OBSTETRİK ANESTEZİ ve ANALJEZİ

ANNE ANNE BEBEKBEBEK

K.DOĞUMCUK.DOĞUMCUANESTEZİSTANESTEZİST

Gebelik Sırasında Sistemlerdeki Gebelik Sırasında Sistemlerdeki DeğişikliklerDeğişiklikler

Solunum sistemiKardiyovasküler sistemSindirim sistemiÜriner sistemHematolojik sistemSantral sinir sistemiEndokrin ve metabolik

Solunum Sistemi İle İlgili DeğişikliklerSolunum Sistemi İle İlgili Değişiklikler

Dakika ventilasyonu %50

Alveoler ventilasyon %70

Tidal volüm %40

Respiratuar hız %15

PaO2 %10

İnspiratuar kapasite %5

Havayolu rezistansı %36

Total pulmoner rezistans %50

Total komplians %30

PaCO2 %10

Total akciğer kapasitesi %5

Fonksiyonel rezidüel kapasite %20

Rezidüel volüm %20

Fonksiyonel Rezidüel Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma Kapasitedeki Azalma vve Artmış e Artmış

Dakika VentilasyonuDakika Ventilasyonuİnhalasyon anestezikleri ile yapılan

indüksiyonun hızını arttırır (MAC değerini düşürür).

Fonksiyonel Rezidüel Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki AzalmaKapasitedeki Azalma ve ve Artmış Artmış

Oksijen TüketimiOksijen TüketimiAnnenin oksijen rezervini azaltır,Anneyi hipoksiye daha uygun hale

getirir.

Solunum SistemiSolunum Sistemi

Oral, nasal farinkste, larinks ve trakeada ödem meydana gelir (entübasyon güçlüğü)

Kardiyovasküler DeğişikliklerKardiyovasküler Değişiklikler

Kan volümü %35

Plazma volümü %45

Eritrosit volümü %20

Kardiak output %40

Kalp hızı %30

Total periferik kan basıncı %15

Ortalama arteriel kan basıncı %15

Santral venöz basınç _ _

Semptomlar Azalan egzersiz toleransı,

Dispne,

Bulgular Periferal ödem,

Genişlemiş boyun venleri,

Maximum impuls noktasının sola doğru yer değiştirmesi,

Oskültasyon bulguları 1.ve 2.kalp seslerinin sert duyulması,

S3 gallop,

Sternumun sol tarafında sistolik ejeksiyon murmuru,

Akciğer vaskülarizasyonunda artış,

Akciğer filmindeki bulgular Sol kalp sınırının belirginleşmesi,

Kalp pozisyonunun horizontal olması,

Akciğer vaskülarizasyonunun artışı,

EKG bulguları Sol aks deviasyonu,

Non spesifik ST dalga değişiklikleri

Supin Hipotansiyon SendromuSupin Hipotansiyon Sendromu

Maternal semptomları, kalbe venöz dönüşün azalmasına bağlıdır.

Terme yakın gebeliklerin yaklaşık %15’inde görülür

SHS Önlemek İçinSHS Önlemek İçin

Hasta supin pozisyonda yatırılmamalı, sol tarafa uterus deplasmanı yapılmalıdır

Ameliyat masası 15 derece sola yatırılabilir

Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak, sağ kalça kaldırılabilir .

Sindirim Sisteminde Meydana Sindirim Sisteminde Meydana Gelen DeğişikliklerGelen Değişiklikler::

Tonus ve motilitesi genellikle azalır, Gastrik reflü ve özofajit, Dişetleri hiperemik, Safra kesesinin fonksiyonu belirgin olarak

bozulur, Hepatik kan akımı değişmemekte veya çok

az artmaktadır.

Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar.

Renal DeğişikliklerRenal Değişiklikler

Asemptomatik bakteriüri, Piyelonefrit insidansı artar,Üriner staz,Glomerüler filtrasyon hızında artış, Serum üre ve kreatinin düşer ,Plazma renin aktivitesi yüksektir.

