PEDİATRİK POSTOPERATİF ANALJEZİ

PEDİATRİKPOSTOPERATİF

ANALJEZİ

Ağrı

Hoş olmayan, gerçek veya potansiyel doku hasarı veya tehdidi ile birlikte bulunan, duyusal ve hissi deneyim

IASP

Postoperatif ağrı Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya

cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır

ASA Task Force

Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995

Ağrıyı değerlendirmek

Davranışsal

Ağlama Yüz ifadesi

Vucüt hareketleri

Fizyolojik yanıtlarTaşikardi

HipertansiyonEllerde terleme

Hipoksemi

Yaş ve ağrı değerlendirmesi

2 Küçüklerde çok zor 2-72-7 Ağrıyı ifade edememe,

düşüncelerini aktaramama 7-12 Ağrıyı rahatlıkla ifade edebilir 12 Bütün soruları rahatlıkla

yanıtlar

Çocuğu sorgula

Ağrı skoru kullan

Davranışı değerlendir

Ailenin karışmasını engelle

Ağrı olduğunu düşün

Harekete geç

Yenidoğan Yüz ifadesi Altın standartAltın standart

Gözler sımsıkı kapalı Burun kökü geniş ve çatık Nazolabial çizginin belirgin olması

Tanımlanmış çok sayıda skorlama

Oucher Scale

Sözlü ağrı grafik skalası

ANALJEZİK TEKNİKLERI. NSAID II. Parasetamo

lIII. Opioidler

I. Santral bloklar1. Spinal2. Epidural3. Caudal

II. Lokal infiltrasyonIII. Topikal AnesteziIV. Periferik sinir

blokları 1. Penil blok2. Aksiller blok3. İlioinguinal -

iliohypogastrik sinir 4. Femoral blok

Ağrı tedavisinde temel felsefe WHO kanser ağrı tedavisi

Postoperatif ağrı tedavisinde temel felsefe WHO’nun aksine ağrı tedavisi

Parasetamol Başlangıç doz Preoperatif

Rektal 30-40mg/kg, oral 10-20mg/kg Günlük total doz : 90 mg/kg

Doz aralığı 4-6 saat Toksisite: KC deki toksik etki metabolitine

bağlı İV parasetamol ülkemize yeni geldi

PERFALGAN

NSAID NSAID Doz (mg/kg) Mak. gün. doz İbuprufen 10 40 İndometazin 1 3 Naproxen 7.5 5 Piroxicam 0.4 0.4 Diklofenac 1 3 Ketorolac 0.75-1 2

Acetaminofen 10-15 mg/kg 4sa

Rectal 15-20 mg/kg

Zayıf Opioid Tramadol

2mg/kg İV 2.5 mg/kg oral damla 1 DAMLA=2.5mg

Tramadol Katekolamin reuptake inhibisyonu Opioid benzeri etki Akut ve kronik ağrı tedavisinde

endike Tolerans ve bağımlılık riski düşük Epilepsi öyküsü veya riski olanlarda

dikkat! En sık yan etki bulantı kusma

Opioidler Morfin Fentanil Meperidine

Yarı ömrü infantlarda uzayabilir 6-39 sa Normeperidine birikebilir SSS eksitasyon ve konvulziyon

Buprenorphine Dilaltı Parsiyel agonist

Metadone Uzun etkili Morfin kadar etkili

Bulantı-kusmaHalüsinasyon

İdrar retansiyonuToleransAddiction

MORFİNMORFİN İM ve SC uygulamada biyoyararlanım düşüktür İV tek doz 0.1 mg/kg İNFÜZYONİNFÜZYON

0.2mg/kg morfin 20 ml SF içinde 0.5mg/kg morfin 50ml SF içinde

HIZHIZ 0-1 ay :0.4 ml/saat (4 µg/kg/sa) 1-3 ay:1ml/saat (10 µg/kg/ sa) 3aydan büyük: 2-4ml/saat (20-40 µg/kg/sa)

