Oleh%:%dr%Annisa%Zahra%Muﬁda,%SpPD% …

Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD Spesialis Penyakit Dalam

1.  Pendekatan Klinis Lengkap : Diare Akut §  Disentri Basiler §  Disentri Amoeba

2.  Abses Hepar Amoeba 3.  Nefropa? diabetes

@annisazahra_sppd Slide >>>


Quick Review

Definisi: §  Buang air besar (defekasi) dengan ?nja berbentuk cair/setengah cair, kandungan air ?nja lebih banyak dari biasanya (lebih dari 200 gram atau 200cc/24jam).

§  BAB encer lebih dari 3x (dapat disertai lendir/darah)

§ Durasi <15hari

Enterotoksin Reseksi ileum

LaksaBf Zat HIPERO

SMOTIK

Diabetes Pasca vagotomi HiperBroid

Inflamasi usus à  Mukus berlebihan à  Gangguan absorbsi cairan&elektrolit à  Shigella sp., IBD


Quick Review

ETIOLOGI DIARE AKUT

1. INFEKSI ENTERAL -‐  Bakteri : Shigella Sp. E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia Enterocoly?ca, Campylobacter jejuni, V. parahemoli?cus,

Staphylococcus aureus, Streptococuc, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus dll. -‐  Virus : Rotavirus, Adenovirus, Cytomegalovirus, HIV dll. -‐  Parasit : Protozoa Entamoba histoly?ca, Giardia Lamblia, Cryptosporidium parvum, Balan?dium coli. -‐  Cacing : A.lumbricoides, cacing tambang, Trichuris triciura, S.Stercoralis dll. -‐  Jamur : candida PARENTERAL -‐  Bakteri -‐  Intoksikasi makanan -‐  Alergi makanan : susu sapi -‐  Malabsorbsi/maldiges? : KH monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakrosa, laktosa), lemak, celiac sprue, gluten

malabsorp?on, protein intolerance dll.

2. IMUNODEFISIENSI : hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia, penyakit granulomatus kronik, defisiensi IgA

3. TERAPI OBAT : an?bio?ka, antasida, kemoterapi

4. TINDAKAN : gastrektomi, radiasi

5. Lain-‐lain : sindrom zollinger-‐Ellison (tumor, gastrinoma >>), neuropa? autonomik diabetes


Sumber: Buku Ajar PAPDI Ed VI

Quick Review


Large Volume Diarrhea

Small Volume Diarrhea

Small IntesBne

Colon

Upper tract

Quick Review


Quick Review


v Diare encer dengan volume sedikit v Ada lendir dan darah dalam ?nja v Kram perut v Nyeri saat BAB (tenesmus) v Penyebab : virus, bakteri, protozoa

Dua penyebab tersering disentri : 1.   Disentri Amoeba (infeksi protozoa, paling sering

Entamoeba HistolyBca) 2.   Disentri Basiler (infeksi bakteri, paling sering Shigella)

Quick Review


Gejala Disentri Basiler Disentri Amuba

Onset Akut Gradual

Kondisi umum Lemah Normal

Demam Tinggi Sedikit demam

Tenesmus Berat Sedang

Dehisrasi Sering Jarang

Feses Darah+lendir, feses < Tropozoit (-‐) Jumlah >> Tidak berbau Darah merah terang Pus +++ Charcot leyden crystals -‐

Darah+lendir, bercampur feses Tropozoit (+) Jumlah >>>> Berbau Darah merah gelap Pus + Charcot leyden crystals +

Kultur Posi?f Nega?f

Quick Review

Subgroup : A.  Shygella dysentriae à most virulent B.  Shigella flexneri C.  Shigella boydii D.  Shigella sonnei

Disease : §  Shigellosis (disebut juga disentri basiler) §  Transmisi : fecal-‐oral §  S. Dysentriae type 1 : penyebab sebagian besar kasus berat dan

menyebabkan HUS (HemoliBk Uremik Syndrome) §  S. Sonnei : penyebab shigellosis ringan à biasanya watery diarrhea §  S. Flexneri & S. boydii dapat menyebabkan infeksi ringan atau berat


Quick Review

•  Beberapa strain shigella memproduksi enterotoxin dan Shiga toxin.

