Diagnostika a možnosti ovlivnění podvýživy v ambulantní a …files.spoleklekarniku.cz/200000013-8dd1b8ed34/farmaceuti... · 2010-12-04 · Obecná příčina podvýživy? •

Diagnostika a možnosti ovlivn ění podvýživy v

ambulantní a nemocni ční péči

M. DastychM. DastychInterní hepatogastroenterologická klinika, FN Brno a LF MU

• Úvod do problematiky

• Diagnostika podvýživy

• Léčba podvýživy

Výživa – jeden ze základních předpokladů udržení života

Základní předpoklady pro vznik a udržení života

• Fyzikálně chemické podmínky (teplota, tlak, gravitace)

• Kyslík (5min)• Kyslík (5min)• Voda (72 hodin)• Živiny(60 dní) • (cukry, tuky, bílkoviny, minerály, vitaminy, stop. prvky)

Obecná p říčina podvýživy?

• podvýživa vzniká při negativní bilanci příjmu živin a energie, je podmíněně exogenními či endogenními faktory

Malnutrice v koncentračnímtáboře 1942

Podvýživa v rozvojových zemích má exogenní příčiny – nedostatek potravy

Současnost 2010

Podvýživa v blahobytu má endogenní příčiny

• Onemocnění trávícího traktu• Defektní chrup, nemoci dutiny ústní• Zůžení jícnu (zánět, tu)• Postižení žaludku, slinivky, žlučníku (zánět, Tu)• Onemocnění tenkého střeva (CS, CD, střevní resekce)

• Neurologická onemocnění• CMP• Degenerativní choroby (SM)

• Psychiatrické nemoci• Deprese, Alzheimerova choroba• PPP (mentální anorexie, bulimie)

Cave bezdomovci!

Dva krajní typy podvýživy

• Prostá kachexie = marasmus = proteinoenergetická malnutrice („kost a kůže“)

• Kwashiorkor = proteinová malnutrice = stresové hladovění („KW like malnutrice“)

Marasmus(normální alb i CRP)

Stresová malnutrice(nízký alb, vysoké CRP)

Jaký je význam podvýživy v nemocnicích a jaký má

klinický dopad?klinický dopad?

Malnutrice v nemocnici

BMI<18,5

Normalní BMIVáhový úbytekPříjem potravy

Riziko malnutrice

nutriční screeninga sledování

Důsledky malnutrice

obranná a reparativní imunitní odpověď

Infekce Virové, bakt., kvasinky

Rané infekce Hojení ranVirové, bakt., kvasinky


Svalová hmota a síla

imobilizace dekubity respiračníselhání


Kvalita životaMortalitaMortalitaDélka hospitalizaceNáklady

Důležitost včasné diagnostikymalnutrice a adekvátní nutričníintervence

Incidence podvýživy

• Geriatrie 50%• Plicní choroby 45%• Nespecifické střevní záněty 80%• Nádory 20 - 85%• Nádory 20 - 85%• Během hospitalizace se vyvine podvýživa

u cca 30% pacientů

V průměru je 30-35% hospitalizovaných pacient ů

malnutri čních




Diagnostika podvýživy

• Anamnéza

• Antropometrie

• Laboratorní vyšet ření

Anamnéza

• Váhový úbytek (>5% za měsíc, > 10% za 2-6 měsíců)

• Obvyklá váha x aktuální váha x ideální váha

• Příjem potravy ( 0, ½, ¾, celé porce)• Příjem potravy ( 0, ½, ¾, celé porce)

Antropometrie

• Váha (kg), výška (m)• Váha (kg)/[výška (m)] 2 = BMI • BMI < 18,5 – podvýživa• Obvod paže, kožní řasa – druhotné• Obvod paže, kožní řasa – druhotné

• Imobilní pacienti, pacienti v komatu ?

Antropometrie – imobilní pacient

• Postelové váhy• Odhad váhy• Odhad váhy• Výpočet ideální váhy (význam v ordinaci

výživy)

• Obvod paže – 5 = BMI

Laboratorní vyšet ření

• CB• Alb• Prealb• CRP• Gly

CaPFe

Albumin, prealbuminCRPKO• Gly

• Tag• Chol• Laktát• Trasferin• Urea• Kreat• Ionty• bili

FeZnCuSeLDAstrupKO

koagulace

KOChol, Zn

Albumin < 28g/l (20 dní)Prealbumin < O,2 g/l (3 dny)

Lab. známky deplece proteinu




Kdo potřebuje nutriční intervenci?

