Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT ORGANIZAREA LOJELOR OSTEOFASCIALE ALE ANTEBRATULUI SI ALE GAMBEI SI AFECTAREA LOR IN SINDROMUL ACUT DE COMPARTIMENT OSTEOFASCIAL CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. CARMEN LĂCRĂMIOARA ZAMFIR DOCTORAND: RĂZVAN TUDOR ȚEPORDEI 2014
34
Embed
ORGANIZAREA LOJELOR OSTEOFASCIALE ALE … Doctorat/Rezumat... · În cadrul celui de-al doilea studiu am efectuat determinarea ... 15 de sex masculin și 5 de sex feminin, cu vârste
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi
REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT
ORGANIZAREA LOJELOR OSTEOFASCIALE ALE ANTEBRAT ULUI S I ALE GAMBEI S I AFECTAREA LOR I N SINDROMUL ACUT DE COMPARTIMENT OSTEOFASCIAL
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
PROF. DR. CARMEN LĂCRĂMIOARA ZAMFIR
DOCTORAND:
RĂZVAN TUDOR ȚEPORDEI
2014
i
Cuprins
PARTEA I-A STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ..................................... 1 CAPITOLUL I Evoluția noțiunii de sindrom de compartiment – Scurt istoric .... 1 CAPITOLUL II Noţiuni de anatomie a lojelor musculare frecvent afectate ....... 3 2.1. Gamba ...................................................................................................... 3 2.2. Antebraţul .................................................................................................. 8 CAPITOLUL III Etiopatogenie ........................................................................ 16 CAPITOLUL IV Diagnosticul sindromului de compartiment ........................... 22 4.1. Clinica sindromului de compartiment ...................................................... 22 4.2. Metode obiective ..................................................................................... 24 4.3. Puncţionarea compartimentelor gambei .................................................. 31 4.3.1. Compartimentul anterior: ...................................................................... 31 4.3.2. Compartimentul lateral: ........................................................................ 31 4.3.3. Compartimentul posterior superficial: ................................................... 32 4.3.4. Compartimentul posterior profund: ....................................................... 32 4.4. Puncţionarea compartimentelor antebrațului ........................................... 33 4.4.1 Compartimentul anterior profund: .......................................................... 33 4.4.2 Compartimentul lateral .......................................................................... 35 4.4.3. Compartimentul posterior ..................................................................... 35 4.4.1. Compartimentul mușchiului pătrat pronator.......................................... 35 CAPITOLUL V Tratament ............................................................................... 37 5.1. Principiile fasciotomiilor în sindromul acut de compartiment: .................. 37 5.2. Fasciotomiile gambei: .............................................................................. 38 5.3. Fasciotomiile antebraţului: ....................................................................... 39 5.3.1. Abordul ulnar: ....................................................................................... 30 5.3.2. Abordul Henry: ..................................................................................... 40 5.3.3. Abordul posterior: ................................................................................. 40 5.4. Îngrijiri postoperatorii ............................................................................... 41 PARTEA A II-A CONTRIBUȚII PERSONALE .............................................. 42 CAPITOLUL VI MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL ..... 42 CAPITOLUL VII MATERIAL ȘI METODĂ ...................................................... 44 7.1. Realizarea dispozitivului de monitorizare a temperaturii ......................... 44 7.2. Studiul preliminar de identificare a gradientului termic ............................ 47 7.3. Studiul de corelare termică și presională ................................................ 49 7.4. Studiu histopatologic ............................................................................... 52 7.5. Statistică descriptivă................................................................................ 55 CAPITOLUL VIII REZULTATE ....................................................................... 56
ii
8.1. Studiul preliminar de identificare a gradientului termic ............................ 56 8.2. Studiul de corelare termică și presională ................................................ 95 8.3. Cazuri speciale ..................................................................................... 102 8.3.1. Sindromul de compartiment al mușchiului pătrat pronator ................. 102 8.3.2. Sindrom de compartiment datorat constituției anatomice particulare . 103 8.4. Studiu histopatologic ............................................................................. 105 CAPITOLUL IX DISCUȚII ............................................................................ 110 CAPITOLUL X CONCLUZII ......................................................................... 119 CAPITOLUL XI BIBLIOGRAFIE ................................................................... 121
1
Motivație și obiective
Sindromul acut de compartiment (SC), oricare ar fi
localizarea lui, este o complicație rară dar cu un mare potențial
invalidant. Recunoașterea sa la debut poate fi dificilă în cazul
pacienților neresponsivi sau pediatrici, evoluția sa total
imprevizibilă continuă să ridice probleme de conduită terapeutică
atât pre- cât și postoperator iar prognosticul nu poate fi formulat
decât tardiv. Adăugăm etiologia sa neomogenă și patogenia
complexă, incomplet elucidată, și astfel se conturează o afecțiune
redutabilă care, chiar și cu un tratament adecvat, poate evolua
nefast. În contrast cu această complexitate a cauzelor, a
mecanismelor fiziopatologice și a evoluției clinice, modalitatea de
tratament este singulară, unică, reprezentată de fasciotomia de
decompresiune. Astfel, problema nu este reprezentată de alegerea
unei metode optime de tratament, ci de recunoaștere a momentului
evolutiv al bolii și de a-i imprima un prognostic favorabil.
