Semana 2 Câncer colo de útero
Semana 2
Câncer colo de útero
Anatomia
ÚTERO:Órgão muscular, oco,
piriforme e com paredes espessas;
O útero não gravídico geralmente está localizado na pelve menor, com seu corpo sobre a bexiga e o colo entre a bexiga e o reto;
Na mulher adulta, o útero está antevertido (inclinado ântero-superiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado anteriormente em relação ao colo);
Anatomia
O tamanho pode variar mas o útero tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura e pesa em torno de 90 g;
Anatomia
A artéria uterina irriga o útero , durante a gravidez, a placenta.
O útero drena para o plexo venoso uterovaginal e para todos principais grupos de linfonodos pélvicos, com partes próximas das fixações dos ligamentos redondos que drenam para os linfonodos inguinais superficiais.
Partes do útero
O corpo do útero tem uma cavidade virtual (cavidade do útero), de forma triangular, que se afunila gradualmente à medida que se aproxima do istmo. Em secção sagital dessa cavidade observa-se estreitamento dessa região em virtude das paredes uterinas anterior e posterior estarem quase em contato;
O istmo do útero, é uma porção estreita que tem cerca de 1 cm ou menos de comprimento. Essa pequena região é mal delimitada e se situa entre o colo e o corpo do útero.
Partes do útero
O colo do útero estende-se póstero-inferiormente e apresenta forma cilíndrica, com comprimento variável entre 2,5 e 3 cm. Em sua extremidade superior tem continuidade com o istmo do útero. A extremidade inferior, cônica, termina fazendo protrusão na porção superior da vagina (porção vaginal do colo).
Colo do útero
Pela posição anatômica o colo do útero pode ser dividido em duas regiões: 1ª porção supravaginal do colo (apresenta maior quantidade de fibras musculares lisas) e 2ª porção vaginal do colo (apresenta maior concentração de tecido conjuntivo).
Colo do útero
Porção supravaginal do colo - Porção que está em comunicação com o istmo do útero e fica mergulhada no tecido pélvico subperitoneal;
Porção vaginal do colo ou portio vaginalis - É a região visibilizada durante o exame especular.
Colo do útero
O colo do útero estende-se do óstio externo ao óstio interno, sendo no seu interior percorrido pelo canal do colo do útero (cervical) que tem relevo papilar. Na parede do canal cervical encontram-se inúmeras pregas transversais e canais laterais que são ramificações dessas pregas.
Esses canais laterais são erroneamente denominados “glândulas cervicais”, as quais penetram na intimidade da musculatura lisa. O revestimento do canal cervical (endocévice), assim como das pregas e suas ramificações, está constituído por epitélio simples colunar que secreta muco relativamente espesso, hialino, viscoso, chamado muco cervical, o qual se acumula no canal e pode ser exteriorizado para a vagina.
Colo do útero
A porção do colo do útero que se estende do óstio do útero (externo) ao fórnice da vagina é denominada ectocérvice e está revestida por epitélio estratificado escamoso (pavimentoso) não queratinizado.
Epidemiologia Câncer de colo do útero
É a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama;
Responsável por cerca de 12% de todos os tumores malignos na mulher, sendo a quarta causa de morte por câncer nas mulheres
São relatados 500 mil casos novos por ano no mundo, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano
A média de idade das mulheres com esse câncer varia de 45 a 49 anos
Segundo o Ministério da Saúde o número de casos de câncer de colo do útero por ano é de 20 mil
Epidemiologia Câncer de colo do útero
As pesquisas mostram que 40% das brasileiras com idade entre 35 e 49 anos nunca fizeram o exame preventivo
Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos quando comparada aos países mais desenvolvidos
A América Latina apresenta uma alta incidência, assim como o Sudeste Asiático e a região Sub-Saárica da África
As menores taxas são encontradas no Oriente Médio, na Irlanda e na Espanha, devido aos programas de rastreamento realizados nestes países
A doença tem 94% de chances de cura quando diagnosticada cedo, no entanto sua incidência tem variado entre 1,2% a 3,8% da população feminina.
