Obstetricia y ginecología. - Aulaplus

Obstetricia y ginecología.Servicio Valenciano de Salud.Curso OPE. Enfermería. 2020

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Sumario

Maternal, ginecología y climaterio.Curso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

ISBN: 978-84-17727-07-9Depósito legal: MU 1400-2018

2.ª edición: enero de 2020

Aulaplus Formación, S. [email protected]

Diseño y maquetación: Aulaplus Formación, S. L.Impresión: Aulaplus Formación, S. L.

Obstetricia 4

01 Gestación02 Parto03 Puerperio y lactancia materna 04 Esterilidad

Ginecología 34

02 Exploración ginecológica03 Patología ginecológica 04 Anticonceptivos05 Climaterio y pubertad

Anexos 62

Preguntas de exámenes de la Conselleria de Sanitat 76

Obstetricia y ginecología.Valoración y cuidados de enfermería en la mujer gestante:

Educación maternal. Problemas más frecuentes

durante la gestación. Valoración y cuidados de enfermería

Lactancia natural.

Cuidados de la mujer en el climaterio. Fomento de hábitos saludables. Educación para la salud individual y grupal.

01 Gestación02 Parto03 Puerperio y lactancia materna04 Esterilidad

Comunitat ValencianaA nivel autonómico, contamos con 12 preguntas del tema repartidas en 3 exámenes, suponiendo

una media de 4 preguntas/examen.

Nivel nacionalDe los últimos 10 exámenes a nivel nacional,

tenemos una media aproximada de 4,2 preguntas/examen.

4,2 p.e.

29,3%3,5%

0,4%20,4%

0102 Exploración ginecológica03 Patología ginecológica04 Anticonceptivos05 Climaterio y pubertad

3,1%0,4%

9,7%16%

10,6%

6,2%

4 p.e.

Porcentaje de preguntas por materia dentro del tema.

Anexos (LM, control del embarazo, toxoplasmosis)

4 www.aulaplusformacion.es

Obstetricia. Valoración y cuidados de enfermeríaen la mujer gestante: alimentación, higiene y cambios

más frecuentes durante la gestación. Valoración y cuidados de enfermería en la puérpera:

Lactancia natural.

5GestaciónCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

01 Gestación

1.1. Fisiología de la gestación

Gametogénesis

Es el proceso de formación y maduración de los gametos para ser aptos para la fecundación. Está compuesto por dos procesos.

OvogénesisTiene lugar en los ovarios, regulada por el eje hipotálamo-

suspendida en ovocito primario 2n hasta la pubertad en la -

dario n y un primer corpúsculo polar. En la ovulación, tras el pico de LH, se expulsa el ovocito secundario a la trompa. No se completará la segunda meiosis hasta la fecundación. De este modo, tras un ciclo de 28 días con fecundación, se obtiene un óvulo y tres corpúsculos polares.

Las células germinalespor mitosis sucesivas

se transforman en ovogonias(2N)

Se inicia la meiosisovocito primario

(2N)

Ovocitosecundario (N)

Primercorpúsculo

polar (N)

Corpúsculo(N)

Corpúsculo(N)

Óvulo(N) Segundo

corpúsculopolar (N)

Espermatogénesis

-gar en los túbulos seminíferos de los testículos y está regu-lado por el eje. El órgano endocrino son las células de Leydig (por la formación de la testosterona). El punto de partida son las espermatogonias y tarda en completarse unos 64

Las espermatogonias 2n se encuentran al nacer en los

-te, espermatocitos secundarios con dotación haploide n (RIO 19, 72). Unos contarán con un cromosoma X y otros con un cromosoma Y.

Diferencias

Espermatogénesis Ovogénesis

• Se realiza en los testículos.• Ocurre a partir de una cé-

lula diploide llamada esper-matogonia.

• Cada espermatogonia da origen a cuatro espermato-zoides.

• En la meiosis I, el material se divide equitativamente.

• Durante toda la vida del hombre se producen es-permatozoides de manera ininterrumpida.

• Se realiza en los ovarios.• Ocurre a partir de una ovo-

gonia.• Cada ovogonia da origen a

un óvulo y tres cuerpos po-lares inútiles.

• En la meiosis I no se divide el material equitativamen-te, quedando casi todo el citoplasma en una sola cé-lula hija.

• La mujer nace con un núme-ro determinado de óvulos (aproximadamente 400 000).

Semejanzas

• Ambos procesos constituyen subprocesos de la gameto-génesis.

• Tanto en ovogénesis como en esperatogénesis hay produc-ción de células sexuales o gametos.

• En ambos procesos intervienen tanto divisiones mitóticas como meitóticas.

• Ambos procesos pertenecen a modalidades de reproduc-ción sexual en animales.

• Ambos procesos se forman dentro de órganos reproducto-res o gónadas.

• Ambos procesos inician sus fases a partir de células germi-nales producidas por mitosis.

Las espermatogonias tras mitosis sucesivas = espermatocitos

de primer orden (2N)

Tras la primera divisiónmeiótica = espermatocito

de segundo orden (N)

Otro espermatocitode segundo orden

(N)

Espermátida(N)

Espermátida(N)

Tras la segundadivisión meiótica

=una espermátida

(N)

Tras maduración yespermiogénesis se

capacita espermatozoide(N)

Espermátida(N)

Espermatozoide(N)

Espermatozoide(N)

Espermatozoide(N)

6 Gestación www.aulaplusformacion.es

Fecundación

-rior de un ovocito fusionándose sus dos pronúcleos para dar lugar al huevo fecundado, y tiene lugar en la porción ampular completa la 2.ª meiosis formándose el cigoto. En general, se

-

-brionario, embrionario y fetal.

Ectodermo Mesodermo Endodermo

SNC y periférico

Corazón, vasos sanguíneos y linfáticos

Epitelio aparato digestivo, hígado y páncreas

Epidermis, pelo, uñas

Músculos y cartílagos

Epitelio aparato respiratorio

Médulasuprarrenal Corteza suprarrenal Epitelio aparato

urinario

y mama Tejido conjuntivo Vagina

Cabeza y cara Dermis Tiroides

y paratiroides

Oídos y ojos Bazo Timo

Procedencia de los órganos por capas embrionarias

Preembrionario

(Fecundación-3.ª semana) Una vez fecundado comienzan una serie de mitosis denominadas segmentación. Los hitos más importantes de esta fase son:

3.er día. Mórula (16-32 células o blastómeras).4.º-5.º día. Blastocisto (70-100 células o blastocitos) con líqui-do en su interior y una cavidad prominente. Tiene dos capas, la externa o trofoblasto, que dará lugar a la placenta, y la interna, o embrioblasto, este se desarrollará tras las 4 primeras mitosis (MAD 19, 39), que dará lugar al embrión.6.º-12.º día. Anidación o implantación.del blastocisto en el endometrio, denominado ahora decidua basal, para su posterior penetración brusca de los vasos san-guíneos. Generalmente, en el fondo o tercio superior del útero.Cuando el trofoblasto entra en contacto con el endometrio, se forman dos capas, la externa o sincitiotrofoblasto y la interna o citotrofoblasto.3.ª semana. Gastrulación. Embrión trilaminar: ectodermo, en-dodermo y mesodermo (derivado de la migración de células ectodérmicas).

Embrionario

(4.ª-8.ª semana) Este período se caracteriza por la organo-génesis, están formados. Por ello, el máximo riesgo teratógeno se pro-duce en este periodo.

22.º. El corazón comienza a latir por primera vez.6.ª semana. El latido puede apreciarse por ecografía.

Fetal

(9.ª semana-nacimiento) Se caracteriza por el crecimiento y maduración de todos los órganos.

18.ª-20.ª semana. Movimientos fetales en primíparas.16.ª-18.ª semana. Movimientos fetales en multíparas.24.ª semana. Producción de surfactante por los neumocitos II.34.ª semana.

Etapas vida prenatal

1.2. Anejos fetales

-

0 10 20 30 40

HCG

Lactógeno

40

80

120

Placenta

La placenta está constituida por tejidos maternos y fetales.

es el trofoblasto. En los cotiledones es donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso y de nutrientes por capilaridad, pero ambas sangres no se encuentran en contacto. La placenta se forma a las ocho semanas de gestación y está completamente

órgano discoide de 15-20 cm y 2-3 cm de grosor, con un peso

• Cara fetal. -curren los vasos y, a nivel central, se inserta el cordón um-

propias membranas, denominado inserción velamentosa). El cordón está compuesto por la gelatina de Wharton, dos arterias y una vena. Las arterias llevan la sangre venosa del feto, mientras la vena le lleva sangre oxigenada.

• Cara materna. -

decidua basal y drenan al espacio intervelloso.

RECUERDA

El endometrio pasa a denominarse decidua ba-sal (donde se implanta el blastocisto), capsular o

(que rodea al blastocisto) y verdadera o parietal (el resto de endometrio).


Para la valoración de la madurez fetal, se realiza el test de Clemens,

Alteraciones por cantidad

Hidramnios/polihidramnios (> 2000 ml): en caso de anoma-lías de deglución y en madres diabéticas.Oligoamnios (< 500 ml): en caso de anomalías renales y pul-monares, CIR o RPM.

Alteraciones por color y olor

LA verde o teñido: indicios de sufrimiento fetal.LA amarillo: puede indicar incompatibilidad del Rh.LA fétido: indicios de corioamnionitis o infección.

Gestación gemelar-

aumenta con la paridad y la edad, y tiene herencia familiar. Para determinar el tipo de gestación múltiple, la corioni-

14 sg), pues se trata de dos membranas (corion y amnios)

desarrollo fetal, acaban pegándose la una a la otra.

• Monocigóticos o univitelinos: proceden del mismo óvulo -

• Dicigóticos o bivitelinos: proceden de dos óvulos y dos -

Las funciones de la placenta -

gres, así como el paso de distintas sustancias como la insulina o la heparina.

b. Transferencia de nutrientes por difusión simple (gases, agua, electrolitos) y difusión facilitada (glucosa), trans-porte activo (hierro, aa, vitaminas hidrosolubles) y pino-citosis (para moléculas de gran tamaño, lipoproteínas, Ac, fosfolípidos).

c. Función endocrina de la placenta (EXT 19, 49)

Gonadotropina coriónica humana (HCG)

Mantiene el cuerpo lúteo hasta que la placenta es autónoma se-

manas de gestación (sg).Su nivel se detecta en sangre desde la implantación, y crece duplicándose cada 1,5-2 días hasta su pico máximo en la se-mana 10. Posteriormente disminuye para mantenerse en me-

parámetro que diagnostica el embarazo. Detectable en sangre tras la implantación, y en orina una semana después de la falta.Si está muy elevada se relaciona con enfermedad trofoblástica, gestación múltiple y algunas cromosomopatías.Si está muy disminuida se relaciona con un embarazo ectópico y aborto diferido.

Lactógeno placentario (HPL)

Detectable a partir de la 3 sg, sus niveles aumentan progresi- Su función principal es

asegurar el aporte de glucosa al feto, es por ello que el embarazo -

línica). También prepara las mamas y estimula el crecimiento fetal.

Estrógenos

Comienza en la placenta, cuando cesa la producción ovárica, y necesita precursores maternos y fetales sobre todo para pro-ducirla. Es un marcador de bienestar fetal.

Progesterona

La produce el cuerpo lúteo hasta la 10 sg que la segrega la placenta. Es la hormonaprotectora del embarazo: relaja toda la musculatura lisa, y además tiene efecto inmunológico.

Membranas ovulares-

aguas. Está en contacto con la decidua, es delgada y poco resis-tente. El amnios, o membrana interna, está pegada al corion, y

Líquido amniótico

-mo electrolitos, y orgánicos, como glucosa, proteínas. El volu-men es variable a lo largo de la gestación: 400 ml (20 sg), 1000

Proporciona ambiente seguro, libre de traumatismos. Evita la formación de bridas o adherencias. Interviene en el proceso de maduración pulmonar fetal. Interviene en la eliminación de catabolitos fetales


El comité de expertos de la Federación Internacional de Gine-

proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación del conceptus en la mujer. La particularidad

teórica que la situaba en el momento de la fecundación.

La duración media de la gestación es de 280 días o 40 sg a partir de la fecha de la última

meses solares más 10 días (CAN 01, 75).La edad gestacional del feto se valora

siempre en semanas. La estimación de la fecha de parto (FPP) se establece con la Regla de Naegele, -

p. e., si la FUR es del 20 de abril, la FPP se estima el 27 de enero del siguiente año).

FPP = FUR - 3 meses + 7 días

Aborto

Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gesta-ción o con unpeso menos a los 500 g.

Embarazo prematuro

Se produce a partir de la semana 22 y antes de las 37 sema-nas completas, es decir, menos de 259 días. Edad gestacional complicada para el feto por problemas de madurez pulmonar (membrana hialina), siendo también más frecuente la presen-tación podálica.

Embarazo a término

se-manas 37 y 42, período que incluye todas las gestaciones llama-das “a término”, según la terminología recomendada por la OMS y aceptada por la FIGO. Edad gestacional ideal para el parto.

Embarazo postérmino

Es la gestación que alcanza o supera los 294 días o 42 se-manas cumplidas desde la fecha de la última regla. Conlleva riesgo para el feto, por envejecimiento placentario, órgano que al envejecer no ejerce sus funciones de manera adecuada. La

tipo II, tipo III y tipo IV, según los cambios experimentados en el proceso de maduración, siendo el tipo I el inicial y el tipo IV la placenta más madura y envejecida.

Alteraciones de la duración de la gestación

Los antecedentes obstétricos responden a la fómula GPA-VCE,cuenta el actual), paridad (número de partos por encima de

ectópicos. Es decir, una mujer gestante con dos hijos uno

Nomenclatura historia obstétrica

Antecedentes obstétricos

GPAVCE

Gravidez, paridad, abortos, hijos nacidos vivos, cesáreas y ectópicos.Mujer gestante con dos hijos uno por parto y otro por cesárea, y un aborto anterior: G4P1C1A1.

Gravidez (RIO 15, 70)

Número de gestaciones teniendo en cuenta la actual

Nuligrávida/nuligesta. Nunca ha estado embarazada.Primigrávida/primigesta. Primer embarazo o ha estado em-barazada una vez.Multigrávida/multigesta. Más de un embarazo.

Paridad

Número de partos vaginales por encima de las 22 sg

Nulípara. Mujer que no ha parido.Primípara. Mujer que ya ha tenido un parto vaginal.Multípara. Mujer que ha tenido más de un parto vaginal.

1.4. Diagnóstico de embarazo

-nadotropina coriónica circulante en sangre materna desde el momento de la implantación. Es detectable en sangre a partir del día 24 del ciclo y a partir del noveno día de retraso menstrual en orina.

Presumibles

Amenorrea, Naúseas y vómitos, polaquiuria, cansancio.

Probables

Test de embarazo.Crecimiento uterino y aumento volumen de las mamas, tubér-culos Montgomery.Contracciones Braxton-Hicks (20-24 sg).Signos vulvovaginales: blandura, hiperemia y leucorrea.Chadwick (Color violáceo) y Osiander (Palpación latido arteria uterina en fondo de saco) (MUR 19, 74; 18, 15).Signos uterinos: Piscasek (Asimetría uterina por implantación) Noble-Budin (forma globular con aplanamiento fondo de saco), Hegar (reblandecimiento istmo en tacto bimanual) y Goodell (re-

Certeza

Percepción auditiva del LCF, percepción de movimiento fetal y visualización fetal por ultrasonido (CYL 08, 69).

Signos de gestación

RECUERDA

La gestación es la causa más frecuente de ame-norrea secundaria en la mujer fértil.