Metoda de diagnostic pe care o descriem se adresează
tocmai acestei probleme, a stabilirii exacte a momentului princeps,
inițial, al declanșării tulburărilor microcirculatorii ce caracterizează
sindromul acut de compartiment.
Am realizat o atelă universală, pentru imobilizarea
membrului superior sau inferior, cu doi senzori de temperatură
înglobaţi. Prin aplicarea atelei pe membrul afectat, senzorii sunt în
contact cu tegumentele regiunilor proximală şi respectiv, distală,
măsurând astfel diferenţa de temperatură între cele două segmente.
Cei doi senzori sunt interconectaţi, astfel încât, un gradient termic
mai mare de 2 grade Celsius va fi afişat pe un display electronic,
avertizând personalul medical (sau pacientul, dacă acesta nu se află
internat) asupra iminenţei declanşării sindromului de compartiment.
Ca alternativă, perechea de senzori termici poate fi utilizată separat
de atelă, permiţând folosirea lor independentă şi înglobarea în
aparatele gipsate.
Obiectivele cercetării noastre au fost:
1. Verificarea ipotezei conform căreia un gradient termic
crescut între segmentele proximal și distal ale unui membru
2
are valoare diagnostică pentru sindromul acut de
compartiment.
2. Elaborarea unei metode neinvazive pentru detecția precoce a
sindromului acut de compartiment și identificarea
pacienților cu risc
3. Realizarea unui dispozitiv cu dublă funcție, de imobilizare a
membrelor cu fracturi și de monitorizare continuă,
noninvazivă, a acestui gradient termic la membrul
imobilizat.
4. Identificarea momentului de debut și a stadiilor evolutive
ale sindromului acut de compartiment
Pentru atingerea obiectivelor am realizat trei studii utilizând
pacienți internați în Clinica de Ortopedie și Traumatologie a
Spitalului „Sf. Spiridon”, Iaşi. În cadrul primului studiu am
identificat valoarea normală a diferențelor de temperatură între
coapsă și picior (index termic al membrului inferior) respectiv braț
și mână (index termic al membrului superior) la membrele
sănătoase ale pacienților internați.
În cadrul celui de-al doilea studiu am efectuat determinarea
invazivă a presiunilor intracompartimentale (PIC) la pacienții cu
suspiciune de sindrom acut de compartiment și am realizat
monitorizarea termică continuă a membrelor afectate. Prelucrarea
statistică a datelor relevă o corelație pozitivă a indecșilor termici cu
valorile gradientului presional intracompartimental, precum și cu
numărul de compartimente afectate.
Am identificat momentele inițiale ale evoluției sindromului
acut de compartiment prin monitorizarea termică a pacienților cu
risc pe baza variațiilor caracteristice ale indecșilor termici care
prezintă o scădere la debutul bolii, negativându-se, ca ulterior
valoarea acestor indecși să crească odată cu evoluția sindromului
acut de compartiment și recrutarea succesivă a lojelor musculare ale
segmentului anatomic afectat.
Al treilea studiu a urmărit obiectivarea modificărilor
histopatologice ale țesutului muscular în cadrul sindromului acut de
compartiment, confirmând prezența acestei afecțiuni la pacienții
studiați.
