Ortho- Journal6

8/8/2019 Ortho- Journal6

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BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 29 1 30 NOVEMBER 1985

ANDREW SWAINAB C o f S p i n a l C o r d I n j u r y D A V I D G R U N D YJOHN RUSSELLAT THE ACCIDENT

S p i n a l c o r d i n j u r y i s a m o r t a l c o n d i t i o n a n d h a s b e e n r e c o g n i s e d a s s u c h.b^t-i-v.vr.$ s i n c e a n t i q u i t y . I n a b o u t 2 5 0 0 B C , i n t h e E d w i n S m i t h p a p y r u s , a n u n k n o w nE g y p t i a n p h y s i c i a n a c c u r a t e l y d e s c r i b e d t h e c l i n i c a l f e a t u r e s o f t r a u m a t i c; T t I V ' e g i M , 4 ~ w j ~ t e t r a p l e g i a a n d r e v e a l e d an a w a r e n e s s o f t h e a w f u l p r o g n o s i s w i t h t h e8 w tWA # | ; + r AM c h i l l i n g a d v i c e : " a n a i l m e n t n o t t o b e t r e a t e d . " T h i s v i e w p r e v a i l e d u n t i l t h et p r ;= n 4 I s J 8 . e a r l y y e a r s o f t h i s c e n t u r y . I n t h e f i r s t w o r l d w a r 90% o f p a t i e n t s s u f f e r i n g as p i n a l c o r d i n j u r y d i e d w i t h i n on e y e a r o f w o u n d i n g a n d o n l y a b o u t 1 %- 1 V -i;~ s u r v i v e d more t h a n 2 0 y e a r s . F o r t u n a t e l y , t h e v i s i o n o f a f e w p i o n e e r s -- r r =s f f , ~ e - ; . e .~ g W S ^ A r ' X ' 'Guttmann i n t h e U n i t e d K i n g d o m t o g e t h e r w i t h Munro a n d B o r s i n t h eU n i t e d S t a t e s - h a s g r e a t l y i m p r o v e d t h e o u t l o o k f o r t h o s e w i t h s p i n a l c o r di n j u r y , a l t h o u g h t h e m o r t a l i t y a s s o c i a t e d w i t h t e t r a p l e g i a was s t i l l 35% i nt h e 1 9 6 0 s . T h e b e t t e r u n d e r s t a n d i n g a n d m a n a g e m e n t o f s p i n a l c o r d i n j u r yh a v e l e d t o a r e d u c t i o n i n m o r t a l i t y a n d a h i g h e r i n c i d e n c e o f i n c o m p l e t e2 ? 5 5 0 / o . I s p i n a l c o r d d a m a g e i n t h o s e who s u r v i v e . I d e a l m a n a g e m e n t now d e m a n d s4 _ i m m e d i a t e e v a c u a t i o n f r o m t h e s c e n e o f t h e a c c i d e n t t o a c e n t r e w h e r e67Bg i n t e n s i v e c a r e o f t h e p a t i e n t c a n b e s u p e r v i s e d b y a s p e c i a l i s t i n s p i n a l c o r d

7 i n j u r i e s .3 5 s f .75 % /89

1 0 0>11 A t p r e s e n t t h e a n n u a l i n c i d e nc e o f s p i n a l c o r d i n j u r y w i t h i n t h e U n i t e dKingdom i s a b o u t 2 0 p e r m i l l i o n o f t h e p o p u l a t i o n . I n r e c e n t y e a r s t h e r e h a sb e e n a n i n c r e a s e i n t h e p r o p o r t i o n o f i n j u r i e s t o t h e c e r v i c a l s p i n a l c o r d a n dt h i s i s now t h e c o m m o n e s t i n d i c a t i o n f o r a d m i s s i o n t o a s p i n a l i n j u r i e s u n i t .2 S A l t h o u g h t h e e f f e c t o f t h e i n i t i a l t r a u m a i s i r r e v e r s i b l e , t h e s p i n a l c o r d i s3 a t r i s k f r o m f u r t h e r i n j u r y b y i n j u d i c i o u s e a r l y m a n a g e m e n t . T h e r e s c u es e r v i c e s m u s t a v o i d s u c h c o m p l i c a t i o n s , i n t h e u n c o n s c i o u s p a t i e n t b y b e i n g4 >/J 1 0 / o 0 a w a re o f t h e p o s s i b i l i t y o f s p i n a l c o r d i n j u r y f r o m t h e nature o f t h e a c c i d e n t5 , t a n d i n t h e c o n s c i o u s p a t i e n t b y s u s p e c t i n g t h e d i a g n o s i s f r o m t h e h i s t o r ya n d b a s i c n e u r o l o g i c a l a s s e s s m e n t . I f s u c h a n i n j u r y i s s u s p e c t e d t h e p a t i e n tma y b e h a n d l e d c o r r e c t l y f r o m t h e o u t s e t .

