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第 53 巻 第 1号(2014 年 3 月) 11
早期胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術
Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer
早期胃癌に対する治療選択には外科手術と内視鏡的切除があるが,機能温存やQuality of life(QOL)の面から,より低侵襲な治療として内視鏡的切除の果たす役割は大きい。特に1990年代後半に開発された内視鏡的粘膜下層剥離術(endoscopic submucosal dissection:ESD)の登場によって,それまで切除が困難であった病変でも一括切除が可能となり,切除成績が飛躍的に向上した。本稿では,早期胃癌に対する内視鏡的切除と当科での現状について概説する。
Ⅰ 早期胃癌に対する内視鏡的切除の変遷
早期胃癌に対する内視鏡的切除は,1960年代に隆起型早期胃癌に対して行われたポリペクトミーが始まりとされる。1980年代には,ERHSE(endoscopic resection with local injection of hypertonic saline-epinephrine solution)法1)やstrip biopsy法2)といった,局注で隆起させた病変を把持鉗子で持ち上げ、スネアで絞扼して切除するEMR(endoscopic mucosal resection)が開発された。1990年代には,内視鏡の先端にプラスチックキャップを装着して行うEMRC(EMR using a cap)法3)等,より簡便な方法も登場
ESD手技の実際を図1に示す。使用スコープはGIF-Q260J(オリンパス社製),高周波装置はVIO300D(ERBE社製),切除用デバイスはITナイフ2(オリンパス社製)14)を使用している。まず病変を狭帯域光観察(narrow band imaging:NBI),インジゴカルミン色素散布を併用しながら注意深く観察し(図1-a),病変周囲に5mm程度のマージンを取りながらマーキングを行う(図1-b)。その後インジゴカルミン及びエピネフリンを付加した生理食塩水をマーキングの周囲に局注,さらにITナイフ2の先端チップを挿入するための粘膜切開(プレカット)を行い,そこを起点に病変周囲の粘膜を全周性に切開していく(図1-c)。粘膜下層にも適宜局注を追加しながら,病変の剥離を進め切除する(図1-d,e)。後出血予防のため,潰瘍底に露出した血管を止血鉗子で凝固,必要に応じ止血用クリップを追加して手技を終了する。
面及び技術面の精度を増していく必要がある。診断面ではNBI併用拡大観察15),酢酸インジゴカルミン法(AIM法)16)といった観察法の活用が,技術面ではマルチベンディングスコープ17)や様々な切除用デバイス,補助具の使用が有用と思われる。ただしESDでの切除が困難と予想される病変に対しては,必ずしもESDに固執することなく,外科手術の選択も検討すべきである。その際には,腹腔鏡下手術や腹腔鏡と内視鏡とを併用するLECS(laparoscopy and endoscopy cooperative surgery:腹腔鏡・内視鏡合同手術)18)といった,より低侵襲な治療も考慮していく必要がある。
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