Epidemiologia Câncer de Colo do útero
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na Região Norte (23/100.000). Nas regiões Centro-Oeste (20/100.000) e Nordeste (18/100.000), ocupa a segunda posição mais frequente e nas regiões Sul (21/100.000) e Sudeste (16/100.000), a terceira posição
Segundo os dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer) foram relatados 4.691 casos de mortes, em 2007
O estado de São Paulo tem uma taxa estimada de 18 casos para cada 100.000 mulheres em 2010, com uma estimativa de 18.430 novos casos para 2010
HISTÓRIA NATURAL
1) INFECÇÃO POR HPV
2) LESÕES INTRA-EPITELIAIS (NIC’S)
3) CÂNCER INVASIVO
INFECÇÃO POR HPV
Agente penetra no ato sexual através de microtraumatismos
Podem ocorrer três possibilidades
1) Forma latente2) Infecção clínica ou
subclínica (forma produtiva)
3) Eliminação do agente
CARCINOGÊNESE
Lesões precursoras se desenvolvem uma década após
Com a progressão da infecção a proteína E6 do vírus se liga à proteína supressora tumoral P53 do hospedeiro
FATORES DE RISCO
Idade (18/28 anos)Atividade sexualTabagismoImunossupressãoGravidezDST préviaBaixa ingestão de
vitaminas C e E
LESÃO INTRA-EPITELIAL
As lesões podem ser de baixo ou alto grau
BAIXO GRAUNeoplasia intraepitelial cervical I (NIC I):
caráter infeccioso do HPV
ALTO GRAUNeoplasia intraepitelial cervical II e III:
caráter neoplásico
NIC I
Geralmente ocorrem em mulheres jovens no início da atividade sexual e regridem em 2 ou 3 anos
14% progridem rapidamente durante os primeiros anos
Infecção da camada basal
NIC II E III
Ocorrem invasão superficial ou total
São indicativos de:
a)Cirurgias excisionais
b)Conização
AMPUTAÇÃO CÔNICA
NIC I a NIC III
CÂNCER INVASIVO
Pode atingir estruturas adjacentes como parede vaginal, bexiga, ureteres e linfonodos (metástases)
Quadro Clínico
Sinais e sintomas que podem surgir:Secreção vaginal espessaSangramento vaginal intermitenteSangramento entre as menstruações ( pode
ocorrer ao início de relação sexual ou sinusiorragia, acompanhada ou não de dispareunia)
Secreção vaginal de odor fétidoDor na região pélvica
Quadro Clínico
Dor abdominal associada a sintomas urinários ou intestinais
Sintomas de doença consumptiva, como:AnemiaPerda de peso e apetiteAlém de:Saída de urina e de fezes pela vagina ( se
houver fistulização tumoral)
Diagnóstico
• Importante fazer diagnóstico precoce, por isso se faz rastreamento
• O CA de colo uterino satisfaz os critérios para se realizar rastreamento:– Doença frequente e problema de saúde importante– Longo estágio pré-neoplásico detectável– Papanicolaou: rápido, não-invasivo, barato,
amplamente aceito– Tratamento disponível e mais efetivo em estágio
inicial
Diagnóstico
Colposcopia Permitirá avaliar se existem células anormais
na superfície do colo do úteroColposcópio permite aumentar de 10 a 40
vezes o tamanho normal
Diagnóstico
BiópsiaPoderá ser realizada quando houver suspeita
em alguma área do colo do útero durante a realização da colposcopia
Diagnóstico
PapanicolaouObjetivos: detecção do câncer e de suas
lesões precursoras o mais cedo possívelMaterial coletado é examinado para verificar:
Se a amostra de material foi colhida adequadamente
Se as células estão normais ou anormais Se existe infecção, inflamação ou câncer
Erros principais: 60% de amostragem, 40% de interpretação
Diagnóstico
Esfregaços de Papanicolaou anormais são classificados de acordo com o Sistema Bethesda
Diagnóstico
Nesse sistema as lesões cervicais escamosas são divididas em 4 categorias:ASCUS: atipia em células escamosas de
significado indeterminado LGSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo
grau (as que indicam HPV e NIC I)HGSIL: lesão intra-epitelial escamosa de alto
grauCarcinoma de células escamosas
Diagnóstico
• As lesões glandulares são divididas em 6 categorias :– Células endometriais, citologicamente
benignas, em mulheres pós menopausa– Atipia em Células Glandulares de Significado
Indeterminado (AGUS)– Adenocarcinoma Endocervical – Adenocarcinoma Endometrial– Adenocarcinoma Extrauterino– Adenocarcinoma não especificado
Diagnóstico
• No sistema Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) a classificação é dada pela espessura proporcional do epitélio cervical com alterações citológicas:– NIC I Crescimento anormal restrito ao terço inferior
do epitélio (Displasia Leve) – NIC II Lesão envolvendo entre 1/3 a 2/3 do epitélio
a partir da base (Displasia Moderada) – NIC III Lesão envolvendo mais de 2/3 do epitélio
(Displasia Acentuada e Carcinoma In Situ)
CLASSESPapanicolaou
DESCRIÇÃO GRADAÇÃO NIC SISTEMA
BETHESDA
I Normal Normal Normal
IIAtipia reativa /
inflamatóriaAtipia Normal
II / III Atipia suspeita Atipia ASCUS
II / III Atipia com HPVAtipia, atipia
condilomatosa ou coilocitótica
Lesão intraepitelial de
baixo grau (LGSIL)
III Displasia leve NIC I
Lesão intraepitelial de
baixo grau (LGSIL)
IIIDisplasia moderada
NIC IILesão
intraepitelial de alto grau (HGSIL)
IIIDisplasia
acentuadaNIC III
Lesão intraepitelial de
alto grau (HGSIL)
IVCarcinoma in
situNIC III
Lesão intraepitelial de alto grau (HGSIL)
V Câncer invasivo Câncer invasivo Câncer invasivo
Câncer de Colo uterino: Estadiamento
Definição:
Processo do qual fazem parte uma série de exames, que, em conjunto, definirão
um melhor tratamento, de acordo com o estágio em que o câncer se encontra.