C a u s e s o f s p i n a l i n j u r y - N e w p a t i e n t a d m i s s i o n s t o Duke o f C o r n w a l l S p i n a l T r e a t m e n t C e n t r e 1 9 8 4 - 5R o a d t r a f f i c a c c i d e n t s D o m e s t i c a n d i n d u s t r i a l a c c i d e n t s Injuries a t s p o r t

C a r ] F a l l s d o w n s t a i r s D i v i n g i n t o s h a l l o w w a t e rM o t o r c y c l e 55% F a l l s f r o m s c a f f o l d i n g 22 % R u g b yP e d e s t r i a n J a n d l a d d e r s H o r s e r i d i n g 1 8 %M o t o r c y c l e i n j u r i e s c o n s t i t u t e 31% o f t o t a l H a n g g l i d i n ga d m i s s i o n s , t w i c e t h e i n c i d e n c e d u e t o c a r C r i m i n a l a s s a u l t 5% O t h e r sa c c i d e n t s .

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W i t h t h e r e c e n t p r o l i f e r a t i o n o f i m m e d i a t e c a r e s c h e m e s t h e r e h a s b e e na n i n c r e a s i n g t e n d e n c y f o r d o c t o r s t o b e c a l l e d t o t h e s c e n e o f a c c i d e n t s ,p a r t i c u l a r l y w h e n a m b u l a n c e s t a f f a r e a n x i o u s a b o u t m o v i n g a n' u n c o n s c i o u s p a t i e n t or one c o m p l a i n i n g o f p a i n i n t h e n e c k or b a c k .

T h e u n c o n s c i o u s p a t i e n tI f t h e p a t i e n t i s unconscious a b r i e f d e s c r i p t i o n o f t h e a c c i d e n t ma y b eo b t a i n e d f r o m w i t n e s s e s a n d t h e m e c h a n i s m o f i n j u r y s u g g e s t e d b y t h ed i s t r i b u t i o n o f b r u i s e s , a b r a s i o n s , o r o t h e r w o u n d s - f o r e x a m p l e , w o u n d so f t h e f o r e h e a d o f t e n a c c o m p a n y h y p e r e x t e n s i o n i n j u r i e s o f t h e c e r v i c a ls p i n e . I t s h o u l d b e a s s u m e d t h a t t h e f o r c e t h a t r e n d e r e d t h e p a t i e n tu n c o n s c i o u s h a s i n j u r e d t h e c e r v i c a l s p i n e u n t i l p r o v e d o t h e r w i s e b y; r a d i o g r a p h y o f i t s e n t i r e l e n g t h . U n t i l t h e n t h e h e a d a n d n e c k s h o u l d b ec a r e f u l l y p l a c e d a n d h e l d i n t h e n e u t r a l ( a n a t o m i c a l ) p o s i t i o n a n d s t a b i l i s e db y g e n t l e l o n g i t u d i n a l t r a c t i o n . I f g r o s s s p i n a l d e f o r m i t y i s l e f t u n c o r r e c t e d* a n d s p l i n t e d t h e c e r v i c a l c o r d may s u s t a i n f u r t h e r i n j u r y f r o m u n r e l i e v e d; - c o m p r e s s i o n . T h e p a t i e n t s h o u l d t h e n b e p l a c e d s u p i n e , t a k i n g e x t r e m ec a r e t h a t u n n e c e s s a r y m o v e m e n t d o e s n o t o c c u r i n a n y p a r t o f t h e s p i n e , s ot h a t r e s u s c i t a t i o n c a n b e s t a r t e d i m m e d i a t e l y i f n e c e s s a r y . T h e p r o n e'o s i t i o n i s u n s a t i s f a c t o r y a s i t ma y s e v e r e l y e m b a r r a s s r e s p i r a t i o n ,

