OLV FNKV Mgr. Jana Povýšilová · • Rozvoj malnutrice je u pacientů v nemocniční i ambulantní péči častý. • Léčba komplikací podvýživy je komplikovaná a velmi

Nutriční postupy při hojení ran

Mgr. Markéta Zemanová

OLV FNKV

Mgr. Jana Povýšilová

KPM FNKV

Colours of Sepsis 2018

Klasifikace ran

Rána je porušení souvislosti kůže,

sliznice nebo jiné tkáně.

• Akutní

• Chronické hojící se rána, která i přes adekvátní

terapii nevykazuje po dobu

6 – 9 týdnů hojení

Co ovlivňuje hojení ran

z hlediska výživy?

• Celkový stav organizmu, především

přítomnost zánětlivé odpovědi.

• Stav energetických a proteinových zásob.

• Celkový stav zásob mikronutrientů.

Hodnocení výživového stavu

pacienta

• Nutriční screening

• Nutriční anamnéza

• Antropometrické metody

• Laboratorní markery:

Hladina albuminu, prealbuminu,celkové

bílkoviny, lipidové spektrum, jaterní

testy,glykemie.

Malnutrice

(ESPEN guidelines on definitions and

terminology of clinical nutrition 2016).

Malnutrice –projevy

• Oslabení imunitního systému

Zvýšené riziko infekcí ⇒ vyšší náklady, delší neschopnost

• Zpomalené hojení ran

Prodloužení hospitalizace, vyšší riziko komplikací

• Hypoproteinemie

Otoky, méně transportních proteinů

• Porucha funkce GIT

Zpomalení střevní peristaltiky, potíže s tím spojené

Atrofie enterocytů ⇒ další prohloubení malnutrice

• Svalová slabost

Tendence k projevům oběhové insuficience (srdce = sval)

Tentence k projevům respirační insuficience (dýchací svaly)

• Sklon k trombózám

Zvýšené riziko trombóz a následných embolií

Co je třeba pro zlepšení hojení ran?

• Adekvátní lokální léčení ran.

• Snížení zánětlivé odpovědi organizmu.

• Protože až 30% nemocných trpí podvýživou

je nezbytné

Zlepšení stavu výživy

• Nepřímá kalorimetrie

• Harris- Benedictova rovnice:

Potřeba Energie = (BVE x FA x FO x FT)

Muži: BVE = 66,5 + (13,8x Hmotnost) + (5,0x Výška) - (6,8x Věk)

Ženy: BVE = 655,1 + (9,6x Hmotnost) + (1,8x Výška) - (4,7x Věk) Faktor aktivity(FA): 1,1-1,7

Faktor onemocnění(FO): 0,8 - 1,8- u popáleného pacienta - 1,1-1,85

Faktor teploty(FT)

• Další možné výpočtové vzorce: Ireton Jones formule

Toronto formule (popáleniny)

Shofield formule (děti)

Energetická potřeba organismu

při hojení ran

Energetická potřeba organismu při

hojení ran

Rána sama o sobě je plochou,která se přímo podílí

na ztrátách bílkovin, tekutin a dalších živin

• Potřeba energie je 30-35 kcal/kg/den

• Energetická potřeba je závislá na pohlaví, věku, fyzické aktivitě (rehabilitace)

Potřeba proteinů

• Proteiny jsou v procesu hojení ran klíčové, jejich nedostatek

vede ke snížené tvorbě kolagenu.

• Zátěžové situace vedou k jejich ztrátám.

• Minimalizace ztrát musí být kompenzována dostatečným

přísunem.

• Jsou součástí každé nutriční podpory.

• Potřeba bílkovin 1,0-1,5 g/ kg/ den

u některých typů ran až 2g/kg /den

(např. popáleniny).

Role některých aminokyselin

• Arginin

Suplementace argininem zlepšuje hojení ran a podporuje imunitní

funkce. (chronické rány).

x Data ze studií u ostatních kriticky nemocných, zvláště v sepsi

dokazují, že arginin může potencionálně zvyšovat riziko mortality.

• Glutamin

Je primárním zdrojem energie a esenciální prekurzor nukleotidové

biosyntézy rychle se dělících buněk jako jsou enterocyty,

fibroblasty, lymfocyty a makrofágy

(popáleniny).

Potřeba sacharidů a tuků

• Potřeba sacharidů: 2-7g/ kg/ den

Příjem sacharidů by měl tvořit 55 - 60 % celkové

(Pro nemocné s cukrovkou platí omezení dle doporučených

postupů).

• Potřeba tuků: Příjem tuků by měl tvořit 15-35 % celkové energie

výhodou je část tuku hradit ω 3 nenasycenými mastnými kyselinami.

Z hlediska složení tuku jsou nepříznivé ω 6 nenasycené mastné-

kyselina linolová a arachidonová, které stimulují

vasokonstrikci, jsou prekursory prozánětlivých cytokinů.

j

Důležité vitamíny a stopové prvky

při hojení ran

Jako zametače volných kyslíkových radikálů

(antioxidanty) fungují vitamíny a stopové prvky,

které jsou součástí antioxidačních systémů

Vitaminy:

Zvýšená potřeba nutná pro reparaci tkání zejména

A, E, D, K, B - komplex,

C -1 - 2g/den pro stabilizaci kolagenu

Stopové prvky:

Měď a selen a zinek - zvýšené nároky nutné pro

reparaci tkání

ESPEN Guidelines

• Z metabolického a nutričního hlediska klíčové aspekty perioperační

péče zahrnují:

• Zapojení výživy do celkového managementu u chirurgického pacienta.

• Zkrácení předoperačního hladovění.

• Obnovení perorálního příjmu, co nejdříve po chirurgickém výkonu.

• U rizikových pacientů zahájit nutriční podporu co nejdříve.

• Kontroly laboratorních markerů-, např. glukózy v krvi.

• Snížení faktorů, které zhoršují katabolismus související se stresem

nebo poškozují gastrointestinální funkci.

• Minimalizovat čas paralytických agens při ventilaci v

pooperační období.

• Včasná mobilizace k usnadnění syntézy proteinů a budování svalů.

(Espen guideline: Clinical nutrition in Surgery 2017)

Nutriční podpora • Klasická dietologie- úprava stravy pacienta,vytvoření

• individuálního jídelního plánu,případně fortifikace běžné stravy

• Enterální výživa

• Sipping • perorální nutriční doplňky/klinická enterální výživa

• Sondová výživa

enterální výživa – doplňková nebo úplná

převážně způsob podání do NGS,NJS,PEG, J-PEG…

• Parenterální výživa – doplňková nebo úplná

Nutriční podpora je součástí léčby

a

podporuje průběh léčby a zlepšuje klinické výsledky

Závěr

• Rozvoj malnutrice je u pacientů v nemocniční

i ambulantní péči častý.

• Léčba komplikací podvýživy je komplikovaná

a velmi nákladná.

• Nutriční podpora je dostupná a účinná.

Nutriční podpora využívající všechny dostupné

možnosti je pro pacienta stejně důležitá jako léčba vlastního onemocnění

Děkuji za pozornost a

přeji krásný zbytek odpoledne..