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“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 53 Number 4 2018
Received June 15, 2017 Revised May 9, 2018 Accepted May 9, 2018Correspondence to: Sung Sik Ha, M.D.Department of Orthopedic Surgery, Sahmyook Medical Center, 82 Mangu-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02500, KoreaTEL: +82-2-2210-3578 FAX: +82-2-2212-2674 E-mail: [email protected]: https://orcid.org/0000-0002-8138-9489
Current Concept: Osteotomy around the Knee
원위대퇴골내반절골술서이락 • 나경욱* • 하성식
삼육서울병원 정형외과, *인제대학교 일산백병원 정형외과
Surgical Technique for Distal Femur Varization OsteotomyYi Rak Seo, M.D., Kyung Wook Nha*, Ph.D., and Sung Sik Ha, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sahmyook Medical Center, Seoul, *Department of Orthopedic Surgery, Inje University Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea
A closing wedge distal femoral osteotomy is a procedure to reduce pain and delay the progression of degenerative arthritis of knee by moving the weight bearing line from the lateral compartment to the medial side while preserving the knee joint. Age, weight bearing line, and the degree of arthritis are the essential factors to be considered at the time of surgery. The indications for distal femoral osteotomy are as follows. All patients are aged less than 65 years old, normal medial compartment of the knee with normal patello femoral joint, valgus deformity with lateral degenerative arthritis, younger patients with lateral osteochondritis, congenital osteochondrosis, and recurrent patellar dislocation with genu valgum. The distal femoral osteotomy provides the advantages of rapid pain reduction and short rehabilitation in young and active patients and patients who are subjected to heavy loads on the knee.
막을 수 있다(Fig. 3).6) 수술의 금기증은 Kellgren-Lawrence classi-
fication 4단계 이상의 퇴행성 관절염이 있거나 염증성 관절염 및
류마티스 관절염인 경우, 슬관절 내측의 관절염이 있는 경우, 굴
Mechanical
LPFA=90(85 95 )
mLDFA=88(85 90 )
MPTA=87(85 90 )
LDTA=89(86 92 )
JLCA(0 2 )
Figure 1. The mean angle between the lateral femur and the femoral joint is 88°, and the same horizontal line connecting the femur’s joint surface and the anatomical axis of the femur. The anatomical lateral distal to retracted angle averages 81°. The MPTA of the tibia between the tibial high pelvic line and the tibial epicondylar axis normally has an average angle of 87° and the medial lateral tibial angle between the ankle line and the tibia is 89° on average. Genu valgum: femur tibia angle >6°–8° weight bearing line >50%. LPFA, lateral proximal femoral angle; mLDFA, mechanical lateral distal femoral angle; JLCA, joint line convergence angle; MPTA, medial proximal tibial angle; LDTA, lateral distal tibial angle.
Figure 2. The distal femoral osteotomy (DFO) must have a closed wedge. Because an open DFO can increase the pressure of the patellar and become dislocated again. Closed DFO reduces the pressure on the patella, making it easier to insert the patella into the joint.
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Surgical Technique for Distal Femur Varization Osteotomy
곡 구축이 15° 이상인 경우이다.7)
3. 수술 전 준비 및 계획
수술 전 환자의 병력 청취 및 이학적 검사가 중요하다. 환자의 연
령, 직업 및 수술 전 활동 정도, 수술 후 기대하는 활동 정도를 고
려해야 하며 이학적 검사를 통해 환자의 비만 정도와 슬관절 주
변의 연부조직 상태, 운동 범위, 슬관절 불안정성 및 인대의 상태
등을 평가하고 적합한 수술 계획을 세운다. 인대 불안정성이 의
심되면 스트레스 촬영을 시행할 수 있고 교정각 결정 시 인대 이
완을 고려해야 한다. 퇴행성 변화의 부위와 정도를 정확하게 평
가하기 위해 방사선 촬영을 시행한다. 기본적인 슬관절의 진성
전후면 및 측면촬영을 시행하며, 과간 절흔 촬영, 슬개골 축상 촬
영을 시행한다. 또한 슬관절 양측 구획의 퇴행성 변화 및 관절 간
격 변화를 평가하기 위해 기립 위에서 슬관절을 45° 굴곡하고 후
방에서 전방으로 방사선을 조사하는 Rosenberg 촬영과 하지의 생
리적 축을 평가하고 교정각을 결정하기 위한 기립 전후면 하지
전장 방사선 사진도 반드시 필요하다. 교정각을 결정하는 Miniaci
방법(체중 부하법)은 거골의 중심점 A에서 대퇴골 두의 중심점 D
까지 역학적 선 AD를 그린다. 그리고 대퇴골 중심점 D로부터 목
표점(대부분 경골극의 바로 내측)을 지나는 새로운 목표선인 새
로운 역학적 축인 점선 C를 그린다. 거골의 중심점 A에서 목표점
을 지나서 E까지 이르는 선 AE를 그리며(이때 E는 대퇴골의 중
심점 D와 같은 위치) 경첩이 되는 점 H (대부분 과상부의 외측 피
질골)로부터 대퇴골의 중심점 D 까지의 선 HD를 그리고, 역시 경
첩 지점인 H로부터 E에 이르는 선 HE를 그린다. 이때 만들어지
는 선 HE와 선 HD 사이의 각인 α가 교정하고 싶은 각의 크기가
되며 α와 똑같은 크기로 β를 그리고 나면 이때 만들어지는 β 크기
만큼 절골술을 시행하면 된다(Fig. 4).7)
4. 내측 폐쇄 쐐기 절골술지침핀 삽입은 금속판을 대보고 절골술 할 자리를 보비로 표시
해 놓은 후 전방 K-강선(Ø 2.0–2.4 mm)을 절골술 할 부위에서 시
작하여 비스듬하게 외측상과 방향으로 삽입한다. 후방 K-강선
(Ø 2.0–2.4 mm)을 첫 번째 금속핀과 평행하게 삽입한다. 그후 폐
쇄 쐐기 절골술을 위해 미리 측정한 떼어낼 뼈의 양을 자로 측정
하고 K-강선(Ø 2.0–2.4 mm)을 삽입하여 외측 대퇴골에서 서로
K-강선이 만나게 한다(Fig. 5). 단일 절골술(uniplane osteotomy)
은 K-강선 사이를 전기톱으로 자르고, 외측 대퇴골에서 5 mm 남
Figure 3. Biplane distal femur osteotomy with medial reefing procedure target point is above the lateral epicondyle of distal femur biplane osteotomy.