Hematolojik Sistemdeki DeğişikliklerHematolojik Sistemdeki Değişiklikler

Plazma volümü %50 artar, Eritrosit hacmi %18-30 artar, Hematokrit düşer, Maternal demir konsantrasyonu,

çoğunlukla düşer, Trombosit miktarında progresif bir azalma, Fibrinojen seviyelerinde 400-500 mg/dl

artış.

Endokrin DeğişikliklerEndokrin Değişiklikler

TiroidPankreas

TiroidTiroid

Terme kadar gebelikte tiroid morfoloji ve histolojisinde, laboratuvar bulgularında farklılıklar olsa da, gebe kadın ötiroiddir.

PankreasPankreas

Hücrelerin hipertrofi ve hiperplazisi AKŞ 12-14 saat sonunda hamile

olmayanlardan 15-20 mg/dl daha düşüktür

Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile olmayanlardan daha fazladır

Asit - Baz Dengesi:Asit - Baz Dengesi:

Kan pH’sındaki artış, oksijen dissosiasyon eğrisini sola doğru kaydırır ve maternal hemoglobinin oksijen affinitesini arttırarak (Bohr etkisi) maternal kanın oksijeni serbestleştirmesini azaltır.

Böylece azalmış bir maternal PCO2 ile sonuçlanan hiperventilasyon fetustan anneye karbondioksit geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte kan pH’sındaki minimal artış maternal eritrositlerdeki oksijen dissosiasyon eğrisini tekrar sağa doğru kaydırarak fetusa oksijen transportunu kolaylaştırır

SSSSSS De Değğiişşiklikleriiklikleri

Ekstradural basınç artar, Epidural damarların genişlemesi vertebral

kolondaki BOS miktarını azaltması, Lokal anesteziklere nörosensitivitenin artması.

SSSSSS De Değğiişşiklikleriiklikleri

Epidural anestezi uygulaması güçleşir Lokal anestezik ihtiyacı azalır

Obstetrik Anestezi ve Obstetrik Anestezi ve AnaljeziAnaljezi

Sezaryen anestezisiGebeye başka bir cerrahi girişim

uygulanması

Doğum analjezisiFetal anestezi

SEZARYEN ANESTEZİSİ

Eski yunan , Hint ve İran yazıt ve efsanelerinde

sezaryen yapılmış olabileceğine dair ip

uçları vardır

Latince Caedere = Kesmek Latince Caedere = Kesmek

Sezaryen doğumunun Sezaryen doğumunun endikasyonlarıendikasyonları

Onaylanmış EndikasyonlarTartışmalı Endikasyonlar

Onaylanmış EndikasyonlarOnaylanmış Endikasyonlar

Başarısız indüksiyon Sefalopelvik uyumsuzluk Eylemin ilerleyememesi Kanıtlanmış fetal distres Plasentanın erken ayrılması “Plasenta previa”

Umblikal kordon sarkması Doğum yolunda engel iyi ve kötü huylu tümörler

Aktif genital herpes enfeksiyonu Yapışık ikizler

Tartışmalı EndikasyonlarTartışmalı Endikasyonlar

Makat gelişiEski sezaryen vakasıİmmün trombositopeniŞiddetli Rh immünizasyonuBüyük konjenital fetal anomalilerServiks karsinomasıDoktor yakını?!

Sezaryen doğumu, maternal Sezaryen doğumu, maternal ve fetal riskleri olmayan, ve fetal riskleri olmayan, tehlikesiz bir operasyon tehlikesiz bir operasyon

değildir.değildir.

Sezaryen Doğumunda Sezaryen Doğumunda Komplikasyonlar(1)Komplikasyonlar(1)

Hastaların %25-50’sinde nedeni açıklanamayan ateş,

Endometrit, Yara enfeksiyonu.

Sezaryen Doğumunda Sezaryen Doğumunda Komplikasyonlar(2)Komplikasyonlar(2)

Hemoraji, Aspirasyona bağlı atelektazi, İdrar yolları enfeksiyonu, Tromboflebit,Pulmoner embolizm.