FUR FECUNDACIÓN

2 sg 3 sg 4 s 5 sg 6 sg 14 sg 16 sg 20 sg

B-HCG en sangre(21º-24º día ciclo

o 9 días posovulación)

B-HCG en orina(9º día tras el retraso)

LCF(Doppler)

Latido cardíaco fetal(ecografía)

Movimientos fetales

AMENORREA

Cronograma diagnóstico de embarazo

(CAN 01, 16)

Cardiovasculares y hematológicos

(CNT 19, 69)FC (10-15 lpm) con disminución de las resistencias vasculares por la progesterona que determinarán que la TA disminuya en el 1T, con

La PVC aumenta a nivel de MMII lo que determina aparición de vari-ces y hemorroides, arañas vasculares y hemangioma (CLM 10, 100).Síndrome de hipotensión supina o efecto poseiro (CNT 16, 154) que cursa con bradicardia, palidez e hipotensión progresiva, ma-reo porque el útero comprime la vena cava en posición supina. Se resuelve poniendo a la gestante en decúbito lateral izquierdo.Desplazamiento cardíaco: aplanado y desplazado hacia arriba y hacia la izquierda. Soplo sistólico funcional con un aumento de la eritropoyesis (MAD 19, 38).Anemia dilucional,Estado de hipercoagulabilidadfactores de coagulación.Tendencia a la trombocitopenia en el 3er trimestre.

3 sin

Cutáneos (GAL 19, 68; MUR 18, 69; MAD 06, 48)

Cloasma o melasma gravídico. Línea alba o nigra. Por ac-ción de la hormona estimulante de los melanocitos.Estrías cutáneas y eritema palmar. Mayor actividad de las glándulas sudoríparas.

Endocrinos y digestivos

La primera mitad del embarazo anabólica, destinando la ener-gía a reservas maternas y segunda mitad catabólica. Aparece, pues, la acción antiinsulínica del lactógeno, con aumento de lipo-lisis e hiperglucemia materna para las demandas fetales. Aumentan TGC, colesterol y FA. Reducción del tono vesicular, que aumenta el riesgo de colelitiasis.

-lotes de Langerhans.

-

folatos. Gingivitis. Épulis.Ptialismo o sialorrea ácida. Aumento del apetito y de la sed.

Atonía de la musculatura digestiva por progesterona: pirosis (ARA 17, 26), estreñimiento, RGE y meteorismo.

Respiratorios

Protrusión de las costillas inferiores. Elevación del diafragma.(RIO 19, 73) porque la progesterona aumenta la sen-

sibilidad al CO2 del centro respiratorio y leve alcalosis respiratoria.

En cuanto a los volúmenes y capacidades respiratorias (CLM 18, 42) aumenta el volumen corriente y la capacidad inspiratoria, mientras disminuye volumen residual y volumen de reserva es-piratorio. Capacidad vital se mantiene sin cambios.

Músculo-esqueléticos

Calambres. Lumbalgias y molestias pélvicas. Relajación de ar-ticulaciones. Diástasis de rectos.Síndrome del túnel carpiano por edema del nervio mediano.Marcha contoneante o de pato por acción de la relaxina que relaja las articulaciones sacroilíacas y pubiana.

Urinarios

Riesgo de ITU.Aumento de la presión intravesical. Polaquiuria.

Reproductores

Útero: aumenta de tamaño (EXT 07, 62), llegando a pesar entre (CYL 19, 30), aparece el seg-

mento uterino inferior, a expensas del istmo que se adelgaza.Cérvix: se reblandece y torna cianótico, con el tapón mucoso y leucorrea.Vulva: aumento de la vascularización y de tamaño los ovarios.Vagina: se alarga y reblandece; aumenta su acidez para evitar infecciones, salvo la Candidiasis que sobrevive en medio ácido.

Cambios en las mamas:del pezón y aparición de la areola secundaria o de Dubois, tu-bérculos de Montgomery y aparición de calostro.

Cloasma o melasma

Épulis Areola de DuboisTubérculos de MontgomeryDiástasis de músculos rectos


1.6. Recomendaciones y cuidados de enfermería

(CAN 16, 103; CNT 16, 73)Recomendaciones generales relativas a la alimentación, ejer-cicio físico, actividad laboral, relaciones sexuales, entre otros; implementar el abandono de hábitos tóxicos como el tabaco, alcohol y toda clase de drogas, el uso de medicamentos y, por

-

así como consejos para subsanarlos (CLM 07, 105).a) Naúseas y vómitos. Evitar el estómago vacío o lleno, olores

molestos y alimentos de dí�cil digestión. Tomar galletas o tostadas antes de levantarse y permanecer en reposo hasta que desaparezca la sensación nauseosa (15 min).

b) Polaquiuria. No se deben restringir los líquidos y no debe aguantarse la micción, por el riesgo de padecer una ITU y/o en el peor de los casos, pielonefritis.

c) Leucorrea. Higiene diaria, no usar duchas vaginales. Usar ropa de algodón.

d) Congestión nasal. Deben usarse irrigaciones con suero �-siológico, no usar descongestivos con antihistamínicos (ali-vio mínimo y gran efecto rebote).

e) Gingivitis. Buena higiene oral, dieta rica en vegetales y fru-tas frescas.

f) Pirosis. Reposar después de cada comida en semifowler, cenar al menos dos horas antes de acostarse. Pueden usarse antiácidos bajos en sodio.

g) Estreñimiento (CAN 16, 101). Dieta rica en �bra, realizar ejer-cicio moderado y beber líquidos.

h) Hemorroides. Evitar estreñimiento, especias, alimentos irritantes. Higiene local con baños de agua fría y pomadas con antiin�amatorios.

i) Varices. Realizar ejercicios de �exión, extensión y rotación de los tobillos. Cuando se esté en reposo, pueden colocarse en alto las piernas. Usar medias de compresión, dar paseos diarios. Evitar la bipedestación prolongada o permanecer largos períodos sentada. Si aparecen edemas, no deben usarse diuréticos.

j) Lumbalgias. Usar zapatos de tacón medio, mantener higie-ne postural. Descanso sobre colchón duro y uso de calor local si se precisa. La natación o los ejercicios que fortalez-can los músculos paravertebrales son de gran utilidad.

k) Calambres. Evitar alimentos con alto contenido en fósforo y aumentar los alimentos con calcio. Si apareciera un ca-lambre, se debe extender la pierna manteniendo la rodilla derecha y �exionando el pie en dirección a la cara, es decir dorsi�exión del pie.

l) Ptialismo o hipersialorrea. Se cree que es por efecto es-trogénico. Pueden usarse enjuagues astringentes y mas-ticar chicle.

m) Síndrome del túnel carpiano. Por compresión del ner-vio mediano, generalmente, es transitorio aunque a veces requiere cirugía. Se suele aliviar si al dormir elevamos la mano sobre una almohada. En casos muy sintomáticos, se in�ltran corticoides y se usan férulas.

Las recomendaciones alimentarias durante la gesta-ción y lactancia: -

500 kcal/día durante la lactancia. En cuanto al aumento de peso, inicialmente, se estableció 1 kg/mes, en torno a

propuso cifras en torno a 13-15 kg como límite superior.-

-comienda, no obstante, implementar la toma de hidratos de carbono de absorción lenta, evitar grasas saturadas y colesterol, y mejorar el consumo de alimentos con ácidos grasos esenciales y proteínas de alto valor biológico. Por

-

no consumir peces grasos de gran tamaño,

A nivel de vitaminas y minerales, no se recomienda la in-gesta de suplementos multivitamínicos de rutina. Respecto al ácido fólico 0,4 mg/día (CLM 18, 41) debe tomarse hasta la semana 12, y a dosis de 5 mg/día si los factores de riesgo o tratamiento con antiepiléptios (prevenir defectos del tubo neural, previene a la gestante de anemia megaloblástica y reduce el riesgo de aborto, DPPNI y preeclampsia). Yoduro potásico 200 µg/día -

NOTA

La listeria está producida por la bacteria L. mono-cytogenes, los alimentos que pueden producirla son los cárnicos listos para el consumo como salchichas cocidas o patés, pescados ahumados, productos lácteos (quesos de pasta blanda, leche cruda y he-lados elaborados con leche cruda) y ensaladas pre-paradas, así como verduras y frutas fresca. Atraviesa la placenta y su contagio durante el embarazo puede producir: aborto espontáneo; muerte fetal; nacimien-to prematuro; una infección potencialmente mortal después del nacimiento.

Ácido fólico0,4 mg/díahasta semana 12

Incremento máximo de peso en embarazo

1.7. Control prenatal

La primera consultaresto de visitas sucesivas se establecen con una periodicidad

visitas en gestaciones de bajo riesgo.Debe incluir una anamnesis

fórmula menstrual y signos y síntomas de la gestación ac-tual. Debemos -tal si los hubiese. La exploración física ha de incluir peso,

exploración mamaria y de los genitales internos y externos, -

ciente. Respecto a la exploración obstétrica,


En el control de la gestación a partir de 28 sg, y al comien-

situación, la posición, la presentación y la actitud del feto dentro del útero materno. Para poder conocer cada uno

maniobras de Leopold (EXT 18, 98; AST 12, 97; CLM 99, 149).

4 cm/mes. --

medida fetal. La máxima altura corresponde a la semana 38.

Estática fetal

SituaciónRelación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.Longitudinal vs. transversal.

Posición Relación del dorso fetal en relación con la pa-red uterina. Dorso izquierdo, derecho, anterior.

Presentación Es la parte del feto que está más cerca del es-trecho superior de la pelvis.

Actitud Relación que guardan entre sí las diferentes partes fetales: cabeza, tronco y extremidades.

Altura del fondo uterino

(CYL 06, 127); se

través de la pared abdominal. El útero alcanza el nivel del ombligo entre la semana 20-22.

1 T

2 T

3 T

10 sg

12 sg

34 sg

36 sg

32 sg

30 sg

28 sg

26 sg

24 sg

22 sg

20 sg

18 sg

14 sg

10 sg

Analítica general: Bq, Hg, Cg.Anormal y sedimentos.Serología (rubeola, toxoplasma, VHC, VHB,

Grupo ABO y Rh. Coombs indirecto.Cribado bioquímico.

35 sg

Analítica general:

Anormal y sedimen-tos.

Cribado Strept.B-Agalactiae

24-28 sg

Analítica general:Bq y Cg.Anormal y sedimentos.Test de Coombs indirecto.Cribado DBT gestacio-nal (O’Sullivan).

20-22 sg

Biometría y morfología fetal.Malformacionesfetales.Crecimiento de lagestación con DBP, LF y CA.

33-35 sg

Biometría fetal.Estado de placenta y LA.Presentacióny estática fetal.

> 28 sg (AND 16, 70)Maniobras deLeopold.Adm. Anti-D (IM) en Rh–, segunda dosis 72 h posparto

12-14 sg

gestación intraútero.Gestación única o múltiple.FPP ajustada a CRL.Detección aneuploidias con TN y hueso nasal.

Funiculocentesis

Biopsia corial

Amniocentesis

Actitud

Presentación

Situación

Posición


Pruebas de laboratorio

1ª analítica(10 sg)

2ª analítica(24-28 sg)

3ª analítica(35 sg)

Analítica general, test de Coombs.Serología (rubeola,

en algunos casos, chagas) No de ruti-

-ma (CYL 06, 109) ni CMV.Grupo ABO y Rh. Test de Coombs in-directo.

Analítica general

y sedimentos).Test de Coombs.

Analítica general (Bq, -

mentos) y coagula-ción.

-res de riesgo.

Cribado bioquímico Cribado DBTgestacional

Cribado Streptococo b-Agalactiae

• Cribado de incompatibilidad de Rh. pareja formada por un hombre Rh+, y una mujer Rh- gestante de un feto con Rh+. En consecuencia, entran en el torren-

desconocido por el receptor, provo-cando la producción de anticuer-pos anti-Rh, destinados a destruir hematíes fetales. La primera res-

no traspasan la placenta; sin em-bargo, en sucesivas exposiciones

Para su detección contamos con el test de Coombs (NAV 12, 8; GAL 09, 97; CNT 10, 19).

-

La se basa en administrar la gammaglobulina anti-D (300 µg o 1500 UI) en gestantes con Rh negativo y Coombs indirecto negativo en la 28 sg (GAL 19, 8; AND 18, 70). Posteriormente, si el feto es Rh+ se administrará una segunda

-

• Cribado de diabetes gestacional. El test de O´Sullivan 24-28 sg (AND 19,

17; EXT 07, 51). --

administran 50 g de glucosa (RIO 19, 114; AST 12, 68) y se

es test de sobrecarga oral a la glucosa.

TSOG, la gestante debe-rá ingerir 150-300 g de hidratos de carbono y, el día de la prueba tras 12 horas de ayuno, se administrarán 100 g. La

considera diagnóstico de diabetes gestacional dos o más valores superiores

Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)

paciente habrá de estar al menos de 18 sg.

Valoración del riesgo obstétrico

La ausencia total de riesgo no

riesgo, riesgo medio, riesgo alto y muy alto riesgo.

-

estos y de los recursos asistenciales disponibles.factores de riesgo: las anomalías pelvia-

o mayores de 38 años; gestante Rh negativa; fumadora ha-bitual; socioeconomía desfavorable; esterilidad previa; gran multiparidad; período intergenésico inferior a 12 meses;

primer trimestre; cardiopatías grado I (riesgo medio), gra-

-clampia grave, APP (riesgo muy alto) (BAL 19, 42).

Palpación del fondo.Informa de la altura uterina, presen-

tación indirecta y situación fetal.

Manos a ambos lados del útero.Informa de la posición (dorso fetal)

y situación fetal.

Polo fetal en r/c pelvis.Nos informa de presentación fetal

y situación fetal.

De espaldas a la gestante.Informa de la altura de la presentación

y encajamiento(MAD 19, 88)


-una glucemia basal

por encima de 126 mg/dl, o pospandrial por encima de 200 mg/dl en dos determinaciones distintas, se conside-ra diagnóstico de diabetes gestacional.

RECUERDA

El O’Sullivan es la prueba de screening de DG, mientras que la prueba diagnóstica es el TSOG.

• Cribado del estreptococo b-Agalactiae. gestantes en torno a 35-37 sg, a través de un cultivo rectal y vaginal. Este agente etiológico es el más frecuente en las sepsis y neumonías neonatales. En tal caso, si la deter-

generalmente, con penicilina.

Diagnóstico prenatal

-tes para detectar el riesgo de desarrollar cromosomo-patías fetales

test combinado (edad materna, medición de la translucencia nucal, PAPP-A y fraccion libre de 11 y 13+6 para determinar el riesgo de síndrome de Down. En

Cribado combinado

Edad materna

Punto de corte a los 38 años

Cribadobioquímico

B-HCG y PAPP-A Síndrome Down:

disminuida la PAPP-A

AFPaumentadaSíndrome Down:disminuida

Marcadores Translucencia nucal.Flujo reverso ductus,hipoplasia huesonasal, arteria umbilical única>3mm (CNT 19, 70)

Engrosado en el Down

Pruebas diagnósticas de aneuploidias

Biopsia corial Amniocentesis Cordocentesis

Obtención y análisis de las vellosidades coria-les por vía abdominal o transcervical

Análisis de células fe-tales presentes en el LA, a través de pun-ción abdominal.

Punción del cordón umbilical (vena) bajo

A partir de la 11 sgPrecoz: 10-14 sgTardía: 15-20 sg(GAL 09, 94)

A partir de la 18 sg

Abortos y fal-sos positivos.

Aborto, RPM, Amnionitis.

Bradicardia, hemorragia, RPM, DPPNI, óbito fetal.

Patrones de herenciaLa dotación cromosómica humana está constituida por 46 cromosomas, de los cuales 44 son autosomas y 2 gono-somas. Para el varón 44, XY y para la hembra 44, XX.

Los patrones de herencia de las enfermedades genéti-cas autosómicas pueden ser dominantes y recesivos.

Autosómico dominante Autosómico recesivo

Solo requiere un padre con un alelo enfermo, siendo do-minante su alelo.

Requiere ambos padres con alelo enfermo (ambos Aa).