A
�
C
D
C C C
D DD
A A A
H
�
E E E
H
Figure 4. Draw the mechanical axis line AD from the center point ‘A’ of the talus to the center point ‘D’ of the femur head. Draw a new mechanical axis dotted line ‘C’ through the femur center point ‘D’ and a new target line through the target point (most directly inside the tibia medial spine). Raw a line AE from the center point ‘A’ of the talus to the end point ‘E’, where ‘E’ is the same level as the center point ‘D’ of the femur. Draw a line HD from point ‘H’ to the center point ‘D‘ of the femur (mostly the lateral cortex of the supracondylar region) and draw the line HE from the hinge point ‘H’ to ‘E’ as well. The angle α between the line HE and line HD formed at this time becomes the size of the angle to be corrected. After β is the same size as α, the osteotomy can be performed by the amount of β produced.
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Yi Rak Seo, et al.
았을 때는 절골도를 이용하여 조심스럽게 절골술을 시행한다. 계
획된 양의 대퇴골을 제거하고 외측 대퇴 골절을 예방하기 위해서
다중 드릴링을 시행한 후 서서히 내반력을 주어 폐쇄 쐐기 원위
대퇴골 내반 절골술을 완성한다. 지침핀은 대퇴 앞면과 아래면의
두께가 똑같아야 하며(a=b), 그래야 폐쇄 쐐기 절골술을 했을 때
뒤의 공간이 뜨지 않는다(Fig. 6).
무리하여 힘을 주면 외과 골절이 발생하므로 천천히 반복적으
로 하면 된다. 폐쇄 쐐기 절골술을 시행한 후 발바닥을 배로 누르
고(체중 부하를 시킨 후) 원하는 교정이 되었는지 확인한다. 금속
판 고정 시 근위 대퇴골 내에 금속핀이 과간절치에 들어가지 않는
지 확인한다. 양면 절골술(biplane osteotomy)의 원리는 절골술 면
을 넓혀서 골절 치유 능력을 키우는 데 있으나 수술이 어려운 단점
이 있다. 특히 동양인에서의 전방대 퇴부는 작아서 절골술 하기가
어렵다. 그러나 접촉면적이 넓어 골유합에 유리한 장점이 있다.
먼저 K-강선(Ø 2.0–2.4 mm)을 절골술 하고자 하는 곳에 삽입
하며 목표 지점은 단일 절골술과 동일하다. 그러나 전방 대퇴부
의 1/3을 지붕처럼 남겨 놓아야 하므로 대퇴 두께의 아래 2/3 면
적에 K-강선을 삽입하고 절골술을 시행한다. 절골술 하는 전기
톱은 가장 적고 얇은 것을 사용하여 조심스럽게 절골술을 시행한
다. 특히 전기톱이 지붕뼈를 손상시키지 않게 해야 하며 아래 대
퇴골의 절골술이 끝나면 위의 대퇴골을 110° 방향으로 얇은 전기
Figure 5. Anterior K-wire (Ø 2.0–2.4 mm) is inserted obliquely in the direction of the above lateral epicondyle beginning at the site to be osteotomized.
Figure 6. The thickness of the guide pins should be the same for the front (a) and back (b) of the femur (a=b). Therefore, when closed wedge is performed, the space behind will not open. Surgical fracture occurs when a force is applied, so it is important to perform it slowly and repeatedly. After performing a closed wedge, press down on the sole of the foot (after weighing) and check the C-arm for the desired calibration. When fixing the metal plate, check that the metal pin does not enter the intercondylar notch in the proximal femur using a C-arm.
Figure 7. One-third of the anterior femur should be left like a roof, so the K-wire is inserted in the lower 2/3 area of the femur thickness and the osteotomy is performed. The chainsaw to be osteotized is the smallest and thinnest of the osteotomy. In particular, chainsaws should not damage the roof bones.
