STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. D Umur : 42 tahun Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : PNS Wamena-Jayapura Status Pernikahan : Menikah Suku Bangsa : Papua Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2012 Dirawat yang Ke : 1 Tanggal Pemeriksaan : 26 Januari 2012 B. ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan lemah sejak lima hari SMRS. Keluhan Tambahan : Wajah miring ke arah kanan, rasa baal dan berat ketika berjalan. Riwayat Penyakit Sekarang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 42 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS Wamena-Jayapura
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Papua
Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2012
Dirawat yang Ke : 1
Tanggal Pemeriksaan : 26 Januari 2012
B. ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan Utama :
Tangan dan kaki kanan lemah sejak lima hari SMRS.
Keluhan Tambahan :
Wajah miring ke arah kanan, rasa baal dan berat ketika berjalan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan mendadak pada tangan dan kaki
kanannya sejak lima hari SMRS. Pasien berada di Jayapura-Papua saat kelemahan
tersebut pertama dirasakan. Kelemahan pada tangan dan kaki kanannya dirasakan saat
bangun tidur secara tiba-tiba sehabis melakukan aktifitas padat sehari sebelumnya. Pasien
segera berangkat ke Jakarta dengan pesawat terbang. Selama diperjalanan pasien harus
transit beberapa kali, saat itu pasien masih berusaha berjalan meskipun sulit dan kakinya
1
harus diseret. Saat sampai di Jakarta pasien segera memeriksakan tekanan darahnya di
klinik kecil, dan hasilnya adalah 140/100 mmHg. Menurut pasien saat itu belum ada
perubahan pada wajahnya. Terus mulai ngerasa miring kapan ya?? Gw gatau
Saat di UGD RSPAD tanggal 14 Januari 2012, wajah pasien sudah miring ke arah
kanan, kelopak mata kiri pasien lemah dan sulit dibuka, serta bicara pasien terdengar
pelo, tekanan darah 190/100 mmHg.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Hipertensi : Sejak tahun XXX, tidak terkontrol
Diabetes Mellitus : Sejak tahun XXX, tidak terkontrol
Sakit Jantung : Disangkal
Trauma Kepala : Disangkal
Sakit Kepala : Tidak Ada
Obesitas : Tidak Ada
Gastritis : Disangkal
Stroke : Disangkal
Kejang : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : Disangkal
Diabetes Mellitus : Disangkal
Sakit Jantung : Disangkal
Trauma Kepala : Disangkal
Sakit Kepala : Disangkal
Obesitas : Disangkal
Gastritis : Disangkal
Stroke : Disangkal
Kejang : Disangkal
Riwayat Kelahiran, Pertumbuhan, dan Perkembangan
2
Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan, dan
perkembangan. Pasien sejak tahun XXXX didiagnosa dengan hipertensi, diabetes
mellitus, dan dyslipidemia. Sebelumnya pasien rutin berobat jalan ke poliklinik RSPAD
Gatot Soebroto. Namun sejak tahun 2010 pasien tidak meneruskan pengobatannya.
C. PEMERIKSAAN
Status Internus
Keadaan Umum : Sakit sedang
Gizi : Diet rendah garam, diet DM, cukup serat
Tanda Vital
TD kanan : 170 / 100 mmHg
TD kiri : 165 / 90 mmHg
Nadi kanan : 85x / menit
Nadi kiri : 83 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 36,6o C
Limfonodi : Tidak teraba membesar
Jantung : BJ I-II regular, gallop -, murmur -
Paru : Vesikuler, wheezing -, ronkhi -
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Lengkap, akral hangat, tidak ada edema
Status Psikiatrik
Tingkah Laku : Baik
Perasaan hati : Baik
Orientasi : Baik
3
Jalan Pikiran : Baik
Daya Ingat : Baik
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis E4 M6 V5 GCS 15
Sikap Tubuh : Berbaring terlentang
Cara Berjalan : Tidak dapat diperiksa
