Oct4--Funcionamiento de Marcapasos Seleccion Del Modo de Estimulacion y Programacion

FUNCIONAMIENTO DE MARCAPASOS, SELECCIÓN DEL MODO DE ESTIMULACIÓN Y PROGRAMACIÓN

Bernardino Alvarez CamarenaResidente Cardiología

“La Apropiada secuencia de contracción auricular y ventricular, así como la modulación fisiológica de la frecuencia cardiaca”.

FUNCIONAMIENTO DEL MARCAPASO:

DEFINICIONES:

CICLOS TEMPORALES E INTERVALOS:

CIRCUITOS TEMPORALES:

“Un marcapaso consiste en una serie de circuitos temporales”.

El entendimiento de cómo estos circuitos interactúan entre sí facilita el análisis de los ritmos de marcapaso.

Corren a lo largo de un ciclo:

Completarse

Reiniciarse. BAC

CICLOS TEMPORALES E INTERVALOS:

CIRCUITOS TEMPORALES:

Al completarse el ciclo existe la liberación de un estímulo o el inicio de otro ciclo.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

Los marcapasos de una sola cámara tiene circuitos temporales que son inhibidos (reinician) por un latido cardíaco nativo censados o con el ciclo es completa y descarga un estímulo.

Los marcapasos de dos cámaras son más complejos e incorporan varios circuitos temporales.

El ritmo basal (frecuencia inferior) estímulos involucra 2 circuitos temporales:

intervalo desde un fenómeno ventricular censado o estimulado, hasta un fenómeno auricular inducido (intervalo de escape auricular = AEI).

intervalo desde un fenómeno auricular a un fenómeno ventricular estimulado por el marcapaso (AVI, AV delay).

BAC

FUNCIONAMIENTO:

La respuesta de los marcapasos de dos cámaras a señales censadas en el tripuló varía defendiendo el fabricante.

Algunos marcapasos utilizan sistemas temporales en base a fenómenos ventriculares y otros utilizan sistemas temporales basados en fenómenos auriculares.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

Marcapasos basados en fenómenos ventriculares:

Intervalo de Escape Auricular (AEI) fijo.

Evento ventricular censado durante el AEI reinicia el circuito temporal.

Evento ventricular censado durante el “AV delay” (AVI) termina el “intervalo” e inicia un nuevo AEI.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

Marcapasos basados en fenómenos auriculares con:

Intervalo AA fijo.

Un evento ventricular censado durante el AEI reinicia el circuito temporal AA y añade el AVI programado.

Un evento ventricular censado durante el AVI inhibida del estímulo ventricular sin alterar el intervalo AA.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

Principios básicos:

(sistemas temporales basados en fenómenos ventriculares)

Un evento ventricular censado se encontrará en el punto anterior al evento auricular estimulado que es equivalente al AEI.

(sistemas temporales basados en fenómenos auriculares)

La medición anterior al estímulo auricular de estar en el punto equivalente a la intervalo AA.

“El conocimientos de estos principios permite evaluar el censado ventricular para un marcapasos dado”.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

Histéresis:

Característica del MCP permite al sistema de conducción cardíaca nativo predominar.

Modificable de acuerdo al comportamiento de la frecuencia cardiaca basal.

Utiliza un intervalo de escape “más largo” después de un latido censado que de un latido estimulado.

Ej. “un dispositivo establece una frecuencia de y Histéresis a 50 lpm, con una frecuencia basal de 60 lpm”.

Si la frecuencia cardíaca intrínseca del paciente >50 lpm, el dispositivo no estimulará. Si la frecuencia del paciente disminuye >50 lpm, el marcapaso estimulará a 60 lpm.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Upper Rate Behavior”:

Conforme la frecuencia sinusal incrementa, los eventos asados auriculares terminan el AEI e inician el “AV delay” (AVI).

Resultando en un estimulo ventricular sincrónico a las ondas-P.

Intervalo PR < intervalo PV (inhibición completa del estímulo).

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Upper Rate Behavior”:

La máxima frecuencia auricular que un MCP de 2 cámaras puede censar está determinada por el “Período Refractario Auricular Total” (TARP).

TARP.- Compuesto por el “AV delay” (AVI) + PVARP.

PVARP.- Intervalo durante el cual el canal auricular puede “visualizar” las señales, pero no responde a las mismas.

