TERAPI PALIATIF DALAM BIDANG ONKOLOGI DAN NYERI PADA KANKER
ReferatTerapi Paliatif
Dan Nyeri Pada Kanker
Oleh:Alfred H L ToruanPembimbing:
Dr. Budianto T, SpB-KOnk
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/
RSUP DR HASAN SADIKIN/RSUD ULINBANJARMASIN2014Terapi Paliatif
dalam bidang onkologi dan nyeri pada kanker
PendahuluanPada permulaan abad XX ini hampir tidak ada orang
yang dapat disembuhkan dari kanker maka kini di akhir abad ini
diperkirakan baru 1/3 penderita yang dapat khemosensitif sedang
sisanya cepat atau lambat sebagian besar akan meninggal karena
kanker yang dideritanya.
Sebagaimana kita ketahui bahwa macam terapi di bidang onkologi
meliputi : tindakan bedah, kemoterpi, terapi hormonal, dan
imunoterapi. Cara tersebut dapat dilakukan sendiri-sendiri maupun
kombinasi dan beberapa cara penanganan tersebut, sesuai dengan
diagnosa dan kondisi pasien. Dalam menangani pasien tersebut kita
harus mengetahui tujuan dari tindakan tersebut, yaitu apakah
tindakan tersebut bersifat kuratif (penyembuhan) atau tindakan
tersebut bersifat paliatif (meringankan)Garis petunjuk yang dapat
dipergunakan untuk titik tolak mengenai pemberian pelayanan yaitu
:
Berilah keterangan dan informasi yang adekuat mengenai
penyakitnya, kepada penderita dan lingkungannya. Bicarakan dengan
pederita tentang rencana penanganannya. Dengarkanlah keluhan
penderita, bantulah dan tenangkan sebanyak mungkin. Perhatikan
tanda-tanda problema psikologik Rujuklah penderita, jika perlu
untuk konsultasi psikiatri. Waspadai kemungkinan untuk bantuan
psikologik, misalnya oleh psikiater, rohaniwan atau perkumpulan
tertentu didalam masyarakatJika diagnosa kanker sudah ditegakkan
dan bersifat lokal tanpa bukti-bukti penyebaran, maka tujuan terapi
adalah untuk membasmi kanker dan menyembuhkan pasien. Jika kanker
telah telah menyebar melampaui kemampuan terapi lokal, maka terapi
ditujukan untuk paliatif.
Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai terapi dan perawatan
paliatif dalam bidang onkologi dan juga akan dibahas mengenai nyeri
pada kanker dan penanganannya karena keluhan tersebut banyak muncul
pada kanker terutama yang lanjut.
Terapi Paliatif
Terapi paliatif adalah terapi atau tindakan aktif untuk
meringankan beban penderita kanker dan memperbaiki kualitas
hidupnya terutama yang tidak dapat disembuhkan lagi.Fase paliatif
terminal biasanya dimulai dengan berita buruk, jika tidak ada lagi
kemungkinan untuk terapi. Sering berita buruk ini sulit untuk
dicerna oleh keluarga daripada pemberitahuan terdahulu bahwa
penyakitnya memeang kanker. Pada waktu itu masih ada gambaran untuk
terapi tapi sekarang tidak ada lagi dan yang dihadapi adalah
kematian.Tujuan terapi paliatif adalah :1. Meningkatkan kualitas
hidup penderita
2. Menghilangkan nyeri dan keluhan berat lainnya3. Menjaga
keseimbangan fisik, psikologik, dan sosial penderita
4. Membantu penderita agar dapat aktif sampai akhir hayatnya
5. Ikut berduka cita atas kematian penderitaPerawatan paliatif
bukan untuk mempercepat atau menunda kematian penderita, juga bukan
untuk eutanasia (membunuh penderita) baik aktif maupun pasif,
tetapi untuk meringankan penderitaan penderita supaya dalam
menjalani penyakitnya dan menyongsong ajalnya, tidak dalam keadaan
berat baik secara fisik maupun mental.Bagi banyak penderita,
bantuan rohani dapat memberikan arti kepada kehidupan sehari-hari.
Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan pada bantuan rohani ini
yaitu, keterasingan dari lingkungannya, kecemasan, rasa berdosa,
rasa kehilangan atau kehilangan harapan.Cara terapi paliatif
Cara terapi paliatif sama dengan terapi kuratif yaitu dengan
operasi, radioterapi, dan khemoterapi ditambah dengan hormon terapi
hanya saja prosedurnya jauh lebih sederhana dan lebih kecil serta
proporsi penggunaannya yang berbeda. Pada terapi kuratif lebih
kearah operasi, sedangkan terapi paliatif lebih kearah radioterapi
dan khemoterapi. Resiko komplikasi biaya operasi atau tindakan pada
terapi paliatif lebih kecil daripada terapi kuratif.