•  Shigella sp. toleran terhadap pH rendah dan dapat bertahan di lambung

•  3 mekanisme utama shigella : Ø Enterotoxic/cytotoxic diarrea Ø Cytokine-‐mediated inflamma?on of the colon Ø Necrosis of the colonic epithelium


Quick Review

Gambar : microbe.com Respon inflamasi akut neutrofil, sel ma?, perdarahan,

dan pembentukan abses

Shigella masuk melalui sel M, kemudian masuk ke dalam epitel. Ditangkap oleh makrofag tapi makrofag ma? à kemudian shigella masuk ke sel


§  Isolasi Shigella dapat dilakukan di beberapa media seper? MacConkey, Hektoen, SS, Xylose-‐Lysin-‐Seoxycholate agar.

§  Setelah diinkubasi 2-‐18 jam pada 37oC pada media agar tersebut, karakteris?k yang didapatkan ialah o  glukosa posi?f o  tanpa produksi gas o  laktosa nega?ve o  H2S nega?ve o  non mo?l.


Quick Review


Quick Review

Sumber: Buku Ajar PAPDI Edisi 6


Quick Review


Quick Review

q  Infeksi usus yang disebabkan oleh parasit utamanya Entamoeba histoly/ca

q  Terutama di negara berkembang, tropis, padat penduduk

q  90% asimtoma?k q  10% simptoma?s


Quick Review

A. IntesBnal Amoebiasis q Amoebic coliBs / disentri amoeba

Diare dg nyeri/kram perut, jumlah feses sedikit, kadang bercampur darah/lendir

q Komplikasi •  Acute necro?zing coli?s •  Amoeboma (radang granuloma) à menyerupai tumor •  Pelebaran ulkus (flank shaped ulcers)à perforasi, peritoni?s •  Apendisi?s •  Cutaneus amoebiasis (jarang) •  Intususepsi (daerah ileocaecal junc?on) •  Penyempiran usus (striktur)


Quick Review

B. Extra-‐intesBnal Amoebiasis q Abses Liver Amoeba

•  Nyeri pada hipokondrium kanan •  Demam •  Hepatomegali •  Leukositosis, peningkatan serum transaminase •  Coli?s

q Abses paru q Abses otak q Amoebiasis kutan


Quick Review


Quick Review

§  Sekitar 20% pasien memiliki riwayat disentri dan 10% lainnya mengalami diare saat didiagnosis

§  Onset mendadak dg panas antara 38-‐40oC, kadang disertai menggigil dan berkeringat banyak

§  Nyeri pada perut atas, umumnya menetap dan kosntan, menjalar ke skapula dan lengan kaan, yang akan bertambah dg pernapasan dalam atau batuk, atau pasien miring ke kanan.


Quick Review

•  Pemeriksaan fisik : –  Hepatomegali. 80% abses ha? amoeba berada di lobus kanan –  Ikterus ringan –  Febris

•  Laboratorium : –  DL, bilirubin, SGOT/SGPT –  Serologi amoeba –  Feses lengkap –  Biopsi dinding abses

•  Pemeriksan pencitraan : –  Rontgen thorax : hemidiafragma kanan letak ?nggi –  Ultrasound –  CT scan abdomen


Quick Review


Quick Review

Empiema D yang terjadi akibat abses liver amoeba


Quick Review

•  Abses ha? diameter 1-‐5 cm : terapi medikamentosa, bila respon nega?f dilakukan aspirasi

•  Abses ha? diameter 5-‐8 cm : aspirasi berulang •  Abses ha? diameter >8 cm : drainasae per kutan


Quick Review


Quick Review

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI

I. Carrier AsimtomaBk (luminal agent)

§  Iodoquinol 3x650 mg selama 20 hari §  Paromycin 3x500 mg selama 10 hari

II. ColiBs Akut

Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv) selama 5-‐10 hari ditambah bahan luminal yang sama

III. Abses HaB Amoeba

§  Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv selama 5-‐10 hari §  Tinidazole 2g peroral §  Omidazol 2g peroral ditambah bahan luminal


DERAJAT DEHIDRASI (PIERCE)

DEHIDRASI RINGAN DEHIDRASI SEDANG DEHIDRASI BERAT

Hilang cairan 2-‐5% BB Hilang cairan 5-‐8% BB Hilang cairan 8-‐10% BB

Klinis : §  Turgor turun §  Suara serak

Klinis : §  Turgor buruk §  Pre-‐syok / syok §  Nadi cepat §  Nafas cepat dalam

Klinis : §  Tanda dehidrasi sedang

ditambah kesadaran menurun §  Apa?s §  Koma §  Kaku §  Sianosis

Dapat ?mbul karena mual/muntah, diare berat, asupan oral terbatas, anak2, lanjut usia

Quick Review

§  Asupan cairan adekuat (minuman ringan, sari buah, sup, kerpik asin)

§  Rehidrasi parenteral •  Metode pierce (klinis)

Dehidrasi ringan : kehilangan cairan = 2-‐5% x BB (kg) Dehidrasi sedang : kehilangan cairan = 5-‐8% x BB (kg) Dehidrasi berat : kehilangan cairan = 8-‐10% x BB (kg)

•  Metode BJ PLASMA Kebutuhan cairan =

•  Metode skor klinis Daldiyono Kebutuhan cairan =

BJ plasma – 1,025 0,001

X BB (kg) x 4cc

Skor 15

x 10% x BB (kg) x 1 liter


Quick Review


Koloid Kristaloid Koloid : merupakan cairan yang terdiri dari elektrolit dan makromolekul

Kristaloid : larutan yag terdiri dari elektrolit

§  Cairan ?nggal di vaskular 3-‐6 jam §  Memiliki sifat protein plasma §  Expansi volume plasma tanpa expansi

volume inters?qal. §  Pemberian koloid harus dg pemantauan

karena dapat memperluas ke dalam intravaskular lebih besar dari pada jumlah cairan infus à dapat penyebabkan payah jantung

§  Insiden edem paru/ edem sistemik lebih rendah

§  Risiko terjadi anafilaksis

§  Berpindah dari intravaskular ke intersBBal, kemudian didistribusikan ke kompartemen ekstravaskular.

§  Memiiki sifat menyerupai plasma §  Hanya 25% cairan dari pemberian awal yang tetap

berada di intravaskular. §  Ha?-‐ha? pemberian yang berlebihan dapat

menyebabkan edem otak dan edem paru §  Bebas anafilaksis

Contoh : dextran, HES, gelofucin, albumin Contoh : Kristaloid hipotonis : NaCl 0.9%, RL, RA, ascering Kristaloid hipertonis : NaCl 3%, D5, D10

Quick Review


Tn. B, 35th S: diare 2 hari, BAB cair banyak sekali hingga lemas. bercampur lendir (+) dan darah(+) demam (+). Sebelumnya makan salmon sushi. O: KU lemah, TD 100/60, HR 120x/mt, RR 24, t 38 A: diare akut + dehidrasi sedang Kemungkinan penyebab ? Kemungkinan lokasi infeksi di ? Tatalaksana komprehensif ?

Diare berdarah dg lendir, ku lemah, tampak toksik, riwayat konsumsi Ikan mentah à diare infeksi à kemungkinan salmonella sp. Site à kemungkinan di usus halus Rehidrasi : Misal : BB 70 kg

o  Dehidrasi ringan : kehilangan cairan = 2-‐5% x BB (kg) o  Dehidrasi sedang : kehilangan cairan = 5-‐8% x BB (kg) o  Dehidrasi berat : kehilangan cairan = 8-‐10% x BB (kg)

8% X 70 kg = 5,6 L = 5600 cc Teknik : 1.  50% diberikan 8 jam pertama, 50% diberikan 16 jam berikutnya 2.  Agar gangguan hemodinamik segera teratasi, diberikan 20cc/Kg BB dalam 1 jam

pertama à 20 x 70 = 1400 cc

Pilihan an?bio?ka :



•  Mean Arterial Pressure (MAP) : ≥ 65 mmHg •  Central Venous Pressure (CVP) : 8-‐12 cmH2O •  Urine output : ≥ 0,5 cc/kgBB/jam •  Saturasi oksigen ≥ 70% •  Kesadaran membaik


Quick Review


Quick Review

§  Penyebab utama gagal ginjal stadium akhir yang membutuhkan terapi penggan? ginjal

§  Terjadi pada sekitar 40% pasien DM ?pe 1 dan DM ?pe 2

§  Meningkatkan kemaBan akibat komplikasi kardiovaskular


Quick Review


Quick Review

1.   Diabetes mellitus 2.   ReBnopaB diabeBk (funduskopi) 3.   Proteinuria posiBf tanpa penyebab yang lain

atau proteinuria posiBf selama 2x pemeriksaan dg interval 2 minggu apabila penyebab lain (misal infeksi) sudah teratasi

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Universitas Airlangga


Quick Review

•  Gula darah ?dak terkontrol •  Predisposisi gene?k •  Tekanan darah ?nggi •  Dislipidemia •  Merokok


Quick Review

Tahun ke 5 setelah diagnosis pertama

Semua pasien diabetes saat kunjungan pertama. Dievaluasi seBap tahun kemudian jika didapatkan proteinuria

Bila didapatkan tanda nefropa? diabetes, harus dievaluasi adanya re?nopa? dan komorbid penyakit makrovaskular