3
MATERIAL ȘI METODĂ
Pornind de la ipoteza că instalarea unui sindrom acut de
compartiment se asociază cu o scădere a temperaturii cutanate a
segmentului situat distal leziunii, am realizat doua studii, primul de
stabilire a valorilor normale ale diferențelor de temperatură dintre
braț și mână (indexul termic al membrului superior) respectiv
coapsă și picior (indexul termic al membrului inferior) la membre
sănătoase și al doilea de verificare a corelării presiunilor
intracompartimentale cu valorile indecșilor termici la membrele cu
sindrom de compartiment. De asemenea am efectuat și examenul
histopatologic al țesuturilor musculare necrozate recoltate
intraoperator.
Realizarea dispozitivului de monitorizare a temperaturii
Am realizat în colaborare cu Facultatea de Fizică a
Universității ”Alexandru Ioan Cuza” Iași o atelă modulară pentru
imobilizarea membrelor, cu doi senzori lineari de temperatură tip
diodă Zener LM335 înglobaţi, unul proximal în componenta
femurală sau brahială a atelei şi al doilea în componenta distală
pedioasă sau palmară. Prin aplicarea atelei pe membrul afectat,
senzorii aflați în contact cu tegumentele regiunilor proximală şi
distală, vor măsura diferenţa de temperatură între cele două
segmente (indexul termic braț-mână, respectiv coapsă-picior).
Dispozitivul are la bază un Kit Arduino µC ATMEGA328 -
o platformă electronică programabilă open-source, care folosește
voltajul celor doi senzori pentru a afișa în timp real valorile termice
înregistrate și diferența de temperatură între aceștia. Un gradient
termic mai mare de 2 grade Celsius va trimite un semnal cu o
frecvență de 1 KHz unui buzzer de 5V prin intermediul unui
tranzistor 2N7000 declanșând astfel o alarma sonoră, avertizând
personalul medical (sau pacientul, dacă acesta nu se află internat)
asupra iminenţei declanşării sindromului de compartiment. Pentru a
asigura funcționarea corespunzătoare a dispozitivului și a senzorilor
am inclus un stabilizator de tensiune LM7805, 5V, 1A.
4
Fig. 0.1 Dispozitivul pentru măsurarea gradientului termic
Ca alternativă, perechea de senzori termici va putea fi
utilizată separat de atelă, permiţând folosirea lor independentă şi
înglobarea în aparatele gipsate. În această variantă simplificată,
dispozitivul pierde afișajul digital dar câștigă o autonomie de lucru
mult crescuta, permițând operarea sa continuă cu o singură baterie
de 9V timp de aproximativ 30 de zile. Varianta completă, având un
consum mare de energie folosește un alimentator de 12 V (Fig. 0.1).
Fig. 0.2 Componenta proximală. a - montaj cu unitatea electronică b –
suprafața interioară cu senzorul de temperatură.
5
Atela de imobilizare este alcătuită din două componente.
Cea proximală este realizată din neopren ranforsat cu tije de
aluminiu (Fig. 0.2), iar cea distală din material termoformabil după
un mulaj universal stânga-dreapta, cu benzi velcro imobile
exterioare care permit fixarea la componenta proximală și reglajul
pe lungime (Fig. 0.3). La ambele componente au fost montate
conectori tip RJ11, iar la cea proximală cablajul a fost introdus în
tunelurile tijelor de ranforsare.
Fig. 0.3 a, b – reglajul pe lungime. c – componenta distală și senzorul de
temperatură.
Senzorii de temperatură au fost plasați (prin intermediul unei
paste conductoare) în contact cu o placă metalică flexibilă similară
celor folosite ca electrod de întoarcere în electrochirurgie, fiind
astfel bine tolerate în contact cu tegumentul.
Studiul preliminar de identificare a gradientului termic
Pentru a identifica valoarea normală a gradientului termic
coapsă-picior și braț-mână la pacienții internați în clinica noastră,
am realizat, în cadrul unui prim studiu, termometrizarea a 56
membre inferioare și 64 membre superioare normale, la 43 de
pacienți fără patologii semnificative asociate, folosind un
termometru de uz clinic Thermoval, Hartmann.
Pacienții au avut vârste cuprinse între 19 și 59 ani, 26
bărbați și 17 femei, dintre care 20 preoperator și 23 postoperator.
Motivele internării au fost leziuni acute ale aparatului locomotor,
6
localizate doar la un membru, fiind excluși cei cu fracturi etajate,
politraumatizați sau comatoși.