El MCP puede utilizar características avanzadas para evaluar frecuencias auriculares altas si estas ocurren.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Upper Rate Behavior”:

“A medida que el ritmo sinusal se incrementa, los intervalos auriculares nativos se vuelven más cortos que el período refractario auricular total (TARP), y algunos en auriculares pueden no ser censados”

Un bloqueo fijo y abrupto ocurre cuando el MCP solo Censa ondas-P de manera intermitente.

Síntomas en asociación a una caída abrupta en la FC.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Upper Rate Behavior”:

Intervalo de Frecuencia de Rastreo Máxima (MTRI) ó Límite de Frecuencia Superior (URL):

Diseñado para evitar bloqueos abruptos a frecuencias de estímulos altas.

Actúa en conjunción con el “AV delay” (AVI)

Determina la frecuencia de estímulo ventricular más alta que puede ser lograda en respuesta a eventos censados en la aurícula.

Un evento censado en aurícula inicia el AVI y el MTRI.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Upper Rate Behavior”:

Intervalo de Frecuencia de Rastreo Máxima (MTRI) ó Límite de Frecuencia Superior (URL):

Si el AVI concluye su ciclo y el MTRI no lo ha completado, el estímulo ventricular se retrasa hasta que el MTRI haya concluido.

Prolongación del intervalo PV (continúa el rastreo de la frecuencia auricular)

Intervalo PV más largo cerca el estímulo ventricular a la siguiente onda-P.

BAC

FUNCIONAMIENTO: “Upper Rate Behavior”:

Intervalo de Frecuencia de Rastreo Máxima (MTRI) ó Límite de Frecuencia Superior (URL):

Si la frecuencia sinusal se incrementa lo suficiente, el “retraso en el estímulo ventricular” puede ocasionar que la siguiente onda-P caíga en el PVARP y no sea censada.

Resultado.- Un latido intermitentemente “retrasado” y una pausa tipo Wenckebach.

El Bloqueo abrupto es poco probable.

Si el dispositivo está programado de manera subóptima.

Los MCP modernos incorporan características diseñadas de 1000 el grado de bloqueo fijo a FC elevadas:

Ajustes del AEI conforme cambia el intervalo PV.

“AV delay” (AVI) igualar frecuencia.BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Rate-adaptative Pacing”:

Emular la función del nodo sinusal en pacientes con incompetencia cronotrópica o arritmias auriculares que permiten un adecuado trenzado del ritmo sinoatrial.

Función expresada con la letra “R” en la 4ta posición (AAIR, VVIR, DDDR….)

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Rate-adaptative Pacing”:

Principales componentes:

Sensor localizado en la derivación o en el MCP mismo.

Detectar parámetros físicos y fisiológicos que están directa o indirectamente relacionados a la demanda metabólica.

Circuito modulador de la frecuencia:

Algoritmo que traduce un cambio en el parámetro censado a cambios en la frecuencia de estímulo.

Censor de “encendido/apagado”

Capacita al MCP entrar en un modo pasivo con capacidad de almacenar la información y puede decir cómo debe actuar en caso de ser requerido.

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Rate-adaptative Pacing”:

Categorías técnicas básicas:

Sensores de movimiento

Los más comúnmente empleados debido a su simplicidad, velocidad de respuesta y compatibilidad con las derivaciones estándar de los MCP bipolares y bipolares.

Otros sensores son más fisiológicos

Requieren derivaciones más complejas.

Sensor de ventilaciones por minuto.

Interferido por fuentes electromagnéticas, tos y los movimientos del brazo (“swing”).

BAC

FUNCIONAMIENTO:

“Modo de Switch automático”:

Función de respuesta programable en los MCP de 2 cámaras durante episodios de taquiarritmia ventricular.

Diseñadas para evitar estimulación ventricular no fisiológica debida a rastreo auricular.

Generalmente cambio desde un modo DDD a un modo VVI

Reducción gradual de la frecuencia de estímulo.

Retorno al modo DDD cuando la taquiarritmia atrial remite.

Permite documentar la magnitud de la arritmia auricular el orden de dirigir el tratamiento médico.