- p a r t i c u l a r l y i n t h e t e t r a p l e g i c . T h e s t a n d a r d r e c o v e r y ( s e m i - p r o n e ) p o s i t i o nn e c e s s i t a t e s c e r v i c a l r o t a t i o n a n d i s t h e r e f o r e a l s o c o n t r a i n d i c a t e d .H o w e v e r , i f v o m i t i n g o c c u r s t h e p a t i e n t ma y h a v e t o b e t u r n e d o n h i s s i d ew i t h t h e h e a d s u p p o r t e d i n t h e n e u t r a l p o s i t i o n .

The a i r w a y m u s t b e p r o t e c t e d i n u n c o n s c i o u s p a t i e n t s . A t t h e v e r y l e a s td e b r i s a n d d e n t u r e s m u s t b e r e m o v e d f r o m t h e m o u t h , a n o r o p h a r y n g e a la i r w a y i n s e r t e d , a n d o x y g e n g i v e n . S u c t i o n s h o u l d b e a v o i d e d i f p o s s i b l e i nt h e t e t r a p l e g i c s i n c e i t may s t i m u l a t e a v a g a l r e f l e x , a g g r a v a t e p r e - e x i s t i n gb r a d y c a r d i a , a n d o c c a s i o n a l l y p r e c i p i t a t e c a r d i a c a r r e s t ( a p r o b l e m t o b ed i s c u s s e d l a t e r ) . W i t h c a r e , e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n i s u s u a l l y s a f e i np a t i e n t s w i t h i n j u r i e s t o t h e s p i n a l c o r d , a l t h o u g h t h e r e i s a s m a l l r i s k o fe x a c e r b a t i n g a n e x t e n s i o n i n j u r y o f t h e c e r v i c a l s p i n e d u r i n g t h e n o r m a lm a n o e u v r e r e q u i r e d f o r t h i s . P a t e n c y o f t h e a i r w a y a n d a d e q u a t eo x y g e n a t i o n m u s t t a k e p r i o r i t y i n t h e u n c o n s c i o u s p a t i e n t , b u t w h e t h e ri n t u b a t i o n i s p e r f o r m e d a t t h e s c e n e o f t h e a c c i d e n t o r l a t e r , i n t h e h o s p i t a lr e c e i v i n g r o o m , d e p e n d s o n t h e p a t i e n t ' s r e s p i r a t o r y s t a t e a n d t h e a b i l i t y o ft h e a t t e n d i n g d o c t o r . E n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n may b e f a c i l i t a t e d b y a na s s i s t a n t who p r e v e n t s r o t a t i o n , e x e r t s g e n t l e t r a c t i o n o n t h e n e c k , a n de n s u r e s t h a t i t i s f l e x e d o r e x t e n d e d n o m o r e t h a n i s n e c e s s a r y .

B l i n d i n t u b a t i o n t e c h n i q u e s s h o u l d n o t b e u n d e r t a k e n s i n c e t h e i n s e r t i o no f a n o r o t r a c h e a l t u b e i n t h i s w a y r e q u i r e s e x p e r t i s e a n d " b l i n d " i n s e r t i o n o fa n a s o t r a c h e a l t u b e i s n o r m a l l y p e r f o r m e d w i t h t h e n e c k r o t a t e d .O e s o p h a g e a l o b t u r a t o r a i r w a y s ma y b e i n s e r t e d i n c o r r e c t l y , d o n o tF 7 7 ) m a i n t a i n p a t e n c y o f t h e r e s p i r a t o r y t r a c t b e l o w t h e h y p o p h a r y n x , a n d ,W L T } J u n l e s s t h e s t o m a c h c a n b e a s p i r a t e d , may p o s e a r i s k o f o e s o p h a g e a l r u p t u r ei f t h e p a t i e n t t r i e s t o v o m i t . I n f u t u r e f l e x i b l e f i b r e o p t i c i n s t r u m e n t s mayw i t h a c e r v i c a l i n j u r y .

