Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient

Hva kan fastlegen gjøre? • Har pas. behov for palliasjon?

– Hvis ja : - kartlegg behovene

- bestill vurdering av hjemmesykepleien

- avtal oppfølging

• Ved behov for tiltak:

– Avklare behandlingsintensitet

– Delta i tverrfaglige møter

– Avtal tilgjengelighet

• Individuell plan for palliasjon - oversikt over tilgjengelige

ressurser og ansvarliggjøring av samarbeidspartnere

• Hvem kan du kontakte ved behov for råd ?

Gjenkjenne vendepunkter

• Gjenkjenne viktige hendelser/mulige ”turning

points”

• Redefiner behandlingsmål sammen med pas

og pårørende og personalet:

– hva er realistisk å forvente?

- hva gjør vi hvis?

Gold standards framework

• The single most important predictive factor

in cancer is performance status and

functional ability’ – if patients are spending

more than 50% of their time in bed/lying

down, prognosis is estimated to be about

3 months or less

PPS 50%: sitter mest i en stol, kan ikke jobbe, langtkommen sykdom, betydelig

pleiebehov, normal eller redusert matinntak, mentalt adekvat, eller mer eller mindre

forvirret

Michael Downing, MD,

Victoria Hospice, B.C,

Canada, 2009

Palliative performance scale

Michael Downing, MD, Victoria Hospice, B.C, Canada, 2009

Forhold mellom den formidlede overlevelsestid: median 90 dager,

den forventede overlevelsestid: median 75 dager

den virkelige overlevelsestid: median 26 dager

Basert på forløpet hos 300 kreftpasienter med langtkommen sykdom

Annals of Internal Medicine: Lamont EB, Christakis NA. Prognostic disclosure to patients

with cancer at the end of life. Annals of Internal Medicine 2001; 134:1096-1105.)

Hva er prognosen?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 M

ND

3 M

ND

5 M

ND

7 M

ND

9 M

ND

11 M

ND

13 M

ND

15 M

ND

funksjonsnivå

funksjonsnivå

funksjonsnivå

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 M

ND

2 M

ND

3 M

ND

4 M

ND

5 M

ND

6 M

ND

7 M

ND

8 M

ND

9 M

ND

10 M

ND

11 M

ND

12 M

ND

13 M

ND

14 M

ND

15 M

ND

16 M

ND

funksjonsnivå

funksjonsnivå

funksjonsnivå

Hva er prognosen?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 M

ND

3 M

ND

5 M

ND

7 M

ND

9 M

ND

11 M

ND

13 M

ND

15 M

ND

17 M

ND

funksjonsnivå

funksjonsnivå

funksjonsnivå

Hvordan har funksjonsnivået

utviklet seg?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 M

ND

3 M

ND

5 M

ND

7 M

ND

9 M

ND

11 M

ND

13 M

ND

15 M

ND

17 M

ND

funksjonsnivå

funksjonsnivå

funksjonsnivå

Hvordan har funksjonsnivået

utviklet seg?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 M

ND

3 M

ND

5 M

ND

7 M

ND

9 M

ND

11 M

ND

13 M

ND

15 M

ND

17 M

ND

funksjonsnivå

funksjonsnivå

funksjonsnivå

Hvordan har funksjonsnivået

utviklet seg?

Sykdomsforløp ved demens

5 sentrale temaer/utfordringer i

demensomsorgen og palliasjon

• (manglende )forståelse av

sykdomsutviklingen

• Kommunikasjon og informasjon

• Gjenkjenne og vurdering av smerter

• Holdninger i forhold til

behandlingsintensitet og livskvalitet

• innleggelser

Palliative care in advance dementia, E. L. Sampson, BMC PC 2008

Prognose ved langtkommen

demens • Ved pneumoni:

– etter 6 måneder: 46,7% mortalitet

• Ved febril episode ( ikke pneumoni):

– etter 6 måneder: 44,5% mortalitet

• Ved spiseproblemer:

– etter 6 måneder: 38,6% mortalitet

• Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16 , october15,

2009

•Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16 , october15, 2009

Prognose indicator for behov for palliasjon :

hos pasienten med demens

• Kan ikke gå uten hjelp, og • Har urininkontinens og inkontinens for avføring, og • Kan ikke føre en meningsfull samtale, og • Kan ikke kle på seg uten hjelp • Barthel index <3 • Nedsatt evne til å gjøre ADL Plus en av følgende tilstander: - 10% vekttap de siste 6 måneder uten annen årsak - Pyelonefritt eller UVI - Serum albumin under 25 g/l - Alvorlige trykksår/decubitus grad III/IV - Gjentatte feberepisoder - Redusert matinntak/ vekttap - aspirasjonspneumoni Gold Standards Framework, UK 2008

plagsomme intervensjoner de siste 3 måneder i

livet hos pasienter (N= 177) med langtkommen

demens

27%

39%

73%

0% 20% 40% 60% 80%

trodde ikke at pas har < 6 mnd å leve og

var ikke informert om mulige kliniske

komplikasjoner

trodde ikke at pas har < 6 mnd å leve eller

var ikke informert om mulige kliniske

komplikasjoner

pas har < 6 mnd å leve og pårørende

informert om mulige kliniske

komplikasjoner

Susan L. Mitchell, Joan Teno, ea, the clinical course of advanced dementia

N Engl J Med 2009; 361:1529-38 ( 15th October 2009)