Anestezi SeçimiAnestezi Seçimi

Anne için en güvenliBebeğe en az zararlıObstetrisyene en iyi çalışma imkanı

verenAnestezistin en iyi bildiği

PremedikasyonPremedikasyon

Diazepam (2.5 mg-10 mg) İntravenöz fentanil (1 mcg/kg )

AnesteziAnestezi

RejyonalGenel

Rejyonal AnesteziRejyonal Anestezi

Spinal Anestezi Epidural Anestezi Kombine Spinal – Epidural Anestezi Kaudal Anestezi

Sezaryende Spinal AnesteziSezaryende Spinal Anestezi

UYGULAMA

AvantajlarıAvantajları

Anestezinin hızlı başlaması Basitliği Güvenilirliği (Başarısızlık oranı %2.8 )Hasta uyanık (aspirasyon tehlikesi az)Annenin doğuma iştirakine izin vermesi Cerrahiye stress cevabı azaltması

DezavantajlarıDezavantajları

Postdural delinmeye bağlı başağrısı olasılığı Sınırlı etki süresi (kontinü teknik kullanılmadıysa) Genel ve epidural anesteziye göre daha fazla

hipotansiyon riski Total spinal blok riski

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

Hasta istemediyse

Ciddi maternal hipertansiyon veya hipotansiyon Hipovolemi Koagülasyon bozukluğu Aktif bakteriyemi veya sepsis Girişim yerinde lokal enfeksiyon Hipotansiyon oluşabilecek kardiyak bozukluklar Bazı nörolojik bozukluklar (multipl skleroz gibi)

Sezaryende Epidural AnesteziSezaryende Epidural Anestezi

Epidural AnesteziEpidural Anestezi

Epidural Anestezi Avantajları (1) Epidural Anestezi Avantajları (1)

Spinal anesteziye oranla daha az maternal hipotansiyon insidansı

Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir

Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder

Epidural AnesteziEpidural Anestezi Avantajları (2) Avantajları (2)

Epidural opioid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderimi

Doğuma anne iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır


Daha fazla başarısızlık oranı Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya

opioid gereksinimi Subaraknoid enjeksiyon ile total sipinal blok

potansiyeli Masif epidural veya subdural enjeksiyon

potansiyeli İntravasküler enjeksiyon potansiyeli Neonatalin ilaca maruz kalması daha fazla Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar Hasta istemezse Epidural anestezi performansında veya

komplikasyonlarını tedavi etmede hekim maharetten yoksunsa

Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya akut jeneralize enfeksiyon varsa

Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa

Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite

Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk

Kombine Spinal – EpiduralKombine Spinal – Epidural

Kombine spinal epidural anesteziKombine spinal epidural anestezi

UYGULAMA


Epidural + Spinal


Epidural kateterden test dozu yapamama Teknik zorluk

KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları

Epidural+Spinal

Kaudal anestezi Kaudal anestezi

UYGULAMA


Annenin doğuma iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır Daha az maternal hipotansiyon Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder


Enfeksiyon riski Başarı şansı düşük Daha yüksek volümde ilaç kullanımı

KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları

Hasta istemezse Tecrübe azsa Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit

veya akut jeneralize enfeksiyon varsa Akut organik santral sinir sistemi hastalığı

(enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon

ve hemodinamik instabilite Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk

Genel AnesteziGenel Anestezi

İV AnesteziklerİV Anestezikler

Tiopental Propofol Ketamin Opioidler Kas Gevşeticiler

İnhalasyon Anestezikleriİnhalasyon Anestezikleri

Halotan

İzofluran

Sevofluran

Desfluran

Premedikasyon Premedikasyon

Nonspesifik antiasid

Metoklopramid

Sol uterin deplasman 150

Prehidrasyon (500-1000 ml LR)

MonitöMonitörizasyonrizasyon

FiO2 monitörü,

EKG, Pulsoksimetre,

Kapnograf, NIBP, Periferik sinir stimülatörü, Ösefajial termometre, Ösefajial steteskop, Precordial doppler USG.