Morfin-Fentanil

Opioid Etki başlama

Pik seviye

EliminasyonYarı Ömrü

Morfin Birkaç dk 10-15 dk 114 dk

Fentanil 30 sn 3-4 dk 185-129 dk

Opioidlerin veriliş yolları Oral, sublingual, transdermal, nasal İM İntermittant İV Devamlı İV Kontrollü Analjezi

Hasta Kontrollü Analjezi Doktor Kontrollü Ebeveyn kontrollü

Rektal

Opioidler Erken ve geç solunum depresyonu riski ilk 12 saat sıkı takip

Tehlikeyi arttıran en önemli faktörlerin ilave opioid veya sedatiflerin verilmesi

A Ğ R I Ç E M B E R İAğrı

Hasta hemşireyi çağırır

Hemşire yanıt verir

Değerlendirme yapılır

İlaç belirlenir

Enjeksiyon hazırlanır

Enjeksiyon yapılır

Doz emilir

Analjezi

Sedasyon

HKAHKA

Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ilekendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir

1. İntravenöz

2. Epidural

3. Periferal sinir

blok kateteri

4. Subkutan

Hasta Kontrollü Analjezi(HKA)

Yükleme Dozu: Sistem çalışmaya başladığnda hastanın ağrısını hızla azaltmak için verilen analjezik ilaç miktarıdır

Bolus Dozu: Hastanın kendisine belirli aralıkla verebildiği bir bolus dozu içerirler.

Kilitli Kalma Süresi: HKA cihazının hastanın devam eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir

Limitler: HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için gereklidirler ve bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler

Bazal İnfüzyon: HKA’in sabit hızlı bir infüzyonla desteklenmesi önerilmektedir

Hasta Kontrollü Analjezi(HKA)

HKA AVANTAJLARI

Şiddetli ağrıda hızlı bir kontrol sağlar Dozların saatlik ayarlanması ile sürekli

infüzyona imkan tanınır İlacın plazma konsantrasyonu

süreklidir Ağrılı i.m. enjeksiyon ihtiyacını kaldırır Hemşireye olan ihtiyacı azaltır

5 yaşından küçük çocuklar Öğrenme problemleri olan çocuklar Fizik olarak aletin düğmelerini

kullanamayacak çocuklar Kafa içi basınç artışı olanlar Şuuru tam açık olmayan çocuklar Havayolu obstrüksiyonları Takip imkanı olmayan ortamlar

(monitorizasyon – hemşire)

HKA için rölatif kontrendikasyonlar

 Çocuklarda İV HKA dozları

İLAÇ Konsantrasyon Loading Bolus Lock-out 4 saat limit

DOZ mg/ml mg/kg   mg/kg  dk   mg/kg

Morfin 1 0.03 0.2 6-10 0.25

Meperidin 10 0.3 0.15 0.2 6-10 2.5

Çocuklarda İV HKA dozları

MORFİN Bolus 10-30 µg/kg Bazal hız 10-30 µg/kg/sa Lock out 6-10 dk

FENTANİL Bolus 0.5-1.0 µg/kg Bazal hız 0.5-1.0 µg/kg/sa Lock out 6-10 dk

Rejyonal Anestezi ve Analjezi

Topikal analjezi Bloklar

Santral Bloklar Periferik Bloklar

Çocukta özellikler Farmakodinamik ve kinetik

farklılıklar Anatomik özellikler

İlaçlar LA Adjuvanlar

Morfin

TOPİKAL ANALJEZİ

Damar yolu açma Sünnet EMLA ( 60-90 dk. önce

uygulanmalı) dikkat!!!! TOKSİSİTE Lidokain + prilokain

Lokal anestetikler Konsantrasyonlar düşük olmalı Yavaş verilmeli Toplam doz bir defada enjekte

edilmez zaman içinde yayılarak verilir

Daha az oranda kullanabilmek için opioidler ve diğer adjuvanlarla

LOKAL ANESTEZİK

KONSANT-RASYON

(% )