Edad tardía y expresión varia-ble (sin penetrancia y expresi-vidad del gen)

Transmisión vertical.Todo individuo afectado tiene un progenitor afectado.

Transmisión horizontal.Padres sanos pueden tener hijos enfermos.

Hipercolesterolemia familiar.Síndrome de Marfan.

Anemia depranocítica.Fibrosis quística.

A veces, mutaciones de novo Consanguinidad.

Herencia autosómica recesiva

Herencia autosómica dominante

Aa

Aa aA aaAA

Aa

Sano 25% Portadores 50% Afectada 25%

Aa

Aa aa aaAA

aa

Afectados 50% Sanos 50%

A = Alelo normal;a = alelo afectado (recesivo)

A = Alelo afectado (dominante); a = alelo sano

Amniocentesis


La herencia autosómica a veces tiene su expresión ligada al

calvicie, en varones se exprese y en mujeres no.Las cromosomopatías pueden ser estructurales o nu-

méricas y aparecer en todas las células o tratarse de mo-saicismos. Las cromosomopatías estructurales se deben más frecuentemente a delecciones (pérdida de material) o traslocaciones (pérdida de material de dos cromosomas e intercambio de segmentos). Las cromosomopatías numéri-cas se explican como la pérdida o ganancia del número de cromosomas. Pueden ser poliploidías cuando son múltiplo

deben a ganancia o pérdida no múltiplo de 23, siendo la más frecuente la trisomía 21, 18 y 13, y en gonosomas, como sín-

21 Síndrome de Down.Por traslocación roberstsoniana t (14q; 21q).

18 Síndrome de Edwards.Abortos o muerte en el primer año.

13 Síndrome de PATAU.Aborto o muerte en el primer año.

1ª ecografía(12-14 sg)(CYL 08, 69)

Gestación única o múltipleFPP ajustada (CRL)Detección precoz aneuploidias (TN)

(20-22 sg)

Morfología fetal y biometríaMalformaciones fetalesDatación de la gestación (DBP, LF y CA)

3ª ecografía(33-35 sg)

Biometría fetalEstado de placenta y la presentación fetaly estática fetal

Uso de fármacos, drogas y vacunas

El período embrionario es la etapa con más riesgo de terato-genia, por ese motivo en base a

-can a la categoría A y B. Los fármacos de la categoría C y

riesgo. Los fármacos X, como dicumarínicos, algunos anti-bióticos, antidiabéticos orales (CAN 19, 57)

-lidomida, andrógenos, entre otros, están contraindicados.

Los fármacos aceptadosmacrólidos, isoniacida, etambutol, antiácidos, paracetamol (CYL 06, 4), heparina, insulina, metildopa, hidralacina, labe-talol, digoxina y bromocriptina.

Talidomida Focomielia

Carbamacepina FenitoinaFenobarbitalÁcido Valproico

Polimalformaciones

Malformaciones del Tubo Neural

Litio Letargia, cianosis, alteraciones cardíacas

AminoglucósidosTetraciclinasCloranfenicol

Alteraciones crecimiento, tinción de dientesSíndrome gris

Anticoagulantesorales

Malformaciones craneofaciales

Antineoplásicos Malformaciones

Ergotamina Muerte fetal

Efectos teratógenos fármacos

Heroína

Malformaciones, síndrome de abstinencia, si en la madre (aborto o muerte fetal)

Cocaína

DPPNI por las contracciones y vasoconstricción placentaria

Tabaco/cannabis

DPPNI, CIR, Parto prematuro y recién nacido de bajo peso

Alcohol

No hay dosis mínima tolerable. Síndrome alcohólico fetal

LSD

Aberraciones cromosómicasConsumo de drogas y gestación

Las vacunas contraindicadasvacunas de virus vivos atenuados: sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica (AND 07, 67), varicela, polio tipo sabin

– Sarampión– Rubeola– Sabin (polio oral)– Parotiditis– Varicela– Fiebre amarilla

Regla mnemotécnica:Sara y Rubén saben parodiar a varios chinos.

Pueden vacunarse: antigripal (recomendada), antineu-

anticolérica, antirrábica, antipolio salk, antidiftérica y an-

absolutamente indicada).

RECUERDA

La trisomía más frecuente es del par 21. En la práctica clínica sólo se observan trisomías en go-


1.8. Patología de la gestación-

mo metrorragias de primera mitad y de la segunda mitad de la gestación.

-

como gestosis, como hipermésis gravídica o preeclampsia (CYL 06, 70).

Patologías en la primera mitad del embarazo

Amenaza de aborto Aborto Ectópica Mola hidatiforme

Clínica Metrorragia indolora Metrorragia con dolor hipogástrico

Metrorragia, dolor y shock Hiperémesis, hipertiroidismo y sangrado en racimo de uvas

Exploración Cérvix cerrado Dolor a la movilización cervical Útero grande para el tiempo de amenorrea

Ecografía FCF+ FCF– o sin embrión Útero vacío con endometrio deciduado

Copos de nieve

B-HCG Descendida Descendida Aumenta pero no duplicacada 48 horas

Extraordinariamenteelevada (> 100 000 U/l)

Diagnóstico diferencial de las hemorragias de primera mitad

Patologías en la primera mitad del embarazo

Aborto antes

de la semana 22 desde la amenorrea o cuando el feto pesa menos de 500 g. Por extensión, se puede denominar aborto

El abordaje terapéutico está dirigido a limitar el legrado, y

Amenaza de aborto.cervical.

Aborto en curso, aborto inminente, aborto inevitable. Se ha establecido el desencadenamiento de la expulsión del hue-vo y es inevitable.

Aborto incompleto. Si alguno de los elementos que compo-

expulsa, sino que queda retenido en la cavidad uterina, se trata de un aborto incompleto (EXT 19, 24).

Aborto completo. Cuando hay evidencia clínica y/o ecográ--

gunas ocasiones, el embrión detiene su crecimiento, pero no inicia el mecanismo de expulsión y se queda retenido.

Huevo huero. Es el huevo que solo desarrolla la parte de los anejos, pero no el embrión.

Recurrente. El término de aborto de repetición se aplica en la actualidad para aquella situación en que se han producido al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos. Es un término menos restrictivo que el clásico de aborto habitual, que implica la existencia en una misma mujer de tres o más abortos consecutivos o más de tres no consecutivos.

Amenaza Diferido Inminente Completo Incompleto Séptico

OCI cerrado OCI abierto

Aborto +Fiebre, sin otra causa aparen-te

– Metrorragia escasa

– Dolor leve– Feto vivo

– Feto muerto– No expulsión– Riesgo CID

Igual a la amenaza pero con DU

– No DU– No restos

intraútero– Metrorragia

leve y dolor

– No DU– Sí restos

intraútero– Metrorragia

y dolor

Aborto(causa + frecuentemetrorragia 1T)

-mienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunación

• La vacunación frente a la tos ferina en las mujeres emba-

• La administración de vacuna dTpa está indicada entre

de vacunación.• -

venir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada, pero no sustituye la administración de las dosis de vacunación

cumple 2, 4 y 11 meses de edad.

RECUERDA

Siempre que pueda vacunarse una gestante, es preferible a partir del 2º trimestre. No existe con-traindicación para administrar vacuna de gripe y TDPa de manera simultánea.


Factores de riesgo Fase asintomática Tratamiento

– Antecedentes– Cirugia tubárica– EIP– DIU (?)– Endometriosis– Ligadura trompas– Reproducción asistida

Amenorrea, test de embarazo + y eco sin implantación intrauterina

1. -creciendo, está en la trompa no hay sangrado y es inferior a 4 cm;

2. Metotrexato3. Salpingotomía y aspirado o

salpingectomía

Fase sintomática

Dolor, AU < EG, sangrado oscu-ro intermitente. Si rotura, dolor de fosa ilíaca, peritonismo y shock (CeMe 08, 48)

Tubárico (97%). La zona ampular de la trompa es el lugar más fre-cuente (CAN 19, 129).Cervical. Ístmico. Intersticial. Ovári-co. Mucho menos frecuentes.Abdominal. Es excepcional.

Embarazo ectópico

y desarrolla fuera de la cavidad endometrial. Ha aumentado

las gestaciones y actualmente el 1,5%. Este incremento está relacionado con el aumento de las infecciones de transmisión sexual, la contracepción intrauterina y las técnicas de repro-ducción asistida.

La clínica y el tratamiento están en función de la rotura o no

-plantación, generalmente la trompa y se produce hemorra-

fosas ilíacas, amenorrea, a veces ligeras pérdidas y dolor en -

norrea y sangrado vaginal.

médicamente con metrotexate. La implantación anómala del huevo se trata con cirugía laparoscópica, conserva-dora o no, dependiendo del caso, y las repercusiones sisté-micas se tratan con reposición de la volemia y transfusión sanguínea si fuera necesaria.

anemia aguda, shock hipovolémico, etc., o las derivadas del tratamiento por la necesidad de la extirpación de la trom-pa para poder solucionar el cuadro hemorrágico.

Mola hidatiformeLa enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), mola hidatiforme o neoplasia trofoblástica gestacional es una degeneración hidrópica de las vellosidades coriales, con aspecto característico de racimo de uvas y capacidad para penetrar e invadir la pared uterina y diseminarse con me-

coriocarcinoma, en España es de alrededor de 1 caso cada

Para unos autores, está en una malformación congénita de la placenta; para otros, en una hiperplasia primitiva del trofoblasto. En la génesis, en muchas ocasiones, está pre-sente la replicación diploide de células paternas exclusiva-

y en algunas etnias, como la judía.expresión acrecenta-

da de los signos del embarazo (vómitos, malestar general, aumento del ta-

maño del útero, excesivo para la amenorrea en la explo-ración clínica, un incremento anormalmente alto de las gonadotropinas coriónicas cuando se analiza la beta HCG

El trofoblasto en la mola no tiene mesodermo ni vasos linfáticos, por ello invade en busca de O2 y forma quistes de líquido

Mola hidatiforme Enfermedad trofoblásticapersistente

Enfermedad trofoblásticametastásica

• Completa (no feto).• Parcial (feto o am-

nios).• AU>EG, metrorragia,

expulsión en uvas.• Tratamiento: legrado

y anticonceptivos

• Retención molar con

elevada a los dos me-ses de la evacuación

• • Coriocarcinoma maligno• Tratamiento: metotrexa-

to + legrado + histerec-tomía en multíparas

• Sobrepasa límites del

hígado.• Tratamiento:

Metotrexato si buen pronóstico Poliquimioterapia

Ectópico

Enfermedad trofoblástica gestacional

Mola hidatiforme Aborto


Hiperémesis gravídica Vómitos incoercibles, deshidratación, cetonuria y pérdida de peso.Criterios de ingreso: cuerpos cetónicos sanguíneos que superan los 200 mg/100 o bicarbonato sobrepasa 20 mEq/l, bicar-bonato sube > 40-50 mmEq/l. o el cloro <

es menor de 750 ml/día.

Incompetencia cervical Suele provocar APP y prolapso de bol-sa amniótica.Antes de la gestación, histerosalpingo-

-cia cervical. Durante la gestación, OCI dilatado

Tratamiento: cerclaje o pesario (14-16 sg).

el primer trimestre y se da en una de cada 1000 gestantes. -

gerada de la intolerancia a la gestación. Cursa con vómitos incoercibles, deshidratación y pérdida de peso con oliguria.

Incompetencia cervical

-tica. El tratamiento de elección es el cerclaje cervical, téc-

espesor del tejido cervical y rodearlo completamente.

Patologías en la segunda mitad del embarazo

Placenta previa DPPNI Rotura uterina Rotura vasa previa

Hemorragia(MAD 06, 129)

Extensa intermitente roja brillante cada vez más abun-dante

Interna o mixtaSangre oscura

Interna o mixtaSangre roja

Externa coincidente con amniorrexisSangre fetal

Dolor No Variable Sí, intenso No

Tono uterino Normal No se palpa Normal

Sufrimientofetal

Infrecuente Frecuente rápida pérdida de bienestar fetal

Frecuente FrecuenteFeto muerto: 75% casos

Estado madre Bueno Malo Malo Bueno

Factoresde riesgo

Más en mujeres con legrados, con cesáreas anteriores y multíparas

Relacionado con HTAy traumatismos graves

Relacionado con cesárea anterior, miomectomía e hiperdinamias

Causa menos frecuente. R/c inserción velamentosa y pro-cúbito de cordón umbilical

Tratamiento Reposo absolutoCesarea

Cesárea urgente Cesárea urgenteA veces, histerectomía

Cesárea urgente

Observaciones PP centralPP Parcial. Parto vaginal si se desplaza hacia arribaPP marginal. No ocupa el OCI

Si es masivo, riesgode CID y úteroCouvelaire

Si es en cicatriz anterior,es dehiscencia

Precaución antes de

Diagnóstico diferencial hemorragias segunda mitad gestación

huevo ha ocurrido en las porciones inferiores de la cavidad

la aparición de una hemorragia genital de sangre roja y brillante, que aparece de forma súbita, no se acompaña de dolor, y es recurrente y de intensidad progresiva.

con legrados y cesáreas anteriores. También es más frecuente en las multíparas, en las gestantes de más de 40 años y en las gestantes con feto malformado.

El diagnóstico puede establecerse, generalmente, en el tercer trimestre, por ecografía o por la presencia de me-trorragia. La ecografía abdominal y, si es necesario, vaginal

-mera pérdida hemática, se aconsejará a la gestante reposo absoluto. Dependiendo de las pérdidas, de su intensidad y su frecuencia, se determinará la necesidad de acabar la ges-

por cesárea.

Placentapreviatotal

Placenta previa parcial

Placenta de inserción baja

Placenta marginal

Placenta previa (MUR 19, 93)


Abruptio Rotura uterina Rotura de vasa previa

Abruptio placentae o DPPNI (EUS 09, 16)Consiste en la separación o desprendimiento de la placenta, de forma total o parcial, de su inserción normal en la pared

-ciar a hipertensión, a traumatismos externos, entre otras

total, se trata de un cuadro extraordinariamen-te grave por la contracción tetánica del útero y produce do-lor brusco e intenso en la madre. En fase hemorrágica puede llegar al cuadro llamado útero de Couvelaire y producirse

parcial, al formarse un hematoma retroplacentario,sangre escasa y oscura, generalmente sin ocasionar dolor ni

presenta signos de sufrimiento fetal. El tratamiento se reali-

Rotura uterina

dehiscencia,rotura,

-rina de forma espontánea o traumática. Puede ser completa, si afecta a todas las capas del útero, o incompleta, cuando respeta alguna capa o el peritoneo.

La rotura/dehiscencia se produce generalmente a nivel del segmento inferior y es más frecuente en úteros con cicatrices anteriores (cesáreas o cirugía previa), y en hi-

más raramente, la rotura uterina también se puede producir

asociada a sutura de la dehiscencia o extirpación uterina (histerectomía).

Rotura de la vasa previaEs la causa menos frecuente de hemorragia del tercer tri-mestre. Aparece en inserción velamentosa de cordón y vasos umbilicales en procúbito. En el momento de la amniorrexis

-tico, se produce hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es

consiste en una cesárea urgente.

Otras patologías de la segunda mitad del embarazo

Amenaza de parto prematuro.

(APP) es el desencadenamiento del

su evolución, puede derivar en parto prematuro. Los principales riesgos

-rio, la hemorragia cerebral y la ente-

más prematura sea la instauración del parto. Entre los factores de riesgo de parto pretérmino se en-

socioeconómico, o antecedentes previos de parto pretérmi-longitud cervical acortada,

-nectina en cérvix a partir de la 20 semana gestacional.

