Opsporing og forebyggelse af tryksår Sårsygeplejerske og Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Opsporing og forebyggelse af tryksår
Sårsygeplejerske og Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Opstil teksten i punkter
Niveauer
1. Niveau = Bullets 22 pkt
2. Niveau = Bullets 22 pkt
3. Niveau = Bullets 20 pkt
4. Niveau = Bullets 18 pkt
5. – 9. Niveau = Bullets 16 - 10 pkt
For at få punktopstillet teksten (flere
niveauer findes) brug Forøg
listeniveau
For at få venstrestillet teksten
uden punktopstilling, brug
Formindsk listeniveau
Rigshospitalet
Prævalenstal HovedOrtocentret
Tryksårsprævalensen 2015 4
Enhed for kvalitet og data, Forbedringsafdelingen
Grafen omfatter alle inkluderede patienter i HOC, (N = 133 patienter)
12
24
9
22
5 6 3 4
21
26
1
25%
11%
18% 17%
14%
4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0
10
20
30
40
50
60
Afsnit
An
del
An
tal
Prævalenstal for HOC, pr. afsnit
Antal patienter
Andel patienter, der harmindst et tryksår,udviklet underindlæggelse
Opstil teksten i punkter
Niveauer
1. Niveau = Bullets 22 pkt
2. Niveau = Bullets 22 pkt
3. Niveau = Bullets 20 pkt
4. Niveau = Bullets 18 pkt
5. – 9. Niveau = Bullets 16 - 10 pkt
For at få punktopstillet teksten (flere
niveauer findes) brug Forøg
listeniveau
For at få venstrestillet teksten
uden punktopstilling, brug
Formindsk listeniveau
Rigshospitalet
Prævalenstal HovedOrtocentret
Tryksårsprævalensen 2015 5
Enhed for kvalitet og data, Forbedringsafdelingen
Grafen omfatter alle inkluderede patienter i HOC, (N = 133 patienter)
12
24
9
22
5 6 3 4
21
26
1
25%
11%
18% 17%
14%
4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0
10
20
30
40
50
60
Afsnit
An
del
An
tal
Prævalenstal for HOC, pr. afsnit
Antal patienter
Andel patienter, derhar mindst et tryksår,udviklet underindlæggelse
Opstil teksten i punkter
Niveauer
1. Niveau = Bullets 22 pkt
2. Niveau = Bullets 22 pkt
3. Niveau = Bullets 20 pkt
4. Niveau = Bullets 18 pkt
5. – 9. Niveau = Bullets 16 - 10 pkt
For at få punktopstillet teksten (flere
niveauer findes) brug Forøg
listeniveau
For at få venstrestillet teksten
uden punktopstilling, brug
Formindsk listeniveau
Rigshospitalet
Tryksårsprævalensundersøgelsen 2015 6
Grafen omfatter tryksår, udviklet under indlæggelse, på voksne patienter på
sengeafsnit, der blev Braden scoret på prævalensdagen (N= 20)
Der var ingen patienter i ”høj risiko” på prævalensdagen
6. Braden score og forekomst af tryksår Antal tryksår udviklet under indlæggelse, fordelt på risikogruppe og tryksårskategori
10
7
1
2
Antal tryksår udviklet under indlæggelse, fordelt på risikogruppe
Meget lav risiko
Lav risiko
Middel risiko
Høj risiko
Meget høj risiko
9
1
Meget lav risiko
6
1
Lav risiko
1
Middel risiko
2
Meget høj risiko
VIP ”Tryksår – risikovurdering og sårklassifikation –
voksne (16 år og derover)”
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
•Risikovurdering senest 6 timer efter
indlæggelsen for pt der hvor der er svaret
ja på et af sp. i præscreeningen
•Vurdering af patientens risiko for at
udvikle tryksår via Braden skalaen
•Inspektion af hud
patienter i meget lav risiko (19-23 point) må
udføre selvinspektion (pjece udleveres til patienter)
•Dokumenteres i KISO
Rigshospitalet strategi for tryksårs forebyggelse 2015-2016
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
• Inddragelse af patienten/pårørende • Identificering og konkretisering af problemområder i de
enkelte centre/klinikker • Kompetenceudvikling af personalet i forhold til viden,
holdninger og handlinger • Implementering af eksisterende vejledninger og
udarbejdelse af center/klinik specifikke hvis nødvendigt • Optimering af kendskab og tilgængelighed af relevante
hjælpemidler. • Monitorering af indsats • Forskning og udvikling
Forebyggelse handler om teamwork
Alexandra Iuel 2015
Tryksår
The problem of pressure sores is timeless. Despite increasingly sophisticated technology enabling us to diagnose and treat disease, few problems develop so quickly, persist so tenaciously and heal so slowly as the pressure sore.
In addition, perhaps no other problem is so directly seen as a reflection of the quality of nursing care the patient has received
Pajk et al 1989
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Tryksår
Et tryksår er en lokaliseret skade på huden
og/eller underliggende væv, normalt over
knoglefremspring, der er et resultat af tryk
eller tryk kombineret med forskydning. Kilde: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
Tryksår opstår på grund af celle deformation. Deformationen forstyrre optag og udskillelse af stoffer i og fra cellerne
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Kategori 1
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Erythem/rødme der ikke bleger af ved
fingertryk
Intakt hud med en rødme, der ikke bleger af ved
tryk på et lokalt område, normalt over et knoglefremspring. Mørk pigmenteret hud har ikke
nødvendigvis synlig blegning; farven kan være
anderledes end på omkringliggende områder.