Gerakan Abnormal : Tidak ada
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi A. Temporalis : Teraba
Nyeri Tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Terbatas
Vertebrae : Normal
Nyeri Tekan : Tidak ada
Pulsasi A. Carotis : Teraba
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : - / -
Laseque : - / -
Kernig : - / -
Brudzinsky I : - / -
Brudzinsky II : - / -
4
Nervi Kraniales
N. I (Olfactorius)
Daya penghidu : N / N
N. II (Optikus)
Ketajaman pengelihatan : N / N
Pengenalan warna : N / N
Lapangan pandang : N / N
Fundus : Tidak dilakukan
N. III (Occulomotorius) / N. IV (Trochlearis) / N. VI (Abducens)
Ptosis : - /+
Strabismus : - /-
Nistagmus : - /-
Eksophtalmos : - /-
Enoftalmos : - /-
Gerakan bola mata
Lateral : N / N
Medial : N / N
Atas lateral : N / N
Atas medial : N / N
Bawah lateral : N / N
Bawah medial : N / N
Atas : N / N
Bawah : N / N
Gaze : Sama dengan pemeriksa
Pupil
Ukuran pupil : ф 2 mm / ф 2 mm
Bentuk pupil : Bulat
Isokor / anisokor : Isokor
Posisi : Di tengah
5
Refleks cahaya langsung : + /+
Refleks cahaya tidak langsung : + / +
Releks akomdasi / konvergensi : +/ +
N. V (Trigeminus)
Menggigit : Baik / Baik
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas
Atas : Normal / Normal
Tengah : Normal / Normal
Bawah : Normal / Normal
Refleks masseter : + / +
Refleks zigomatikus : + / +
Refleks kornea : + / +
Refleks bersin : + / +
N. VII (Facialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi : Asimetris
Kedipan mata : Asimetris
Lipatan naso labial : Asimetris
Sudut mulut : Asimetris
Aktif
Mengerutkan dahi : Asimetris
Mengerutkan alis : Asimetris
Menutup mata : Asimetris
Meringis : Asimetris
Menggembungkan pipi : Asimetris
Gerakan bersiul : Asimetris
Daya pengecapan lidah : Normal
6
2/3 depan
Hiperlakrimasi : -/+
Lidah kering : -
N. VIII (Acusticus)
Mendengar suara gesekan : + / +
jari tangan
Mendengar detik arloji : + / +
Tes Swabach : Tidak dilakukan
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
N. IX (Glossopharyngeus)
Arcus pharynx : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan lidah : Normal
1/3 belakang
Reflex muntah : +
N. X (Vagus)
Denyut nadi : Teraba / teraba
Arcus pharynx : Simetris
Bersuara : Normal
Menelan : Normal
N. XI (Accessorius)
Memalingkan kepala : N / N
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris
N. XII (Hipoglossus)
7
Menjulurkan lidah : Normal
Kekuatan lidah : Normal
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Kurang jelas
Tremor lidah : Tidak ada
Motorik
Gerakan
Bebas pada ekstrmitas sinistra superior
Bebas pada ekstremitas sinistra inferior
Terbatas pada ekstrmitas dextra superior
Terbatas pada ekstremitas dextra inferior
Kekuatan
5- 5- 5- 5- 5 5 5 5
5- 5- 5- 5- 5 5 5 5
Tonus
Normal Normal
Normal Normal
Trofi
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
8
Refleks Tendon:
Refleks biceps : ↓ / normal
Refleks triceps : ↓ / normal
Refleks patella : ↓ / normal
Refleks achilles : ↓ / normal
Refleks permukaan
Dinding perut : ↓ / normal
Cremaster : Tidak dilakukan
Sphinchter anii : Tidak dilakukan
Refleks Patologis:
Hoffman Trommer : - / -
Babinsky : - / -
Chaddock : - / -
Openheim : - / -
Gordon : - / -
Schaefer : - / -
Rossolimo : - / -
Mendel bechterew : - / -
Klonus paha : - / -
Klonus kaki : - / -
9
Sensibilitas:
Eksteroseptif
Nyeri : + / +
Suhu : + / +
Taktil : + / +
Propioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : + / +
Tekanan dalam : + / +
Koordinasi dan Keseimbangan
Tes Romberg : Tidak dapat diperiksa
Tes Tandem : Tidak dapat diperiksa
Tes Fukuda : Tidak dapat diperiksa
Disdiadokokinesis : Tidak dapat diperiksa