O n c e t h e a i r w a y i s p r o t e c t e d i n t r a v e n o u s a c c e s s s h o u l d b e e s t a b l i s h e d i nc a s e c a r d i o p u l m o n a r y s u p p o r t i s r e q u i r e d , b u t t h e c l i n i c i a n s h o u l d* ~ r e m e m b e r t h a t i n u n c o m p l i c a t e d c a s e s o f s p i n a l c o r d i n j u r y t h e p a t i e n t mayb e h y p o t e n s i v e a n d e a s i l y o v e r i n f u s e d . I f r e s p i r a t i o n a n d c i r c u l a t i o n a r eF . _ * . r s a t i s f a c t o r y t h e p a t i e n t ca n b e e x a m i n e d b r i e f l y w h e r e h e l i e s . A s h o r t. g e n e r a l e x a m i na t i o n s h o u l d i n c l u d e m e a s u r e m e n t o f p u l s e a n d b l o o dp r e s s u r e , b r i e f a s s e s s m e n t o f l e v e l o f c o n s c i o u s n e s s a n d p u p i l l a r yr e s p o n s e s , e x a m i n a t i o n o f c h e s t a n d a b d o m e n f o r s i g n s o f g r o s s t r a u m a , a n dp a s s i v e l i m b movement t o d e t e c t a n y o b v i o u s f r a c t u r e o r d i s l o c a t i o n . S p i n a lc o r d i n j u r y may b e s u g g e s t e d b y s p i n a l d e f o r m i t y , d i a p h r a g m a t i c b r e a t h i n g- - d u e t o i n t e r c o s t a l p a r a l y s i s ( s e e n i n p a t i e n t s w i t h t e t r a p l e g i a or h i g h t h o r a c i cp a r a p l e g i a ) , a n d f l a c c i d i t y i n t h e p a r a l y s e d l i m b s .

BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 291 30 NOVEMBER 1985M a n a g e m e n t a t t h e s c e n e o f t h e a c c i d e n t

.9

s . .: ; 0 w j - . e . e * ;+z

j- Ws; : . .Xt : + X w -

t b - 6 ; t. : . - : a - . .. t t

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I

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C l i n i c o l f e a t u r e s o f s p i n a l c o r d i n j ' r x* P a i n i n t h e n e c k o r b a c k , o f t e n w i t hr a d i a t i o n d u e t o n e r v e r o o t i r r i t o t i o n* S e n s o r y d i s t u r b a n c e d i s t a l t on e u r o l o g i c a l l e v e l* W e a k n e s s o r f l a c c i d p a r a l y s i s b e l o wt h i s l e v e l

.Rq P

T h e c o n s c i o u s p a t i e n tI n t h e c o n s c i o u s p a t i e n t r e s u s c i t a t i v e m e a s u r e s s h o u l d a g a i n b e g i v e np r i o r i t y . A t t h e s a m e t i m e a b r i e f h i s t o r y c a n b e o b t a i n e d w h i c h w i l l h e l p t ol o c a l i s e t h e l e v e l o f s p i n a l t r a u m a a n d i d e n t i f y o t h e r i n j u r i e s w h i c h mayf u r t h e r c o m p r o m i s e t h e n u t r i t i o n o f t h e d a m a g e d s p i n a l c o r d b y p r o d u c i n g

h y p o x i a o r h y p o v o l a e m i c s h o c k . A s h o r t g e n e r a l e x a m i n a t i o n s h o u l d b eu n d e r t a k e n a n d a b a s i c n e u r o l o g i c a l a s s e s s m e n t m a d e b y a s k i n g t h e p a t i e n tt o w h a t e x t e n t h e c a n f e e l o r move h i s l i m b s . T h e d i a g n o s i s o f s p i n a l c o r di n j u r y r e s t s o n t h e s y m p t o m s a n d s i g n s o f p a i n i n t h e s p i n e , s e n s o r yd i s t u r b a n c e , a n d w e a k ne s s o r f l a c c i d p a r a l y s i s .A n a l g e s i a