El tratamientoconsiste en tocólisis, si el parto no se ha desencadenado aún, y para ello se adoptan diferentes medidas como hidra-tación y reposo. Entre los fármacos aptos se encuentran los

-miméticos (ritodrina); calcioantagonistas, como el nife-dipino; antiprostaglandínicos, como la indometacina; o an-tagonistas de la oxitocina como el atosibán. Actualmente, el

ritodrina y menos efectos secundarios. -

nistrarán corticoides por vía intramuscular, para ayudar

frenar el parto y se produjera el nacimiento. Los corticoides estimulan la producción de surfactante, sustancia funda-mental para prevenir la enfermedad de la membrana hiali-na, frecuente en niños prematuros.

Gestación en vías de prolongación

-rebasa las 41 semanas, es decir, supera los

gestaciones. En muchas ocasiones, el feto sigue creciendo, macrosómicos y la patolo-

lesiones fetales, distocia de hombros e incremento de cesáreas, y riesgo de aspira-ción de meconio.

– Preeclampsia– I– Diabetes gestacional– Esteatosis gravídica– Posmaduros– Amnionitis– Rotura prematura de membrana

Mnemotecnia: se induce en aquella situación, que pide parto.

El tratamiento en estos casos es la inducción del parto con prostalglandinas y/o oxitocina. La inducción del parto no es exclusiva para las gestaciones en vías de prolongación, otras situaciones y gestosis también son indicación.

Diferenciade longitudcervical


Crecimiento intrauterino retardadoPEG

un peso fetal estimado menor de p10 y mayor de p3 para -

CIR como la presencia de un peso estimado fetal < p3 o bien un peso estimado fetal < p10 con alteración del

cerebroumbilical o de las arterias uterinas (10-15%).

intrínsecas y maternas.El diagnóstico se establece por ecografía o por exploración

clínica, en la medición de la altura uterina a partir de 24-26

-

en función del doppler en grados CIR I-V o bien como CIR precozplacentaria severa, riesgo severo de hipoxia y alta morbimor-talidad) y tardío -ria y riesgo de hipoxia moderado). No existe un tratamiento

-

lesión o de muerte fetal es elevado. En todos los casos debe

Diabetes gestacional

anabólico en la primera mitad de la gestación, con aumento de las reservas orgánicas de glucógeno y lípidos. Estos se-

entra en una etapa catabólica por el lactógeno placentario, para responder a un aumento de las demandas originadas por el rápido crecimiento fetal. En la gestación normal exis-

te una situación de resistencia a la insulina, compensada por el aumento de la secreción pancreática de esta. Tras la expulsión de la placenta, se produce un descenso brusco de

-

se denomina diabetes pregestacional.

Diabetes gestacional

Efectos sobre gestación

PolihidramniosIncremento de las amenazas de parto prema-turoIncremento de los estados hipertensivos del embarazoIncremento de las infecciones

Efectos feto Aumento del número de abortosAumento del número de malformaciones, en relación directa con la gravedad y la compen-sación de la diabetesAlteraciones del crecimiento especialmente en diabéticas graves o con vasculopatías impor-tantes pueden darse retrasos del crecimiento fetal, pero lo más habitual son las macroso-mías fetalesAlteraciones de la maduración del feto en al-gunos casosMetabolopatía. La complicación más frecuen-te es la hipoglucemia neonatal

Infecciones perinatales-

dre a su hijo antes del nacimiento. Clásicamente se han agrupa-do en el acrónimo TORCH T: toxoplasmosis; O: según algunos

-

-berculosis; R: rubeola; C: citomegalovirus; y H:

Agente Epidemiología Afectación fetal Particularidades

Rubeola Togavirus ExcepcionalTransmisión TARDÍA Riesgo fetal (<12 sg)

En 1T. Tetrada de Gregg: cata-ratas, ductus persistente, sor-dera y retraso mental >20 sg.Afectación nula.

Sistematizar en gestantes no inmuniza-das la vacunación en el puerperio hos-pitalario.Vacuna prohibida durante la gestación.

Toxoplasma Toxoplasmagondii

0,3/1000 RNTransmisión TARDÍA Riesgo fetal (<16 sg)

En 1T. Aborto, parto prematu-ro, muerte. Tetrada de Sabin

-rebrales, ventriculomegalia co-riorretinitis (más frecuente).

Precaución contacto excrementos gatos infectados. Agua, vegetales y alimentos cárnicos contaminados poco cocina-dos.Se ha eliminado del control serológico de la gestación. Tto: espiramicina.

(RIO 15, 67)Treponemapallidum

90% aparece en el primer año de vida.

Si primaria o secundaria provoca CIR, aborto, anemia y muerte.

Penicilina parenteral a la madre.A partir de la semana 16, el treponema atraviesa la barrera placentaria.

Citomegalovirus(más frecuente)

Herpesviridae 0,6% RNTransmisión TARDÍA Riesgo fetal (<24 sg)

Asintomática 90%. Si afecta: hipoacusia, hepatoesplenome-

-culares.

Es la causa más frecuente de infección intrauterina.No es útil el screening.

Varicela Virus varicelazoster

2-3/1000 RNRiesgo MÁXIMO, periparto(5 días antes parto y 2 poste-riores)

Si es congénita: cataratas y CIR. Si es periparto o neonatal: vari-cela fulminante.

Similar a una neumonía más complicada

Herpes genital (MAD 09, 103)

VHS-2 1/3500 RN Intraparto. Sepsis neonatal. Si lesiones herpéticas activas:cesárea electiva.

Fuente: Asociación Española de Pediatría. Protocolo Infecciones Congénitas (2008)


momento de la gestación determina su severidad sobre el feto.– Conducta ante pacientes obstétricas expuestas a varice-

la. La conducta a seguir actualmente frente a una embara-

un enfermo de varicela es administrar inmunoglobulina

contacto, independientemente de la edad gestacional. An-

--

La administración de la vacuna VVZ, al tratarse de una vacuna con virus atenuados, está contraindicada durante la gestación. Después de su administración se debe recomendar evitar la gestación durante un mes. No obstante, no hay casos descritos de afectación congénita

gestación después de una administración accidental de la -

senta varicela se debe separar de otras pacientes obstétri-cas.

– Consideraciones ante pacientes obstétricas no in-munes a la rubeola. El riesgo de anomalías congéni-tas es muy elevado cuando la infección ocurre en las primeras semanas de la gestación. Las lesiones fetales

--

bido a su gran potencial teratógeno, a las mujeres no in-NO se les administrará la vacuna durante

la gestación.recomiendan la vacunación en el puerperio hospita-lario a todas las gestantes no inmunes a la rubeola,

En estos casos, no se recomienda la gestación en mes no contraindica la

lactancia materna actual.– Gestación y VIH. -

mo sabemos, una de las vías de transmisión es vertical (RIO 08, 87)transplacentaria y a través de lactancia materna. El emba-

-go, el tratamiento sí lo tiene sobre el feto. En general, se relaciona con CIR, prematuridad y muerte fetal intraútero.

-

durante el parto se administrará zidovudina, y también

parto vaginal, siempre que la carga viral sea < 1000 copias/ml y en tratamiento an-tirretroviral combinado, y con buen control gestacional y cumplimiento terapéutico. Durante el parto, se evitarán

-

Estados hipertensivos del embarazo (EHE)

Valoración de TA en la gestación:

a) La gestante sentada y el brazo descansando sobre una mesa a nivel del corazón habiendo permanecido en esta posición al menos 5 minutos antes de la medición. Tam-bién podría hacerse en posición de ligero decúbito lateral izquierdo, pues lo importante es que siempre se haga en la misma posición y mismo brazo.

b) El manguito, que tendrá una bolsa de aire de unos 12-15 -

rencia del brazo, debe quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazón.

d) Aunque se ha propuesto valorar la presión diastólica en la

hacerlo en la V fase, es decir, cuando desaparecen los so-nidos del latido cardíaco y solo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero.

-rados por, al menos, 4 horas.

f) La presión arterial media de la mujer gestante con riesgo de eclampsia se calcula a partir de la fórmula: (PAS + 2 veces PAD)/3.

---

El tratamiento• Preemclampsia leve, si la TA está por encima de 150/100

de forma persistente se suele tratar con antihipertensivos.

• Preeclampsia grave: El objetivo es mantener la TA por debajo de 160/110. Para ello lo indicado es un tratamiento con antihipertensivos.

• Eclampsia:-

fármaco de elección es el sulfato de magnesio (GAL 09, 95; VAL 18, 46). Durante el tratamiento con sulfato de magnesio

En caso de intoxicación administrar gluconato cálcico

(MUR 19, 100).

La complicación más frecuente de los EHE es el síndrome de HELLP (CYL 16, 31; GAL 16, 101; RIO 15, 69; CNT19, 71): hemólisis,

RECUERDA

Un elemento fundamental para diagnosticar

las 20 sg.


Patología de anejos ovulares

Placenta

Accreta Vellosidades llegan a contactar con el miometrio.

Increta Penetran en el miometrio.

PercretaPerforan miometrio y traspasan la capa serosa, pudiendo incluso llegar a órganos adyacentes.

Accreta Increta Percreta

Hipertensión crónicaPrevia a la gestaciónDebut anterior a la 20 sg, que permanece más allá de las 12 semanas posparto

Leve (CYL 06, 70)• • Aumento 30 PAS y 15 PAD,

sobre la previa• + edemas• + proteinuria 0,5-1 g

los siguientes)•

-

horas, estando la paciente en reposo en cama

• • • Creatinina sérica > 1,2 mg/dl• Alteraciones cerebrales o

visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa (CAN 09, 34), escotomas, visión borrosa, amauro-sis)

• EAP o cianosis• Dolor epigástrico o en hi-

pocondrio derecho• Alteración de las pruebas

funcionales hepáticas• Alteraciones hematológicas:

trombocitopenia (<100.000) CID o hemólisis

• CIR

PREECLAMPSIA

20 sgHipertensión crónicacon PREECLAMPSIA añadida(RIO 08, 80)• HTA crónica• Proteinuria• Edemas generalizados

ECLAMPSIACuadro de convulsionestónico-clónicas

SÍNDROME DE HELLPMayor complicación de EHE

Hemólisis + elevaciónenzimas hepáticas +

plaquetopenia

Funiculares

Inserciónexcéntrico En raqueta.

Inserciónvelamentosa

Insertado en las membranas ovulares.

Nudosverdaderoso falsos

Falsos cuando es un engrosamiento de la gelatina Wharton.

Circularesde cordón

Regla mnemotécnica:AcCreta (Adherida al miometrio), Increta (Invade al miometrio) y Pércreta (Pasa el miometrio)

22 Parto www.aulaplusformacion.es

02 Parto

2.1. Parto eutócico

El parto es la expulsión o extracción completa de su madre de un feto de peso igual o superior a 500 g, independientemente de la edad gesta-cional (aproximadamente, superior a 22 sg), de que se haya seccionado o no el cordón umbilical y que la placenta haya salido o no.

El parto eutócico

de manera espontánea, en presentación -

plicaciones.

fase activa de parto cuando presenta di-námica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm. En la práctica

test de Bi-shop,

Según tiempode gestación Según tiempo gestación

Pretérmino < 37 sg A término 37-42 sgPostérmino > 42 sg (CAN 19, 58)

Según formade inicio

EspontáneoInducido

Según terminación

Eutócico (normal)Distócico (Tocurgia o cesárea)

0 1 2 3

Dilatación 0 1-2 3-4 >4

Borramiento 0-30 40-50 60-70 >70

Consistencia Dura Media Blanda

Posición Pos-terior

Media Centro

PlanoHodge

Libreo SES I II III

Test de Bishop

Elementos del parto

motor (contracciones ute-rinas), objeto (feto) y canal (blando y duro de la pelvis). Los dos últimos elementos generan distocias como el asinclitismo

• Respecto al motor del parto o contracciones uterinas vienen determinadas por el tono basal (8-12mmHg), la intensidad (diferencia entre el tono máximo y el basal), la frecuencia (normal 2-3 contracciones/10 minutos) y la duración. La actividad uterina mide en unidades de montevideo, y se calcula multiplicando la intensidad por la frecuencia.

mm/Hg

40

30

20

10

0

10 min

Intervalo

Tono

Intensidad

Duración

• Respecto al canal del parto, es fundamental conocer los diámetros de la pelvis materna. El más relevante es el con-jugado obstétrico, del promontorio a la cara posterior de

• Respecto al objeto del parto, el diámetro más importan-te en el parto en vértice (el más frecuente) es el suboccí-pitobregmático.guía en el parto eutócico es la fontanela menor.

RECUERDA

Iniciativa al parto normal: no enema ni rasurado

uso oxitocina sistemático en parto normal; tacto vaginal cada 4 horas; posición a elección de la mujer; no masajear periné ni episiotomía de rutina.

Estrechoinferior

Biisquiático (11 cm)

Fontanela mayorBREGMA

Fontanela menorLAMBDA

Estrecho superior

Conjugadoobstétrico(11 cm)

Oblicuos (12 cm)Transverso (13 cm)

Anteroposterior (12 cm)

Para describir la disposición espacial del feto dentro del

puede explorarse a través de las maniobras de Leopold.• Actitud.

• Situación. Es la relación entre el eje longitudinal de la ma-

23PartoCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

– Cefálica:plano de entrada en la pelvis. Todas las presentacio-

mentón).– Podálica: la región pélvica del feto esta en relación con

el plano de entrada en la pelvis. Todas las presentacio-nes podálicas son situaciones longitudinales.

– Tronco:porción del tronco del feto puede estar en relación con

-mioiliaca, pues el punto guía es el acromión.

• Posición.existe entre el dorso del feto y la pared del abdomen ma-terno. En la práctica se considera el abdomen de la madre como un círculo de 360º y cada posición ocupa un punto del

-

-mion de la escapula (transversas).

Etapas y mecanismo del parto

Los pródromos de parto son el conjunto de manifestacio---

sión del tapón mucoso, aumento de la leucorrea y del número de contracciones más o menos dolorosas. Un aumento en la concentración de prostaglandinas se considera el principal estímulo de las contracciones uterinas en un parto normal (CYL 19, 46)• Período de dilatación: la dilatación se inicia cuando las

del cuello llega a ser completa (10 cm). Es el periodo más largo del parto y pasa por dos fases. En la primera, o fase latente, se produce el reblandecimiento y el borramiento del cuello (RIO 16, 137), llegando hasta los 2 cm de dilatación.

3 cm de dilatación, se incrementa la velocidad de ésta, has-ta llegar a la dilatación completa de 10 cm, cuando el cuello uterino ya no puede tocarse por hallarse detrás de la presen-tación. La dilatación se completa gracias al descenso de la presentación fetal y a la ayuda de los pujos de la parturienta.

• Período expulsivo: el período expulsivo se inicia con la -

--

aparecer en la vulva la presentación fetal con un conside--

suavemente con ambas manos, a ambos lados de la cara y se tracciona hacia arriba permitiendo la salida del hombro

sentido hacia abajo para facilitar la salida del hombro pos-terior (VAL 18, 47). El ano se hace protuberante y se aprecia

primíparas y hasta 1 hora en las multíparas.• Período de alumbramiento: este período se inicia des-

la placenta y las membranas ovulares. Puede tener de has-ta una hora si es espontáneo y de 30 minutos si es dirigido mediante medicación.

El mecanismo de desprendimiento de la placenta puede ser central lateral (de Duncan). Los signos de desprendimiento son sangrado vaginal, elevación y la-

signo Küstner

signo de Ahfeld –se

maniobras: Credé

y Brandt-Andrews (aprovechando una contracción se com-prime el segmento inferior del útero en dirección al ombligo y con la otra mano se tracciona el cordón suavemente).

Completa Franca

RECUERDA

El parto en vértice es el más frecuente. La rela-ción de la cabeza fetal con el estrecho inferior de la pelvis materna se conoce como occípitoilíaco izquierda anterior (OIIA).

– Longitudinal: el eje longitudinal materno y fetal

– Transversa: el eje longitudinal materno y fetal son perpendiculares.

– Oblicua:ángulo de 45º. Es una situación inestable y siempre sue-le convertirse en longitudinal o transversa en el curso del parto.