SIKLIKLA KULLANI-LAN DOZ

(mg/kg)

MAKSİMUM

DOZ (mg/kg)

ADRENALİN-Lİ MAK- SİMUM

DOZ (mg/kg)

Maksimum Pediyatrik İnfüzyon

(mg/kg/saat)

TEK DOZ UYGULAMA-DA

ETKİ SÜRESİ (saat)

AMINO-ESTERLE

Prokain 1-2 7 10 10   0.3-1Klorprokain 1-3 7 15 15 5mg/kg 0.5-1

AMINO-AMIDLER

Lidokain 0.5-2 5 7.5 10 0.75-2

Prilokain 0.5-1.5 5 7 10   0.75-2Mepivakain 0.5-1.5 5-7 8 10   1-1.25

Bupivakain 0.125-0.25 2 2.5 3 0.4 2.5-6

Ropivakain 0.25-1 2.5-3 3.75 3 %0.1-0.2 kons 6-9

Tetrakain 0.1-0.25 2 2 2.5    

Etidokain 1 3-5 5 7   2-5

Çocuklarda anatomik farklılıklar

Yenidoğan Spinal kord L3 Subaraknoid alan S3-S4’ de sonlanır.

Epidural aralık yağ dokusu oranı erişkine göre fazla

Yaş, boy ve kiloya göre cilt epidural aralık mesafesi ve epidural aralık

ÇOK FARKLI

Yenidoğan1 yaş

L1L3 L1S4 S2

Spinal cordDural sac

Yaş Epidural Derinlik

[cm] İŞLEMDE

n=300

Epidural Boşluk [mm] MR n=32

0-1 yaş 0.4-2.3 1-5 1-5 yaş 0.8-3.5 2-5 5-10 yaş 1.5-4 4-7 10-18yaş 1.2-5 4-8

L4-L5 ARALIĞINDA

L4L5S1

AdultChildrenInfants

Intercristal çizgi

Santral bloklar

Epidural girişimde rezistans kaybı metodunda hava kullanılmamalı

Serum fizyolojik kullanılmalıdır

Çocuklarda periferik bloklarda malzeme ve uygulama özellikleri

Kullanılan iğnelerin uçları kısa olmalı

İğne boyları kısa olmalıdır Stileli iğneler kullanılmalı Sinir stimulatörü kullanılmalı

İlioinguinal iliohipogastrik blok

Kaudal Blok

Kaudal Blok

Aksiller blok

Genel anestezi altındaKas gevşetici kullanmadan

Sinir stimülatörü ile

Cerebral palsy Spazm Postoperatif ağrı tedavisi Epidural kateter

Genel anestezi altında Skolyoz

Kaudal kateter Enfeksiyon

Morfin iv 0.05-0.15 mg/kg İV

BUPİVAKAİNKonsantrasyon : %0.1 BupiDoz : 0.2 mg/kg/sa. Bupi

FENTANİLKonsantrasyon :1-2.5 µg/mlDoz : 0.5- 1.0. µg/kg/sa MORFİNKonsantrasyon : 20-30µg/mlDoz : 3-9 µg/kg/sa

Epidural-Kaudal

Multimodal (Dengeli) Analjezi

Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidirDaha iyi analjezik etkiOpioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu

Sonuç Temel insan hakkıdır Yeterli ve etkin bir postoperatif analjezi hastanın

fizyolojik parametrelerini olumlu etkiler Günümüzde en etkin yöntem HKA’dir Bir ekip işidir(multidisipliner) Opioidlerle ilgili kaygılar (bağımlılık) abartılı olup

hastaların yeterli analjezi almalarını engellemektedir

Rejyonal analjezi teknikleri endike olduğu zaman mutlaka kullanılmalıdır

Akut Ağrı Ekibi-Ağrı Hemşiresi

Monitorizasyon- SpO2

Yakın takip

TEŞEKKÜRLETEŞEKKÜRLERR