BAC

SELECCIÓN DEL MODO DE ESTIMULACIÓN:

Modos de Estimulación

1. Estimulación auricular AOO.- estimulación auricular asincrónica

AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri)

AAT.- estimulación auricular provocada (act auri)

2. Estimulación ventricular VOO.- estimulación ventricular asincronica

(continua)

VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent)

VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent)

VAT.- estimulación ventricular provocada por la actividad auricular e inhibida por la actividad ventricular

Modos de Estimulación

3.Estimulo auriculoventricular secuencial DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica

(continua)

DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent)

DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida por al act auricular; estimulación ventricular provocada por la act auricular e inhibida por la act ventricular

VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad auricular; inhibida cuando hay actividad ventricular

DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad auricular y ventricular

AAI Indicaciones:

Enfermedad del nodo sinusal sin incompetencia cronotrópica ni al alteración de la conducción AV.

Contraindicaciones: Bloqueo AV, Taquiarritmias auriculares establecidas,

síndromes vasovagales y del seno carotídeo.

Ventajas: Sistema sencillo de estimulación con un cable único y

generador multiprogramable convencional.

Mantenimiento de la sincronía AV y la despolarización ventricular intrínseca.

Inconvenientes: Ausencia de respuesta en frecuencia con el ejercicio.

No protege frente a bloqueo AV.

BAC

AAI

AAIR Indicaciones:

Enfermedad del nodo sinusal con incompetencia cronotrópica y sin alteración de la conducción AV.

Contraindicaciones: Bloqueo AV, Taquiarritmias auriculares establecidas,

síndromes vasovagales y del seno carotídeo.

Ventajas: Cable único.

Mantenimiento de la sincronía AV y la despolarización ventricular intrínseca.

Inconvenientes: No protege frente a bloqueo AV.

Con el aumento de la frecuencia inducida por el sensor puede desarrollarse bloqueo AV, ausente en reposo.

Conducción AV muy prolongada durante el ejercicio puede inducir síndrome del MCP.

Algunos sensores requieren un cable especial.BAC

VVI Indicaciones:

Fibrilación auricular y Flúter crónicos con bloqueo AV, parálisis auricular (a aurícula gigante o inestable).

Bloqueó AV en pacientes de edad avanzada, con mal estado general, con escasa capacidad para el ejercicio.

Bloqueo AV paroxistico, sin evidencia de conducción VA.

Contraindicaciones: Enfermedad del nodo sinusal (excepto si cursa con

Taquiarritmias auriculares establecidas) / Síndrome del seno carotídeo. / Síncope vasovagal.

Ventajas: Cable único y generador unicameral.

Inconvenientes: En presencia de actividad auricular normal puede generar

síndrome del MCP (conducción retrógrada).

BAC

VVI

VVIR Indicaciones, en pacientes activos:

Fibrilación auricular y Flúter crónicos con bloqueo AV, parálisis auricular (a aurícula gigante o inestable).

Bloqueó AV en pacientes de edad avanzada, con mal estado general, con escasa capacidad para el ejercicio.

Bloqueo AV paroxistico, sin evidencia de conducción VA.

Contraindicaciones: Enfermedad del nodo sinusal (excepto si cursa con

Taquiarritmias auriculares establecidas) / Síndrome del seno carotídeo. / Síncope vasovagal.

Ventajas: Respuesta frecuencia frente al ejercicio y otros aumentos de las

demandas metabólicas.

Inconvenientes: No evita el síndrome del MCP.

Algunos requieren un cable especial.

BAC

VVIR

BAC

VDD (un solo cable) Indicaciones:

Bloqueo AV sin insuficiencia cronotrópica ni bajas frecuencias sinusales en reposo.

Contraindicaciones: Enfermedad del nodo sinusal,

Taquiarritmias auriculares.

Ventajas: Requiere un sólo cable.

Inconvenientes: No es posible la captura auricular.

Posible pérdida de la detección auricular con los cambios posturales.

No evita las taquicardias mediadas por MCP.

BAC

VDD (un solo cable)

BAC

DDD Indicaciones:

Bloqueo AV sin insuficiencia cronotrópica.

Enfermedad del nodo sinusal sin insuficiencia colono cronotrópica pero con alteraciones de la conducción AV.

Contraindicaciones: Taquiarritmias auriculares establecidas.

Ventajas: Mantenimiento de sincronismo AV.

Conserva la respuesta sinusal en frecuencia.

Inconvenientes: Dos cables, auricular y ventricular.

Generadores más costosos y de seguimiento más complejo.

Taquicardias mediadas por MCP, que si se evitan por prolongación del período refractario auricular, pueden reducir el límite superior de frecuencia (URL).

BAC

DDDR Indicaciones:

Bloqueo AV con insuficiencia cronotrópica.