I n p a t i e n t s w i t h l o w s p i n a l c o r d i n j u r i e s n a r c o t i c a n a l g e s i c s a r e u s u a l l ys a f e , b u t i n c e r v i c a l a n d u p p e r t h o r a c i c i n j u r i e s , w h e r e v e n t i l a t i o n i s a l r e a d yi m p a i r e d , t h e y s h o u l d b e a v o i d e d i f p o s s i b l e , p a r t i c u l a r l y a s c h e s t i n j u r i e so f t e n c o e x i s t . I f p a i n i s u n c o n t r o l l a b l e w i t h o u t t h e i r u s e t h e n t h e d o s ea d m i n i s t e r e d m u s t b e k e p t t o a minimum t o c o n t r o l s y m p t o m s w i t h o u tc a u s i n g r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n . I n p r a c t i c e p e n t a z o c i n e i s r e l a t i v e l ye f f e c t i v e a n d h a s b e e n f o u n d t o b e s a f e .

Mr A S wa i n , P H D , F R C S , i s s e n i o r r e g i s t r a r i n a c c i d e n t a n d e m e r g e n c y m e d i c i n e , C h a r i n gC r o s s H o s p i t a l , L o n d o n W 6 ; Mr D G r u n d y , F R C S , i s c o n s u l t a n t s u r g e o n , a n d Mr J R u s s e l l ,F R c s , d i r e c t o r , Duke o f C o r n w a l l S p i n a l T r e a t m e n t C e n t r e , O d s t o c k H o s p i t a l , S a l i s b u r y .

T h e c o l d w a t e r t a n k t h a t f e e d s t h e b o i l e r o f m y d o m e s t i c h o t w a t e r s u p p l y c o n t a i n sa c o n s i d e r a b l e g r o w t h o f a l g a e . A p l u m b e r a d v i s e d m e t h a t i t w a s n o t p r a c t i c a b l et o b e r i d o f t h i s g r o w t h i n s u c h a t a n k a s i f a n e w t a n k w e r e f i t t e d i t w o u l d b es i m i l a r l y i n f e s t e d w i t h i n a m o n t h o r t w o . I s t h e r e a h e a l t h h a z a r d h e r e ?T h e a l g a l g r o w t h i n t h e c o l d w a t e r t a nk i s p r o b a b l y c h l o r e l l a o r a r e l a t e ds p e c i e s . T h e o r g a n i s m g a i n s a c c e s s t o t h e s y s t e m t h r o u g h t h e p o t a b l e w a t e rs u p p l y , w h i c h m a y c o n t a i n l o w c o n c e n t r a t i o n s o f s u c h a l g a e . C h l o r i n a t i o n o ft h e s y s t e m a t c o n c e n t r a t i o n s o f 2 p a r t s p e r m i l l i o n a s f r e e c h l o r i n e f o r 2 4h o ur s s h o u l d b e s u f f i c i e n t t o k i l l t h e a l g a e . I f t h e t a n k i s u n c o v e r e d t h e n t h i sm i g h t p r o vi d e a n o th e r m e a n s o f e n t r y f o r t h e a l g a e , a s w e l l a s p r o v i d i n ga c c e s s f o r l i g h t , w h i c h i s e s s e n t i a l f o r c o n t i nu e d g r o wt h . C o v e r i n g t h e t a n k i st h e r e f o r e a l s o n e c e s s a r y . C h l o r e l l a a n d r e l a t e d a l g a e d o n o t p r o d u c e a n yt o x i n s t h a t c a u s e d i s e a s e i n m a n , a l t h o u g h a b o r t i o n a n d d e a t h i n c a t t l e h a v eb e e n d e s c r i b e d . - D B A X T E R , l e c t u r e r i n c o m m u n i t y m e d i c i n e , M a n c h e s t e r .T o w h a t e x t e n t s h o u l d a f a m i l y h i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n a n d s t r o k e b e t a k e n i n t oa c c o u n t w h e n d e c i d i n g w h a t o r a l c o n t r a c e p t i v e s a w o m a n s h o u l d u s e ?T h e h i s t o r y r e q u i r e s c l a r i f i c a t i o n , e s p e c i a l l y r e g a r d i n g s t r o k e s , w h i c h a r e acommon c a u s e o f d e a t h i n t h e e l d e r l y . Much m o r e n o t i c e s h o u l d b e t a k e n o fa r t e r i a l d i s e a s e o c c u r r i n g i n a f i r s t d e g r e e r e l a t i v e u n d e r t h e a g e o f 4 5 t h a n ap r e c i s e l y s i m i l a r h i s t o r y i n o l d e r o r m o r e d i s t a n t r e l a t i v e s . T h e f o r m e r w o u l di n d i c a t e r e f e r r a l , w h e n p o s s i b l e , f o r p l a s m a l i p i d s t u d i e s . ' I f t h e s e s h o w e d a na t h e r o g e n i c l i p i d p r o f i l e , t h a t w o u l d b e a n a b s o l u t e c o n t r a i n d i c a t i o n t o t h ec o m b i n e d o r a l c o n t r a c e p t i v e a n d a l s o , i n my v i e w , t o a n y p r o l o n g e d u s e o f t h ep r o ge s t a g e n o n ly p i l l . I f t h e p a t i e n t h a d a n o r m a l l i p i d p r o f i l e a n d w a s n o th e r s e l f h y p e r t e n s i v e , h o w e v e r , e i t h e r t y p e o f o r a l c o n t r a c e p t i v e m i g h t b ep r e s c r i b e d a t t h e p a t i e n t ' s r e q u e s t , w i t h f u l l m o n i t o r i n g . I n t h e c a s e o f t h ec o m b i n e d o r a l c o n t r a c e p t i v e s p e c i a l a t t e n t i o n s h o u l d b e p a i d t o r e g u l a rm e a s u r e m e n t s o f b l o o d p r e s s u r e , t h r e e m o n t h l y a t f i r s t a n d n e v e r l e s sf r e q u e n t l y t h a n e v e r y s i x m o n t h s - w i t h a l o w t h r e s h o l d f o r r e c o m m e n d i n gt r a n s f e r t o a n o t h e r m e t h o d s h o u l d i t a r i s e . T h i s e x t r a c o n c e r n w o u l d b e f o rf e a r o f h a e m o r r h a g i c s t r o k e , i n t h e l i g h t o f t h e f a m i l y h i s t o r y , p a r t i c u l a r l y i fs h e w a s a c i g a r e t t e s m o k e r o r s u f f e r e d f r o m m i g r a i n e . I n d e e d , s h e s h o u l d b ew a r n e d t h a t t h e o c c u r r e n c e o f a n y f o c a l s y m p t o m s i n a s s o c i a t i o n w i t h t h eh e a d a c h e s - s y m p t o m s t h a t m i g h t b e i n t e r p r e t e d a s c a u s e d b y t r a n s i e n tc e r e b r a l i s c h a e m i a - w o u l d i n d i c a t e s t o p p i n g t h e m e t h o d a t o n c e a n d t a k i n gi m m e d i a t e m e d i c a l a d v i c e . 2 I n t h e a b s e n c e o f t h e s e p r o b l e m s , h o w e v e r , s h ec o u l d c o n t i n u e t o u s e t h e m e t h o d t o t h e u s u a l u p p e r a g e l i m i t f o r s m o k e r s

