CASE-BASED DISCUSSION (CBD) SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI GERIATRI
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI GERIATRI:A.A.A. Putri Prematura Sri Anasary (0902005086)Pembimbing : dr. Ida Bagus Putrawan, Sp.PDIDENTITASNo. Medical Record : 01602343
Nama Pasien: IBM
Status Perkawinan: Duda
Alamat: Br. Delod Pasar Blahkiuh, Abiansemal, Badung
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir: Denpasar, 31 Desember 1944
Umur: 69 tahunJumlah anak : 1 orang laki-laki, 1 orang perempuan
Jumlah cucu: 1 orang laki-laki
Jumlah cicit : Tidak ada
Agama: Hindu
Suku Bangsa: Bali
Pendidikan Formal: Tamat SD
Pekerjaan: Pemangku
Tanggal MRS: 16 September 2014
Tanggal Pemeriksaan: 18 September 2014, pukul 13.00 WITAKELUHAN UTAMALemasANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien merupakan rujukan dengan RS Bhakti Rahayu dengan keluhan tensi turun. Pasien ke RS Bhakti Rahayu dengan keluhan lemas, dan baru diketahui menderita masalah di ginjal sejak MRS di RS Bhakti Rahayu karena masalah prostat. Selama dirawat 3 hari, pasien dikatakan tensi pada pukul 8 pagi 80/60 mmHg dan sebelum dikirim tensi 70/palpasi. Pasien dirujuk ke triage kardio, dan didapatkan tensi 130/80 mmHg, sehingga pasien dikonsulkan ke bagian geriatriANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluhkan bdannya terasa lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan diseluruh badan pasien. Keluhan ini dirasakan terus menerus sepanjang hari, keluhan lemas dikatakan seperti tidak bertenaga. Badan lemas ini tidak menghilang setelah makan maupun dengan beristirahat. Pasien masih mampu untuk melakukan aktivitas sehari-hari tetapi untuk jangka waktu yang lebih singkat. ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien juga mengatakan BAK tersendat-sendat sehingga pasien harus mengejan saat hendak BAK sejak sekitar 2 tahun yang lalu, dan memberat sejak sekitar +2 bulain ini. Oleh karena BAK sulit ini,maka pasien dipasang selang kencing 2 minggu, serinhnt aanan. menggunakan selang kencing yang dikatakan sudah terpasang sejak 3 minggu SMRS. Dikatakan selang terakhir kali diganti 1 hari SMRS.ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien mengakatakan menderita hipertensi tinggi sejak 3 bulan yang lalu, namun tidak mengkonsumsi obat secara rutin. Pasien juga mengatakan pernah menderita Tb sekitar 9 tahun yang lalu dan sudah menjalani pengobatan hingga tuntas (6 bulan). Riwayat penyakit jantung, liver, dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat alergi disangkal juga oleh pasien.RIWAYAT PENGOBATAN Sejak terdiagnosa hipertensi, pasien tidak rutin meminum obat dan melakukan kontrol ke tempat pelayanan kesehatanRIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPasien merupakan seorang pemangku, tetapi telah 3 minggu yang lalu pasien sudah tidak bekerja lagi karena memakai selang kencing. Saat ini pasien tidak memiliki pendapatan dari sumber manapun. Saat