Enfermedad del nodo sinusal sin insuficiencia cronotrópica y alteración de la conducción AV.

Contraindicaciones: Taquiarritmias auriculares establecidas.

Ventajas: Respeta la frecuencia sinusal cuando es posible / Permite respuesta

en frecuencia / En presencia de arritmias auriculares algunos sistemas mantienen respuesta en frecuencia que determina el sensor / mantiene sincronismo AV.

Inconvenientes: Dos cables, auricular y ventricular; en ocasiones por incorporación

del sensor.

Generadores costosos y de programación compleja.

Pueden facilitar arritmias auriculares.

BAC

PROGRAMACIÓN

PROGRAMABILIDAD:

El generador de MCP programable puede ser capaz de modificar en forma no invasiva muchas de las funciones:

Salida (voltaje y ancho de pulso)

Sensibilidad

Frecuencia cardíaca.

Períodos refractarios.

Histéresis.

Cambios de polaridad (uni o bipolar).

Cambios de modo

En los MCP bicamerales:

PVARP, “AV delay” (AVI), frecuencia máxima (URL), frecuencia mínima (LRL) y período de cegamiento ventricular.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Uno o varios parámetros de estimulación o sensado son modificables:

En el momento de la implantación.

En el seguimiento.

De manera incruenta

Con programadores de uso externo

Inducción de Corrientes electromagnéticas.

Los parámetros a programar varían según los modelos y marcas.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Frecuencia de estimulación.

Amplias variaciones que oscilan entre 40 - ≥150 por minuto, intervalos de hasta 1:1.

Frecuencia cardíaca adaptable a las necesidades del paciente.

Programación a frecuencias elevadas (>250 lpm) para sobre-estimulación en caso de taquicardias por reentrada.

Procedimiento útil en los laboratorios de electrofisiología y en unidades coronarias.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Frecuencia.

Cada paciente tiene frecuencia cardíaca particular que normalmente oscila entre 60-90 lpm (m = 70 lpm).

“Valoración global para lograr un objetivo particular”.

Los cambios de frecuencia puede significar mejoría clínicamente significativa directa (aumento del GC) o indirecta (respetar ritmo sinusal, evitar extrasistolia).BAC

PROGRAMABILIDAD:

Frecuencia.

Indicaciones de disminuir la frecuencia:

Mantener ritmo sinusal (mejoría hemodinámica)

Evitar conducción retrógrada de la onda-P (síndrome de MCP).

Reducir consumo de MCP

Reducir consumo miocárdico de O2 en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

BAC

PROGRAMABILIDAD:

Frecuencia.

Indicaciones para aumentar la frecuencia:

Aumento del gasto cardíaco en las Valvulopatías.

Adecuar el GC en ciertos pacientes.

Niños, Obesos.

Eliminar focos ectópicos por sobreestimulación

Tratamiento de taquiarritmias.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Intensidad de Estimulación.

Modificación del voltaje o duración del estímulo.

“Útil ante cambios en el umbral para adaptar el consumo de energía a las necesidades individuales y prolongar la duración de la batería”.

Conforman la potencia capaz de estimular al corazón.

Energía desarrollada y eficacia

Relacionadas de manera inversa con la resistencia del sistema y la superficie por donde irradia.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Intensidad de Estimulación.

Factores intervinientes de orden biológico

Modificar el umbral de respuesta.

BAC

PROGRAMABILIDAD:

Umbral de detección (Sensibilidad).

Identificar las señales cardiacas adecuadas

Rechazar las señales cardiacas inadecuadas.

Filtro selector de frecuencias determinadas

Posibilita que los extremos de la escala reúnan mayor amplitud en la zona de detección.

Afectados por el tiempo y factores que reducen su eficacia

(↑ el umbral).

BAC

PROGRAMABILIDAD:

Resistencia.

Influencia importante.

Relación inversa con el flujo de corriente.

Producto final “voltaje x tiempo x corriente”

Energía ofrecida.

La impedancia baja ofrece gran energía y seguridad a costo de consumir rápidamente la batería

La programación de energía permite ajuste a nivel adecuado de seguridad y economía

Regulando voltaje o tiempo.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Períodos refractarios.

Espacio de tiempo durante el cual el MCP permanece insensible ante cualquier señal y es incapaz de emitir impulsos.

Saturación que ocurre en los amplificadores después de cada función básica:

Estimulación y Detección.