a n d n o n - s m o k e r s r e s p e c t i v e l y . ' Th e p r o g e s t a g e n o n l y p i l l c o u l d b e u s e d e v e ni f t h e p a t i e n t w e r e m i l d l y h y p e r t e n s i v e , s i n c e i n t h e a b s e n c e o f o e s t r o g e np r o g e s t a g e n s a p p e a r t o h a v e n o e f f e c t a t a l l o n b l o o d p r e s s u r e . 3 I t w o u l d b e ap a r t i c u l a r l y a p p r o p r i a t e c h o i c e i n a n o l d e r w o m a n . - J G U I L L E B A U D , s e n i o rl e c t u r e r i n g y n a e c o l o g y , L o n d o n .1 G u i l l e b a u d J . T h e c o m b i n e d p i l l . I n : L o u d o n NB, e d . H a n d b o o k o f f a m i l y p l a n n i n g . E d i n b u r g h :C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 8 5 : 5 8 - 6 1 ( t a b l e 4 . 2 ) .2 B i c k e r s t a f f E R . N e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s o f o r a l c o n t r a c e p t i v e s . O x f o r d : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s ,1 9 8 5 : 8 4 - 6 .3 W i l s o n F S B , C r u i c k s h a n k J , M c M a s t e r M, W e i r R J . A p r o s p e c t i v e c o n t r o l l e d s t u d y o f t h e e f f e c t o n

b l o o d p r e s s u r e o f c o n t r a c e p t i v e p r e p a r a t i o n s c o n t a i n i n g d i f f e r e n t t y p e s a n d d o s a g e s o f p r o -g e s t a g e n . B r J 7 O b s t e t G y n a e c o l 1 9 8 4 ; 9 1 : 1 2 5 4 - 6 0 .