• Presentación. Es la parte de del feto en relación con el plano de entrada en la pelvis, es decir, la porción del feto

próxima al mismo y se palpa a través del cuello uterino durante el tacto vaginal. Las variedades de la presenta-

24 Parto www.aulaplusformacion.es

Encajamiento, descanso, interna

completa

(parto de la cabeza fetal)

de secreciones

Parto dehombros

externa

Teoría de desencadenamiento del parto

-docrino, miometrial, fetal y cervicales.• Factor materno: distensibilidad del útero, hormonas,

-tócica al manipular el cérvix.

• Factor ovular: formación del polo de bolsa amniótica, li-beración de prostalglandinas.

• Factor fetal: aumento de oxitocina y estrógenos fetales.

Técnicas en sala de partos

• Actividades intraparto: amniorrexis (RIO 17, 75)

microtoma de pH con amnioscopioepisiotomía

I. Lesión de mucosa y piel perineal.II. Lesión de los músculos del periné sin afectar al esfínter anal.III. 3a, lesión del esfínter externo

3b, 3c, lesión del esfínter externo e interno.IV. Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal

• (externo o con traductor interno).

2.2. Parto distócico

-

la componen. Para solventar un parto distócico contamos con (EUS 08, 94)

Tocurgía

Fórceps Ramas fenestradas y cruzadas que se

Espátulas Palancas no fenestradas que actúan por pulsión, no se cruzan.

Ventosa Cazoleta que actúa por tracción gra-cias a un sitema de vacío.

Cesárea Extracción fetal a través de una incisión abdominal.

Presentación podálica, pelviana o nalgas

El parto de nalgas o en presentación podálica está conside-rado por algunos autores como un parto distócico, es decir,

-mática de cesárea ante esta presentación. Corrientes actua-les implementan la versión externa del feto para voltearlo hasta dejarlo en posición cefálica. En otros casos, puede rea-

maniobras obstétricas clásicas.

-

Distocias del parto

Dinámicas

TonoHipertonía Tono basal > 20

Hipotonía

Frecuenciao intensidad

Bradisistolia < 2/10 minutos

Hiposistolia Poco intensas

Taquisistolia > 5/10 minutos

Hipersistolia Muy intensas

DisdinamiasAlteraciones en la coordinación y regularidad

Mal gradiente de contracción

Mecánicas

Maternas

Alteracióndel canal óseo Estenosis o asimetría

Alteracióncanal blando

Tumores, distocia cervi-cal, malformación vaginal

Fetales

Alteraciones de presentación

Podálica

Alteracionesde actitud

Sincipucio, frentey cara

Alteracionesde posición

Occipitotransversau occipitosacra

Mecanismo del parto (EXT 07, 50)

1. Encajamiento en el estrecho superior.2. Descenso y Flexión3. Rotación interna4. Extensión completa5. Rotación externa6. Expulsión de los hombros

25PartoCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

Distocia de hombros

Las distocias suelen resolverse a través de tocurgia (ventosa, espátula y fórceps) o bien, a través de la cesárea. No obstante,

-to eutócico, es la distocia de hombros, cuando el diámetro

Esta situación, según el grado puede resolverse a través de

caso, posteriormente, habrá de valorar al RN, por el riesgo de

Riesgo de pérdida del bienestar fetal intraparto

Para el control del bienestar fetal durante el trabajo de parto -

co continuo o en ventana (intermitente).

Test basal reactivo

Línea de base de la FCF 120-160 lpm

Variabilidad > 6 lpm

Movimiento fetales Presentes, > 5/20 min

Aceleraciones de la FCF Presentes

Amplitud > 15 lpm

Duración > 15 s

Patrón normal de RCTG

Frecuencia cardíaca fetal (FCF): la FCF basal normal osci-

trabajo de parto, en el período de dilatación y también antes del inicio del trabajo de parto, pueden aparecer las siguien-

• Taquicardia moderada: entre 160-180 lpm, de menos de 20 min de duración. Ante esta situación, se debe rea-

• Taquicardia marcada o grave: más de 180 lpm. La acti-

• Bradicardias moderadas:será de control.

• Bradicardias graves:efectuar una microtoma de sangre fetal. Una frecuencia car-

Procidencia El cordón desciende en el estrecho superior materno en el momento del parto sin que so-brepase la presentación. También conocida como lateroincidencia.

Procúbito Si la procidencia es en el momento del parto, con la bolsa de las aguas íntegra.

Prolapso(EXT 19, 84)

Si sobrepasa la presentación cuando la bolsa ya está rota. Es el más grave, la mujer ha de colocarse en posición trendelemburg o genu-pectoral, intentar evitar compresión del cordón, y cesárea urgente.

Alteraciones de la posición del cordón

2.3. Alivio del dolor intraparto

Con respecto al alivio del dolor durante el parto, se pueden

Métodos farmacológicosa) Óxido nitroso o analgesia inhalada, no muy frecuente en

nuestro medio.-

haloperidol. Disminuyen variabilidad y FCF, por ello no se recomienda cuando se prevé un expulsivo próximo.

-ralmente, lidocaína.

primera es de elección en el parto. Como efecto secunda-rio, producen hipotensión, bradicardia, cefalea postpun-ción, e imposibilita la deambulación.

e) Está contraindicada en casos de hipotensión, alteracio--

ciones de la columna vertebral.

Métodos no farmacológicosApoyo durante el parto, inyección de agua estéril intradérmi-

--

nicas de relajación, de estimulación sensorial, aromaterapia.

RECUERDA

La dolantina (meperidina) se asocia a haloperi-dol, para restar el efecto secundario más común, las naúseas. Respecto a la analgesia epidural, los efectos secundarios son hipotensión. bradi-cardia, cefalea pospunción, imposibilita deambu-lación. Está contraindicada en caso de altera-ciones de la coagulación, como trombopenia, corioamnionitis.

26 Puerperio y lactancia materna www.aulaplusformacion.es

2.4. Fármacos en obstetricia

ProstaglandinasGel o dispositivo intravaginal. Indicadas para la maduración cervical, en las induc-ciones de parto.

Oxitocina

De elección para provocar contracciones durante el parto. Se administra iv en per-fusión controlada y diluido en SF. Puede usarse también en el alumbramiento para favorecer la hemostasia.

MetilergometrinaUterotónico muy potente, útil solo con el útero vacío. Indicado en atonía uterina y hemorragias postparto.

Tocolíticos Atosiban. De elección para la amenaza de parto prematuro.

Hidralazinay labetalol

De primera elección para la gestante con

Carbegolina Agonista de la dopamina utilizado para in-hibir la lactancia, pues inhibe la prolactina.

03 Puerperio y lactancia materna

El puerperio

regresado a la normalidad. Dura unas seis semanas caracte-

clínicamente en tres etapas (EXT 07, 63)

Inmediato 24 horas

Contractilidad uterina y altura uterina.

Clínico Hasta 7º día

(VAL 13, 37).

Tardío 8.º día hasta 6 semanas

suave y suplemento vitamínico (VAL 13, 38).

LoquiosRubra (rojo) 1-4º díaSeroso (rosado) 4-10º díaAlba (blanco-marronáceo)

3.1. Cambios físicos en el puerperio

• Involución del útero (GAL 19, 89; CAT 19, 34; VAL 18, 65; CLM 07, 100):contrae como un puño y se puede palpar a unos dos dedos bajo el ombligo (RIO 19, 75); al día siguiente está nivel del om-bligo; y a partir de las dos semanas, de nuevo intrapélvico. El útero volverá a su peso (60-80 g) (EXT 07, 63). La contrac-

de inserción de la placenta se cierren mediante las llamadas ligaduras vivientes de Pinard; se forma, así, el denominado

favorecerla, conocido como alumbramiento dirigido.

RECUERDA

Para facilitar la involución uterina, puede también administrarse ergotamina. La LM favorece a ello.

Involución uterinaDía 1: útero a la altura del ombligo (centrado)

Día 15: útero en posición retropúbica

27Puerperio y lactancia maternaCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

• Loquios (MAD 06, 128; CAN 01, 28): exudado útero-vaginal, constituido por hematíes y células deciduales y de desca-

cantidad, composición y aspecto varían a lo largo del proceso. Durante los dos o tres primeros días, esta secreción es predo-minantemente hemática, de color rojo (lochia rubra), hasta

-da acuosa pálida y coloreada con sangre (lochia serosase transformará en una pérdida entre blanca y amarillenta, constituida por células epiteliales y leucocitos, (lochia alba).

-

• Involución del cérvix: el cuello uterino está blando y di-latado inmediatamente después del parto. Durante la pri-

hocico de tenca. Los músculos y ligamentos

cuatro o seis semanas.• Involución perineovulvar:

episiotomía y ésta no tiene ninguna complicación infec-

episiorrafía se reabsorbe espontáneamente. Para su valo-ración se cuenta con la escala REEDA.ejercicios de Kegel para el fortalecimiento del suelo pél-vico sobre todo para prevenir la incontinencia de (CAT 19, 25; MUR 19, 56).

• Cambios mamarios: la succión del lactante estimula la secreción de la oxitocina y se inicia la llamada subida de

secreción de calostro.• Función cardiovascular: -

ción acontecen a las 2-3 semanas. La hipercoagulabilidad se mantiene unos días, con mayor riesgo de trombosis; el

gran diu-resis y diaforesis puerperal. El gasto cardíaco aumenta

tensión arterial se mantendrá en cifras normales. Una ta-

-sión normal puede ser el indicador de un proceso infec-cioso. La pérdida de sangre normal es de 300-500 ml y casi el doble en un parto por cesárea.

• Función endocrina:-

kcal/día con ingesta hídrica de dos litros. A nivel hormo-nal, los estrógenos descienden a las tres horas, y son más

-

la primera ovulación. • Función renal:

con proteinuria residual durante 1-2 días. Debe vigilarse la vejiga traumática.

• Temperatura corporal: después del parto, la tempera--

muscular y la deshidratación, sin trascendencia clínica. -

mal, acompañada de en torno a 20 000-30 000/mm3 los primeros días.

• Peso corporal: después del parto, hay una pérdida de peso de entre 5 y 6 kg, y unos 4 kg secundarios a la diuresis puerperal.

Recomendaciones GPC puerperio (MSSI, 2014) (VAL 18, 66)

-

antes del alta se concierte el primer contacto con la matrona de atención primaria (3-4 días de vida). Dos visitas posparto

Manejo de problemas del puerperio:

no anestésicos tópicos. Frío local como segunda elección.

-testinal u osmótico.

escala Edinburgh Postnatal Depression Scale en las prime-

como punto de referencia un puntaje mayor a 12.

Anticonceptivos.

mejor se adapte a su situación, a partir de los 21 días tras el

-ceptivo con un implante progestágeno (MUR 18, 68).

Alteraciones del puerperio

• Hemorragia posparto. --

guínea tras el nacimiento normal es de 500 ml. (VAL 13, 52) -

nada con la atonía uterina (EXT 18, 99) y tardía (24 horas-6 semanas) por retención de restos placentarios (EUS 18, 29).

La hemorragia por atonía es la causa más frecuente -

El tratamiento es administrar oxitócicos y ergóticos, ma-saje de fondo uterino y compresión. Una de las complica-

• Retención placentaria. Cuando parte de esta, general-mente un cotiledón evita la acción hemostásica de Pinard.

-dé (masaje fondo uterino) y extracción manual.

• Inversión uterina. Es una complicación muy grave en la

dar vuelta a un calcetín.


• Infección posparto (EUS 18, 28). -teriana del aparato genital femenino con dos determina-ciones > 38 ºC separadas por un intervalo de seis horas después de las primeras 24 horas hasta las 6 semanas. Está relacionada con endometritis puerperal (CNT 16, 75) (E. Coli, gardnerella) o mastitis, generalmente.

3.2. Lactancia materna

La OMS y UNICEF dicen de la lactancia, es la nutri-ción más completa y adecuada para los recién naci-dos, y en la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante, recomienda lactancia materna exclu-siva hasta 6 meses, y complementada con otros ali-mentos hasta los dos años (MUR 18, 33, 52; 10, 67).

Mamogénesis Crecimiento y desarrollo de la mama.

Lactogénesis Iniciación de la secreción láctea (MUR 18, 74; BAL 09, 24; CNT 10, 132).

Galactopoyesis Mantenimiento de la secreción láctea.

Eyección láctea Salida de la leche.

La leche es producida por las células glandulares epiteliales de la mama y se almacena en los alveolos. Rodeando cada alveolo están adosadas las células mioepiteliales. La pro-

prolactina

la oxitocina -

almacenada pueda salir por eyección láctea) (MAD 06, 130).

Caja torácica

Músculo pectoral

Lóbulos

Pezón

Aréola

Ducto

Tejido adiposo

--

minuyen los niveles de hormonas placentarias tras el parto.

estí-mulo de succión -

liberación de oxitocina. Este pico de oxitocina en sangre

materna, también produce los entuertos (más frecuentes en multíparas), de un también se estimula cuan-

-éxito debe ser a demanda.

Protección frente infecciones, espaciamien---

lita la recuperación tras el parto, disminuye el riesgo de HPP y el riesgo de cáncer de mama un 4,3% por cada 12 meses de lactancia materna.

Recomendaciones GPC lactancia (MSSI, 2017) (MUR 19, 61; 18, 56)

Atención posparto inmediata• Contacto piel con piel. Inmediato e ininterrumpido tras

el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono,

sobre el abdomen y pecho desnudos de la madre duran-te los primeros 120 minutos -

nacido, pero no sus manos (VAL 18, 64). Para evitar la pérdi-da de calor se recomienda cubrirle con una manta preca-lentada y ponerle un gorro. En recién nacidos por cesárea,

con el recién nacido sobre el pecho de la madre.• Primera toma. -

de todo no se consigue, en RN sanos sin riesgo de hipoglu-cemia debe optarse no observar y esperar, informando a la madre sobre los signos precoces de hambre, estimularlo

alarma.

• Postura. Ayuda profesional a la madre para encontrar postura de crian-

za biológica decúbito prono sobre la madre) en los primeros días y si se

Independientemente de la postura elegida, madre e hi--

• Colecho. -gar, ofreciendo de manera sistemática las condiciones de esta práctica de un modo seguro. Informar sobre cunas

dormir con otros hermanos, animales.• Toma nocturna. a demanda en todos los

lactantes sanos, respetando el ritmo nocturno del lac-tante.

• Chupete.mes. No ofrecer de manera rutinaria. En lactantes ya acos-tumbrados, se sugiere no interrumpir su uso durante las horas de sueño, los primeros seis meses.


Composición LM

Composición en leche de vaca y materna en 100 ml

VacaMaterna

Calostro Madura

Calorías 65 kcal 67 kcal 75 kcal

Glúcidos 4,6 g 4 g 7 g

Grasas 3,5 g 2 g AGE 4 g AGE

Proteínas 3,06 gCaseína

2 gAlfalacto-albúmina

0,9 gAlfalacto-albúmina

Otros Poco hierro y lactosa.

Carencia Ig.

Más proteínas, vitamina A, K e Ig A que la madura.

Más grasa, AGE y lactosa.

• Calostro (3-4 día) (CAN 16, 152).

alta densidad, poco volumen y ligeramente salado. En 100

mayor cantidad de proteínas (EUS 15, 26; CYL 08, 18), vitami-nas liposolubles (vitamina A), carotenos y algunos mine-

-toferrina están muy elevadas junto a una gran cantidad de

-ciente protección contra los gérmenes del medio ambiente.

Tiene efecto laxante ayudando a la expulsión del meco-nio, previene ictericia, maduración del intestino, previene intolerancia alimentaria, reduce gravedad de infecciones como sarampión.

• Leche de transición (4-15 día).ml/día. Aumenta en glucosa, lípidos, vitaminas hidrosolu-

-cas de la leche madura.