Klasifikasi CKD

KDIGO 2012 Clinical Prac?ce Guideline for Evalua?on and Management of Chronic Kidney Disease

Quick Review

1.  Albumin merupakan komponen utama proteinuria pada sebagian besar penyakit ginjal

2.  Secara epidemiologi : didapatkan hubungan kuat banyaknya albuminuria dengan kerusakan ginjal dan risiko kardiovaskular

3.  Petanda yang paling dini pada penyakit glomerular

Albuminuria

Staging Penyakit Ginjal Diabetes (Buku Ajar PAPDI Edisi 6) Stage 1 -‐ Peningkatan GFR hingga 40% normal

-‐ Pembesaran ukuran ginjal -‐ Albuminuria belum tampak -‐ Tekanan darah normal -‐ Reversibel dengan kontrol ketat gula darah.

Stage 2 (silent stage)

-‐ GFR meningkat -‐ perubahan struktur ginjal berlanjut -‐ Albuminuria hanya ke?ka stres, la?han jasmani, atau kontrol metabolik memburuk -‐ Progresif bila kondisi metabolik ?dak terkontrol

Stage 3 -‐ Tahap nefropa? awal. Mikroalbuminuria -‐ Penebalan membrana basalis glomerulus -‐ GFR tetap ?nggi -‐ Peningkatan tekanan darah mungkin muncul

Stage 4 -‐ Penyakit ginjal diabetes muncul secara klinis. -‐ Proteinuria dengan pemeriksaan biasa. -‐ Tekanan darah sering meningkat -‐ GFR sudah menurun dibawah normal (pada pasien diatas, GFR pasien menurut rumus Cockrot-‐Gault adalah 44.11 ml/min) -‐ Dapat ditemui komplikasi diabetes lain (re?nopa? , neuropa?, vaskulopa?) -‐ Pengendalian glukosa, lemak dan tekanan darah hanya memperlambat progresifitas)

Stage 5 -‐ Gagal ginjal, GFR sangat rendah -‐ Tanda sindrom uremik muncul -‐ diperlukan terapi penggan? ginjal (cangkok atau dialisis)


Quick Review


Quick Review

KDIGO clinical prac?ce guideline on diabetes management in CKD, 2019

@annisazahra_sppd Slide >>> Nephron Protec?on in Diabe?c Kidney Disease NEJM 375;21. 2016.

Quick Review


Quick Review


Quick Review

American Diabetes Associa?on, 2005


1. Tn. S, 36 tahun, datang ke poli Penyakit Dalam dengan keluhan nyeri di perut bagian tengah. Nyeri dirasakan terus menerus. Tidak membaik dengan is?rahat dan pengobatan. Pasien sebelumnya mengeluhkan diare sejak 2 hari yang lalu. Diare 4x/hari, konsistensi cair disertai dengan lendir dan darah, berbau busuk, nyeri perut saat sebelum BAB disangkal. Pasien juga mengeluhkan kembung sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku ?nggal di pemukiman kumuh dan menggunakan air sungai untuk memenuhi kebutuhan air sehari-‐hari. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmen?s, TD 110 mmHg / Nadi 77x/menit / Temp 37,10C / RR 18x/menit / SpO2 99%. Didapatkan konjung?va slightly anemis, dan dari pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium. Berikut ialah pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis, kecuali: a.  Feses lengkap b.   Rontgen kolon c.  Kolonoskopi d.  Uji serologi e.  Darah lengkap


2. Ny. H, 35 tahun datang ke IGD dengan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan membaik apabila pasien membungkuk. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam membaik dengan konsumsi obat, kemudian naik kembali. 3 hari sebelumnya, pasien mengalami diare dengan konsistensi cair, lendir+ darah+ frekuensi 3-‐4x/hari dan berbau busuk. Pasien 7 hari yang lalu baru saja pulang berkemah dari lokasi di dekat rawa-‐rawa. Pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah, composmen?s, TD 130/80 mmHg / Nadi 110x/menit / Temp 38,2oC / RR 20x/menit / SpO2 98%. Dari pemeriksaan fisik didapatkan slight anemis, ?dak icterus, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan, hepatomegaly 2 jari bawah costae. Pemeriksaan penunjang menunjukkan WBC 14.000. Di bawah ini yang merupakan pemeriksaan penunjang baku emas untuk kasus di atas ialah: a.  USG abdomen b.  Feses lengkap c.  Rontgen abdomen (BOF) d.  Biopsi liver e.   Biopsi dinding abses