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톱으로 자른다(Fig. 7). 폐쇄쐐기 절골술을 시행한 후 발바닥을 배
로 누르고(체중 부하를 시킨 후) 원하는 교정이 되었는지 보비 케
이블을 이용하여 역학적 축을 확인한다.
5. 재활
의사에 따라 수술 후 재활 기간과 방법은 다소 차이가 있지만 수
술 1일 후부터 슬관절의 운동을 허용하고 2주간 목발을 이용한
족지 접촉 체중 부하 보행(toe-touch weight bearing ambulation)을
한다.1,8,9) 수술 후 2주부터 환자의 통증에 따라 가능한 만큼 부분
체중 부하 보행을 시작하고 절골술 부위의 방사선적 골유합이 확
인되면 완전 체중 부하 보행을 허용한다. 골유합이 완료되기 전
에는 절골 부위가 염전력에 취약하므로 재활 기간 중대퇴 부위에
염전력이 가해지지 않도록 주의해야 한다.
결 과
여러 저자들이 원위 대퇴골 내반 절골술의 결과를 보고하였으며
수술할 환자 군의 선택, 술기, 수술 후 하지의 정렬 등이 모두 결
과에 영향을 주었다.10) Wang과 Hsu11) 는 30예의 원위 대퇴골 절골
술을 시행하여 10년 추시한 결과 87%의 생존율을 보고하였으며
Backstein 등12)은 40예의 원위 대퇴골 절골술을 시행하여 10년 추
시한 결과 82%의 생존율을, 15년 추시한 결과 45%의 생존율을 보
고하였다. Sternheim 등13)은 45명을 대상으로 절골술을 시행하여
10년 추시한 결과 90%의 생존율을, 15년 추시한 결과 79%의 생존
율을 보고하였다. Nelson 등14)은 9명의 환자들을 대상으로 원위 대
퇴골 내반 절골술을 시행하고 14년간 추시 관찰한 결과 평균 Knee
Society Score는 35점에서 84점, 운동 범위는 81.8°에서 105.9°로 향
상되었으나 5명의 환자들은 퇴행성 변화가 지속되어 인공관절 치
환술로 전환하였다. 절골술로 인한 대퇴골의 관절 외 변형으로 인
해 인공관절 치환술이 어렵고 결과도 불량하다고 하였다.
결 론
외측 구획의 퇴행성 관절염 환자에서 인공관절 치환술은 빠른 통증
의 감소와 정렬의 교정으로 좋은 효과를 기대할 수 있는 중요하고 효
과적인 치료이다. 그러나 시간이 지남에 따라 삽입물의 마모나 탈구
로 인해 재치환술이 필요하다는 단점과 함께 수명이 길지 못하다는
제한점이 있다. 따라서 관절염을 가진 젊은 환자에서의 좋은 대안이
될 수 없다. 반면에 원위 대퇴골 내반 절골술은 슬관절 자체를 보존
하고 인공관절로의 치환을 늦출 수 있다는 점에서 매우 좋은 치료 대
안이 될 수 있다. 그러나 재활 기간이 길고 통증이 남을 수 있다는 단
점이 있다. 따라서 수술 환자의 선택에 있어서 정확한 적응증을 반드
시 고려해야 하며 적절한 환자 군의 선택이 매우 중요하다. 슬관절의
보존이 필요한 환자에서 좋은 대안이 될 수 있을 것으로 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
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동반된 경우 슬관절의 통증을 감소시키고 관절염의 진행을 지연시킬 수 있는 수술이다. 수술 시에는 환자의 나이와 체중 부하선의 측
정 및 관절염의 정도를 고려하는 것이 필요하다. 원위 대퇴골 내반 절골술의 적응증은 슬관절의 내측 구획과 대퇴 슬개 관절이 정상
인 65세 이하의 환자, 외반 변형과 함께 외측 퇴행성 관절염이 있는 경우, 젊은 환자에서 외측 이단성 골연골염이 있는 경우, 선천성
외반슬인 경우, 외반슬이 있으면서 슬개골의 반복적인 탈구가 있는 경우이다. 수술의 금기증은 Kellgren-Lawrence classification 4
단계 이상의 퇴행성 관절염이 있거나 염증성 관절염 및 류마티스 관절염인 경우, 슬관절 내측의 관절염이 있는 경우, 굴곡 구축이 15° 이상인 경우이다. 원위 대퇴골 내반 절골술을 통하여 빠른 통증 감소와 짧은 재활이 가능하며 젊고 활동적인 환자, 슬관절에 많은 하
중에 가해지는 환자에서 시행할 수 있다는 장점이 있다.
색인단어: 외반슬, 관절염, 절골술, 재발성 슬개골 탈구
접수일 2017년 6월 15일 수정일 2018년 5월 9일 게재확정일 2018년 5월 9일책임저자 하성식02500, 서울시 동대문구 망우로 82, 삼육서울병원 정형외과TEL 02-2210-3578, FAX 02-2212-2674, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0002-8138-9489
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”