Prognose indikator for behov for palliasjon:

hos den skrøpelige pasienten

• Komorbiditet med flere sykdommer med tegn på vansker i å fungere i hverdagen

• Uttalt funksjonstap som vises i for eksempel ECOG /Karnofsky

• Forekomst av minst 3 symptomer/funn:

• -slapphet

• -lav fysisk aktivitet

• -vekttap

• -selv rapportert utmattelse

– Gold Standards Framework, UK 2008

Samhandling med pasient og

pårørende

Føre var samtale:

• Kva tenkjer du om tida vidare?

• Kva er viktig for deg?

Ofte når det er en endring i situasjonen

Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen,

tidligere fastlege i Klepp

de skrøpelige eldre - palliative tiltak

• Gjør regelmessig symptomvurdering: – Bruk emnene nevnt på ESAS

• Er det underliggende sykdommer/faktorer som kan bidra til symptomene – er behandling mulig?

• God symptomlindring • Evaluer tiltakene • Redefiner behandlingsmål sammen med pas

og pårørende: – hva er realistisk å forvente? - hva gjør vi hvis?

Hva bør vi gjøre (helsetilsynet)

Takk til Geir Sverre Braut, april-2010

journalføring Diskusjoner i

fagteamet

Samhandling med pasient og

pårørende

Hva kjennetegner gode pasientforløp for

palliative pasienter

• Tidlig identifisering

• Kartlegging:

– Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

– Hva ønsker pasienten?

– Hva er viktig for deg (nå) ?

• God symptomlindring

• Pasienten får hjelp der de ønsker det

• Forutseende planlegging: Hva gjør vi hvis?

Dokumentasjon og kommunikasjon

mellom aktørene, bl.a. epikrise

Dokumentasjon må legge vekt på:

• Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? – Beskriv utviklingen den siste tiden

• Vurdering av hensiktsmessige tiltak – har pasienten spesielle ønsker eller reservasjoner?

• Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner?

• Vurder nytten av evt. nye innleggelser

• Hvilken informasjon er formidlet til pasient og pårørende – hva vet pasienten?

• Oppdatert medikamentliste

Eksempel henv brev • Innlegges for …..

• Diagnoser

• Aktuell vurdering – etter samråd med

– bl.a. basert på hvor i sykdomsforløpet pas er /hvordan utviklingen har vært den siste tiden ( endring i funksjonsnivå)

• Problemstilling: 1. 2. 3.

• Pas ønsker/reservasjoner:

• I epikrisen ønskes beskrevet

vurdering/avklaring av behandlingsintensitet, og videre plan for oppfølging av pasienten

– Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner?

– Vurder nytten av evt. nye innleggelser

• Ved spørsmål kontakt legen på telefonnr.

• Vedlegg: ajourført medikamentliste

Hva kjennetegner gode pasientforløp for

palliative pasienter

• Tidlig identifisering

• Kartlegging:

– Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

– Hva ønsker pasienten?

– Hva er viktig for deg (nå) ?

– Avklare behandlingsintensitet

• God symptomlindring

• Pasienten får hjelp der de ønsker det

• Forutseende planlegging: Hva gjør vi hvis?

Gruppe A: Akutte tilstander

Prioritet: Øyeblikkelig hjelp

Følgende tilstander vil som regel kreve vurdering og intervensjon fra spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp:

• Intraktable symptomer (smerte, dyspnoe, kvalme osv)

• Manifest eller truende medullær tverrsnittslesjon

• Livstruende elektrolyttforstyrrelser - eks. hypercalcemi

• Vena cava superior syndrom

• Alvorlig luftveisobstruksjon

• Ileus og andre akutte abdominaltilstander

• Sepsis og andre alvorlige infeksjoner -eks. neutropen sepsis

• Blødning

• Trombose og emboli

• Malign hjertetamponade

• Akutt nyresvikt

• Akutt oppståtte psykiatriske komplikasjoner som for eksempel delirium og panikkangst

• Sammenbrudd i omsorgssituasjonen

Nasjonalt handlingsprogram med

retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

Akutte tilstander i palliasjon

Grunn for å ta kontakt- øyeblikkelig hjelp

1. Ny oppstått problem

2. Akutt funksjonsvikt /endring

3. En kommer ikke i mål med symptomlindring

- Smerter

- Dyspnoe

- Uro

- Delir

- Oppkast/kvalme

- Diare

- Kramper

- Blødning

- Syncope

- Fall

- Hevelse- trombosemistanke

- Akutt funksjonssvikt /endring: slapphet, feber, hoste,

- Den døende pasient

”Phone to needle”

responstid

1. Ny oppstått problem

2. Akutt funksjonsvikt /endring

3. En kommer ikke i mål med symptomlindring

Tidsfristen som settes, er tiden fra ”henvisningen” mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses.

Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt

til tiltaket er satt i gang?

Hvem kan du kontakte, når en

ikke kommer i mål med

symptomlindring?

Mål med standard:

• Pasienten kan dø med verdighet

• Pårørende og personalet

er godt ivaretatt

• Ledere og helsepersonell:

Bevissthet om

-hvilke områder vi i dag yter god omsorg og

behandling ved livets slutt og

-på hvilke områder dette må forbedres

kreft

Kronisk organsvikt

Alderdom, demens

Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

• Identifisere, kartlegge, tiltak • Vurder behandlingsintensiteten • Gjenkjenne mulige vendepunkter • Hva skal vi gjøre hvis?

Fokus på livskvalitet

Hva er viktig for deg (nå)?

Er pasienten døende?

Er det behov for å avtale evt. medikamenter ved livets slutt?

tid

funksjon

Er det behov for å seponere ikke hensiktsmessig medikasjon?

Terminal omsorg hjemme

• Pasientens ønske

• Pårørende og nettverk tilgjengelig og aktiv

• Hjemmesykepleien tilgjengelig

• Ved behov regelmessig vurdering palliativ team

• Fastlege kan gjøre hjemmebesøk

• Avtal tilgjengelighet på telefon

• Avtal hvem som tilkalles ved behov for legetilsyn

• Forbered tiltak ved kriser

• evt. medikasjon må være avtalt-

• ha smertepumpe tilgjengelig

• umiddelbar håndtering av kriser når de oppstår

Palliasjon på sykehjemmet

• Vær aktiv når funksjonsnivået svikter:

• Undersøk pasienten når du er på sykehjemmet

• Er det faktorer som det kan gjøres noe ved, er personalet og pårørende informert?

• Dokumenter funnene og vurderingene.: – hvor i sykdomsforløpet er pasienten,

– hva gjøres hvis ?

• Forbered tiltak ved kriser – evt. medikasjon må være avtalt-

– ha smertepumpe tilgjengelig

• Avtal tilgjengelighet på telefon

• Avtal hvem som tilkalles ved behov for legetilsyn

• umiddelbar håndtering av kriser når de oppstår

Er pasienten døende?

Hva taler for?

Hva taler imot?

Har det noen konsekvenser?

Hvordan skal jeg formidle dette?

Utfordring

Er pasienten døende?

Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn

• Sykdomsrelaterte faktorer – Mulige reversible tilstander

• Pasienten – Funksjonsstatus, hva sier pas ?, symptomer,..

• Personalet – Teamarbeid, kompetanse, ressurser

– Hva sier personalet ?

• Relasjon til pårørende – Familierelasjoner

• Utviklingen over tid – Hva er annerledes nå enn før

Utfordring no 2

Uklarhet og utrygghet rundt videre

tiltak og bruk av medikamentene

Aktuelle tiltak når pas er døende

• Vurdere alle mulige reversible årsaker

• Seponere ikke essensiell medikasjon

• Tidlig oppstart med subkutanpume ved svelgvansker eller ved kvalme/oppkast

• Avtale eventuell medikasjon for døende

• God informasjon/dialog med pasient og pårørende om sykdomsforløpet og forventet utvikling

• Kartlegging og ivaretagelse av spesielle behov

1-2,5 mg

Kan gjentas etter ½ time

LCP Med.liste Bog.

Legens tilgjengelighet

• Etter legens vurdering

• Etter pas. behov

• Etter teamets vurdering

• Etter pårørendes vurdering

• Behov for regelmessig evaluering etter avtalt tid

og ved behov

• Den fraværende lege

Legens kompetanse

• Vurdering av sykdomsutvikling

• Gode kliniske beslutningsprosesser

• God symptomlindring

• Den døende pasient

• Hvem kan du spørre om råd?

• Hva vil du spørre om?

Refleksiv læring

Analyse av viktige hendelser :trafikklysene”

– Hva gikk bra ?

– Hva kunne blitt gjort bedre ?

– Hva gikk ikke (så ) bra ?

MOT

Modig er den legen,

som våger å si

at nok er nok !

Men modigst av alle modige

er likevel muttern,

som våger å gi ham rett !

Tove Seljeskog

Takk for oppmerksomheten