ini biaya hidup pasien sepenuhnya ditanggung oleh anak-anaknya. Pasien memiliki riwayat merokok, dan minum alkoholAnggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, liver, dan hipertensi di keluarga disangkal oleh pasienRIWAYAT SOSIAL EKONOMIRIWAYAT SOSIAL-KEMASYARAKATAN-KEAGAMAANPasien saat ini tinggal bersama anak laki-laki beserta keluarganya dan anak perempuannya. Hubungan dengan anak dan cucu-cucunya dikatakan sangat baik. Sebelum dipasang selang kencing, pasien mengatakan aktif dalam kegiatan dimasyarakat dan kegiatan agama di Pura dan mengikuti kegiatan Lansia di banjar. Namun saat ini pasien jarang terlibat aktif dalam kegiatan kemasyarakatan/organisasi adat dan keagamaan.RIWAYAT MEDISKeluhan Utama : LemasKeluhan Penyerta: Pusing-pusing: Tidak adaNyeri kepala : Tidak adaKesadaran menurun: Tidak ada Selera makan berubah: Ada, selama 2 minggu Berat badan menurun cepat: Tidak adaDemam : Tidak adaSulit tidur: Ada, selama 1 mingguMudah marah / tersinggung: Tidak adaSakit tenggorokan: Tidak adaGangguan pendengaran : Tidak AdaGangguan penglihatan: Ada, sejak 2 tahun yang laluBatuk / pilek / influenza : Tidak AdaBatuk-batuk lama: Tidak adaSesak nafas: Tidak adaSakit gigi / lidah / gusi: Tidak AdaMual / perut perih/ sakit maag : Ada, selama 2 mingguMencret / diare: Tidak adaBAB berdarah: Tidak adaMengompol: Ada, sejak 1 bulan yang laluJatuh : Ada, 2 minggu yang laluSakit tulang sendi: Tidak adaLainnya : Tidak adaRiwayat Penyakit Sekarang : LemasGang. pemb. darah otak / stroke: Tidak adaKatarak: Tidak adaNyeri jantung (Angina): Tidak adaSerangan jantung IMA (MCI): Tidak adaParu-paru (TBC/PPOK/Asma): Ada, 9 tahun yang laluKolesterol tinggi: Tidak adaTrigliserida tinggi : Tidak adaKegemukan (obesitas): Tidak adaKencing manis / diabetes melitus: Tidak adaTekanan darah tinggi: Ada, 3 bulan yang laluBatu saluran kencing: Tidak adaProstat: Ada, selama 3bulanSakit ginjal (ISK/CRF): Tidak adaTulang keropos / Osteoporosis: Tidak adaRematik / Osteoatritis: Tidak AdaP. Gout Pirai: Tidak adaKurang darah / anemia: Tidak adaKanker: Tidak adaGangguan lambung : Tidak adaSakit liver: Tidak adaBatu empedu: Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :RIWAYAT MEDISRIWAYAT PEMBEDAHANADARIWAYAT RAWAT INAPDengan Resep Dokter : Tidak AdaTanpa Resep Dokter : Tidak AdaRIWAYAT KESEHATAN LAINTIDAK ADARIWAYAT ALERGITIDAK ADAOBAT-OBATAN SAAT INIADARIWAYAT MEDISRIWAYAT SOSIAL-KEMASYARAKATAN-KEAGAMAANRekreasi (Jarang)Kegiatan keagamaan (Sering)Silahturahmi dengan keluarga (Sering) Silahturahmi dengan sesama usia lanjut (Sering )Olah raga (Sering) Lainnya (Tidak)