Pacienții cu patologii asociate au fost excluși de asemenea
deoarece aceste boli pot interfera cu temperatura cutanată a
extremităților. Un alt motiv de excludere a pacienților cu alte
patologii a fost medicația asociată acestora care poate modifica
valorile termice înregistrate.
Pacienții aflați în perioada postoperatorie nu au primit
medicamente de natură să influențeze circulația sangvină a
extremităților membrelor, toți aceștia fiind măsurați la un interval
de minim 72 de ore postoperator pentru a minimiza efectul
anestezicelor necesare intervenției chirurgicale.
Pentru a realiza comparații statistice între categorii de vârstă
am calculat mediana vârstei pacienților și am obținut valoarea 46.
Astfel am considerat că pacienții cu vârstele cuprinse între 19 și 45
de ani fac parte din categoria tineri, iar cei cu vârstele cuprinse între
46 și 59 de ani fac parte din categoria vârstnici. De asemenea, la toți
acești pacienți am aplicat atela de monitorizare pe membrele
sănătoase, pentru a valida valorile termice obținute de senzorii
atelei.
Temperaturile au fost măsurate pe fața anterioară a brațului
la jumătatea distanței dintre acromion și pliul de flexie cubital, pe
fața dorsală a mâinii la nivelul celui de-al doilea spațiu interosos, pe
fața anterioară a coapsei la jumătatea distanței dintre spina iliacă
antero-superioară și vârful rotulei și pe fața dorsală a piciorului la
nivelul celui de-al doilea spațiu interosos, evitând astfel regiunile
suprapuse vaselor importante precum și cele izolate prin decubitul
dorsal al pacienților. Membrele măsurate au fost expuse mediului
ambiental cel puțin 10 minute înainte efectuării măsurătorilor.
Studiul de corelare termică și presională
Protocolul de lucru al celui de-al doilea studiu, de corelare
presiunii intracompartimentale (PIC) cu valorile indexului termic, a
constat în măsurarea invazivă a PIC la nivelul gambei și
antebrațului și aplicarea atelei de monitorizare la pacienții cu PIC
crescute, cu iminență de sindrom acut de compartiment sau cu
7
sindrom de compartiment instalat, atât în perioada preoperatorie cât
și în cea postoperatorie (Fig. 0.4).
Fig. 0.4 Protocol de lucru. a – suspiciune de SC în cadrul unei fracturi a
platourilor tibiale stângi tip Schatzker VI. b,c – valori crescute ale
presiunilor intracompartimentale la nivelul lojelor anterioară și posterioară
profundă (TA = 151/101 mmHg, ∆P >30). d – imobilizare cu atelă de
monitorizare termică continuă (∆T =0,38°C).
Pentru măsurarea PIC am folosit dispozitivul CPMS
(Compartment pressure measuring system) produs de Institutul
Mammendorf pentru Fizică și Medicină. Pentru definirea SC
instalat am folosit metoda gradientului presional ∆P (diferența
dintre tensiunea sistemică diastolică și presiunea
intracompartimentală <30 mmHg). Pacienții cu valori ale ∆P <30
mmHg au fost considerați cu SC instalat, iar cei cu ∆P cuprins între
31-40 mmHg cu iminență de SC. Toate cazurile de SC instalat au
fost confirmate intraoperator. Au fost incluși în studiu 20 pacienți,
15 de sex masculin și 5 de sex feminin, cu vârste cuprinse între 19
și 62 de ani, în perioada Ianuarie 2014 – Noiembrie 2014, din
Clinica de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Județean
de Urgență „Sf. Spiridon” Iași, internați pentru fracturi ale
membrelor, cu iminență de sindrom de compartiment sau sindrom
compartimental instalat.
8
Distribuția lezională a fost următoarea (Fig. 0.5):
- 11 pacienți cu fracturi de gambă dintre care 6 cu SC
instalat şi 3 cu iminență SC.
- 3 pacienți cu fracturi de platouri tibiale dintre care 1 cu
SC instalat și 2 cu iminență SC.
- 3 pacienți cu fracturi ale extremității distale a radiusului
dintre care 2 cu SC instalat și 1 cu iminență SC.
- 1 pacient cu fractură de olecran cu SC instalat.
- 2 pacienţi cu entorsă gravă de cot dintre care 1 cu SC
instalat (ambele de sex feminin).
Fig. 0.5 Distribuția tipului de leziune în cadrul lotului de pacienți studiați