3. Tn. M 42 tahun datang ke IRD diantar keluarganya dengan penurunan kesadaran. Pasien sebelumnya merasa terus mengantuk. Keluarga pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu pasien mengalami diare 15x/harii dengan konsistensi cair, lendir+, darah+ dan berbau busuk. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan demam ?nggi dan nyeri perut. Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah. Somnolen, TD 90/70 mmHg / Nadi 123x/menit / Temp 37,9oC / RR 18x/menit / SpO2 98%. Didapatkan konjung?va anemis, turgor kulit menurun. Komplikasi yang sedang dialami pasien tersebut akibat dari penyakit utamanya, ialah:

a.  Anemia b.   Syok hipovolemik c.  Intususepsi d.  Abses otak e.  Amebiasis liver


4. Apabila pada kasus diatas, dilakukan pemeriksaan penunjang berupa feses lengkap dan didapatkan tropozoit, maka tatalaksana yang tepat ialah? a. Stabilisasi KU + KRS + Metronidazole 3x500 mg p.o 5 hari b. Stabilisasi KU + KRS + Karbarson 3x500 mg p.o 7 hari c. Stabilisasi KU + MRS + ?rah baring + Metronidazol 3x500mg IV +Eme?n 1mg/kgBB/

hari IV d. Stabilisasi KU + MRS + Brah baring + Metronidazol 3x750 mg IV + Diloksanit Furoat

3x500 mg p.o 10 hari + EmeBn 1mg/kgBB/hari IM 3-‐5 hari e. Stabilisasi KU + KRS + Metronidazole 2x500 mg p.o 5 hari


5. Tn. J 42 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan lemah badan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengeluh sumer-‐sumer sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku diare konsistensi cair disertai dengan lendir dan darah. Saat se?ap sebelum BAB, pasien mengeluh nyeri perut yang sangat mengganggu. Mual dan muntah disangkal, nafsu makan menurun. Pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah, composmen?s, TD 100/70 / Nadi 91x/menit / Temp 37,3oC / SpO2 99%, konjung?va anemis, nyeri tekan di perut kiri bawah. Darah lengkap menunjukkan Hb 9,2 g/dl, WBC 13500. Pemeriksaan feses lengkap menunjukkan PMN 100/lapang pandang. Diagnosis dan tatalaksana yang tepat untuk kasus di atas ialah: a.  Shigellosis + Amoxicilin 3x500 mg p.o 7 hari b.   Disentri Basiler + Asam Nalidiksik 4x500 mg p.o 5 hari c.  Disentri Basiler + Ampicilin 2x500 mg p.o 3 hari d.  Disentri basiler + Ciprofloxacin 500 mg single dose e.  Shigellosis + Metronidazole 3x750 mg p.o 7 hari


6. Tn. N 41 tahun datang ke IRD dengan nyeri perut seluruh bagian sejak 6 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, ?dak membaik dengan obat dan perbaikan posisi. 5 hari yang lalu pasien mengalami diare berdarah, berlendir, dan berbau busuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut se?ap akan BAB. Mual+ muntah+, saat ini pasien mengeluh Bdak bisa kentut. Pasien makan makanan yang dicuci menggunakan air sungai. Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah, composmen?s, TD 140/90 mmHg / nadi 118x/menit / temp 38,3oC/ RR 21x/menit /SpO2 98%, konjung?va anemis. Pemeriksaan abdomen didapatkan defans muscular+, nyeri tekan seluruh bagian. Pemeriksaan penunjang menyatakan HB 8,2 g/dL leukosit 17000. Dari foto polos abdomen didapatkan udara di subdiafragma dan dilatasi kolon ascenden Diagnosis kerja pasien tersebut ialah? a.  Peritoni?s generalisata ec. Perforasi gaster b.  Peritoni?s generalisata ec. Perforasi duodenum c.  Perforasi generalisata ec. Perforasi ileum d.  Perforasi generalisata ec perforasi jejunum e.   Perforasi generalisata ec perforasi colon.



7. Berikut yang merupakan sifat Shigella yang didapatkan saat proses kultur di media agar, ialah: a.  Glukosa posi?f, produksi gas+, laktosa+, H2S posi?f, mo?l b.  Glukosa nega?ve, produksi gas-‐, laktosa-‐, H2S posi?f, non mo?l c.  Glukosa posi?f, produksi gas-‐, laktosa-‐, H2S posi?f, mo?l d.   Glukosa posiBf, produksi gas-‐, laktosa-‐, H2S negaBf, non moBl e.  Glukosa nega?ve, produksi gas+, laktosa+, H2S nega?f, mo?l


8. Pemeriksaan baku emas untuk menentukan diare akibat infeksi virus ialah melalui: a.  Enzyme Immunoassay (EIA) b.   PCR Feses c.  Aglu?nasi lateks d.  Elektroforesis gel poliakrilamide e.  Mikroskop electron


Soal untuk no 9-‐12. Tn A, 67 th datang diantar keluarganya ke poliklinik dengan keluhan lemas dan ?dak mau makan sejak 1 minggu terakhir. Keluhan disertai dengan badan makin kurus yang sudah terjadi 2 bulan, turun dari 70 kg 2 bulan lalu, hingga sehari sebelum periksa berat pasien 57 kg. Tidak ada demam. Pasien juga mengeluh sering kencing, terutama bila malam hari. Pasien menderita diabetes sejak 10 tahun terakhir, pasien ?dak ru?n berobat, hanya mengkonsumsi herbal. Riwayat tekanan darah ?nggi disangkal keluarga pasien, tetapi sudah lama ?dak periksa. Riwayat keluarga diabetes dan hipertensi. Tekanan darah 170/80 mmHg, kaki sedikit bengkak, pemeriksaan lain dalam batas normal. Pemeriksaan GDP 190 mg/dL, SK 1,31, Ureum 56, pemeriksaan urin 24 jam menghasilkan protein 400 mg. (eGFR 44.11) 9. Manakah dibawah berikut yang !dak terlibat dalam patofisiologi penyakit pasien diatas?

a.  Penimbunan advanced glyca/on end-‐products (AGEs) b.  Peningkatan kadar mitogen ac/vated protein kinase (MAPK) dan extracellular

regulated kinase (ERK) c.   Penurunan tekanan intraglomerulus d.  Ak?vasi jalur Protein kinase C akibat peningkatan transport gula ke sel glomerulus e.  Penumpukan matriks mesangial di glomerulus


10. Menurut staging penyakit diatas, di stadium berapakah pasien ini diklasifikasikan? a. Stadium 1 b. Stadium 2 c. Stadium 3 d. Stadium 4 e. Stadium 5


11. Untuk mencegah progresifitas penyakit pasien, pasien harus diberikan terapi yang tepat. Manakah target terapi dibawah ini yang perlu dicapai dari terapi pasien? a. HbA1C < 8% b. Gula darah post-‐prandial < 200 mg/dl c. Tekanan darah pasien < 140/90 d. Gula darah puasa 90-‐130 mg/dl e. HbA1C < 6%


12. Berdasarkan pemeriksaan diatas, pengaturan diet seper? apa yang disarankan bagi pasien? a. Pembatasan protein hingga 0,9 gram/kgBB/hari b. Perbanyak diet daging merah seper? daging sapi dan domba c. Belum diperlukan pembatasan diet protein d. Pembatasan protein hingga 0,6 gram/kgBB/hari e. Perlu diberikan diet tambahan protein untuk menggan?kan protein yang hilang


13. Pernyataan manakah dibawah ini yang ?dak tepat tentang delirium? a. Neurotransmiwer yang terganggu dalam patofisiologi delirium adalah ase?lkolin

b. Gangguan kogniBf pasca operasi dibedakan dari sindroma delirium dengan adanya perjalanan penyakit post operasi yang fluktuaBf dalam hitungan jam. à yang benar : dapat menetap hingga beberapa bulan

c. Tes atensi dapat digunakan untuk mendeteksi adanya delirium d. Pasien yang memiliki gejala delirium hiperak?f memiliki prognosis yang lebih baik daripada yang bergejala hipoak?f.

e. Kondisi kesadaran pasien dengan delirium pas? ?dak compos men/s.


14. Kondisi-‐kondisi di bawah ini dapat mencetuskan delirium pada pasien, kecuali….. a. Konsumsi ACE inhibitor b. Hipoglikemia c. Dehidrasi d. Pneumonia e. Konsumsi psikotropika


Kondisi yang dapat mencetuskan delirium pada pasien: §  Iatrogenik: pembedahan, kateterisasi, physical restraints §  obat: psikotropika §  Gangguan metabolik: insufisiensi ginjal, dehidrasi, hipoksia, azotemia, hiperglikemia,

hipernatremia, hipokalemia §  Penyakit fisik/psikiatrik: demam, infeksi, stres, alkohol, putus obat, fraktur, malnutrisi,

gangguan pola ?dur §  Overs?mula?on: perawatan di ICU, perpindahan ruang rawat

15. Pernyataan tentang perbedaan delirium dan demensia yang tepat adalah… a. Delirium muncul pada pasien secara menetap sampai beberapa waktu tertentu b. Demensia dapat membuat pasien berhalusinasi, delirium ?dak c. Pasien delirium dapat mengalami pola pikir yang Bdak terorganisasi d. Demensia muncul pada pasien dengan perkembangan perlahan makin memburuk,

dengan adanya fluktuasi ke normal pada beberapa waktu e. Delirium muncul dengan adanya gangguan orientasi, sedangkan demensia ?dak


