Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag □ P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B. Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare, Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.) □ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz, Anteilseigner etc.) □ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.) ☒ K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form
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Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag
□ P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen
Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B.
Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare,
Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)
□ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene
Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz,
Anteilseigner etc.)
□ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den
letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft
in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)
☒ K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der
vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form
Neuromodulation
Beeinflussung der Neuronalen Aktivität durch
zielgerichtete Abgabe eines Stimulus,
elektrisch oder chemisch,
um die Funktion des Nervensystems zu normalisieren oder modulieren
Diagnosen chronischer Schmerzen ohne einen direkten Organbezug:
F45.41 „Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
R52.1 „Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz
R52.2 „Sonstiger chronischer Schmerz
Es waren 2014 insgesamt 4,0 Prozent der Bevölkerung (80,98 Millionen) betroffen, d.h. 3.239.200 Pat.
Berlin: 140.000
(5% der Bevölkerung leiden unter moderaten bis starken therapieresistenten Schmerzen (Bouhassira D, Lanteri-minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136(3): 380–7))
Inzidenz und Prävalenz der häufigsten Schmerzsyndrome mit Bezug zur Neuromodulation - CRPS I (Trauma ohne Nervenverletzung, M. Sudeck): Inzidenz 5,46 / 100.000, Prävalenz 20,57 / 100.000. Arm / Bein 2:1. Berlin: 191,1 / 719,95. - CRPS II (Trauma mit Nervenverletzung, Kausalgie): 3% (Inzidenz und Prävalenz) Berlin: 5,7 / 21,6.
- Failed back surgery syndrome (besser: Failed back surgery pathway syndrome): WS-Operationen Berlin 2015: 15.400 FBSS: Inzidenz 10 – 40% der chirurgischen Patienten, Berlin: 1546 - 6186.
- Zentrale Schmerzen (CPSP, Central Post Stroke Pain). Prävalenz: 1-12% der Patienten nach Schlaganfall. Schlaganfall-Prävalenz in Deutschland (40-79 Jahre) 2,9%. Zunahme -2030: 27%, - 2040: 50% Berlin: 101.500. CPSP: 1.015 - 12.180 - Trigeminusneuralgie: Inzidenz 5-20 / 100.000, Prävalenz 10 – 20 / 100.000. Berlin: 175 - 700 / 350 – 700. 20 – 30% sprechen nicht auf medikamentöse Behandlung, bei weiteren 10% versagt diese Therapie nach längerer Zeit. Erfolgsrate 10 Jahre nach MVD: 50 – 85%. Nach RFL sind 50% der Patienten schmerzfrei nach 2 – 4 Jahren.
„Grundpauschale schmerztherapeutischer Patient“ mit der EBM-Ziffer 30700: 809 Betroffene je 100.000 Einwohner Berlin: 28.315 Patienten davon Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems: 94,1 Prozent aller schmerztherapeutisch behandelten Patienten, d.h. 761 Betroffene je 100.000 Einwohner Berlin: 26.644 Patienten
Tatsächlich durchgeführte Implantationen von SCS in Deutschland 2015 (Eucomed-Daten / Medtech-Daten)
ambulant + stationär: 1957
ambulant: 368 = 18,8%
stationär: 1589 = 81,1%
Trials (nur Elektroden): 2032
Abrüche: 75
Abruchquote: 3,69%
„Erfolgreiche“ Teststimulation: 96,3%
2032 von 81.69 Millionen ≙ 2,487 / 100.000 (2015)
Innerhalb der Population Berlins ≙ 87 Patienten / Jahr
Stellenwert der Neuromodulation
• Nicht im Gegenstandskatalog einer Facharztausbildung
• Berücksichtigung innerhalb der Schmerzmedizin?