Primárně malnutriční pacient

Váhový pokles > 5% za měsíc, > 10% 2-6 měsícůBMI < 18,5BMI < 18,5Alb < 28, prealb < 0,15

Po 3-5 dnech nulového p.o. příjmu

Možnosti nutričních intervencí

• Poučení dietní sestrou• Fortifikace dieta (Protifar, Fantomalt)

• Sipping• Enterální výživa• Parenterální výživa

Dietní sestra a fortifikace

• Dietní sestra . Dietním systémy a speciální diety (omezení tuků, proteinů, diabetické diety, bezlepková, bezmléčná, při potravinové alergii, po akutní pankreatitidě), způsob úpravy potravy, motivace, kontakty

• Fortifikace diety. • Fantomalt – maltodextrin, Protifar bílkovinný lyzát• zahušťují potraviny (polévky, čaj, kaše)• jsou chuťově neutrální

Sipping

• Popíjení – sipping – dopl ňková EV• Ochucené přípravky EV• 300-600kcal/d• Nenahrazovat denní jídla• Vypít za 30 min• Chlazené• Nutridrink, Fresubin, Resource…

Přípravky pro sipping

• Základní• S vlákninou• Energeticky denzní (Resource energy, Nutridrink

Compact)Compact)

• Proteinové (20gB) (Nutridrink protein, Cubitan, Fresubin protein, Supportan drink)

• Bezlepkové, bezlaktózové

Enterální výživa

• Podávání roztoků EV do trávícího traktu• Fysiologická• Možno podávat neomezeně dlouho• Nežádoucí účinky• Nežádoucí účinky• Aspirace• Průjem• Spojené se vstupem do GIT (krvácení, vřed)

• Dávka obvykle 35kcal/kg (2000kcal/d)• Vstupy: NG, NJ, PEG, jejunostomie, gastrostomie

Přípravky EV

Bilancované roztoky živin a energie 1-1,5 Kcal/ml výživy(cukry, tuky, bílkoviny, ionty, vitamíny, stop. prvky, vodu)

• Polymerní (Nutrison, Fresubin)• složení: kompletní bílkovina (kasein, syrovátky, vaječná

bílkovina), cukry (maltodextrin, škrob, sacharoza) tuky (rostlinné oleje LCT nebo LCT/MCT)

• Oligomerní (Survimed, Peptisorb)• složení: proteinový hydrolyzát ( syrovátky, pšeničné bílkoviny),

cukry (maltodextrin), tuky (rostlinné oleje LCT/MCT)

Přípravky EV

Speciální typy EV

S vlákninou (Nutrison multifibre, Isosource Fibre)

Stresové s vyšším denzitou E a proteinů (glutamin)(Nutrison protein plus, Nutrison advanced protison, Supportan)

Imunomodulační (arginin, glutamin, omega 3, NK)(Impact, Oxepa)

Vysokoenergetické (1,5kcal/ml) ( Nutrison energy)

Jaterní (rozvětvené AK –VLI) a vyšší denzita E(Fresubin hepa)

Diabetické nižší E denzita, vláknina, škrob, více B(Diason, Diasip, Novasource Diabetes))

Enterální výživa – NJ sonda

Tube feeding

EV – PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie


• Gravitační set x enterální pumpa


• Zahájení úplné EV• Za hospitalizace• Optimálně pumpou

1 .Den 500ml 25ml/hod2. Den 1000ml 50ml/hod3. Den 1500ml 75ml/hod4. Den 2000ml 100ml/hodMax rychlost 175ml/hod

Použití EV v domácích podmínkách

• Zajištění přístupu do GIT• NJ sonda – 2 měsíce, gastrostomie, jejunostomie

• Zahájení EV za hospitalizace• Zahájení EV za hospitalizace• Edukace k provádění EV • Dimise a kontroly v nutriční poradně• Úhrada cca 300kč/d – doplatek 20-60kč/d

Parenterální výživa

• Při KI enterální výživy a v přítomnosti malnutrice (ileus, perforace střeva, NPB, krvácení do GIT, píštěle)

• Periferní (max 3 dny) x Centrální• Periferní (max 3 dny) x Centrální• „All in one“ • PV má více komplikací, nákladnější ve

srovnání s EV

Přípravky parenterální výživy

• Chemicky definované vodné roztoky glukozy, aminokyselin, lipidů, iontů, stopových prvků a vitamínů

• Glukoza 5%,10%,20%,40%• Glukoza 5%,10%,20%,40%• Aminoroztoky 4%,5%,8%,10%,15%, cave

spektrum AK• emulze lipidů 10%,20%, LCT, MCT, • FR, Ringer, Hartman, Darrow

Parenteralní výživa

Domácí parenterální výživa

• Pacienti se selháním střeva (SBS, postradiační změny, VVV)

• Spolupracující pacient• Edukace ve specializovaných centrech• Edukace ve specializovaných centrech• Implantace trvalého žilního vstupu• Aplikace vaku AIO v domácích podmínkách• Pravidelné kontroly v NA á 6-8 týdnů

Tunelizovaný Broviakův katetr

Závěr

• Zajištění výživy je podmínkou k udržení života

• Včasná diagnostika podvýživy a její léčba příznivě ovlivňuje morbiditu, mortalitu a příznivě ovlivňuje morbiditu, mortalitu a zlepšuje kvalitu života pacientů

• Nutriční intervence lze provádět v domácích podmínkách

Diagnostika a možnosti ovlivnění podvýživy v ambulantní a …files.spoleklekarniku.cz/200000013-8dd1b8ed34/farmaceuti... · 2010-12-04 · Obecná příčina podvýživy? •

Documents