São fatores dependentes do estadiamento o prognóstico e a escolha do tratamento.
Estadiamento
Regras para classificação:
A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença. Os procedimentos para avaliação das categorias T, N e M são os seguintes:
Categorias T :Exame físico, cistoscopia * e diagnóstico por imagem, incluindo a urografia
Categorias N :Exame físico e diagnóstico por imagem, incluindo a urografia
Categorias M :Exame físico e diagnóstico por imagem
EstadiamentoEstágios do câncer de colo uterino:
0 ou carcinoma in situ
Tumor na sua fase mais inicial
I Tumor envolve toda a cérvice mas não se espalhou para os arredores
II Tumor se espalhou para locais vizinhos, mas limita-se à pelve
III Tumor se espalhou pela pelve, por vezes comprometendo a porção inferior da vagina e ureteres
IV Tumor se espalhou para outras partes do corpo, sendo que em IVA pode ser encontrado em órgãos próximos ( reto/bexiga), e em IVB em órgãos mais distantes ( pulmão)
Recorrente Reaparecimento do tumor após tratamento
EstadiamentoTNM – Classificação Clínica : T - Tumor PrimárioCategoria Estadio
TX Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis 0 Carcinoma in situ
T1 I Carcinoma do cérvix confinado ao útero
T1a IA Carcinoma invasivo
T1a1 IA1 Invasão estromal de até 3 mm e com até 7 mm de extensão horizontal
T1a2 IA2 Invasão estromal de 3 mm a 5 mm em profundidade, com uma extensão horizontal de 7 mm ou menos
T1b IB Lesão clinicamente visível, limitada ao colo
T1b1 IBI Lesão clinicamente visível com até 4 cm em sua maior dimensão
EstadiamentoCategoria Estadio
T1b2 IB2 Lesão clinicamente visível com mais de 4 cm em sua maior dimensão
T2 II Tumor que invade além do útero, mas não atinge a parede pélvica ou o terço inferior da vagina
T2a IIA Sem invasão de paramétrio
T2b IIB Com invasão de paramétrio
T3 III Tumor que se estende à parede pélvica, compromete o terço inferior da vagina ou causa hidronefrose
T3a IIIA Tumor que compromete o terço inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica
T3b IIIB Tumor que se estende à parede pélvica ou causa hidronefrose ou exclusão renal
T4 IVA Tumor que invade a mucosa vesical ou retal, ou que se estende além da pélvis verdadeira.
M1 IVB Metástase à distância
Estadiamento
N- Linfonodos Regionais: paracervicais, parametriais, hipogástricos (ilíacos internos, obturadores), ilíacos comuns e externos, pré-sacrais e sacrais laterais.
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodo regional
N1 Metástase em linfonodo regional
Estadiamento
M- Metástases à distância:
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
Estadiamento
Graduação Histopatológica
GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado ou indiferenciado
PATOLOGIA
NIC I
NIC II
NIC III
NIC I
NIC II
NIC III
CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO
Efeito citopático compatível com o HPV
O exame citopatológico não diagnostica a infecção pelo HPV e nem o seu tipo, mas existem alterações celulares que sugerem a presença deste vírus, tais como células paraceratóticas, escamas anucleadas, coilocitose, cariorrexis ou núcleos hipertróficos com cromatina grosseira. Neste caso, recomenda-se a repetição do exame citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.
HPV
ASCUS e AGUS
Estes termos foram introduzidos na nomenclatura citopatológica nacional em 1993 e correspondem às atipias de significado indeterminado em células escamosas (ASCUS) e em células glandulares (AGUS). Sob esses diagnósticos estão incluídos os casos com ausência de alterações celulares que possam ser classificadas como Neoplasia Intraepitelial Cervical, porém com alterações citopatológicas que merecem uma melhor investigação e acompanhamento.