PreoksijenasyonPreoksijenasyon

%100 O2 3-5 dk veya 4 derin nefes (zaman

varsa daha fazla) Havayolu aletleri ve aspiratör hazır

bulunmalı

İndüksiyonİndüksiyon

Hızlı indüksiyon, krikoid bası (Sellick manevrası)

Tiyopental 4 mg/kg ve/veya ketamin 1-1.5 mg/kg

veya Etomidat 0.3 mg/kg veya Propofol 2 mg/kg

Süksinilkolin 1-1.5 mg/kg (defasikülasyondan

kaçının, fasikülasyonları görün)

Cuff’lı endotrakeal tüple entubasyon

İdameİdame

Çıkımdan Önce

%50 O2-N2O + 0.5 MAC İsofluran, Enfluran,

Halotan vd. Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum vd.

Çıkımdan SonraÇıkımdan Sonra

Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajanı kapat veya aç.

Saf O2 +N2O + Opioid tekniğini kullan.

Benzodiazepin ekle. Oral gastrik tüp ile mideyi boşalt.

UyanmaUyanma

Uyanık ve havayolu reflexleri intakt iken ekstübe et.

Nondepolarizan kas gevşetici kullandıysan reverse ajanlarını ver.

Reverse’ün uygunluğunu nöromüsküler iyileşmenin klinik belirtileri ve periferik sinir stimülatörü ile kontrol et.

AĞRISIZ DOĞUMAĞRISIZ DOĞUM

Gebeyi Doğuma HazırlamaGebeyi Doğuma Hazırlamakk

Gebenin, gebelik ve travay konusunda eğitilmesi.

Gevşeme eğitimi. Solunum teknikleriyle eğitim. Kocanın (destek olan kişinin) olayı

paylaşması.

Doğumda İdeal Bir AnaljeziDoğumda İdeal Bir Analjezi

Seçilen yöntem tüm doğumun tüm evrelerinde hızlı, etkin

ve güvenli olmalıdır.

Annenin vital fonksiyonları veya bilinci etkilenmemelidir.

Fetusun vital fonksiyonları etkilenmemelidir.

Gebeliğin normal gidişi etkilenmemelidir.

Yöntem, gerektiğinde kolayca cerrahi girişimin

gerçekleştirilmesi amacıyla kullanılabilmelidir.

Gebe yardımsız ve güvenli bir şekilde yürüyebilmelidir.

AğrAğrııssıız Doğumda Kullanz Doğumda Kullanıılan lan Analjezi TeknikleriAnaljezi Teknikleri

Nonfarmakolojik Analjezi TeknikleriParenteral ajanlar ile analjeziİnhalasyon analjezisiRejyonal analjezi

Nonfarmakolojik Analjezi TeknikleriNonfarmakolojik Analjezi Teknikleri

Minimal eğitim ve malzeme ile yapılabilenler;– Emosyonel destek.– Dokunma ve masaj.– Soğuk ve sıcağın terapötik kullanımı.– Hidroterapi.– Vertikal pozisyon.

Özel eğitim ve malzeme ile yapılabilecekler;– Biofeedback.– TENS.– Akupunktur.

– Hipnozis.

Parenteral Ajanlar Parenteral Ajanlar iile Analjezle Analjezi i endikasyonlarıendikasyonları

Epidural analjezinin yapılamaması

(hemoraji, koagulopati vs). Bütün hastanelerde özellikle küçük yerleşim

yerlerinde rejyonal anestezi yapılamaması. Epidural analjezinin uygulanmasının istenmemesi.

İnhalasyon Analjezisiİnhalasyon Analjezisi

İsofluran

Enfluran

Halotan

N2O

Parenteral Ajanlar Parenteral Ajanlar iile Analjezle Analjezii

Meperidine Fentanil Morfin Ketamin Propofol Diazepam

Epidural analjeziEpidural analjezi

MonitörizasyonMonitörizasyon

TA

EKG

Pulsoksimetre

FKH

Epidural Uygulama Sırasında Gebenin Pozisyonu

Sol Lateral Pozisyonun Oturur Pozisyona Avantajları :

1- Uteroplasental perfüzyon lateral pozisyonda daha iyidir.