Titik berat perawatan paliatif ini ditujukan kepada perawatan
dan solidaritas. Ada beberapa titik perhatian dalam melaksanakan
pembicaraan. Dalam hal ini harus dinilai seberapa penting
pembicaraan memenuhi kebutuhan hidup penderita dan dilaksanakan
secara dua arah.
Perawatan paliatif dapat dilangsungkan di rumah penderita
sendiri, di rumah penampungan atau di rumah sakit tergantung pada
kemauan penderita dan keluarganya. Biasanya yang terbaik adalah
perawatan dirumah karena pada umumnya penderita merasa tenang di
dekat keluarganya. Dalam fase akhir kehidupan ini harus diberikan
kesempatan kepada penderita untuk bersama dengan keluarga dan
partnernya sampai menuju ke saat akhir.
Nyeri pada kanker
Nyeri adalah suatu perasaan dan keadaan emosi yang tidak
menyenangkan sebagai suatu kenyataan karena adanya kerusakan atau
yang berhubungan dengan jaringan rusak, karena itu nyeri bersifat
subjektif dan gejala objektif yang dapat dilihat sebagai parameter
adalah meringis, takikardi atau hipertensi.
Nyeri pada kanker biasanya baru timbul pada tahap lanjut akibat
penyusupan jaringan yang peka seperti periosteum atau plexus saraf,
atau karena komplikasi. Nyeri ini dapat ringan, sedang atau berat
sampai mengganggu aktivitas penderita.
Nyeri pada kanker dini jarang, sedangkan pada kanker lanjut
sering dan diperkirakan 1/3 penderita kanker tidak nyeri dan
2/3-nya merasakan nyeri. Nyeri merupakan suatu masalah subjektif
yang sangat mengganggu penderita, disamping badan lemas, tidak ada
nafsu makan, dsb. Dan masalah objektif seperti ulkus yang berbau,
sesak nafas, dsb. Rasa nyeri sangat menurunkan kualitas hidup
penderita.Asal nyeri
Nyeri pada penderita kanker dapat berasal dari:
1. somatik
Nyeri somatik berasal dari adanya kerusakan jasmaniah akibat
adanya kanker tersebut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri :
Nosiseptif
Nyeri nosiseptif ialah nyeri karena rangsangan pada nosiseptor
aferen saraf perifer yang diakibatkan oleh prostaglandin E,
kerusakan, infiltrasi atau tekanan pada jaringan karena adanya
kanker tersebut.
Neurogenik
Nyeri neurogenik ialah nyeri karena demyelinasi atau
diferensiasi saraf, akibat tekanan atau infiltrasi saraf oleh
kanker tersebut.
2. PsikogenikBanyak gejala-gejala gambaran psikiatrik yang dapat
disebabkan oleh aktivitas tumor atau terapinya, walaupun tidak ada
penelitian epidemologik yang baik mengenai problema psikiatri pada
penderita kangker. Gejala-gejala yag mungkin timbul adalah depresi
berat, ketakutan, bahaya bunuh diri, sukar untuk tidur, kelelahan,
mual dan muntah serta nyeri.
Nyeri psikogenik adalah nyeri kejiwaan akibat adanya stress,
depresi, marah, cemas, dsb.
Pada kanker ini nyeri dapat disebabkan oleh :
kehilangan pekerjaan, kedudukan, dan peran dalam masyarakat
kehilangan harapan
perubahan bentuk tubuhNyeri pada seorang penderita kanker dapat
berasal dari kelainan jasmaniah, kejiwaan atau kedua-duanya.SEBAB
NYERINyeri pada penderita kanker dapat disebabkan oleh :
a. kanker itu sendiriNyeri karena kanker itu sendiri
diperkirakan sebanyak 70%. Nyeri itu dapat karena :
Kanker, terutama pada saraf otak, saraf atau tulang.
Infiltasi kanker ke saraf, tulang atau kanker lanjut
Metastase kanker, antara lain di tulang, organ, otak
Komplikasi kanker
Fisik : destruksi, fraktur, nekrose
Psikis : depresi, cemas, dsb.b. komplikasi pengobatan
kankerNyeri karena komplikasi pengobatan kanker diperkirakan
sebanyak 10-20%
Komplikasi bedah : infeksi, fibrosis, hematom, edema
Komplikasi radioterapi : radionekrose, fibrosis, dermatitis
Komplikasi khemoterapi : neuritis, mukositis, myositis
c. tidak berhubungan dengan kanker
Nyeri disini dapat timbul bersama-sama dengan proses kanker
tetapi tidak berhubungan dengan langsung, biasanya
penyakit-penyakit yang berhubungan dengan getiatri misalnya
rheumatoid arthritis, migraine, dll.