• Leche madura (a partir 15 días). -

las proteínas, 30% caseína y el resto destaca alfalactoalbú-

Crianza biológica

Rugby Dancer

-

-ca, protege activamente y es inmunomoduladora. Diversos elementos de su composición deben considerarse cuando se

• -

--

crobiana. Por otro lado, la microbiota de la leche materna• Juega, además, un papel importante en la exclusión com-

petitiva, bacterias no patógenas compiten por el mismo

•

• un aumento del pH y por tanto disminuyen la desminera-

(VAL 18, 67).•

más bien todo lo contrario, previene el desarrollo de caries.

Contraindicaciones (VAL 13, 41; CNT 19, 72)

Entre las contraindicaciones para la lactancia materna se encuentran la galactosemia (incapacidad del lactante para

contraindicación de causa neonatal), VIH en países desa-rrollados, infección por el virus de leucemia humana de células T, TBC activa no tratada, herpes simple si afecta al

VHC y VHB no contraindican la lactancia, pero antes ha de administrarse la vacuna y la inmunoglobulina al recién nacido.

Valoración LM

1. Observación de la toma:• Buena postura. Están ambos cómodos e interactúan

favorecer agarre óptimo.• -

-bre. Boca abierta con labios evertidos formando un ángulo

madre no siente dolor. No hay sonidos de chupeteo (AST 19, 45)

• Transferencia adecuada de leche. Deglución visible y au-dible, con succiones profundas, mantenidas y con pausas

-táneamente antes de ofrecerle el segundo pecho. La ma-


dre experimenta los efectos de la liberación de oxitócica

toma, sed o sueño). El niño muestra signos de saciedad -

tisfecho. Presionar el pecho haciendo "pinza" es un signo (CLM 10, 97).

2. Valoración de la madre:• 48-

72 horas. Puede ser más tardío, en primíparas sanas si no amamantan con frecuencia al principio, si han sido sepa-

-men de leche antes del 5.º día. No hay presencia de dolor

después de la toma. No hay signos de ingurgitación. • La madre reconoce signos de disposición del RN y sabe

-cidad, y cuenta con apoyo.

3. Valoración del RN:• Número de tomas al menos de 8 al día (CAN 19, 59),

-

-na hidratación, coloración de piel y mucosas, no exce-sivamente ictérico.

• Patrón adecuado de deposiciones/micciones. Día 1 (meconial/ amarillo pálido, una o más). Día 2-3 (transición marrón-verdosa, una o más/ amarillo pá-

seis/cuatro a seis). A partir de la primera semana (de--

nes seis o más de color amarillo). Monitorización del peso. La pérdida es variable, pero > 7% los primeros 4 díases necesario suplementar con fórmula de manera sis-temática. El RN debe recuperar su peso al nacer en aproximadamente dos semanas.

• El seguimiento del lactante amamantado incluye du-curvas

de Bertini como ideal de pérdida de peso y curvas de FlahermanAdemás de las curvas de la OMS debería ser el crecimiento en condiciones óptimas. De-ben recoger peso y relación longitud/peso para la edad.

120º

RECUERDA

La ausencia de deposiciones y micciones esca-sas o rojizas después del tercer día sugieren in-

media 20-35 g al día a partir del 4 día asegura ingesta adecuada.

Historia clínica y herramientas de valoración

• -

rante el período neonatal inmediato.•

herramienta estandarizada de

-

LATCH in-cluye cinco parámetros (coge el pecho, deglución audible,

-tener colocado al pecho) con puntaje de 0-2. Un puntaje de 10 sugiere no necesidad de intervención (VAL 18, 68).

Suplementos LM

• Extracción de calostro.

extracción manual, en caso contrario, ofrecer extractor.• evitar la administración de suplemen-

tos -

Causas médicas RN: diagnóstico hipoglucemia con análisis de laboratorio, no tiras reactivas (en RN asinto-

de laboratorio de deshidratación (hipernatremia, pérdi-

5º día y transferencia pobre de leche.– Causas maternas: retraso de lactogénesis (3-5 día),

-

• No utilizar suero glucosado en RN a término sanos. De

alergia o atopia.• Evitar tetinas

--

der) y relactador.


Promoción institucional: iniciativa IHAN

la Asistencia al Nacimiento y la Lac-

-pitales, servicios de salud, y en parti-cular las salas de maternidad a adop-

promuevan y apoyen la lactancia ma-terna exclusiva desde el nacimiento.

Objetivos: • Permitir a las madres una elección informada de cómo ali-

mentar a sus recién nacidos.• • Promover la lactancia materna exclusiva los primeros

seis meses.• Asegurar el cese de donaciones o ventas a bajo coste de

leches adaptadas a los hospitales.• Añadir otros aspectos de atención a la madre y al niño en

posteriores estadios.

Diez pasos para hospital acreditado como IHAN.Siete pasos para centro de salud acreditado como IHAN (Anexo I).

Morbilidad en LM

Del RN. Ante un RN adormilado, se recomienda estimular-lo a las 3-5 horas de la última toma con CCP, masaje pies, desvestirlo; no suplementar sistemáticamente; extracción

-fundidad por profesionales expertos.

(recomendar

masajes antes y durante la extracción, aplicar calor, recomendar el uso de galactagogos (ARA 18, 37) -mida 10 mg, 1-1-1, durante 2 semanas o bien fenogreco, silyma-

Ingurgitación mamaria (ARA 17, 76) (recomendar aumentar frecuencia de tomas y tomar

-gundos unos 10-20 minutos inmediatamente antes del agarre; otras medidas como ducha caliente, masaje y extracción manual (GAL 09, 100)). Pezón invertido (no se recomiendan ejercicios

-dos, se recomienda mediante jeringa durante 20-60 segundos. Puede estimularse manualmente, con agua fría o extractor, y si

(RIO 08, 81) (por malposición, dejar gota de leche secar y reevaluar agarre, en algunos casos, descartar infección por hongos). Mastitis (sos-

vaciado con extracción del resto durante 24 horas en leves, si no

generación o cloxaciclina 10-14 días, si alérgica, clindamicina; aplicar calor antes de la toma y frío entre tomas, ibuprofeno y

(CAN 01, 21).

Presión inversa suavizante (PIS): Uñas cortas, puntas de los dedos curvadas; cada uno tocando el lado del pezón

RECUERDA

En relación a la mastitis, el germen más frecuen-te Staphylococus aureus. Más frecuente al 3.er mes posparto, no antes de la primera semana.

Supresión de LMEn general, el dolor no es causa de supresión de la lactan-cia materna. No obstante, la inhibición de la lactancia ma-

-

b) Destete progresivo espaciando tomas, suprimiendo estí-

extracción manual y tomar analgésicos. Esta supresión

produce la secreción de FIL o factor inhibidor de lactancia.

Fármacos y LM

to-dos los factores siguientes1. Pasar a sangre de la madre. Biodisponibilidad en con-

o inhalada, muchos antiácidos y algunos laxantes no al-

absorción. 2. Pasar a leche de la madre. -

che/Plasma a la relación de la concentración de una sus-tancia en la leche respecto a la concentración en plasma.

-

-pinas están por debajo de 0,25, siendo compatibles con amamantar. El índice leche/plasma depende dea) Porcentaje de .

mayoría de antidepresivos.b) Peso molecular

800 dalton (Da) (EXT 19, 132) apenas pasan a la leche por transporte intercelular, y nulo es el paso en macromo-léculas como contrastes radiológicos, heparina, etc.

c) A mayor liposolubilidad, más paso a leche materna por transporte activo transcelular.


d) Ionización y pH

--

3. --

4. -ca forma de administración como inmunoglobulinas,

-tino del lactante el intestino del lactante no los absorbe-ría. En este sentido, la capacidad de paso a la leche y de

dosis teórica del lactante (Te) - cantidad teórica máxima --

lactante a través de la leche materna y la dosis usual del tratamiento pediátrico-.

5. --

sarán gran problema por recibirlos a dosis subterapéuti-cas a través de la leche de su madre. Además, si la madre ha estado recibiendo el medicamento durante el embara-

-

Con esta denominación se designan todos los produc-

sustituir del todo o parcialmente a la leche materna y cu-

procedimientos industriales para hacerla lo más parecida posible a la leche humana, si bien esta tiene componentes

de crecimiento.El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de

Gastroenterología y Nutrición Pediátricasla Unión Europea (UE), basándose en la composición media de la leche humana, ha establecido una serie de recomenda-ciones para la elaboración de estos preparados industriales.

-cia de los lactantes.

1. sí solas todas las necesidades nutritivas del lactante sano nacido a término, durante los seis primeros meses de vi-

otros alimentos desde los 6 a los 12 meses. 2. -

su administración puede prolongarse hasta los tres años con ventaja sobre la leche de vaca.

objeto de evitar la publicidad engañosa y manipuladora por

-coge la mayor parte de las disposiciones del código pero no se aplica a la leche de continuación (leches del tipo 2) ni a los bi-berones y tetinas, pero sí a la leche de inicio (leches de tipo 1).

Recomendaciones para la lactancia

• Primeras tomas en la maternidad. -ministran 10 ml de solución glucosada al 5% para probar la capacidad de succión y de vaciamiento gástrico del recién

se irá incrementando (10 ml/toma) hasta cubrir sus necesi-

• Medidas higiénicas y preparación del biberón. Lo más importante es el lavado de las manos previo a la preparación del biberón. Es conveniente preparar los biberones antes de cada toma. La mayoría de las fórmulas se presenta en polvo.

No es necesario hervir el agua durante 5 minutos como

debemos añadir el agua y luego la leche, en proporción 1 -

dadosamente las instrucciones del fabricante respecto a la cantidad de polvo a añadir en el volumen correspondiente de agua. Tras su uso, lavar biberones y tetinas con agua ca-

y desechar los sobrantes de la toma. El envase de la leche debe mantenerse perfectamente cerrado.

• Intervalo entre las tomas.den cada 3-4 horas inicialmente, sin pausa nocturna ni

-guiente antes de transcurridas 3 horas, para asegurar un adecuado vaciamiento gástrico. Últimamente se recomien-

a demanda

la leche antes de administrarla, vertiendo unas gotas en el dorso de la mano.

33EsterilidadCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

3.4. Educación maternal

Respecto a los programas de educación maternal, siguiendo al

a la mujer de información sobre reproducción humana y traba-

de técnicas de relajación para contrarrestar las sensaciones

-jar holísticamente. Acorde a este punto de vista, si una mujer

tenga menor grado de ansiedad (CLM 99, 148).

Las principales escuelas de educación al parto• Foissac (1883): hipnosis.•

“Parto sin temor”

entre el tono muscular y el estado emocional.• ideas de Pavlov sobre

Respiraciones profundas, masajes.

• Participación de la pareja.

• contactar con el Dr. Caycedo (usa sofrología), desarrollan

-tro en el Hospital “La Paz”

No se trata solamente de preparar para el parto, sino de enseñar a la mujer a ser madre. Como técnica de relaja-

--

yeron por la abdominal sincrónica.• Frederickleboyer:• Haptonomía de Weldman. También llamada “ciencia de la

afectividad”. -te una comunicación afectiva entre la madre y el hijo antes

-sonalidad. La madre puede establecer vínculos a través del pensamiento, la palabra y especialmente con el tacto.

• Técnicas de relajación.de forma rítmica y controlada. Como condición debe valorar-se la postura cómoda, con el cuerpo totalmente apoyado, con

diafragmática. Entre la multitud de técnicas de relajación

-cesario conocer el estado de tensión como situación opuesta a la relajación. Por otro lado, el entrenamiento autógeno de

tipo con relación al cuerpo como calor o peso.• Método del parto activo de Janet Balaskas. Con espe-

cial interés en la práctica de yoga, y el parto dinámico, en bipedestación, cuclillas, entre otros.

• Modelo Michael Odent.

• Técnicas de respiración:

Contracciones cortas y lentas.

Combinada nariz-boca-nariz Contracciones de 55 seg.

Soplante o jadeo Contracciones muy intensas y frecuentes.

Espiraciones forzadas Control de pujos del expulsivo.

Cabe destacar, la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2010)

RECUERDA

El método Read es el parto sin temor (ten-sión-miedo-dolor), como regla nemotécnica "Lee: TE-MI-DO", mientras que el método La-maze es el parto sin dolor.

34 Esterilidad www.aulaplusformacion.es

Se estima que un 10% de las parejas son esté-riles. Sin embargo, en países desarrollados, el retraso en la edad reproductiva ha aumentado esta cifra. En general, la atribución por sexos a la infertilidad es de 40% causa femenina, 40% causa masculina y un 20% mixta o desconocida.

Esterilidad Imposibilidad para conseguir un embara-zo, primaria (no embarazos previos) o secun-daria (CYL 06, 33) (tras un embarazo, durante los siguientes 2-3 años, no se consigue de nuevo).

Infertilidad Concibe el embarazo pero no llega a término.

• Factor femenino. La obstrucción tubárica y la endome-triosis es la causa más frecuente junto a los ciclos anovula-

-

• Factor masculino. Las causas más frecuentes son varico-

causa idiopática.

04 Esterilidad

coeundi. No puede mantener el coito.generandi.

-nución) y disminución de la motilidad.

El estudio de esterilidad es abordado como un problema -

ca, ecografía transvaginal, determinación hormonal en la -

gunda mitad (progesterona y prolactina (CYL 06, 66)), his-terosalpingografía, seminograma y pruebas de interacción moco-semen.

El tratamiento de la esterilidad

asistida. Las técnicas de reproducción asistida más utili-

La complicación más grave es el cuadro de hiperestimu-lación ovárica.

Ginecología. Cuidados de la mujer en el climaterio.

Fomento de hábitos saludables. Educación para la salud individual y grupal.


1.1. Anatomía femenina

El aparato sexual femenino está compuesto por los genitales externos o vulva, los genitales internos y las relaciones topo-

Genitales internos

Ovarios. Intrapélvicos, en forma de almendra, intervienen en la producción del gameto y la secreción de hormonas es-

•

• -

teroideas.

• Túnica albugínea.• Epitelio germinal o membrana germinativa. No está recu-

bierto por peritoneo.

Trompas de Falopio.-

brias. Intervienen favoreciendo el ascenso de los esperma-

• Porción intramural, intersticial o uterina. La más estrecha.• -

gadura de trompas.• Porción ampular o ampolla de Hense. Donde se lleva a

cabo la fecundación (CNT 10, 97)frecuente de las gestaciones ectópicas.

• Porción fímbrica, infundíbulo o pabellón. Relaciona úte-ro con ovario, para la captación del óvulo maduro, tras la ovulación.

• Adventicia o externa (parte del ligamento ancho).• • Endosalpinx, mucosa o interna.

Útero.-

couterina y la plica uterorectal. Alberga al huevo fecundado. Tiene forma de pera aplanada en sentido anteroposterior, y

El cérvix tiene forma de cilindro hueco de unos 3 cm de longitud. La vagina se inserta en él, constituyéndolo en dos

y el hocico de tenca o porción intravaginal. El canal intracer-

-forme, en multíparas recuerda a una hendidura transversal.

El cuerpo representa dos tercios del útero, su parte superior se conoce como fundus, y el resto como cavidad uterina.

• Perimetrio.•

uterinas), espirales (hemostasia por ligaduras vivientes de Pinard, tras el alumbramiento) y circulares (a nivel de

• -los hormonales cada ciclo de 28 días, descamándose en la menstruación.

• •

úterosacros.•

Vagina. Conducto músculomembranoso, receptor del semen, canal de salida de secreciones menstruales y canal blando del parto. Al fondo, en relación con el cérvix se encuentran los fon-dos de saco vaginales, siendo el más profundo el fondo de saco

-

Mamas. Las glándulas mamarias son órganos accesorios cuyo origen embrionario se sitúa al segundo mes de gestación, y su

hormonal (estrógenos, progesterona, hormona del crecimien--

-

El tejido glandular está constituido por alveolos, conduc-

unen a los ligamentos de Cooper.