• Ist der Bedarf gedeckt? (Vyawahare 2013) • SCS • DBS
• Bedarf an evidenzbasierten Leitlinien • S3-Leitlinie ”epidurale Rückenmarkstimulation” vom 31.07.2013, Literatur bis 2010 • Keine Leitlinie intrathekale Medikamentenapplikation (Aktuelles Leitlinienprojekt der
Deutschen Schmerzgesellschaft)
• The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practices and Guidelines, vom 02.01.2017 (Neuromodulation Volume 20, Issue 2, February 2017, 96–132)
• DBS / MCS: Keine Leitlinien. Empfehlungen aus Metaanalysen. (Nachteile: Unterschiedliche Subtypen neuropathischer Schmerzen (Phantomschmerzen, Plexusaussriß, Zentrale Schmerzen, Trigeminusneuralgie, Rückenmark-Schädigung), Single-Centre-Studien, Unterschiedliche Behandlungen und Stimulationsformen) C.M. Honey, 2016. K. Hosomi, 2015.
Implantationsverfahren: Voraussetzungen
Bei therapierefraktären chronischen Schmerzen (VAS 5/10) (> 6 Monate)
(Bessere Ergebnisse und größere Kostenersparnis, wenn Implantation innerhalb von 2 Jahren nach Beginn der Schmerzerkrankung erfolgt und je geringer der Verbrauch systemischer Opioide war, E. Krames 2009, K. Kumar 2002-2013)
• Multidisziplinäre etablierte biomedizinische Therapien konnten keine akzeptable Schmerzlinderung und / oder Funktionsverbesserung erreichen (MMST ausgeschöpft)
• Limitierende Nebenwirkungen
• Psychiatrische Störungen und psychosoziale Faktoren wurden untersucht und behandelt
Implantationsverfahren: Voraussetzungen
Donatella Marraoni, Pain IV
Multimodale Schmerztherapie:
• Rationaler Einsatz von Analgetika:
• WHO-Stufenschema,
• sinnvoller Gebrauch von Opioiden (Erkennen von Unwirksamkeit, Fehlgebrauch, NW, Limitierung von Patienten-Resourcen)
Bei Versagen von Ziconotid und Morphin Off-Label-Medikamente Neuropath. Schmerz: Morphine und Bupivacain Nozizept. Schmerz: Hydromorphone o. Fentanyl
Gate Control Theorie (Melzack und Wall 1965): Stimulation von Aß Fasern aktiviert hemmende interneurone und darüber nozizeptive Nervenzellen 2. Ordnung des Hinterhorns
Wirkungsweise SCS:
Teststimulation
Somatotopie, für SCS und Medikamentenpumpe zu beachten
• Fuß T12 - L1
• US Knöchel T11 - T12
• OS Knie T9 - T10
• LWS + Bein T7 – T12
• LWS T8 – T10
• Präkardial (RAP) C6 – T1
• Abdomen T5 – T6
• Arm C5 – T1
• Nacken / Arm C1 – C2
• Kopf / Gesicht C1
Stimulationsparameter
Polarität: Kathode (neg. Pol) bewirkt Depolarisation, Anode (pos. Pol) bewirkt Hyperpolarisation. Modulation von Eindringtiefe und Ausbreitung des wirksamen elektrischen Feldes Spannung: Intensität und Ausbreitung der Paraesthesien. Limitiert durch Mißempfindung und motorische Stimulation Pulsweite: Rekrutierung kleiner Nervenfasern, Wirkungsgrad innerhalb eines Paraesthesiegebietes Frequenz: Impulse/sec. Qualität der Stimulation / Behagen (Klopfend – Kribbelnd)
Spinal Cord Stimulation Erfolgsaussichten in Abhängigkeit vom Schmerzysndrom
Gutes Ansprechen
• Failed back surgery syndrome (mit unterschiedlicher Gewichtung von
Rückenschmerzen und fortgeleiteten Neuropathischen Schmerzen)
• CRPS I (Schädigungsereignis einer Extremität oder nach Immobilisation)
• CRPS II (nach Nervenverletzung einer Extremität)
• Traumatische Plexusschädigung (ohne Ausriß von Nervenwurzeln)
• Plexus- oder Nervenschädigung nach Strahlentherapie
• Nerven- oder Nervenwurzeltumoren
• Schmerz in Verbindung mit Peripherer Gefäßerkrankung (PAVK)
• Therapierefraktäre Angina Pectoris
Moderates Ansprechen
• Stumpf-Schmerzen > Phantomschmerzen nach Amputation
• Post-Zoster-Neuralgie
• Interkostalis-Neuralgie nach Thorakotomie oder Entfernung einer Halsrippe
• Schmerz in Verbindung mit partieller Rückenmarksläsion
Spinal Cord Stimulation Erfolgsaussichten in Abhängigkeit vom Schmerzysndrom
Schlechtes Ansprechen auf Rückenmarksstimulation
• Zentrale Schmerzen (CPSP, Central Post Stroke Pain)
• Rückenmarksläsion mit komplettem Verlust der Hinterstrang-Funktion
• Damm- oder Anorektale Schmerzen
I.d.R. kein Ansprechen auf Rückenmarksstimulation
• Kompletter Querschnitt
• Nicht-ischämischer Nozizeptiver Schmerz
• Nervenwurzel-Ausriß
(Rescue-Optionen: Dorsal-Root-Ganglion-Stimulation benachbarter Nerven und Burst-DR-Stimulation)
Neuropathischer Schmerz Epidurale Ruckenmarkstimulation bei FBSS, besser FBSPS
Nach einer Operation am Rucken: • Anhaltende Schmerzen im Rucken und Beinbereich
• mechanische, chemische oder physikalische Schädigung der Nervenwurzel
• komprimierende Narbe, epidurale Fibrose.
• Beschwerden korrelieren nicht mit dem Ausmaß der Narbenbildung (Coskun et al. 2000; Ross et al. 1996).
• 30% der Patienten nach Bandscheibenoperationen erleiden ein FBSS (Javid u. Hader 1998)
Ergebnisse der SCS bei FBSS
72 Fall-Kontrollstudien mit einem medianen Follow-up von 26 Monaten zeigten:
• 62% der Patienten >50% ige Schmerzreduktion.
• 53% der Patienten benötigten keine Analgetika mehr,
• 40% kehrten an ihren Arbeitsplatz zuruck (Taylor u.Taylor 2005).
Senza RCT: Level-I-Studiendesign (2012-2015) RCT von SCS Therapien, die Patienten für die Behandlung mit HF10 oder traditioneller SCS randomisiert HF10: 80,9% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 78,7% nach 12 Monaten
SCS: 42,5% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 51,3% nach 12 Monaten
HF10: 80,0% Pat. > 50% Bein-Schmerzreduktion
SCS: 49,4% Pat. > 50% Bein-Schmerzreduktion
Überlegenheit in allen primären und sekundären Endpunkten. FDA: HF10 Therapie ist der konventionellen SCS überlegen.
Weitere Analyse der Schmerz-Ätiologie: Bei FBSS, Radikulopathie, Bandscheiben-Degeneration, Spondylose erreichen doppelt so viele HF10 Patienten den primären Endpunkt (z.B. FBSS: 85,7% ggbr. 41,4%)
Darüber hinaus erlaubt parästhesiefreie Stimulation, den Stimulator auch nachts einzuschalten und Auto zu fahren
Kostenanalyse:
• SCS billiger und effektiver als Reoperation, (North et al. 2007)
• Jahrliche Kosten (Arztbesuche, Medikation, Krankenhausaufenthalte) ca. 40% niedriger (Kumar et al. 2002)
• Amortisation eines SCS - Systems wird 15 Monate nach Implantation erreicht (Taylor et al. 2004)
• Bei Patienten mit Rentenanspruchen ist die Kosteneffektivitat nicht gegeben, deshalb sollten Patienten mit entsprechenden Anspruchen nicht implantiert werden (Hollingworth et al (2011) (Empfehlung B, s.o.)
CRPS I und II Nach Traumen oder Operationen (auch leichterer Art) Entsteht auch spontan! Haufig junge Patienten (mittleres Alter 36-42 Jahre) (Stanton-Hicks 2006) betroffen
• Heftige Schmerzen,
• Schwellung der Extremitat in der Fruhphase und
• Autonome Störungen, die auf eine Sympathicusblockade ansprechen können (SMP= sympathically maintained pain) oder auch nicht (SIP=sympathetically independent pain) und
• Einschrankung sensibler und motorischer Funktion
Prima re Therapie des CRPS
• medikamentöse suffiziente Schmerztherapie (NSAR, Metamizol, Opioide (je nach Effekt, Antidepressiva, Antikonvulsiva (je nach vorherrschender Symptomatik), Kortikoide (kurz))
Kein Erfolg > anasthesiologische Methoden (z.B. Sympathicusblockaden, Ganglion stellatum, lumbale Sympathikus-Blockaden)
Bei Beschwerdepersistenz > epidurale Ruckenmarkstimulation (unter Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung)
Ergebnisse
CRPS I:
• RCT (Kemler et al. 2004). SCS und physikalische Therapie bei 24 von 36 Patienten erfolgreich • signifikant besseren Schmerzreduktion • besseren globalen Effekt („much improved“) • hohere Lebensqualitat
• Prospektive Studie: Reduktion der Schmerzintensitat von 9 auf 1 (Harke et al. 2002)
CRPS II:
• Bei 14 von 19 Patienten gute bis exzellente Schmerzreduktion bei einem mittleren Follow-up von 15 Jahren
• 7 Patienten mit einem CRPS II eine Schmerzreduktion von 8.9 auf 2.1 auf der VAS (Harke et al. 2001)
Epidurale Ruckenmarkstimulation bei therapierefraktarer Angina pectoris
Refraktare Angina:
• Heftige Brustschmerzen, die nicht durch medikamentöse oder chirurgische oder endovaskulare Massnahmen gelindert werden können (Mannheimer at al. 2002)
• Normale körperliche Aktivitat deutlich limitiert,
• Die Integritat des sympathischen Systems ist fur die Wirkung essentiell (Armour et al. 2002),
(obwohl die Herzfrequenz und der Noradrenalinmetabolismus durch die Stimulation unbeeinflußt bleibt (deJongste et al. 1994))
• Wegnahme des stressbedingten Schmerzes (Eliasson et al. 2003)
• Umverteilung des koronaren Blutflusses „Robin-Hood-Phanomen“ (Jessurun et al. 1998)
• Stabilisierung des intrinsischen kardialen neuronalen Systems (Wu et al. 2008)
Ergebnisse
• Abnahme der Haufigkeit von Anginaattacken und niedrigerer Nitratverbrauch (Murphy und Giles 1987)
Positive Veranderung in den Variablen • schmerzfreie Wegstrecke, • CCS-Klassifikation, • VAS und • Haufigkeit der Anginaattacken (Eddicks et al. 2007)
• Kardiovaskulare Morbiditat wird verbessert • SCS nimmt den Schmerz und maskiert das Risiko fur einen
Myokardinfarkt: Nicht bestatigt (Anderson et al. 1994).
Ergebnisse
Haufigkeit und Dauer von Krankenhausaufenthalten
konnten durch die SCS signifikant gesenkt werden.
(Merry et al. 2001; Murray et al. 1999; Rasmussen et al. 2004; Yu et al. 2004).
Epidurale Ruckenmarkstimulation bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit (pAVK)
SCS zur Behandlung von Schmerzen, bedingt durch periphere arterielle Verschlußkrankheit, wurde erstmals 1976 beschrieben (Cook et al. 1976):
Schmerzlindernde Effekt und Abheilen von Ulzerationen.
Danach erschien eine Serie von Fall-Kontrollstudien, die den Erfolg der SCS im Sinne der
• Verbesserung der Lebensqualitat,
• Steigerung der Wegstrecke,
• Reduktion der VAS (Ruheschmerz) und der
• Analgetikaeinnahme beschrieben (Kumar et al. 1997; Ubbink u. Jacobs 2003)
SCS bei pAVK: Indikationen
• Interventionell nicht therapierbare chronische + kritische Extremitatenischamie (auch M. Raynaud, Sklerodermie, M. Winiwarter-Buerger)
- Stadium I: es liegen keine Beschwerden vor (asymptomatische pAVK)
- Stadium II:Beschwerden beim Gehen (Claudatio intermittens)
bei Gehstrecke > 200 Meter (Stadium IIa)
bei Gehstrecke < 200 Meter (Stadium IIb)
- Stadium III: Ruheschmerzen
- Stadium IV: Absterben des Gewebes (Nekrose). Kleine Wunden heilen nicht mehr ab
(Ab Stadium III und IV besteht unmittelbare Amputationsgefahr)
• Angiologische Intervention aufgrund des Stadiums der Erkrankung oder aus anatomischen Gegebenheiten nicht möglich
• SCS, um eine drohende Amputation abzuwenden oder bereits aufgetretene Ulcera zur Abheilung zu bringen (Jacobs et al. 1990; Nachbur et al. 1994)
Ergebnisse
Die SCS ist in Bezug auf den
• Extremitatenerhalt
• Schmerzreduktion
• Verbesserung des klinischen Zustands des Patienten
(Stadium III bzw. im Stadium IV nach Fontaine mit Minorgewebelasionen (Ulcera <3cm)
der konservativen Therapie uberlegen
Cochrane Review (Ubbink u. Vermeulen 2013), Meta-Analyse (Ubbink et al. 2004)
Patientenspezifische Verschreibung und Auswahl der Implantate
Nachteile konventioneller SCS:
• Axiale Schmerzen schlecht zu beeinflussen
• Gewöhnungseffekt (29%) (Kumar 2006)
• Paraesthesien werden als unangenehm empfunden (20%) (Jang 2008)
• Patienten dürfen kein Fahrzeug steuern
• Segmentale vs. fokale Abdeckung durch Paraesthesien
Patientenspezifische Verschreibung und Auswahl der Implantate
• Dorsal-Root-Ganglion Stimulation, DRG (Abbott)
• Burst Stimulation (Abbott, Boston Scientific)
• Hochfrequenz-Stimulation, 10.000 Hz oder 10K (Nevro, Boston Scientific)
• Stimulation ohne IPG (Stimwave)
DRG Erfolgreich in der Behandlung umschriebener Schmerzen: z.B. Leisten- oder Fußschmerzen (mit herkömmlichen SCS schwierig, genaue Abdeckung zu erreichen), da einzelne Nervenwurzeln stimuliert werden (Deer 2014) (Song 2014) (Liem 2015)
60% der DRGS Patienten berichten > 50% Besserung der Schmerzen.
Schmerzen in Rücken, Beinen und Füßen wurden um 42%, 62% und 80% reduziert
Vergleich von DRG und konventioneller SCS (Medtronic) (intention-to-treat Analyse):
• DRG: 81% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 74% nach 12 Monaten
• SCS: 56% Pat. > 50% Schmerzreduktion nach 3 Monaten, 53% nach 12 Monaten
Wechselstrom von ca. 500 kHz (Mittelwelle 300 – 3000 kHz).
Der Strom erzeugt geladene Moleküle (Proteine), die sich mit dem hochfrequenten Wechselstrom bewegen und dadurch Reibungswärme erzeugen.
kontrolliert kontinuierlich Spannung, Stromstärke Widerstand, Temperatur und Zeit.
Die Erwärmung des Gewebes (Temperatur x Zeit) um die Spitze der Kanüle herum erzeugt eine vollständige oder selektive Gewebezerstörung.
Schmerzleitende schwach- bzw nicht myelinisierte Aẟ- und C-Fasern werden zerstört, sensible dick myelinisierte Aβ-Fasern bleiben intakt.
Ein kurzer 20 ms Ladungsstoß gefolgt von einer 480 ms Ruhephase > Frequenz 2 Hz (pulsed)
Es wird ein starkes elektrisches Feld von 45 V erzeugt, die Temperatur bleibt unter der neurolytischen Schwelle von 45° C (39-42°).
Dadurch werden keine oder sehr begrenzte ultrastrukturelle Läsionen erzeugt.
Die Wirkungsweise ist nicht vollständig verstanden.
• Veränderungen an der Zellmembran und Ionenkanälen beeinflussen Neuronale Aktivität
• Aktivierung von C-Fos in den Schichten 1 und 2 des Hinterhorns, ein Protein, das die Schmerzweiterleitung beeinflußt.
Dadurch können gemischte sensible und motorische Nerven behandelt werden (DRG, periphere Nerven).
Wirkungsweise
Kontinuierlich: Pulsed:
RF-Ablation der Nn. occipitales
• Zervikogene Kopfschmerzen
• Cluster Kopfschmerzen
• Migräne mit Triggerpunkt
(mit occipital nerve (ON) „tenderness to palpation“ (TTP) oder „reproduction of headache pain with ON pressure“ (RHPONP)
Voraussetzung: Ansprechen auf wiederholte LA Injektionen (3 ONB, erster als "diagnostischer" ONB mit
Lidocain und 2 weitere mit Bupivicain, Schmerzlinderung ⌀ 2-3 Monate
Indikationen:
• Okzipitalis – Neuralgie
• Recurring in paroxysmal attacks lasting from a few seconds to minutes 2. Severe intensity 3. Shooting, stabbing or sharp in quality
• Dysesthesia and/or allodynia apparent during innocuous stimulation of the scalp and/or hair
• tenderness over the affected nerve branches
• trigger points at the emergence of the greater occipital nerve or in the area of distribution of C2
• Pain is eased temporarily by local anesthetic block of the affected nerve
• The pain of occipital neuralgia may reach the fronto-orbital area through trigeminocervical inter-neuronal connections in the trigeminal spinal nuclei.
RF-Ablation bei Trigeminusneuralgie
• Patient > 65 oder relevante Begleiterkrankungen, die gegen eine OP (Mikrovaskuläre Dekompression) sprechen
• Persistierender oder wiederkehrender Schmerz nach MVD
• Multiple Sklerose
• Ast I (N ophthalmicus) nicht betroffen
(> perkutane Ballon-Kompression oder Glycerol-Injektion)
• Antineuropathische und Antikonvulsive Medikamente wirkungslos / schwere NW
• Anfallsartig einschießende scharfe stärkste Schmerzen im Ausbreitungsgebiet des N V, für 1 – 2 Minuten, Exazerbation und Remission
• Kutane Trigger
• Normaler Neurologischer Befund
• MRI: Kein Tumor / Gefäßmißbildung
Patientenauswahl
RF-Ablation bei Rückenschmerzen
Chronische Pseudoradikuläre Schmerzen der Hals- und Lendenwirbelsäule
Ursache: Degenerative Veränderungen der Facettengelenke, Spondylarthrose
Spondylarthritis: Injektion von LA und Corticoid in das Gelenk
Neuromodulation, take home message • Wirkungsvoll mit 50-80% Besserung chronischer Schmerzen
• Kosteneffektiv
• Vor dem Hintergrund hoher Inzidenz / Prävalenz chron. Schmerzen: Unterrepräsentierte Verfahren / Unterversorgung