22" Jornadas 7-8,2008 Oclusión funcional ideal. Posición articular y dentaria DR. A. MÁRQUEZ BENÍTEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Definición Según el Dorland's Medical Dictionary la oclusión es "el acto de cierre o el esta- do de cierre" de la cavidad oral. Okesson define la oclusión como "la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula': En esta definición se contempla un aspecto fundamental de la oclusión que se obvió en los comienzos del estudio de la misma como es el estado cambiante de las relaciones oclusales dependiendo del momen- to concreto de la función masticatoria y movimientos mandibulares. Historia Es interensante seguir la evolución del concepto de oclusión y cómo este ha cambiado dependiendo de la perspectiva de la misma que tuviese el investigador, en gran medida condicionado por la especialidad de la que proviniese. La primera definición la realizó Edward Angle, un ortodoncista que, en 1922, describió una serie de características indispensables para considerar una oclusión ideal. Su análi- sis de las relaciones oclusales fue siempre desde un punto de vista estático en máxima intercuspidación, condicionado por el aspecto estético el cual era y es, en muchos casos hoy en día, los objetivos fundamentales de los ortodoncistas. Con el desarrollo de la odontología moderna y la aparición de las subespeciali- dades, fundamentalmente de la prostodoncia, se estudió más ampliamente la alu- sión. Apareció el concepto de "oclusión equilibrada'; que defiende contactos denta- rios bilaterales y equilibrados durante todos los movimientos excéntricos. Este tipo de oclusión es ideal para las dentaduras postizas ya que favorecen la estabilidad de las mismas durante los movimientos mandibulares. Sin embargo, pronto surgieron discrepancias ya que esta no parecía resultar fisiológicamente adecuada para la dentición natural. Posteriormente se desarrolló la escuela gnatológica que, desde un enfoque fun- damentalmente protésico y restaurador, estudió la oclusión fisiológica promulgan- do que tan solo debía contactar en la laterotrusión y prolusión mandibulares el grupo anterior, desarrollando el concepto de oclusión "mutuamente protegida': Esta se llevó hasta tal punto que todo paciente que presentase otra configuración oclusal se consideraba que tenía una maloclusión . La escuela gnatológica también desarrolló el concepto de relación céntrica y su importancia dentro del esquema oclusal. La relación céntrica es la posición de la mandíbula en la que es capaz de realizar un movimiento de apertura puro sin tras- lación, el cual se da solo en los primeros grados de la apertura de la cavidad oral antes de que los ligamentos de la articulación temporomandibular fuercen la trasla- ción de los candiles sobre las superficies articulares de la cavidad glenoidea. Esta posición de eje de bisagra debe coincidir con la máxima intercuspidación dentaria para no causar patologías. En la actualidad se ha desarrollado el concepto de oclusión individual dinámica, prestando más atención a la salud y la función del sistema masticatorio y no a unos parámetros oclusales específicos. Esta aproximación a la oclusión fisiológica ideal parece ser más coherente con los parámetros que se observan en la población ya que la inmensa mayoría de la población no presenta una oclusión "gnatológica ideal" y tan solo un pequeño porcentaje tiene algún tipo de patología oclusal. Esta definición de oclusión individual dinámica plantea un problema ya que si acepta que hay más de una configuración oclusal coherente con la salud del siste- ma masticatorio: ¿qué oclusión debemos intentar lograr para establecer la salud si nos encontramos ante una patología oclusal? ¿Cuál es la oclusión funcional ideal? La oclusión funcional ideal la podemos definir en función de dos parámetros fundamentalmentea: la posición articular y el tipo de oclusión dentaria que debe coincidir con dicha posición articular. Posición articular A lo largo de la historia la descripción del lugar exacto del eje de bisagra mandi- bular ha sido un tema de debate. En un principio la primera definición de relación céntrica situaba los cóndilos en su posición más posterior dentro de la cavidad gle- noidea, estando determinada principalmente por los ligamentos, por lo que se conoce también como posición ligamentosa. La ventaja de dicha posición es su fácil reproductibilidad en la clínica, sirviendo como referencia para la elaboración de prótesis en pacientes edéntulos carentes de guías oclusales. Sin embargo esta posición no es fisiológicamente adecuada por varias razones. No parece lógico que el eje de bisagra se sitúe en una posición articular forzada de retrusión ya que los principales músculos que intervienen en el posicionamiento mandibular son los de cierre, dado que este hueso está suspendido del cráneo, y la mayoría de estos carecen de fascículos que traccionen de la mandíbula en dicha dirección. Así mismo la zona retrodiscal no está preparada para recibir cargas debi- do a que el tejido retrodiscal es laxo, ricamente vascularizado e inervado y el gro- sor de la lámina ósea de la zona posterior de la cavidad glenoidea es de escaso grosor. Durante muchos años en odontología se aceptó esta posición como fisioló- gicamente óptima ignorando que esta venía definida por el límite de distensión del ligamento articular, y en ninguna otra articulación se considera ideal para la fun- ción una posición bordeante. Más recientemente han surgido nuevas definiciones de la relación céntrica como son la posición de Dawson, la posición propuesta por Gelb y la musculoesqueléti- ca. Dawson defiende que el cóndilo debe estar en su posición más superior dentro de la cavidad glenoidea, la musculoesquelética sitúa la relación céntrica en la posi- ción más supero-anterior mientras que Gelb mantiene que los cóndilo se encuen- tran en su posición óptima cuando se traslandan aproximadamente la mitad del trayecto sobre las pendientes posteriores de las eminencias articulares delante de las cavidades glenoideas. Todas estas definiciones hacen referencia a la posición del disco articular como adecuadamente colocado interpuesto anterior al cóndilo, entre este y la superficie articular de las eminencias articulares. Gelb sostiene que los cóndilo se encuentran en su posición óptima cuando sufren cierto grado de traslación debido a que los complejos discales siguen el des- plazamiento condilar y las fuerzas aplicadas al hueso se disipan de manera más efi- caz. El área de la eminencia articular tiene una lámina ósea bastante gruesa de lo que se infiere que es una zona capaz de recibir fuerzas intensas. Sin embargo, para colocar el cóndilo de atrás adelante en contacto con las pendientes posteriores de las eminencias se deben contraer los músculos pterigoideos externos inferiores. La fuerza resultante de los músculo elevadores tiene una dirección ascendente y algo anterior por lo que para estabilizar los cóndilos a medio camino en las eminencias la fuerza de los pterigoideos externos debe superar las de los potentes músculo elevadores, generando una actividad antagonista que resultaría en fatiga y trans- tornos musculares. Al igual que en el resto de articulaciones, la estabilidad posicional de la ATM la proporcionan los músculos que la atraviesan impidiendo una luxación de la misma. Por lo tanto, la dirección resultante de las fuerzas de estos músculos determinan la posición articular funcional ideal. Los principales músculos que ejercen esta función en la ATM son los elevadores. La acción de los maseteros y los pterigoideos internos resulta en un empuje ante- roposterior de la mandíbula. Los fascículos principales de los temporales aplican una fuerza de elevación sobre los cóndilos aunque sus haces más posteriores pue- den ejercer una leve retracción condilar. Por último el pterigoideo externo inferior sitúa los cóndilo de atrás adelante contra las pendientes posteriores de las eminen- cias articulares. De esto se puede inferir que la posición articular funcional ideal, la relación céntrica, viene definida por la acción de los músculos y por tanto es cuando XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 7 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.