Genitales externos

Monte de Venus. Almohadilla grasa con glándulas sudo-ríparas y sebáceas, cubierta de vello situada sobre el pubis hasta la comisura anterior de los labios mayores.Labios mayores. -dura vulvar. En su cara interna, cuenta con glándulas sebá-ceas y en la externa, pilosas y sudoríparas.Labios menores (ninfas). Delimitan el vestíbulo, y su unión

clítoris forman el prepucio clitorideo. Poseen glándulas su-

37Curso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

Clítoris.-

sorio del clítoris.

Vestíbulo. Limitado craneocaudalmente por el clítoris y la -

• lados de la uretra, y su función es lubricar.

• urogenital en la porción dorsal del vestíbulo. Desemboca en el tercio exterior del labio menor, por fuera del hímen, y su función es lubricar. Homólogas a las glándulas Cowper en el varón.

Himen.-

te. Tras las primeras relaciones sexuales o los partos, pasan

causa de amenorrea primaria y produce hematocolpos o hi-

Periné. -te, se encuentra el músculo transverso del periné, de im-portancia capital en el canal blando del parto, candidato en ocasiones, de desgarros o episiotomía.

Cuerpo

Cérvix

Ovario

Fondo Porción intramuralTrompa de

Falopio

Conductoendocervical

externo

Malformaciones del aparato genital:conductos de Müller

Suelo pélvico

-minal por su parte inferior, compuesto por un suelo muscu-

• Diafragma urogenital

• Diafragma pélvico (más profundo) formado por el eleva-dor del ano y el coccígeo.

Cuando el suelo pélvico se debilita causa incontinencia,

de los ejercicios de Kegel, tanto como método preventivo como cuando ya están instauradas las complicaciones.

Los ejercicios de Kegel son la contracción de los músculos del suelo pélvico durante cinco segundos, con un descanso

-

PubisRecto

Vejiga

Útero

Ovario

Diafragmaurogenital

Diafragmapélvico

IsquiocavernosoBulbocavernosoTransverso

CoccígeoElevador del ano


Ginecoide Estrecho superior ovalado, excavación espaciosa, espi-nas poco prominentes y ar-cada púbica de 90º.

Androide Estrecho superior triangular, espinas ciáticas prominentes, estrecho inferior reducido y án-gulo de arcada púbica agudo.

Antropoide Estrecho superior elíptico, diámetro superior al trans-verso, promontorio inferior ensanchado.

Platipeloide Estrecho superior muy ova-lado, diámetro transverso superior al anteroposterior, arcada púbica muy abierta.

Pelvis ósea

repartiendo entre estos el peso del cuerpo. Alberga en su inte-rior el aparato reproductor femenino. Está formada por delante y los lados por dos huesos coxales, y por la parte posterior por el

-pelvis mayor y la pelvis menor. Ambas

separadas por la línea innominada o ileopectínea.• Pelvis mayor o falsa. Carece de importancia obstétrica.

la pelvis menor por el estrecho superior.• Pelvis menor o verdadera.

1. Estrecho superior: delimitado por el promontorio -

2. Estrecho medio: Excavación del sacro, espinas ciáti-

3. Estrecho inferior: Formado por coxis, tuberosidades

Pelvisfalsa

Pelvisverdadera

Crestapectilínea

Promontorio

Planos de Hodge. -

la presentación fetal y las diversas trayectorias del canal del

pelvis, durante el trabajo de parto.• I plano. Coincide con el plano del estrecho superior de la

pelvis, pasa por el promontorio, línea innominada y borde

• II plano. Paralelo al anterior, coincide con el borde infe-

• III plano. Paralelo al anterior, pasando por las espinas ciáticas.

• IV plano. Paralelo al anterior, pasando por la punta del cóccix.

Malformaciones del aparato genital

y dos tercios superiores de la vagina, en el varón a causa de la secreción de hormona antimulleriana por las células de

• Agenesia o hipoplasia en vagina, trompas y útero.• Útero bicorne. Fusión incompleta de los conductos de

• Útero septo. Duplicación de la cavidad uterina parcial o

• Útero unicorne o hemiútero. Falta de uno de los conductos.• Útero didelfo.

provoca útero doble, cérvix doble, y a veces vagina doble.• Síndrome Mayer-Rokitansky.

la mujer afectada cuenta con caracteres sexuales norma-les, pero con amenorrea primaria.

• Alteraciones vaginales y genitourinarias. Por desarro-llo anormal de los conductos de Wolff.

Unicorne

Comunicante No comunicante Sin cavidad Simple

Didelfo

Bicorne

Septo

Arcuato

Completo

Completo

Parcial

Parcial


1.2. Anatomía masculina

Genitales internos

Conductodeferente

Epidídimo

Red testicular y conductos eferentesTúbulos

seminíferos

• Testículo. Es una glándula par productora de espermato-

situado en el escroto y cubierto parcialmente por una for-

cubierto por el epidídimo.

superior del testículo, el mediastino testicular y rodea a un gran número de lóbulos testiculares (de 250 a 400 lóbulos).

Cada lóbulo está formado por la agrupación de varios

en el mediastino testicular, la rete testis. De la red testi-cular emergen de 10 a 12 conductos eferentes.

En los túbulos seminíferos se desarrollan los esperma-

se llama espermatogénesis. Los túbulos contienen las célu-

y se encuentran células intersticiales, o células de Leydig (MAD 09, 58), -duciendo la testosterona.de los túbulos hacia el epidídimo, para proseguir allí su maduración.

El proceso de espermatogénesis es una función del testículo y es el resultado de complejos controles nerviosos y hormonales. El hipotálamo secreta factores liberadores

-tiene la espermatogénesis, aumenta la producción esper-

• Epidídimo: es un órgano situado sobre el borde posterior y la extremidad superior del testículo. Presenta una cabe-

-to epididimario contorneado y apelotonado. En este con-ducto drena la rete testis gracias a los conductos deferen-

seminíferos hacia el epidídimo son inmóviles e incapaces

movilidad y fertilidad.

• Conducto deferente: continúa con la cola del epidídimo y recorre sucesivamente la cara medial del testículo, el cor-dón espermático, el canal inguinal y la cara lateral y pos-terior de la vejiga, en cuyo nivel se haya una dilatación, la ampolla del conducto deferente. Termina en la próstata formando, con el conducto de la vesícula seminal, el con-ducto eyaculador.

• Vesícula seminal o glándula seminal: es una glándula par, situada en la cara posterior de la vejiga. Participa en la

-ma coagulante, la vesiculasa.

• Glándula prostática: la próstata es una glándula cuya se-creción constituye la mayor parte del plasma del esperma. Está situada bajo la vejiga y presenta una base superior y un vértice inferior. Está atravesada por la uretra prostática y los conductos eyaculadores.

Seminograma

Abstinencia sexual mínima 36-72 horas y máxima 7 días.Recogida por masturbación.Una única eyaculación.

Parámetros normales

Licuefacción 60´

Volumen 2 ml (1,5)

Color Blanco opalescente amarillento

Concentración/ml 20 millones (15mill)

Recuento total 40 millones

Motilidada. rápida y progresivab. lenta y perezosac. no progresivad. inmóvil

Vitalidad

Morfología

Leucos <1 mill

Alteraciones

Hiperespermiao hipoespermia

> 7 ml< 2ml

Oligozoospermia Baja concentración <20 mill

Criptozoospermia Muy pocos < 100 000/ml

Azoospermia Ausencia absoluta

Astenozoospermia Alteración motilidad

Teratozoospermia Baja proporción de formas normales

• Glándula bulbouretral o de Cowper:

parte del semen. Esta secreción también lubrica la uretra

uretral y vaginal, lo cual facilita la motilidad espermática.


• Semen:las glándulas accesorias. El semen transporta los esper-

-

acrosoma, núcleo y las vacuolas nucleares. La

Genitales externos

• Pene:

dos cuerpos cavernosos yuxtapuestos y envueltos por la fascia profunda del pene, muy espesa. Un cuerpo esponjoso, situado bajo los cuerpos cavernosos. Está atravesado por la uretra esponjosa y su extremidad libre está dilatada formando el glande.

-

tercero y cuarto nervios sacros y forman los nervios es-

la sangre venosa salga de los senos cavernosos. Los vasos sanguíneos del pene se ingurgitan y originan la erección.

súbita del semen por medio de las contracciones rítmicas de los músculos peneanos; a este fenómeno se le llama eyaculación.

• Escroto: -los y los epidídimos y está tabicado por el septum escrotal en dos cavidades para cada testículo y epidídimo. Contiene un músculo liso, llamado dartos. La función del escroto es proteger a los testículos y mantener una temperatura

presión, a la temperatura y al dolor.

Disgenesia gonadal

-ración completa del tejido gonadal en su diferenciación ha-cia testículo u ovario. • Síndrome de Swyer. -

ta de personas con genitales externos femeninos con una vagina normal, trompas de Falopio, útero hipoplásico pero

poseen unas gónadas rudimentarias. Esta alteración ge-nética

gónadas embrionarias se diferenciaran en testículos.• Síndrome de Morris. Conocido como síndrome de in-

-cular. Poseen caracteres sexuales femeninos y, por tanto,

no tienen útero ni ovarios, -ción genética por la ausencia de menstruación al llegar

masculino.

--

la pubertad cursa con esclerohialinosis testicular con atro-

también conocido como síndrome de Ullrich-Turner, es un -

bido a la falta de un cromosoma X, se trata pues de una mo-nosomía (45, X0). Presentan un desarrollo sexual retardado o inexistente, lo cual impide la aparición de los caracteres sexuales secundarios en la pubertad, e infertilidad.

1.3. Ciclo sexual femenino

--

afectan cíclicamente al ovario y al endometrio de la mujer no gestante durante toda su vida reproductiva. Para com-

CICLO OVÁRICO

para ser fecundado.

• Fase folicular.• Ovulación (día 14).• Fase lútea.

Cada mujer nace con 2 millones de folículos primordiales en los ovarios. A través de procesos de apoptosis, en la pu-bertad habrán descendido hasta 300 000. Finalmente, he-

sólo completarán su desarrollo en torno a 450 folículos por

Cuerpo albicans

Ligamentoovárico

Túnicaalbugínea

Cuerpolúteo

Óvulo

Folículode Graaf

Folículosprimordiales

• Fase folicular.

folículo primario está formado por el ovocito o célula germinal y una capa de células de granulosa engrosada por acción de esta hormona. Entre ambos hay una cavidad

-los primarios se convierten en secundarios, cuya capa de granulosa, ya muy desarrollada, segrega estrógenos (el

-estradiol). Sólo un folículo se-cundario llegará a convertirse en folículo terciario o De Graaf (CYL 06, 23) (maduro)del óvulo, los demás se convertirán en folículos atrésicos.


La atresia de los folículos no seleccionados se explica, por-

solo este folículo siga madurando, destinado a la ovulación. -

La ovulación (CLM 07, 57; MAD 06, 126). La ovulación es la rotura del folículo de graaf por necrobiosis de los tejidos

-secuencia directa del pico de LH en la fase preovulatoria. Aparece el día 14 del ciclo. El pico de estrógenos dispara

-tenida y pasar a denominarse ovocito secundario. El resto

-ción pasa a denominarse cuerpo lúteo. En este momento

la progesterona está baja.La ovulación está acompañada por una serie de síntomas

folicular), cambios en la temperatura basal (por acción ter-mogénica de la progesterona), moco cervical transparente y

lisa gastrointestinal y genitourinaria.

• Fase lútea. El cuerpo lúteo o amarillo iniciará a expen-sas de la teca la secreción de progesterona. Llegados a

a denominarse cuerpo lúteo gravídico y será el soporte

cuerpo albicans. La deprivación hormonal provocará la

CICLO UTERINO

Transformaciones de todos los elementos del endometrio (epi-

• Fase proliferativa (4-14 día)• Fase secretora (15-25 día)• • Menstruación (1-3 día)

Hormona liberadora degonadotropina

GnRH

Hormonas gonadotrópicas

FSH– Crecimiento de la granulosa de los folículos primordiales.– Selección del folículo dominante.– Activa aromatasa de la granulosa para convertir los andrógenos en estrógenos.

Inhibida por los estrógenos, mediante feed-back.

LH (CNT 10, 43). Su liberación se produce a consecuencia del efecto gatillo de los estrógenos.

– Estimula la teca produciendo andrógenos.– Luteinización del folículo de graaf tras la ovulación, transformándolo en el cuerpo lúteo, produ-

ciendo progesterona.

Hormonas gonadales

Estrógenos Producidos por el ovario (glándula suprarrenal y grasa, en menor medida) desde la menarquia a la menopausia.– Fomentan caracteres sexuales secundarios.– El estradiol E2, es el más importante durante la vida fértil.– La estrona es el más importante durante la menopausia, fruto de la conversión de los andróge-

nos en la grasa periférica.

Progesterona Producidos por el cuerpo amarillo del ovario y la placenta. Intervienen en:– Mantenimiento de la gestación.– Preparación de las mamas para la lactancia– Elevación de la temperatura corporal, a partir de la ovulación (aplicación clínica en fertilidad),

disminuye cantidad de moco cervical.

Andrógenos Producida por el estroma de las células de la teca (y glándulas suprarrenales). La mayoría se transfor-man en estrógenos por aromatización. El principal andrógeno femenino es la testosterona no obstan-te, la mitad de la testosterona circulante proviene de la androstendiona de la grasa periférica.

Otras Oxitocina

del trabajo de parto.

Prolactina -


• Fase proliferativa: coincide con la fase folicular ovárica. -

dometrio uterino, provocado por el estímulo estrogénico. Inmediatamente después de la menstruación, el grosor del

-dad mitótica del endometrio, este se engrosará.

• Fase secretora: -duce la maduración de las glándulas y el estroma endome-trial, debido a la producción de progesterona y también de estrógenos. Las glándulas se hacen tortuosas y alma-cenan glucógeno en su interior para proporcionar la nutri-ción necesaria al óvulo fecundado si se produjese la nida-

producirá la secreción de este tejido endometrial.

250

• Fase isquémica: -dometrio funcional y se lleva a cabo su necrosis (CNT 19, 66).

• Menstruación o fase descamativa: es la desintegración y descamación de la capa funcional del endometrio por deprivación hormonal. La capa basal del endometrio per-manecerá intacta y, a partir de ella, se llevará a cabo la fase proliferativa del nuevo ciclo.

RECUERDA

Cada ciclo sexual femenino se inicia con el pri-mer día de la regla, es decir, el día 1 del ciclo corresponde a la menstruación.

43Exploración ginecológicaCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

1.4. Alteraciones del ciclo menstrual

Hace referencia a las alteraciones en la frecuencia, dura-

referencia a la irregularidad menstrual.

Hemorragias uterinas anormales

Eumenorrea:diurno.

Cíclicas

Son coincidentes con la menstruación, pero se diferencian por su cantidad, duración y frecuencia.

Hipermenorrea (NAV 12, 49). Más de 100 ml durante más de 7 días. También denominada menorrea.

Hipomenorrea. Escasa cantidad inferior a dos días.

Polimenorrea o proiomenorrea. Ciclos cada menos de 21 días, pero es normal en cantidad y duración.

Oligomenorrea. Ciclos cada más de 35 días.

Hiperpolimenorrea. Excesiva frecuencia, duración y cantidad.

Acíclicas

Aquellas que no guardan relación con el perÍodo menstrual habitual.

Metrorragias.que no mantienen un ritmo menstrual.

Spotting. Pequeña pérdida hemática, tipo goteo fuera de la menstruación.

Amenorrea

• Primaria. Cuando la mujer ha cumplido 16-18 años y no ha presentado la menstruación. Tipo A cuando no se ha tenido la menstruación a los 14 años de edad, acompañado de un retraso del crecimiento o del desarrollo de los carac-teres sexuales secundarios y Tipo B cuando no se ha teni-do la menstruación a los 16 años, con independencia del crecimiento y del desarrollo de los caracteres sexuales se-

-sal vaginal, imperforación del himen, síndrome de Turner.