ANALISA FINANSIALPekerjaan utama sebelum usia 60 tahun ( Pemangku )Menerima pensiun (Tidak ) Pekerjaan saat ini (Tidak bekerja) Penghasilan rata-rata perbulan (300.000-900.000)Menerima bantuan dalam bentuk uang (Ya)Menerima bantuan selain uang (Ya)Masih menanggung orang lain (Tidak )Penghasilan cukup untuk pengeluaran (Cukup)Keadaan umum: Sakit sedangSistem kardio vaskular Nyeri / rasa berat di dada: Tidak adaSesak nafas pada waktu kerja: Tidak adaTerbangun tengah malam karena sesak: Tidak adaSesak saat berbaring tanpa bantal: Tidak adaBengkak pada kaki / tungkai : Tidak AdaPulmoSesak Napas: Tidak adaDemam : Tidak AdaBatuk berdahak / kering: Tidak adaSaluran cernaNafsu makan menurun/meningkat: Ada (menurun)Berak hitam : Tidak adaSakit perut: Tidak adaMencret: Tidak adaPerut terasa kembung: Tidak AdaBAB berdarah: Tidak ada
ANAMNESIS SISTEMSaluran KencingGangguan BAK : AdaNyeri BAK: AdaPancaran air seni kurang: AdaMenetes: AdaBangun malam karena BAK: AdaHematologiMudah timbul lebam kulit : Tidak adaBila luka, perdarahan lambat berhenti: Tidak adaBenjolan (di tempat KGB): Tidak adaRematologiKekakuan sendi : Tidak adaBengkak sendi : Tidak AdaNyeri otot: Tidak adaEndokrinBenjolan di leher depan samping: Tidak adaGemetaran: Tidak adaLebih suka udara dingin : Tidak adaBanyak keringat: Tidak adaLekas lelah / lemas : Tidak adaRasa haus bertambah : Tidak adaMudah mengantuk : Tidak adaLesu, lelah, letih, lemah : AdaTidak tahan dingin: Tidak ada
NeurologiPusing / Sakit kepala: Tidak adaKesulitan mengingat sesuatu: Tidak adaPingsan sesaat : Tidak adaGangguan penglihatan : Tidak AdaGangguan pendengaran : Tidak AdaRasa baal / kesemutan anggota badan: Tidak adaKesulitan tidur: Tidak adaKelemahan anggota tubuh : Tidak adaLumpuh : Tidak adaKejang-kejang: Tidak adaJiwaSering lupa : Tidak adaKelakuan aneh : Tidak adaMengembara: Tidak adaMurung : Tidak adaSering menangis : Tidak adaMudah tersinggung: Tidak ada
Penapisan status fungsional ADL Barthel (BAI), skor 13/20: pasien mengalami ketergantungan ringan dalam menjalani aktivitasPenapisan status fungsional IADL, skor 3/8 : pasien tidak beraktivitas/dikerjakan oleh orang lainPenapisan fungsi kognitif, skor AMT 10/10 : Pasien tidak mengalami fungsi kognitifPenapisan depresi, skor 5/30 : pasien tidak mengalami depresiPenapisan inkontinensia, total skor 4,0 : pasien mengalami inkontinensia sedangPenilaian nutrisi, skor total 15 : pasien malnutrisi
STATUS GERIATRIPEMERIKSAAN FISIK18x/mntKESADARANE4V5M6TEKANAN DARAH/NADIBerbaring: 130/80mmHgNadi: 82x/mntDuduk: 130/80mmHgNadi: 80x/mntBerdiri: -Nadi: - LAJU RESPIRASISUHU AXILLA36,2 0CANTROPOMETRIBerat badan : 41 kgTinggi badan : 165 cmTinggi lutut : - cmLingkar lengan atas: 17 cmLingkar kaki (calf) : 28 cmIMT (BMI) : 15,05 kg/m2PEMERIKSAAN FISIKMenggunakan kaca mata saat membaca : AdaJarak penglihatan: NormalJarak baca: TergangguAnemis: -/-Ikterus: -/-Refleks pupil: +/+ IsokorEdema palpebra: -/-KULITTidak ada kelainanPENDENGARAN Dengar suara nomal: Tidak Pakai alat bantu dengar: Tidak ada PENGLIHATANMULUTHygiene mulut: CukupGigi Palsu : Tidak adaPEMERIKSAAN FISIKInspeksi: SimetrisPalpasi: VF N/NPerkusi: Sonor / SonorAuskultasi: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-LEHERPR + 0 cmH2OTidak ada KelainanTHORAX Massa teraba: Tidak ada Kelainan