Området kan være smertefuldt, fast, blødt,
varmere eller koldere end omkringliggende væv.
Kategori I kan være svær at opdage hos
personer med mørkere hudfarve. Kategori I kan
indikere at personen er i risikogruppen
Kilde: European Pressure Ulcer Advisory Panel
Kategori 2
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Ses delvis tab af dermis, fremstående som
et overfladisk, åbent sår med en rød/pink
sårbund, uden dødt væv. Kan også vise sig
som en intakt, eller åben /revnet serøs eller
blodig vabel. Ses som et skinnende eller
tørt, overfladisk sår uden dødt væv eller
hæmatom. Denne kategori bør ikke bruges
til at beskrive flænger i huden, tape
skader, inkontinens-relaterede dermatitis,
maceration eller hudafskrabninger.
Hæmatom indikerer dyb vævsskade
Kategori 3
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Fuldstændigt tab af hudlag.
Subkutant fedt kan være synligt,
men knogler, sener eller muskler
er ikke blotlagt. Der kan ses
nekroser, men de skjuler ikke
dybden af vævstabet. Der kan
være underminering og fistler.
Dybden af kategori III tryksår
varierer efter anatomisk placering.
Knogler /sener er ikke synlige eller
direkte palpable
Kategori 4
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Tab af alle vævslag med synlige knogler,
sener eller muskler. Nekroser eller pus kan
være til stede. Ofte ses underminering og
fistler.
Dybden af kategori IV tryksår varierer efter
anatomisk placering. Kategori IV sår kan
strække sig til muskler og / eller støttende
strukturer (f.eks. muskelfascier, sener eller
led), hvilket gør osteomyelitis eller osteitis
sandsynlig. Blotlagte knogler/muskler er
synlige og direkte palpable
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Braden - hvad kan den bruges til? Identificere hvilke patienter der er i risiko for at
udvikle tryksår - Jo lavere score, jo større risiko
Identificerer den enkelte patients risiko faktor(er)
Målrette interventionerne/sygeplejehandlingerne
mod risikofaktorerne.
• Sensorisk perception
• Fugt
• Aktivitet
• Mobilitet
• Ernæring
• Gnidning og forskydning
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Hvilke
interventioner?
Hudinspektion
Hvornår ?
Hvordan?
Hvilke patienter må selv gøre det?
Hvorfor er det nødvendigt?
Hvor dokumenteres hudinspektionn?
Undervisning tryksår
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Forskydningskrafter Shear Friktion
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
shear demo
Shear
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
RH VIP: Tryksår - repositionering og lejring ved
forebyggelse og behandling
Trykudsatte områder - husk også tryk fra medicinsk udstyr
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Madrasoversigt
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Hjælpe ”midler”
f
Undervisning tryksår
Obs en forflytning
er ikke et løft
Pentaflex Arjo Huntleigh
Undervisning tryksår
Vending af madras
Kontrol af slid
Atmos Air madras KCI Selvjusterende skum/luftmadras Max. Vægt 220 kg
Undervisning tryksår
Autologig (Arjo Huntleigh) Indstiller sig automatisk efter patientvægt Der kan brugs alm. bomuldslagner Obs ingen skum bundmadras Max. Vægt 200 kg
Un
der
vis
nin
g t
ryk
sår
Clin Activ mikroklima (AP Botved) og Enterprise 5000 seng (Arjo Huntleigh) Max. Vægt 30-160 kg Alm. lagner Obs ingen skum bundmadras Indstiller selv vægt
Undervisning tryksår
Dormilet
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Vekselstryksmadras med pumpe.
Madrassen består af luft fyldte lameller
med skum i midten, der henholdsvis fyldes
og tømmes for luft ved hjælp af den
tilsluttede selvjusterende pumpe. 0-254 kg
Peroperativ lejring
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel
Individuals in the operating room Overvej risiko faktorer specifikt for individer der opereres
Tidsrummet af immobilitet før kirurgi
Kirurgi tid
Hypotensive episoder under op
Lav central temperatur (opvarmning af op leje, undgå afkølning inden op start.
Nedsat postoperativ mobilitet efter operationen
Specialiseret trykaflastende madras (viskoelsstisk skum)
Kilde: EPUAP Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline 2014
Alexandra Iuel 2015
Individuals in the operating room
Lejring af patienten
Aflastning under tryktruede områder og stillingsskift
Undgå at lejre patienten på medicinsk udstyr hvis muligt
Sikre at hælene er fri af underlag
Anvend hælaflaster der fordeler tryk på hele lægen uden at trykke på achillscenen
Knæene placeres i let fleksion
Overvej præ og postoperativ lejring
Dokumenter peroperativ lejring og om områder har væres særligt udsat for tryk
Lejr pt. anderledes før og efter operationen end under operationen
Friktion og share Obs evt, medgivet spiegler dug fra sengeafdelingen
Obs. fugt under pt. Efter desinfektion , efter KAD anlæggelse
Friktion ved forflytning af pt. fra leje til seng. Shear ved flytning til seng, lejring i trendelenburg
Kilde: EPUAP Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline 2014
Charlotte Walsøe masteropgave (hjertecentret)
Alexandra Iuel 2015
VIP
Regional VIP
Tryksår - risikovurdering og sårklassifikation -
voksne (16 år og derover)
Rigshospitalet VIP
• VIP repositionering
• Madras rekvirering
Clinical Practice Guideline EPUAP 2014
Prevention and treatment of Pressure Ulcers
Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel