Ökad antibiotikaresistens

Urinvägsinfektioner

Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxnaSvenska infektionsläkarföreningen

Ökad antibiotikaresistens

Hur agera?– Öka antalet odlingar- alltid vid ”komplicerad”

urinvägsinfektion– Avstå eller avvakta med antibiotikabehandling

Resistensmönster hos KAD-bärare i äldreboende jämfört med alla urinodlingar i länet

• Resistens mot Ciprofloxacin– 16.9% vs 7.9%

• Resistens mot Trim-Sulfa– 39% vs 24.8%

(V. Götaland, 2011)

När urinodla?Okomplicerad – komplicerad urinvägsinfektion?

• Kvinna-man• Icke gravid - gravid• Icke symtomgivande - symtomgivande • Nedre - övre• Ytlig - djup• Ej KAD - KAD• Samhällsförvärvad - sjukhusförvärvad • Utlandsvistelse• Terapisvikt• (Misstanke om STD)

Asymtomatisk (eller lågsymtomatisk) bakteriuri

• Behandling minskar inte benägenhet för bakteriuri

• Vid behandling ökar risken för symtomgivande bakteriuri och förekomst av resistenta bakterier

• Behandling endast vid graviditet och i samband med urologiska operationer

Förekomst av asymtomatisk bakteriuri

• Kvinnor 20-50 år 1-5%• Gravida kvinnor 1-2%• Kvinnor > 16 år med diabetes 8-14%• Kvinnor > 80 år

– Ej institution 22%– Institution 47%

• Män– Ej institution 9%– Institution 30%

• KAD-bärare 100%

Är det lätt att ställa diagnosen symtomgivande UVI?

Hos en patient i äldreboende med:• Feber• Avsaknad av lokala symtom• Ej KAD• Positiv urinodling

• Hur stor andel har UVI som orsak till febern?• SVAR: < 10%

Cystit hos kvinnor

• Differentialdiagnoser– Uretrit vid STD– Vulvovaginit– Icke-infektiösa orsaker (östrogenbrist,

avkylning/uretrit, överdriven underlivshygien)

– 3-5 dagars behandling • Nitrofurantoin eller pivmecillinam• Ej kinoloner!

Distala infektioner hos kvinnor

• Överväg utredning om– > 3 distala infektioner /år , förutsatt att antibiotikavalet

baseras på odling och kontrollodling skett• Hur starta utredningen?

– Utred blåstömning– Kvarstår samma bakteriestam?– Överväg utredning av övre urinvägar

• Reinfektionsprofylax kan övervägas• Tidig egenbehandling

Febril UVI/pyelonefrit hos kvinnor

• Samhällsförvärvad?• Vårdrelaterad?• Behov av sjukhusvård?• Misstanke om

avflödeshinder/blåstömningsrubbning?• Överväg utredning av övre urinvägar

Infektioner hos yngre män

• Uretrit• Epididymit

• Överväg Chlamydiainfektion. Anmälningsplikt!!

• Akut cystit– Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr

• Sk prostatit– Förstagångsinsjuknande- överväg Chlamydia,

möjligen antibiotika

Infektioner hos äldre män• Sk prostatit

– Avstå från antibiotika!! Ev utredning

• Cystit• Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr

• Febril UVI• Epididymit

– Ofta pga blåstömningsrubbning– Coligruppens bakterier

– Ofta indikation för KAD under det initiala behandlingsskedet– Antibiotika med vävnadskoncentration, ofta iv administration

• KAD-relaterad infektion

• Hematuri är inte ett typiskt symtom vid infektion

• Med ökande ålder ökande risk för malignitet• Stor andel äldre har asymtomatisk bakteriuri

Sk prostatit (I)

• Vanligt , prevalens ca 10%• Kombination av symtom

– smärta– miktionssymtom– sexuell dysfunktion– påverkat allmäntillstånd, livskvalitet

• OBS Hematuri är inte ett symtom som är synonymt med infektion!

• Äldre patienter har högre risk att ha malignitet• Äldre patienter har relativt ofta positiv

urinsticka, dvs ABU

Sk prostatit (II)

• Kronisk, ej bakteriell– bäckenbottenspänning

• Asymtomatisk inflammatorisk

• (Akut bakteriell)

• (Kronisk bakteriell)

Kateterassocierade infektioner

• Febril UVI ca 1 gång per 100 kateterdygn

– Ofta relaterat till kateterbyte eller stopp i katetern– Kan minskas vid god katetervård, välutbildade

medarbetare

Vid KAD

• 3-10% bakteriuri tillkommer per dag • 1-2% risk för bakteriuri vid enstaka tappning

Bakterier invaderar via lumen eller längs med katetern.

• Akut sjuka eller kroniskt sjuka, dvs patienter med nedsatt infektionsförsvar får KAD

• Slemhinneskada vid katetersättning eller av katetern

KAD i särskilt boende

• Långvård, äldreboende– 1987 nationell översikt: 17-69% hade KAD– 2004, 2007 Skaraborg: 8% (17% män) hade KAD

Beh tid: män 30 mån, kvinnor 17 mån

Indikation (Skaraborg): Resurin, urinretention, avflödeshinder (70%);

inkontinens (9% kvinnor, 4% män)

Går det att minska kateteranvändningen ?

• Målvärde i särskilda boenden?– Stockholm 1985- 10.5% av männen, < 5% finns

rapporterade från vissa institutioner

• Skärpt indikation– Urinretention där operation ej är möjlig– Ompröva indikationen regelbundet(60% fick KAD innan de kom till boendet, ibland okänd

indikation!)

Hur använda antibiotika till patienter med KAD?

Aldrig profylaktisk antibiotikabehandling!

Undvik antibiotikabehandling vid mindre allvarliga besvär

Aggressivare utredning, diagnostik och behandling vid potentiellt allvarliga symtom

Vad är asymtomatisk (eller lågsymtomatisk bakteriuri) och vad är

djup (=allvarlig) infektion hos KAD-bärare

• Efter 7 dagar har 10-40% bakteriuri, efter 4 veckor 100%

• Ofta flera stammar• Ofta resistenta bakterier• Växer i biofilmskikt på kateterytan-nås ej av

antibiotika• Ibland stenbildning i blåsan eller på katetern

Lokala besvär vid KAD

• Trängning, ev med läckage vid sidan av katetern• Smärta över blåsan• Sveda, obehag från urinröret• Flytning vid sida av katetern• Obehaglig lukt• Hematuri• Kateterstopp

Enbart dessa symptom är ej indikation för antibiotikabehandling!

Antibiotikabehandling vid KAD

• All feber orsakas inte av KAD, trots att urinodlingen är positiv

• Bättre diagnostik• Avvakta och gör ny bedömning• Vid sannolik djup infektion:

– Kontrollera kateterfunktionen!– välj tillräckligt potent antibiotikum, antibiotika skall ha

vävnadskoncentration– KAD-patienter bär ofta på resistenta bakterier, odla alltid innan

behandlingsstart - stor risk för resistens mot Ciproxin, resp Trim-Sulfa!

• Ompröva diagnos och behandling

Feber med sannolikt ursprung i urinvägarna

– Feber med tydliga symtom från urinvägarna (ömhet över njure, tecken på epididymit)

– Febertopp i anslutning till KAD-byte, manipulation av KAD, stopp i KAD, andra tecken på bristande KAD-funktion

Penis sjukdomar (I) • Fimosis

– Kort frenulum (sällan behandlingskrävande om ej tidigare ruptur; associerat till fimosis)

• Akut balanit• Parafimosis

Fimosis hos barn

• Avvakta vid icke retraherbar förhud• Ballonering vid miktion

• Vid balanit– Sittbad– Sköljning under förhuden– Sällan antibiotika

Penis sjukdomar (II) • Kondylom• Peniscancer• Balanitis xerotica obliterans

Penis sjukdomar (III)• Induratio penis plastica• Kongenital peniskurvatur

Penis sjukdomar (IV)

• Priapism– långvarig och smärtsam erektion. – Leder obehandlad till fibros av svällkroppsvävnaden.– Komplikation till injektionsbehandling mot erektil

dysfunktion

Sexuell dysfunktion

• Män– Erektil dysfunktion ca 50%– För tidig utlösning ca 40%– För sen utlösning ca 5%

• Kvinnor– Orgasmstörning, primär ca 40%– Orgasmstörning, sekundär ca 40%– Vaginism (slidkramp) ca 10%

Erektil dysfunktion

• Oförmåga att uppnå erektion som är tillräcklig för att genomföra samlag

40 år 5 % svåra problem70 år 10 % svåra problem

Erektil dysfunktion

• Ofta flera samverkande orsaker

– 1/3 övervägande psykogen bakgrund– 1/3 övervägande somatisk bakgrund

Erektil dysfunktion• Psykogen bakgrund, exempel

– Depression– Psykos– Relation– Tidigare sexuella erfarenheter– Kulturella-social skäl– Orealistisk självbild

• Somatisk bakgrund, exempel– Hjärt-kärlsjukdom (ateroskleros, hypertoni)– Diabetes– Läkemedel, missbruk

• rökning

– Hormonell rubbning– Neurologisk sjukdom– Kirurgi/skador– Lokal sjukdom

Erektil dysfunktion• Utredning/Anamnes• Ev frågeformulär (IIEF-5)

– Definiera problemet– Duration– Plötslig eller smygande

debut– Konstant/varierande– Psykosociala

förhållanden– Tidigare sjukdomar– Medicinering

• Status– Hjärta-kärl– Endokrina organ– Neurologi

• Lab– Individuellt

• Remiss– Primär erektionssvikt– Behandlingsproblem– Påtaglig psykogen del– Behov av organisk utredning

Erektil dysfunktion, behandling

• Rådgivning• Läkemedel

– Fosfodiesterashämmare (Sildenafil/Viagra, Cialis, Levitra)– Alprostadil (Bondil, Caverject)

• Psykoterapi• Pubisring• Vakumerektion • Protes

Sildenafil

• Dosering (50)-100mg vb– Kontraindicerat vid behandling med nitroglycerin!– 30-(60 min) till effektstart, duration 6-8 tim– Ger förstärkt erektion endast vid sexuell stimulering– Informera om ovanliga sidoeffekter

• Huvudvärk• Flush• Muskelvärk• Nästäppa• Sura uppstötningar• (Blåton i färgseendet)

Sildenafilofullständig effekt

• Lust?• Relationen?• Vad hände vid intaget av sildenafil?• Prövat en gång- flera gånger?

Kan bidragande orsaker åtgärdas?