Insensibilidad en la detección y emisión de estímulos.

“Evitar censados extemporáneos” (onda-T)

Auricular o AV secuencial y en ocasiones con posibilidad de sobre-estimulación temporal.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Histéresis.

En pacientes con ritmo propio y bloqueo AV paroxístico.

Evita competencias entre las FC espontánea y la estimulación por MCP.

Intervalo de escape en demanda superado por el intervalo ínterespiga.

“Intervalo de escape significativamente mayor que el intervalo automático”.

Objetivo es mantener el ritmo sinusal y la sincronía lo más bajo posible.

BAC

PROGRAMABILIDAD: Histéresis.

BAC

PROGRAMABILIDAD:

Histéresis Dinámica (autoajustable).

Modificación a medida que lo hace la frecuencia cardíaca y acorta el intervalo hasta llegar a un tope de frecuencia prefijada o mantiene siempre una misma relación.

Después de un bloqueo brusco la entrada del MCP es paulatina y su frecuencia regresa con lentitud hasta el nivel pre-establecido.

El regreso a nivel basal no ocurre de manera súbita cuando se presente el bloqueo o finaliza el estímulo taquicardizante.

Evitar cambios abruptos de frecuencia.BAC

PROGRAMABILIDAD:

Fusión.

Los latidos de fusión ventricular se presentan cuando:

Los ventrículos estimulan de manera simultánea por la actividad espontánea del paciente y el MCP.

Más estrecho que un latido estimulado por el MCP y de diferente morfología según el grado de estimulación, con cambios en la repolarización.

Pseudofusión:

Superposición de un latido ventricular normal con una Espiga de MCP que no logra despolarizar los ventrículos.

El complejo QRS se escribe antes que la espiga (cae en el periodo refractario absoluto del miocardio, sin lograr despolarización)

BAC

PROGRAMABILIDAD: Fusión y Pseudofusión:

BAC

PROGRAMABILIDAD:

Modos de Estimulación.

Algunos modelos ofrecen posibilidad de funcionar en diversos modos:

VVI, VVT y VVO

AAI, AAT y AAO

DDD, DVI, VDD, DDI, etc….

“Capacidad de adaptación a las necesidades de seguimiento”

BAC

PROGRAMABILIDAD:

Funciones Especiales.

Disponibilidad de contadores de fenómenos Latidos detectados, latidos adelantados, latidos

estimulados o detección de interferencias

Versatilidad para actuar como posible sistema de monitoreo Holter y cuantificación de ciertos acontecimientos.

Parcela de memoria que se lee y “vacía” por telemetría en las visitas de seguimiento.

Los microprocesadores y memorias que permiten relacionar los datos con tratamientos concretos.

BAC

PROGRAMABILIDAD:

MCP con funciones especiales.

MCP antitaquicardia.

Detectar e interrumpir una taquicardia mediante el procedimiento de extra-estímulos sincronizados y programables el número de intervalos de acoplamiento mediante la sobre-estimulación.

Varios modelos, distintas marcas uso clínico.

Utilizados en pacientes con taquicardias paroxísticas supraventriculares por re-entrada, refractarias a tratamiento farmacológico

Intranodal / Sx de WPW .

BAC

TELEMETRÍA:

Imprescindible los marcapasos con funciones complejas y multiprogramabilidad.

Capacidad para “dialogar” con el MCP mediante sistemas computacionales externos .

Evaluar el estado de todos los parámetros de función.

Estado de la batería.

Cuantificar la impedancia y resistencia a la estimulación en el circuito.

Encarecimiento del costo global del sistema.

BAC

BAC

BAC

“La Apropiada secuencia de contracción auricular y ventricular, así como la modulación fisiológica de la frecuencia cardiaca”.

HEMODINAMICA DE LA TERAPIA DE MARCAPASO CARDIACO

SINCRONIA ATRIOVENTRICULAR:

Maximizar precarga y

contractilidad ventricular

Cierre de las Valvulas AV (antes de la sístole V), limitando

Regurgitación

Mantenimiento de una presión

atrial baja.

Regulacinón de los reflejos

autonómico y neurohumoral

BAC

VENTAJAS DE LA SINCRONIA AV:

Considerar la respuesta del “pacing” ventricular en la

conducción AV.

Conducción Venriculo-atrial (VA): Conducción retrógrada

a través de la unión AV

Contracción atrial durante la sístole o sístole temprana.

BAC