Recomenda-se a repetição do exame citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.
Carcinoma e adenocarcinoma
Carcinoma escamoso invasivo e Adenocarcinoma invasivo – ocorrem quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio. O exame histopatológico irá determinar o grau da invasão, o que é necessário para o correto tratamento. Recomenda-se que as mulheres com este diagnóstico sejam encaminhadas imediatamente para a colposcopia.
PATOLOGIA
Resultados e conduta
Tratamento
Conceitos importantes:Ablação:
crioterapia, a laser, excisão eletrocirúrgicaDestroem uma porção do colo Margem superior e profunda de 6-8mm de
altura ao redor do canal endocervical Margem inferior e ectocervical inclui a zona de
transformação da ectocérvice
Tratamento
Conização:Cone a frio(bisturi), eletrocautério, laser, LEEPRemover o canal endocervicalMargem superior e profunda de 2-3cm de altura
ao redor do canalMargem inferior e ectocervical incluindo zona
de transformação da ectocérvice
Conização
Conização
RESULTADO DA CONIZAÇÃO
NIC I NIC IINIC III
CARCINOMA INVASORADENOCARCINOMA
ENCAMINHAR PARA CENTROS
ESPECIALIZADOS
CITOLOGIA A CADA 6 MESES
POR 5 ANOSREPETIR A CITOLOGIA
EM 6 MESES
Histerectomia
Tratamento
Atipia comprovada por biópsia (ASCUS) :Acompanhada sem tratamento
NICs baixo grau: Acompanhadas a cada seis meses com
repetição do Papanicolaou e colposcopia
NICs alto grau:Métodos ablativos ou conização
Tratamento
Conização em vez de ablação é obrigatória em lesões de alto grau se houver:Suspeita de invasão no teste de Papanicolaou,
biópsia ou colposcopiaCuretagem endocervical positivaDiscrepância entre Papanicolaou e biópsiaColposcopia insatisfatóriaLesão adenomatosa
Tratamento
CA “in situ”, CA estadio IAConização pode ser suficiente
Adenocarcinoma invasivoCirurgia radical ou radioterapia
Obs: Avaliar profundidade da invasão. Se menor que 3mm,mulher em idade reprodutiva com forte desejo de manter fertilidade faz-se conização
Tratamento
Carcinoma invasivo do colo uterinoHisterectomia radical:
Padrão para IB1 e IIA pequenos. A lesão não deve exceder 4cm
Radioterapia pélvica pós-operatória:Metástases linfonodaisMargens cirúrgicas exíguas ou positivasDisseminação parametrial
Tratamento
Radiação e quimioterapia combinadas:IB2 a IVA (a maioria)Radioterapia externa à área pélvica:
Diminuir tumor primárioEsterilizar doença microscópica que possa existir
nos linfonodos pélvicos
Braquiterapia
Tratamento
Câncer de colo uterino recorrente ou metastático:Maioria incurávelPode ocorrer em parede pélvica, linfonodos
para-aórticos ou outros distais, pulmão, ossos (corpo vertebral mais comum)
Tratamento baseado no tipo de terapia primária utilizada
Tratamento
Terapia primária Terapia recorrente
Histerectomia radical Radioterapia
Radiação pélvica Não é possível radioterapia adicional
Doença fora da pélvis Radiação paliativa para controle da disseminação
Recorrência pélvica central após radioterapia
Exenteração pélvica
Tratamento
Exenteração pélvica:Retirada dos órgão reprodutivos pélvicosÚtero, trompas, ovário e vaginaBexiga e ureteres distaisReto e ânusAssoalho pélvico, incluindo peritônio pélvico e
músculos elevadoresLinfonodos pélvicos
Contra-indicações de tratamento cirúrgico: Idade > 65 anos Doenças que contra-indiquem cirurgia de porte
grande Doenças mentais ou neuro-psiquiátricasObesidadePelve andróide
Restrições para a Radioterapia:ObesidadeMassa pélvica anexial associadaHemoglobina < 10g/dlColagenose
Sobrevida
Estadio Sobrevida 5 anos (%)
0 98
I 81,6
II 61,3
III 36,7
IV 12,1
Bibliografia
www.fosp.saude.sp.gov.brManual de Oncologia Clínica da UICCwww.inca.gov.br
Bibliografia
www.inca.gov.brhttp://www.lincx.com.br/lincx/saude_a_z/s
aude_mulher/cancer_colo_utero.aspwww.inca.gov.brhttp://oncoguia.com.br/site/interna.php?ca
t=26&id=103&menu=2Manual de Oncologia Clínica da UICC-
8.ed.