I f a n e o n a t e i s i n f e c t e d w i t h h e p a t i t i s B v i r u s f r o m a h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e np o s i t i v e , h e p at i t i s B e a n t i g e n p o s i t i v e c o n t a c t , t h e i n f a n t h a s a 95 % c h a n c e o fb e c o m i n g a c a r r i e r o f H B s A g . I f t h e s a m e n e o n a t e i s i m m u n i s e d w i t h v a c c i n e t h e r ei s a n a l m o s t e q u a l c h a n c e t h a t t h e c h i l d w i l l b e c o m e i m m u n e . Wh y d o e s HBsAg o ni t s o w n e l i c i t a n i m m u n e r e s p o n s e i n n e o n a t e s y e t f a i l t o p r o d u c e t h e d e s i r e dr e s p o n s e w h e n p r e s e n t w i t h i n t a c t v i r i o n s ?M o s t b a b i e s b o r n t o HBsAg, HBeAg p o s i t i v e m o t h e r s i n h i g h r i s k a r e a s a r ei n i t i a l l y IgM a n t i - H B c n e g a t i v e a n d f i r s t d e v e l o p HBsAg i n s e r u m t h r e em o n t h s o r m o r e a f t e r b i r t h . ' 2 I n f e c t i o n i s t h e r e f o r e c o n s i d e r e d t o o c c u r a t o rs h o r t l y a f t e r b i r t h . ' 2 T h e p r e s e n t a t i o n o f HBsAg i n m i c r o g r a m q u a n t i t i e si n a d j u v a n t ( v a c c i n e ) a t t h i s t i m e i s m o r e l i k e l y t o s t i m u l a t e a n a n t i - H B sr e s p o n s e t h a n t h e e x c e e d i n g l y s m a l l a m o u n t s p r e s e n t e d i n t h e f e w v i r i o n s t h a ti n f e c t t h e n e o n a t e . T h e l a r g e a m o u n t s o f HBsAg r e l e a s e d a f t e r i n c u b a t i o na t a r o u n d t h r e e m o n t h s i n t h e u n v a c c i n a t e d b a b y p r o b a b l y o v e r w h e l m t h ei m m u n e s y s t e m a n d p r o d u c e " h i g h z o n e " t o l e r a n c e . A s i m i l a r m e c h a n i s mma y e x p l a i n t h e i m p a i r e d a n t i - H B s r e s p o n s e i n c h r o n i c HBsAg c a r r i e r s . 3T h e p r i m i n g o f a n t i - H B s i n t h e v a c c i n a t e d c h i l d ma y p r e v e n t t o l e r a n c e a n da l l o w m o r e e f f e c t i v e e l i m i n a t i o n o f i n f e c t e d c e l l s e a r l y on.-A L W FE D D L E S T O N , p r o f e s s o r o f l i v e r i m m u n o l o g y , L o n d o n .1 B e a s l e y R P , Hw ang L Y . P o s t n a t a l i n f e c t i v i t y o f h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e n - c a r r i e r m o t h e r s . J I n f e c t

D i s 1 9 8 3 ; 1 4 7 : 1 8 5 - 9 0 .2 A n o n y m o u s . P r e v e n t i o n o f p e r i n a t a l l y - t r a n s m i t t e d h e p a ti t i s B v i r u s i n f e c t i o n [ E d i t o r i a l ] . L a n c e t1 9 8 4 ; i : 9 3 9 - 4 2 .3 D u s h e i k o GM , H o o f n a g l e J H , C o o k s l e y WG . S y n t h e s i s o f a n t i b o d i e s t o h e p a t i t i s B v i r u s b yc u l t u r e d l y m p h o c y t e s f r o m c h r o n i c h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e n c a r r i e r s . J C l i n I n v e s t 1 9 8 3 ; 7 1 :1 1 0 4 - 1 3 .