INTENSITAS NYERIIntensitas nyeri itu dapat :
a) Ringan
Nyeri yang tidak menggangu penderita bekerja
b) Sedang
Nyeri yang mengganggu bekerja, tetapi masih dapat ditahan
c) Berat
Nyeri yang menyebabkan penderita tidak dapat bekerja dan atau
nyeri itu tidak dapat ditahan oleh penderita.
Intensitas nyeri itu dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor,
seperti :
a) Beratnya penyakit
Pada umumnya kanker stadium dini tidak nyeri. Nyeri timbul pada
kanker stadium lanjut. Sering juga terjadi tidak ada korelasi
antara beratnya penyakit dan rasa nyeri yang ditimbulkannya
b) Kepribadian
Seperti emosi, kecemasan, keadaan lingkungan
Terapi Nyeri pada Kanker
Penanganan nyeri harus didasarkan pada fase-fase nyeri yang
dijumpai. Pemberantasan nyeri pada kankerbukan merupakan suatu
monotrapi karena banyaknya keluhan-keluhan yang menyertai gejala
tumor tersebut seperti nausea, kelelahan, insomnia dsb.
Walau tersedia banyak obat nyeri dan banyak cara untuk
menghilangkan nyeri, banyak penderita kanker tidak mendapatkan
pengobatan dan penanganan yang memuaskan. Sebelumnya perlu disadari
bahwa nyeri sangat diperngaruhi oleh kecemasan dan ketakutan akan
nyeri.
Terapi nyeri hendaknya ditujukan terhadap semua jenis nyeri yang
dirasakan oleh penderita. Terlebih dahulu harus ditentukan penyebab
nyeri.
Terapi ini dapat berupa :
A. Terapi kausaTerapi utama adalah terapi yang ditujukan pada
nyeri yang disebabkan oleh kanker atau komplikasinya.
Pada umumnya nyeri itu akan hilang setelah diberi terapi
spesifik untuk kanker itu, misalnya :
Eksisi tumor-ulkus-nekrose
Radioterapi
Khemoterpi
Hormonterapi
B. Terapi SimpatomatikHanya untuk meringankan gejala, contohnya
dengan medika mentosa, teknik invasif atau teknik-teknik khusus
Teknik medikamentosa
Terapi medikamentosa masih merupakan terapi yang terpenting
untuk menangani nyeri, karena terpi ini masih dapat diterapkan oleh
semua dokter, sifatnya reversibel dan dapat ditoleransi oleh
penderita.
Dianjurkan untuk permulaan pemberian tidak memberikan dosis yang
terlau rendah. Dengan ini akan diperoleh kepercayaan dari penderita
terhadap pengobatan yang diberikan. Pengobatan yang diberikan harus
juga diberikan pada waktu-waktu yang tetap berdasarkan anamnesis
nyeri dan sifat farmako kimia dari obat. Dengan cara ini dapat
diatur kadar obat didalam darah yang cukup dan mengindarkan
penderita dari keterlambatan efek karena analgesinya.
Who merekomendasikan bahwa untuk meredakan nyeri kanker,
pengobatan diberikan sesuai dengan pola sebagai berikut:
1. By mouth : Jika mungkin analgetika harus diberikan lewat
mulut.Pemberian oral merupakan metoda efektif dan tidak mahal untuk
mengobati pasien. Pengobatan ini mudah dititrasi dan merupakan
metoda pemberian obat terpilih, dibndingkan pengobatan melalui
dubur dan infus.2. By the Clock: Pasien mendapatkan obat nyeri
secara rutin dan teratur setiap harinya, yaitu dengan selang waktu
tertentu. Dosis berikutnya harus diberikan sebelum dosis yang
sebelumnya hilang sama sekali. Hal ini membuat nyeri reda secara
berkesinambungan dan memperkecil episode nyeri pasien yang biasa
mengeluh nyeri selama 24 jam. Tujuannya yaitu mencegah nyeri lebih
baik daripada bereaksi terhadap nyeri.