Tes telunjuk hidung : Normal
Tes telunjuk telunjuk : Normal
Fungsi Otonom
Miksi
Inkontinentia : -
Retensi : -
Anuria : -
10
\ Defekasi
Inkontinentia : -
Retensi : -
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 14 dan 21 Januari 2012
14 Januari 2011 16 Januari 2011 Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 16.4 12-16 g/dL
Hematokrit 48 37-47%
Eritrosit 5.6 4.3-6.0 jt/µL
Leukosit 9600 4500-11000 /µL
Trombosit 176000 150000-400000/µL
MCV 86 80-96 fl
MCH 29 27-32 pg
MCHC 34 32-36 g/dL
Kimia
Ureum 33 20-50 mg/dL
Kreatinin 1.3 0.5-1.5 mg/dL
Elektrolit
Natrium 140 135-145 mEq/L
11
Kalium 4.3 3.5-5.3 mEq/L
Klorida 99 97-107 mEq/L
Glukosa Darah
GDS 498 133 <140 mg/dL
Aceton darah - (NEG) - (NEG)
Laboratorium 16 Januari 2012
Kimia 16/01/2012 Nilai Normal
Protein total 7.8 6 – 8.5 g/dL
Albumin 4.1 3.5 – 5.0 g/dL
Globulin 3.7 2.5 – 3.5 g/dL
Cholesterol 322 <200 mg/dL
Trigliserida 153 <160 mg/dL
HDL Cholesterol 29 >35 mg/dL
LDL Cholesterol 262 <100 mg/dL
Bilirubin Total 1.3 <1.5 mg/dL
SGPT (ALT) 39 <40 U/L
SGOT (AST) 27 <35 U/L
CPK 184 <190 U/L
CKMB 29 <24 U/L
Asam Urat 6.1 3.5 – 7.4 mg/dL
Glukosa puasa 177 70 – 100 mg/dL
Glukosa 2 jam PP 275 <140 mg/dL
Urinalisa
Urin Lengkap
pH 6.0 4.6 – 8.0
Berat Jenis 1.025 1.010 – 1.030
Protein -(NEG) negatif
Glukosa - (NEG) negatif
Bilirubin -(NEG) negatif
12
Eritrosit 1-1-1 <2/LPB
Leukosit 3-2-3 <5/LPB
Torak -(NEG) negatif
Kristal -(NEG) negatif
Epitel +(POS) Positif
Lain-lain -(NEG) negatif
Hasil pemeriksaan CT scan
14 Januari 2011
CT scan kepala
Pemeriksaan CT scan keplaa tanpa kontras, potongan axial, dengan hasil:
Deviasi septum nasi ke kanan
Sinus-sinus paranasalis dan air cells mastoid kanan kiri cerah
Bulbus oculi simetris
Sulci perifer, sulcus Sylvii dan sisterna sistem tampak prominent
Tampak lesi hipodens di corona radiata kanan
Tak tampak lesi hipo/hiperdens pada pons, cerebellum, basal ganglia , maupun thalamus.
Tampak kalsifikasi fisiologis di pleksus khoroideus bilateral dan pineal body
Tidak tampak distorsi midline
Tulang intact.
Kesan:
Infark di corona radiata kanan.
Tak tampak lesi hemoragik maupun SOL parenkhim otak.
19 Januari 2012
MRI kepala
13
Pemeriksaan MRI kepala tanpa kontras, potongan axial T1 TE/T2 TSE/FLAIR/DWI,
dengan hasil:
Tampak penebalan mukosa dan perselubungan hiperintens pada sinus maksilaris kanan
kiri dan ethmoidalis kanan kiri, Air cell mastoid kanan kiri cerah.
Bulbus oculi, Nn. Optici serta lemak retrobulber kanan-kiri normal.
Jaringan infratentorium:
Tampak lesi hipointens (T1/DWI) hiperintens (T2/FLAIR) di pons. Kedua cerebellum
dan ventrikel IV normal.
Jaringan supratentorium:
Sulci dan sisterna sistem normal
Ventrikel lateralis kanan kiri, V.III normal
Tidak tampak distorsi midline
Tampak lesi hipointensitas kecil di ganglia basalis kanan
Kesan:
Infark lacunar di pons dan ganglia basalis kanan.
Sinusitis maksilaris kanan kiri dan ethmoidalis bilateral.
E. RESUME
Pasien, pria, umur 42 tahun, dengan keluhan hemiparesis dextra, parese n. VII
perifer sinistra, parese n. III, parese n.XII? riwayat hipertensi, dislipidemia dan diabetes
mellitus tipe 2 tidak terkontrol.
Pemeriksaan
Status Internus
Keadaan Umum : Sakit sedang
Gizi : Diet rendah garam, diet DM, cukup serat
Tanda Vital
TD kanan : 170 / 100 mmHg
14
TD kiri : 165 / 90 mmHg
Nadi kanan : 85x / menit
Nadi kiri : 83 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 36,6o C
Limfonodi : Tidak teraba membesar
Jantung : BJ I-II regular, gallop -, murmur -
Paru : Vesikuler, wheezing -, ronkhi -
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Lengkap, akral hangat, tidak ada edema