lain: Tidak ada PARUJANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Inspeksi: Iktus kordis tak tampak Palpasi: Iktus kordis teraba pada MCL S ICS V, kuat angkat (+) Perkusi: Batas atas (ICS II), batas kiri (MCL S ICS V), batas kanan (PSL D) Auskultasi: S1S2 tunggal, ireguler, murmur (-) PEMERIKSAAN FISIKKetajaman Penglihatan: Kesan MenurunABDOMENTidak Ada KelainanOTOT DAN KERANGKATidak ada kelainan SARAFMOTORIKAnggota tubuh atas dan bawah: Kekuatan (5/5), Tonus (N/N), Refleks (+/+)SENSORIKTajam (nyeri), raba, getar, suhu: tidak ada kelainanKOORDINASITidak ada kelainanDarah Lengkap (12 September 2014)PEMERIKSAAN PENUNJANGParameterHasilSatuanReferensiKet.WBC9.16103/L4.10-11.0%Neutrofil89.6%47.00-80.00Tinggi%Limfosit8.10%13.00-40.00Rendah%Monosit1.78%2.00-11.00Rendah%Eosinofil0.280%0.00-5.00%Basofil0.191%0.00-2.00#Neutrofil8.21103/L2.50-7.50Tinggi#Limfosit0.742103/L1.00-4.00#Monosit0.163103/L0.10-1.20#Eosinofil0.026103/L0.00-0.50#Basofil0.017103/L0.00-0.10RBC3.05103/L4.50-5.90RendahHBG9.17g/dL13.50-17.50RendahHCT27.5%41.00-53.00RendahMCV90.2fL80.00-100.00MCH30.0pg26.00-34.00MCHC33.3g/dL31.00-36.00RDW12.1%11.6-14.8PLT232103/L150.00-440.00MPV5.20fL0.00-99.9Darah Lengkap (13 September 2014)PEMERIKSAAN PENUNJANGParameterHasilSatuanReferensiKet.WBC9.0103/L4.10-11.0%Neutrofil89.6%47.00-80.00%Limfosit8.10%13.00-40.00%Monosit1.78%2.00-11.00%Eosinofil0.280%0.00-5.00%Basofil0.191%0.00-2.00#Neutrofil8.21103/L2.50-7.50#Limfosit0.742103/L1.00-4.00#Monosit0.163103/L0.10-1.20#Eosinofil0.026103/L0.00-0.50#Basofil0.017103/L0.00-0.10RBC2.77103/L4.50-5.90RendahHBG8.8g/dL13.50-17.50RendahHCT24.4%41.00-53.00RendahMCV90.2fL80.00-100.00MCH30.0pg26.00-34.00MCHC33.3g/dL31.00-36.00RDW12.3%11.6-14.8PLT220103/L150.00-440.00MPV6.9fL0.00-99.9PEMERIKSAAN PENUNJANGParamaterHasilSatuanNilai RujukanKet.SGOT22U/L0-37SGPT34U/L0-40Glucose124Mg/dL70-120TinggiBUN232mg/dL0.6-1.2TinggiCreatinin0,81mg/dL0,70 1,20TinggiKimia Klinik ( 12 September 2014)Kimia Klinik (13 September 2014)ParamaterHasilSatuanNilai RujukanKet.SGOT15U/L0-37SGPT21U/L0-42Natrium (Na)133mmol/L135-155RendahKalium (K)4.9mmol/L3.5-5.5Klorida (Cl)98mmol/L95-108Glucose143Mg/dL70-120TinggiBUN91.0mg/dL4.7-23.4TinggiCreatinin5.3mg/dL0.6-1.1TinggiPEMERIKSAAN PENUNJANGKimia Klinik ( 15 September 2014)ParamaterHasilSatuanNilai RujukanKet.BUN91.5mg/dL4.7-23.4TinggiCreatinin55mg/dL0.6-1.1TinggiFaal Hemostasis (16 September 2014)PEMERIKSAAN PENUNJANGParameterHasilSatuanReferensiPPT- PPT13.4detikNormal = perbedaan dg kontrol < 2 s- INR1.14- Kontrol PPT13.3detikAPTT- Kontrol APTT41.4detik- APTT39.4detikNormal = perbedaan dg kontrol < 7 sUrinalisis (13 September 2014)PEMERIKSAAN PENUNJANGParameterHasilNilai rujukanWarna UrinKuning keruhKuningKejernihanAgak keruhJernihpH 6,005-8Leucocyte +3NegatifNitrite NegatifNegatifProtein +1NegatifGlukosa NegatifNegatifKetoneNegatifNegatifUrobilinogen NegatifNegatifBilirubin NegatifNegatifSEDIMEN URINELekosit10-15< 6/lpEritrosit5-6