Perbedaan delirium yang ?dak dimiliki oleh demensia adalah: kasus delirium berfluktuasi dalam hitungan jam, lalu dapat muncul gejala psikosis pada pasien (halusinasi, bicara melantur, pola pikir ?dak terorganisasi). perha?an pasien sangat terganggu, ?dak dapat memusatkan perha?an. Perbedaan demensia dari delirium adalah demensia muncul dengan progres yang perlahan dan makin menurun seiring waktu. Gangguan lain pada demensia seper? memori, komunikasi dan orientasi terkadang dapat pula muncul pada delirium.

16. Ny. A, 72 th diantar keluarganya ke poliklinik karena pasien bicara melantur dan terlihat mengantuk dan lemas sejak 3 jam terakhir. Sebelumnya pasien ?dak memiliki keluhan. Keluhan demam, mual muntah, mencret disangkal keluarga. Pasien juga dikeluhkan terdapat keringat dingin. Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 10 tahun terakhir dan ru?n mengkonsumsi glibenklamid. Pagi tadi, pasien tetap mengkonsumsi glibenklamid akan tetapi pasien ?dak sarapan karena pasien asyik berkebun. Di rumah pasien sudah diberikan teh manis tetapi masih belum ada perbaikan. Pemeriksaan fisik: tanda vital dalam batas normal, GDA 57 mg/dl. Setelah itu pasien diarahkan ke IGD untuk kemudian diberi drip Dextrose 40% sebanyak 2 flask, kemudian pasien kembali sadar seper? sediakala. Lalu pasien dirawat inap. Manakah pernyataan dibawah ini yang tepat tentang kondisi pasien diatas? a. Hipoglikemia merupakan faktor predisposisi delirium pasien b. Haloperidol dapat diberikan untuk terapi pendamping. c. Prognosis kondisi delirium pasien bagus bila penyakit yang mendasarinya segera ditangani. d. Pemasangan jam dinding dan kalender pada ruang perawatan pasien ?dak banyak berpengaruh dalam pencegahan terjadinya delirium pada pasien di ruang perawatan.

e. Mini Mental State Examina/on (MMSE), bila diperlukan, dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya delirium.


17. Tn. S, usia 70 tahun datang ke poli diantar keluarganya dengan keluhan lemas sejak 1 bulan terakhir. Pasien merasa seper? ?dak memiliki tenaga untuk berak?vitas di rumah, walau hanya untuk jalan-‐jalan di teras rumah. Keluhan dirasakan pasien sepanjang hari. Keluhan demam, mual, batuk pilek, mencret, disangkal pasien. Nafsu makan pasien menurun dan ?dur menjadi ?dak nyenyak. Akibatnya pasien banyak menghabiskan waktu ?dur di kamar. Pasien memiliki penyakit kanker paru stadium 3 yang terdiagnosis 1 bulan lalu dan sedang menunggu dilakukan terapi, diabetes melitus sejak 5 tahun lalu dengan pengobatan ru?n, dan riwayat stroke 10 tahun lalu, tetapi pasien dapat sembuh seper? sediakala. Keluarga pasien bercerita bahwa pasien merasa kesepian dan sedih sejak istrinya meninggal 2 bulan lalu, walau saat ini hidup dengan anaknya. Pasien juga ?dak lagi suka melakukan hobinya, yakni berkebun. Pasien sering bercerita merasa putus asa dalam menjalani hidup dan terkadang berpikir untuk bunuh diri. Daya ingat pasien masih normal. Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal. Saat anamnesis pasien sering melamun sehingga dokter kadang harus mengulang pertanyaan. Berdasarkan pemeriksaan diatas, apa diagnosis yang mungkin bagi pasien? a. Depresi Sedang b. Demensia alzheimer c. Delirium d. Demensia Vaskuler e. Depresi Berat


Menurut ICD 10, gejala-‐gejala depresi adalah Gejala utama: -‐ Perasaan depresif -‐ Hilangnya minat dan semangat -‐ Mudah lelah dan tenaga hilang Gejala lain: -‐ konsentrasi menurun -‐ harga diri menurun -‐ perasaan bersalah -‐ pesimis terhadap masa depan -‐ gagasan membahayakan diri atau bunuh diri -‐ gangguan Bdur -‐ gangguan nafsu makan -‐ libido menurun