2- Ortostatik hipotansiyon daha azdır.

3- FKH monitorizasyonu daha kolaydır.

Lokal anestezik toksisitesini ve total Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için spinal bloğu önlemek için (1)(1)

Kateterden kan veya BOS serbest gelişi gözlenmeli,

Her bir enjeksiyon öncesi aspirasyon yapılmalı,

Uterus kontraksiyonundan sonra test dozu verildiğinde taşikardi nedeninin uterus kontraksiyonları olabileceği düşünülmeli,

Lokal anestezik toksisitesini ve total Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için spinal bloğu önlemek için (2)(2)

Gebe ile sürekli konuşulmalı ve subjektif ve objektif semptomlar gözlenmeli,

Bolus uygulamada, bir defada 5 ml. den çok anestezik solüsyon vermemeli,

Bolus dozun tamamı tek bir seferde enjekte edilmemelidir,

Eğer enjeksiyondan sonra blok yoksa veya çok az ise lokal anesteziğin büyük bir olasılıkla iv verilmiş olduğu kabul edilmeli ve kateter çekilmelidir.

Epidural blokta kullanılan lokal anestezikler için Epidural blokta kullanılan lokal anestezikler için aralıklı ve devamlı infüzyon dozlarıaralıklı ve devamlı infüzyon dozları

İLAÇ ARALIKLI DEVAMLI

Bupivakain 5-10 ml% 0.125-0.375 %0.0625-0.025 solüsyondan her 60-120 solüsyondan 8-15 ml.sa-1

dk.da bir

Lidokain 5-10 ml %.0.75-1.5 % 0.5-1.0 solüsyondan her 60-90 solüsyondan 8-15 ml.sa-1

dk.da bir.

.

Epidural analjezinin Epidural analjezinin idamesinde;idamesinde;

İntermittent bolus enjeksiyon, Devamlı epidural infüzyon, Hasta kontrollü epidural analjezi.

Hasta Kontrollü Epidural Hasta Kontrollü Epidural AnaljeziAnaljezi

Epidural kateter yerleşimi ve sonrasında Epidural kateter yerleşimi ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlargelişebilecek komplikasyonlar

Sistemik hipotansiyon, Yetersiz analjezi, Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu, Duranın kazara delinmesi, Beklenmedik yüksek seviyeli blok, İdrar retansiyonu, Sırt ağrısı, Distoni.

Alternatif rejyonel anestezik tekniklerAlternatif rejyonel anestezik teknikler

Spinal blokParavertebral blok.Lomber sempatik blok.Pudental sinir bloğu.Perineal infiltrasyon.Kaudal blok.

GEBELİKTE NONOBSTETRİK GEBELİKTE NONOBSTETRİK GİRİŞİMLER İÇİN ANESTEZİ:GİRİŞİMLER İÇİN ANESTEZİ:

% 0,2-1,5

TravmaAkut karın

Hamilelikleri SHamilelikleri Sıırasrasıında Anestezi Alanlardanda Anestezi Alanlarda

Konjenital anomali,

Prematurite,

Düşük doğum ağırlığı,

Perinatal ölüm açısından belirgin bir artış

görülmemiştir.

MMümkünseümkünse

Organogenez (15-56) günler Santral sinir sisteminin

miyelinizasyonu (7-9 ay)

sırasında anesteziden kaçınılmalıdır.

NN22O O Gebeliğin ilk 4 haftasında kullanılmamalı, Daha sonra da kullanımı 2 saat ile

sınırlandırılmalıdır.

Fetal CerrahiFetal Cerrahi

Narkotiklerİnhalasyon anestezikleri

Teşekkür ederimTeşekkür ederim

OBSTETRİK ANESTEZİ ve ANALJEZİ

Documents