3. By the Ladder: Tipe pengobatan nyeri harus berubah tergantung
parahnya nyeri.Tahap pertama yang diberikan adalah yang non opioid,
jika hal ini tidak meredakan rasa nyerinya, harus ditambahkan
opioid untuk nyeri ringan sampai sedang, kemudian bila nyeri masih
tidak dapat diredakan maka diganti dengan opoid untuk nyeri sedang
sampai berat. Hanya satu obat yang boleh digunakan pada saat yang
sama pada masing-masing kelompok. Jika suatu obat tidak manjur,
jangan diganti dengan obat yang sama kemanjurannya (misalnya dari
kodein ke dekstiopropoksifen). Tetapi berikanlah obat yang
betul-betul lebih kuat, contohnya morfin.
4. On an Individual Basis: Setiap pasien harus diobati secara
individual. Setiap pasien membutuhkan dosis dan/atau intervensi
yang berbeda untuk meredakan nyerinya. Tidak ada dosis yang baku
untuk obat-obat opioid. Dosis yang tepat adalah dosis yang dapat
meredakan nyeri dari pasien.5. With Attention to Detail: Pasien
perlu dimonitor ketat untuk efektifitas intervensi dan timbulnya
efek samping selama terapi. Pola pemberian obat harus dituliskan
secara lengkap untuk digunakan oleh penderita dan keluarganya,
termasuk nama obat, alasan penggunaan (Misalnya untuk nyeri, untuk
usus), dosis (jumlah ml, jumlah tablet) dan berapa kali
seharinya.Program pemberian analgetika tersusun sebagai berikut
:
1. Meliputi analgetika non opioid
Misalnya adalah salisilat, mengurangi sensitifitas nosireseptor
dengan menghambat sintesa prostaglandin. NSAID dapat juga
meringankan efek nyeri pada kanker.
2. Mengkombinasikan analgetik non opioid dengan kodein
Syaratnya bahwa kerja kedua obat ini dapat menguatkan efek.
Contohnya adalah Tramadol, yang merupakan opioid lemah dengan efek
adrenergik
3. Meliputi analgetika opioid dalam bentuk pemberian oral
Contohnya adalah pemberian morfin dan metadon tablet. Hal ini
perlu diwaspadai karena kedua obat ini meiliki waktu paruh yang
panjang, sehingga harus diwaspadai kemungkinan adanya
akumulasi.
Untuk penambahan nyeri jangka pendek yang timbul secara periodik
dapat dipergunakan opiat yang bekerja singkat disamping pengobatan
rumatan. Contohnya Thalmonal. (droperidol + fentanil)
4. Morfin yang diberikan secara epidural atau spinal
Ko analgetikaMerupakan obat-obatan yang bukan analgetik tetapi
kombinasinya dengan analgetik mempunyai efek aditif.
Upaya menghilangkan nyeri invasif
1. Infus analgetika yang terus menerus
Dapat diberikan secara subkutan maupun intravena. Tempat yang
cocok ada pada daerah infraklavikular dan hipokondrium. Jarum
melalui pipa plastik perpanjangan dihubungkan dengan pompa infus
(portabel). Jarum dapat tinggal selama 1 minggu yang kemudian dapat
dipindahkan ke sisi lainnyaDapat pula diberikan secara spinal
(epidural atau intratekal). Indikasinya diberikan pada
pemberantasan nyeri yang tidak memadai dengan pemberian obat oral
yang tidak memadai. Pada infus spinal ini pemberian obat diberikan
langsung kepada medulla spinalisnya sehingga efek analgesiknya akan
lebih baik. Efek sampingnya adalah terjadinya fibrosis pada ruangan
epidural2. Blokade saraf
Pada blokade saraf neurolitik dibuat lesi seefektif mungkin pada
sisterna afektif nosireceptif. Dapat dilakukan dengan dua cara
yaitu dengan suntikan zat neurolitik seperti fenol dan alkohol atau
melalui pembuatan lesi panas dengan arus bolak balik frekuensi
tinggi (lesi RF atau lesi radiofrekuen)
DAFTAR PUSTAKA
1. R. Sjamsuhidayat & Wim de Jong, edisi revisi, Buku ajar
Bedah 1997 p 516 518
2. Lipincott Williams & Wilkins, CancerPain : Neurological
perspective,2000 p 1350
3. C.J.H Van de Velde et al, Onkologi : Nyeri dan Pemberantasan
Nyeri Pada Kangker, 1999.
4. E.M.L Haagedoorn, et al, Essensial Onclogy for Health
Profesionals, Cancer Pain Management, 1994 p 325 3395. Del Regato
J.A, Spjut H.J. Cox., Ackerman and Del regators Cancer Diagnosis,
Treatment and prognosis, 6 th edition. The C.V. Mosby Co. St Louis
1985 p 59 -68
6. WHO, Cancer Pain Relief, 2nd Edition. Penerbit ITB 1996, p
17-341