organ transplantlarında akciğer enfeksiyonları

ORGAN TRANSPLANTLARINDA AKCİĞER ENFEKSİYONLARI

Dr. Elif Torun

Transplantasyon sonrası:

• Pulmoner komplikasyon sıklığı %50• %50-75 enfeksiyoz, bunların

%50’si fırsatçı enfeksiyonlar• %50’den fazlasında multipl

enfeksiyon ajanı• %25-50 nonenfeksiyoz

Klinik yaklaşım

• Inflamatuar yanıt azaldığı için, enfeksiyona rağmen:

• Ateş olmayabilir.• FM normal olabilir.• Hasta balgam çıkarmayabilir.

İlk 1 ay:

• Immunsupresyon henüz tam gerçekleşmemiştir.

• Hasta hastanede bulunduğundan en çok nazokomial bakteriler görülür.

• Akut başlangıç, hızlı progresyon ve tipik radyolojik bulgular

İlk 1 ayda enfeksiyon sıklığı:

• Renal tx: %10 (alt abdomen kesisi, dializ olanağı)

• Karaciğer tx: %20• Kalp-akciğer tx: >%20

1-6 aylar arası:

• Immunsupresyon en yoğun• Fırsatçı enfeksiyonlar sık görülür.

(Aspergillus, Nokardia, PCP, CMV, EBV, VZV, adenovirüsler...)

• Türkiye’de donör bulma güçlüğü nedeniyle yurtdışında tx olan hastalarda o bölgedeki endemik ajanlar konusunda dikkat

6 aydan sonra

• Pulmoner komplikasyon insidansı belirgin olarak azalır.

• M. Tuberculosis önemli

1 2 3 4 5 6 7 8

HSV

HKP TKP

CMV

TB

ASPERGİLLUS

PCP, NOKARDİA

AYLAR

SOT sonrası enfeksiyon zaman cetveli

Bakteriyel pnömoni

• Transplant sonrası 1. ayda gelişir.• Genellikle nazokomialdir.• VIP, aspirasyon pnömonisi• En sık gram (-) bakteriler görülür

(K.pneumonia, H.influenza, P.aeuroginosa, Legionella)

H. influenzaBilateral perihiler opasiteler

Acinetobacter-sağ parahiler konsolidasyon

Pseudomonas, yamalı konsolidasyon alanları

PCP

• Transplant sonrası 2-4. aylarda gelişir.

• Klinik tablo akut başlangıçlıdır, hızlı progrese olur.

• Bilateral difüz interstisyel patern• Hipoksemi ve LDH yüksekliği sıktır.• İnsidans siklosporin kullanımı ile

artmış, TMP-SMX profilaksisi ile azalmıştır.,

• +CMV olduğunda mortalite yüksektir.

PCP- Üst zonlarda pnömotoseller

Legionella

• Kontamine su/toprağa maruziyetle oluşur.

• Salgınlar duş başlıkları, musluklar, klima, nebulizatörler, buhar makineleri, sıcak su tankları, solunum terapi ekipmanları gibi su kaynakları ile ilişkilidir.

• İnsandan insana bulaşma bildirilmemiştir.

Legionella-Klinik

• Patognomonik klinik belirti olmasa da bazı sx legionellozisi düşündürmektedir: Yüksek ateş, üşüme, myalji, halsizlik, diare, baş ağrısı, konfüzyon

• Öksürük (hafif), dispne ve göğüs ağrısı geç ve nadirdir.

• Relatif bradikardi, takipne

Legionella-Radyoloji

• Multilober alveoler infiltratlar (en sık)

• Plevral efüzyon (1/3)• Kavitasyon (1/5)

53 yaşında, ciddi Legionella pnömonisi,bilateralalt zonlarda konsolidasyon

66 yaşında, Legionella pnömonisi, bilateral alt loblarda infiltrasyon

Legionella - Tedavi

• Beta laktamlara, vankomisine, aminoglikozidlere duyarsızdır

• Eritromisin, RIF, tetrasiklinler, TMP-SMX, florokinolonlar etkilidir.

• Eritromisin ve RIF siklosporin metabolizmasını etkilediğinden transplant hastalarında diğer ajanlar tercih edilmelidir.

CMV

• Transplant alıcılarında en sık ve en önemli enfeksiyon etkeni.

• Siklosporin kullanımı ile giderek azalmıştır.

• Transplant öncesi sero(+) hastalarda daha sık gelişir.

• En sık akciğer, en az böbrek naklinden sonra görülür.

CMV

• Transplant sonrası ilk 2 ayda gelişir.• Radyoloji: Difüz interstisyel ve

alveoler infiltrasyon yada fokal ve nodüler infiltrasyonlar

• 1/3’ünde akciğer grafisi normaldir.• Sıklıkla diğer patojenlerle

koenfeksiyon halinde bulunur.

CMV pnömonisi, renal transplant hastası

CMV

• Klinik bulgular hafif nefes darlığından, ciddi solunum sıkıntısına kadar değişebilir.

• %10-15 asemptomatiktir• Ateş, halsizlik, myalji, hafif öksürük• Lökopeni, trombositopeni,

transaminaz yüksekliği

Muhtemel CMV pnömonisi

• Başka bir nedene bağlanamayan akciğer sx + CMV’nin periferik kan ve/veya BAL’da (kültür, Ag veya PCR ile) saptanması

• Aynı anda hem periferik kan hem de BAL’da saptanması tanıyı güçlendirir.

Kesin CMV pnömonisi

• Başka bir nedene bağlanamayan akciğer sx + CMV’nin akciğer dokusunda immunohistokimyasal veya insitu hibridizasyon ile saptanması (tipik CMV inklüzyon cisimcikleri varlığı da bunu destekler) CMV’nin periferik kanda (kx, Ag veya PCR ile) saptanması

Fungal Pnömoni

• Transplant sonrası ilk 4 ayda gelişir.• En sık Aspergillus ve Candida• Tanı oldukça güçtür, invaziv işlem

gerektirir, mortalite yüksektir.• +CMV olduğunda mortalite artar.• Siklosporin kullanımı ile sıklığı

azalmıştır.

Aspergillus pnömonisi-renal transplant1. Bronkoskopide fibrinosüpüratif sekresyonlar görülüyor2. Mukus tıkaca bağlı sağ alt lob atelektazisi3. Parenkimal infiltrasyonlar4. Aspergillomlar

TÜBERKÜLOZ

• Genel populasyondan 6-62 kat fazla• Türkiye’de genel populasyondan 8.5

kat fazla• Ortalama çıkış zamanı transplanttan

9 ay sonra• Olguların 1/3’ünde yaygın

enfeksiyon

TÜBERKÜLOZ

• INH profilaksisi • İmmunsupresyon için kullanılan

ilaçlarla etkileşir mi?• Hepatotoksisite artar mı?

Rhodococcus equi

• At ve sığırların bağırsaklarında kolonize olur. Hayvancılar ve çiftçilerde daha sık.

• Ateş, dispne, kuru öksürük, hemoptizi, plöritik ağrı

• Üst loblarda kavitasyona meyilli nodüller ve infiltrasyonlar, plevral efüzyon

• Tedavi: Vankomisin, imipenem, rifampisin+klaritromisin/eritromisin

AIDS'li hastada sağ üst lobda konsolidasyon-rhodococcus equi

62 yaşında renal transplant, sol üst lobda kitle ve plevral efüzyon, Rhodococcus equi