Tingkat Depresi Gejala utama Gejala lain Fungsi Keterangan

Ringan 2 2 baik

Sedang 2 3-4 terganggu Nampak distress

Berat 3 ≥4 Sangat terganggu Sangat distress


18. Dibawah ini adalah faktor-‐faktor yang dapat membuat seseorang rentan jatuh ke kondisi seper? pasien diatas, kecuali….. a. Kehilangan pekerjaan b. Kondisi tunanetra c. Pikun d. Kecanduan alkohol e. Penurunan daya pikir


19. Pernyataan berikut adalah hal yang perlu diperha?kan saat melakukan terapi pada pasien diatas, kecuali… a. Seluruh terapi bertujuan untuk mengurangi keluhan pasien, meningkatkan semangat hidup pasien dan mengembalikan kemandirian ADL

b. Terapi elektrokonvulsi dapat diberikan bila pasien ?dak toleransi terhadap obat atau gejala yang muncul berat

c. Terapi psikologis sudah cukup untuk menangani pasien, karena adanya penyakit komorbid pasien.

d. Sertralin perlu untuk diberikan pada pasien e. Pelayanan home care pen?ng dilakukan pada pasien pasca perawatan di RS


20. Manakah dari obat-‐obatan dibawah ini yang ?dak berpotensi memicu atau memperburuk kondisi pasien diatas? a. Captopril b. Rani?din c. Diazepam d. Kodein e. Piroxicam


21. Tn. B, usia 20 tahun, datang ke IGD dengan keluhan kencing yang berwarna gelap sejak satu hari yang lalu. Rasa nyeri berkemih, “anyang-‐anyang” disangkal, jumlah air kemih pun terkesan biasa menurut pasien. Pagi ini saat bangun ?dur, pasien juga merasakan bengkak di kedua mata, yang saat ini sudah menghilang. Riwayat bengkak di kedua kaki dan air kemih gelap sebelumnya disangkal. Pasien mengatakan bahwa 6 hari yang lalu menderita sakit tenggorokan dan demam disertai tonsil membesar, dan sedang minum an?bio?k amoksisilin dan parasetamol. Riwayat hipetensi, diabetes disangkal pasien. Pada pemeriksaan fisik, didapatka nyeri ketuk costovertebral angle, konjung?va anemis -‐, edema palpebra -‐, edema ekstremitas -‐. Tanda vital: TD 150/90, nadi 96 kali/menit, RR 12 kali/menit, suhu 37,1 C. Hasil pemeriksaan penunjang: Hb 15,1 g/dL, WBC 9.000/µL, platelet 250.000/µL, BUN 30 mg/dL, Cr 4,3 mg/dL. Urinalisis: leukosit esterase -‐, nitrit -‐, protein ++, glukosa -‐, eritrosit 20/lp, leukosit 0-‐2/lp, kast eritrosit +. Pemeriksaan diagnos?k lanjut apa yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis? a. imunofluoresensi IgA b. imunofluoresensi IgG c. imunofluoresensi C3 d. an?-‐GBM an?body e. ?ter ASTO


22. Berikut ini adalah prinsip tatalaksana pada nefropa? IgA, kecuali... a. terapi korBkosteroid selama 6 bulan, tanpa monitoring untuk risiko rendah b. urinalisis dan evaluasi GFR berkala untuk risiko sedang-‐?nggi c. penambahan imunosupresan untuk penurunan GFR akut atau cepat d. pemberian kor?kosteroid pada proteinuria > 1 g e. tonsilektomi dan me?lprednisolon dilakukan untuk nefropa? IgA yang ditemukan dini


23. Dari berikut ini manakah yang bukan prediktor prognosis kurang baik pada nefropa? IgA? a. hipertensi b. edema anasarka c. hematuria persisten d. gambaran capsular adhesion dan crescents >30% pada mikroskop cahaya e. proteinuria > 1 g/24 jam


24. Golongan obat apa yang ditujukan untuk menata laksana proteinuria pada nefropa? IgA? a. furosemide b. deksametason c. cyclophosphamide d. hidrokloro?azid e. captopril


25. Kondisi-‐kondisi di bawah ini telah diketahui menjadi predisposisi terjadinya amiloidosis, kecuali... a. familial Mediterranean fever (FMF) b. mul?pel mieloma c. rheumatoid artri?s d. penyakit infeksi kronik e. diabetes mellitus


Everybody can have the skill But your attitude define who you are


dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Email : [email protected] IG @annisazahra_sppd

Oleh%:%dr%Annisa%Zahra%Muﬁda,%SpPD% …

Documents