• Secundaria. un período superior a tres meses. La causa más frecuen-

-

estimulan la secreción de prolactina como haloperidol, antipsicóticos.

Dismenorrea

• Primaria.

-

-

con un incremento de prostalglandinas secundario a una producción inadecuada de progesterona durante la fase

--

dencias de mejoría con acupuntura, ejercicio físico y dosis única de vitamina D cinco días antes de la menstruación.

• Secundaria. Cuando se considera como un síntoma de alguna patología genital como endometriosis, ovarios po-

del cérvix y procesos infecciosos, entre otros.

Síndrome premenstrual

-

un 3% puede desarrollar su espectro más grave reconocido

El abordaje terapéutico general, incluye explicar la ino-cuidad de los síntomas, asociar a ejercicio, disminuir cafeí-na, asociado a dosis única de vitamina B6.

Síndrome de shock tóxico

-

superabsorbentes de larga duración o dejar en la vagina el diafragma o esponjas espermicidas durante un número ex-cesivo de horas. Cursa con hiperemia brusca, diarrea, dolor muscular, hipotensión y erupción parecido a eritema solar.

02 Exploraciónginecológica

2.1. Exploración clínica

-menstrual, en posición de litotomía o ginecológica. Para

--

les externos, y paredes de vagina, fondos de saco y cérvix, mediante espéculo, y la maniobra clásica ginecológica del tacto bimanual combinado.

44 Exploración ginecológica www.aulaplusformacion.es

Para la exploración mamaria, -pección con la mujer sentada con las manos en las caderas, y a continuación, mediante palpación se valorarán presencia

--

con la mujer sentada. El mejor momento para la exploración mamaria es posmenstrual, en torno al 5º-8º, en mujeres fértiles; para mujeres posmenopáusicas, se debe establecer

2.2. Toma de muestras

Frotis

Secreciónvaginal

Torunda en medio de transporte para detec-tar microbiología.

Secreciónendocervical

Examenen fresco

Muestra sobre el porta y visualización al mi-croscopio en el mismo momento.

Citología

Papanicolau(MAD 06, 125)

Técnica de screening universal para el diag-nóstico precoz del cáncer de cérvix. Consis-te en el estudio de las células descamadas del cérvix y el fondo de saco de Douglas. Se realiza mediante la triple toma: fondo saco vagina, endocérvix y exocérvix, mediante torunda, cepillo y espátula de ayre, respec-tivamente.La toma debe contener células epiteliales de cuello y vagina, células no epiteliales como leucocitos, hematíes, bacilos de Doderlein

para evitar infecciones. La microbiota vagi-nal, dominada por Lactobacillus crispatus, L. jensenii y L. gasseri, protege a la mucosa frente al establecimiento de microorganis-

bacteriana vaginal normal: Lactobacillus, Streptococcus, Corynebacterium, Gardnere-lla, Staphylococcus epidermidis, Escherichia, Klebsiella, Proteus, Micoplasma hominis, Ure-aplasma, Atopobium, Peptococcus, Clostri-

entre otros.Recomendaciones antes de la citología: No relaciones sexuales ni uso de tampones, geles, cremas vaginales, lubricante 48 ho-ras antes. Coger la muestra antes de cual-quier exploración vaginal. Evitar lubricar el espéculo para no contaminar muestra. Si en

cervicitis o vaginitis, pautar tratamiento y demorar la toma hasta la curación

En fase líquida o monocapa

Citología por el método ThinPrep que no es más que una única muestra del cérvix en medio líquido que permite un diagnóstico

quedar superpuestas las tres capas como ocurre con la citología convencional.

Secreción mamaria

Se obtiene mediante PAAF y se coloca en -

lignas.

Biopsia

Cérvix Para estudio histológico. Se realiza en per-sonas con papanicolau sugestivo mediante colposcopia.

Otras

Microlegradoendometrial

Obtención de material endometrial median-te cánula aspirativa sin anestesia. El legra-do-biopsia endometrial requiere dilatación cervial, anestesia general e ingreso hospita-lario.

Test virales de VPH

Se obtienen por citología y se usan dos mé-todos:• PCR. Ampliación in vitro de una secuen-

cia determinada de ADN viral.•

2.3. Pruebas complementarias

Diagnóstico por imagen

Ecografía Puede ser vaginal, anal, abdominal.

Histero-salpingografía

Visualización del contorno, forma y volumen del útero, así como la permeabilidad de las trompas, tras la inyección de un contraste a través del cérvix.

Mamografía Básica para el cribado del cáncer de mama. Para mujeres jóvenes se recomienda la eco-grafía mamaria para el seguimiento de pato-

quistes.

Galactografía Canalizando el conducto mamario e inyec-tando contraste puede visualizarse ectasia ductal, dilatación de conductos, estenosis, y es útil en el estudio de secreción anómala del pezón o telorrea.

Hidrosonografía

cérvix.

Técnicas endoscópicas

Laparoscopia Útil para el diagnóstico y tratamiento de quis-tes, ectopias. Requiere neumoperitoneo para introducir el sistema óptico.

Histeroscopia Visualización de la cavidad uterina mediante sistema óptico.

Colposcopia -vix a través de sistema óptico, permite orientar biopsias, mediante la tinción con ácido acético

(acetoblanca o leucoplasia) la zona sugestiva de lesión.Test de Schiller (con lugol). Esta solución tiñe.zonas sanas, es decir serán sugestivas de biopsiar las yodonegativas.Test de Collinsperiné, se deja secar y después se limpia con

permane-ce teñida será sugestiva de biopsiar. Tiene

Se considera una colposcopia normal aquella donde se visualiza la zona de transición entre el ectocérvix (epitelio escamoso) y el endo-cérvix (epitelio cilíndrico) es normal.

45Patología ginecológicaCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

3.1. Infecciones de transmisiónsexual (ITS) (AST 12, 86)

ellas no sea su mecanismo más importante. El proyecto de

-

--

Chlamydias por su aumento entre los jóvenes. Pueden clasi-

anticonceptivo oral.

Con leucorrea

Trichomonas Trichomonas vaginalis

Vaginosisbacteriana Garndnerella vaginalis o Mycopla hominis

Candidiasis Candida Albicans

Con cervicitis y/o uretritis

Gonococia Neisseria gonorreae

Clamidia Chlamydia Trachomatis

Herpes genital

Con úlceras genitales

Treponema pallidium

Herpes genital

Chancro blando

03 Patología ginecológica

Con manifestaciones cutáneas

Papilomavirus

Moluscocontagioso Molluscum contagiosum

Escabiosispediculosis

Sarcoptes scabeiPthirus pubis

Gonorrea

Herpes (VHS-2)

3.2. Patología vulvovaginal

Vulvovaginitis

-

de leucorrea, prurito, escozor, dispareunia.

-do el pH vaginal menor de 4.5. El aumento del pH facilita la

Trichomonas (RIO 15, 68), candidiasis y Gardnerella o vaginosis bacteriana.

Tacto bimanualcombinado

46 Patología ginecológica www.aulaplusformacion.es

Bartolinitis

Infección de las glándulas de Bartholino con taponamiento -

Liquen escleroso (EUS 11, 25)

-

por estudio anatomopatológico.

Enfermedad de Paget

Neoplasia preinvasiva de tipo no escamoso de la vulva,

otras neoplasias.

Candidiasis Tricomoniasis Vaginosis

En requesón Amarilloverdosa espumosa

Blanco grisácea Leucorrea

Intenso Variable Leve Prurito

Maloliente+ KOHpescado en descomposición

Olor

Adhesión placas blancas

Cérvixen fresa Normal Mucosa

Frecuente Frecuente vulvovaginal Eritema

AzolesCotrimazolFentriconazolFluconazol

Metronidazol Metronidazol y clindamicina Tto

Candidiasis Tricomoniasis Vaginosis

3.3. Patología cervical

Cervicitis

generalmente

infertilidad y aparición de infecciones de vías ginecológicas altas. Agentes etiológicos clamidia y la gonorrea.

Pólipos

Tumoración benigna del cérvix, más frecuente en multí-

Pólipo Ectopia Quistes Naboth

Ectopia

leucorrea y sangrado postcoital.

3.4. Patología uterina

Mioma uterino

Es un tumor benigno

disminuyen (NAV 12, 48), lo cual se explica por la acción de los estrógenos y progesterona. El tratamiento depende de la edad, el deseo de tener hijos y la sintomatología, y puede

Subserosos Bajo el peritoneo visceral uterino. Pueden provocar compresión de estructuras ve-cinas.

Intramurales(más frecuentes) Porción central del miometrio.

Submucosos Protusión en la cavidad uterina por lo que son más sintomáticos (metrorragias), y

-tocisto.

El pólipo endometrial es una formación pediculada gene-

es un crecimiento patológico con o sin presencia de atipias. -

tal y doble anexectomía. El tratamiento es médico con pro-gesterona y controles periódicos.

3.5. Patología anexial

También denominada salpingitis o anexitis aguda. -noce así a la -nos, por diseminación de microorganismos desde el tracto genital inferior. Es la complicación más común y grave de las

(EUS 15, 49), N. gonorrhoeae y C. trachomatis y

algunos otros como, anaerobios, S. agalactiae y Micoplasma Hominis.


-minal bajo y descarga vaginal anormal, febrícula, dispareu-nia y alteraciones menstruales. El dolor se incrementa con

-te la maniobra del tacto manual combinado.

Síndrome de ovarios poliquísticos

Conocido como síndrome de Stein-Leventhal, es un tras--

monales más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, -

sistencia a la insulina (50%), producción excesiva de andró-

Clínica. Triada característica (NAV 12, 39)+ oligomenorrea con oligoanovulación + hirsutismo por el hiperandrogenismo.

Diagnóstico.

ovario no es un signo patognomónico. Para establecer un co-rrecto diagnóstico se establecen los criterios de Rotterdam:

Presencia de al menos dos criterios

1 Ovulación poco frecuente. Amenorrea y oligoamenorrea.

2 -sutismo, acné, alopecia androgénica, elevación de testos-terona total o libre).

3una medida de 2-9 mm) o un incremento del volumen ovárico superior a 10 ml.

Tratamiento. Depende del objetivo. Para inducir la ovula-

con metformina; para la sintomatología hiperandrogénica -

espironolactona, y puede adminstrarse conjuntamente con el clomifeno.

Endometriosis

-duce dolor menstrual (dismenorrea) y en ocasiones se for-

-

3.6. Patología mamaria

La enfermedad benigna de mama conocida como enferme---

criterio de riesgo relativo de desarrollar un cáncer:

-

-ma o adenosis ductal) y riesgo aumentado ×2 (hiperplasia atípica ductal o lobular).

El abordaje ante un paciente con alteraciones en la con-sistencia del tejido mamario, se basan en la exploración del bulto con sospecha de malignidad, directamente mamo-grafía y ecografía, con punción y biopsia; sin sospecha de malignidad o asimetría mamaria, en menores de 30 años,

Fibroadenoma

Incidencia mayor entre 15-35 años. Pare-ce ser estrógeno dependiente, por lo que crece con la gestación, lactancia y toma de ACO. Se trata de nódulos consistentes, delimitado, y no adherido y no doloroso. Diagnóstico. Con ecografía y PAAF.

Trastornosfuncionales

Telorrea. Salida de secreción por el pe-zón. Cuando es unilateral, sugiere pato-logía, y, además, si es sanguinolenta es típica del cáncer. No es una complicación de la LM (CLM 18, 43).Galactorrea. Secreción láctea fuera de la gestación y del puerperio. Es bilateral

-lactinemia, como el consumo de dopami-

Mastitisde la glándula, de etiología bacteriana (es-treptococo y staphilococo), asociada en la mayoría de los casos, a la lactancia ma-

rubor, congestión mamaria.

Dolor mamario Mastalgia. Dolor independiente del ciclo.Mastodinia. Dolor mamario cíclico r/c ci-clo menstrual.El dolor mamario parece mejorar con el uso de sostén tipo atleta, incluso noctur-no, administración de vitamina E y aceite de onagra, así como uso de AINE tópico.

3.7. Prolapsos genitales

-ganos pélvicos a través de la vagina como consecuencia del debilitamiento de los sistemas de suspensión y sostén.• Histerocele:

Grado I Útero desciende en vagina sin llegar a introito.

Grado II

Grado III Desciende fuera del plano vulvar.

Grado IV Profusión completa fuera del introito.


• Colpocele: hernia vaginal o profusión de las paredes vagi-nales a través de la vulva; puede ser anterior, dando lugar al cistocele o posterior, dando lugar al rectocele.

• Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la por-ción superior de la pared vaginal con hernia del fondo de

epiplón.• Uretrocele: profusión de la uretra en la parte inferior de

la vagina.

El tratamiento --

el descenso de la vagina, como el cistocele) histerectomía o cleisis (suturas vaginales) en función de la edad, grado y sintomatología.

3.8. Cáncer ginecológico

mujeres los cinco tumores más frecuentemente diagnostica-

endometrio, pulmón y vejiga. Después del cáncer de mama, la frecuencia del cáncer ginecológico, corresponde al endome-trio, ovario y cérvix (variable en los dos últimos casos).

Cáncer de mama

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente (CLM 07, 63)

más jóvenes, se establece la incidencia máxima entre los

cuando se origina en los conductos galactóforos, y lobulillar cuando se origina en los lóbulos mamarios. Dependiendo de

in situ.

Tipo histológico. carcinoma duc-

Factores de riesgo. El 5-10% de los casos se debe a muta-

los genes BRCA-1 y 2. Ante la sospecha se debe derivar a una unidad de consejo genético para su estudio.

Factores de riesgo del cáncer ginecológico (CDC, 2018)

Mama Endometrio Cérvix

ObesidadGenéticaNuliparidad

genismo

ObesidadDM-SOPNuliparidad

genismo

Tabaco-alcoholACOMultiparidadPatrón sexual

Control de síntomas cáncer ginecológico (CDC, 2018)

Síntomas Cuellouterino Ovario Útero Vagina Vulva

Sangrado/secreción vaginal anormal

Sentirse demasiado llena rápidamente/

Dolor/presión en la pelvis

Necesidad de orinar con mayor frecuencia/urgencia y/o estreñimiento

Hinchazón

Dolor abdominal/espalda

Comezón, ardor, dolor/sensibili-dad en la vulva

Cambios en el color o en la piel de la vulva (sarpullido, úlceras o verrugas)

Criterios de derivación a una unidad de consejo genético

Cáncer de mama diagnosticado < 35 años.

Cáncer de mama < 50 años triple negativo.

Cáncer de mama y ovario, sincrónico o metacrónico.

Cáncer de mama 36-40 años con historia familiar no informa-tiva.

Familias con > 3 familiares con cáncer de mama y/u ovario.

Si son 3 casos de cáncer de mama, uno diagnosticado a la edad premenopáusica.

Familias con < 2 familiares con cáncer de mama y/u ovario que, al menos, cumpla uno de los siguientes criterios:

– Los casos diagnosticados antes de los 50 años– Cáncer bilateral y un caso de cáncer de mama,

al menos 1 de < 50 años– Un cáncer de mama en el varón– Un cáncer de mama y otro de ovario


Factores de riesgo cáncer de mama (ARA 19, 60)

Antecedentes familiares BRCA-1 y 2, y gen supresor tumoral p53.

Edad. Posmenopausia.

Patología mamaria previa.

Menarquia precoz.

Nuliparidad.

Primer embarazo tardío (después 30 años).

Adiposidad. Alcohol regular. Consumo carne.

Estatus social alto.

Antecedentes personales de otros cánceres.

Antecedentes de adenosis y papilomatosis (CLM 99, 118).

Clínica (EUS 08, 19). Tumoración (palpable de bordes irregu-, telorrea y eccema en areola o pezón. También

La manifestación inicial suele ser una tumoración única, sobre todo en el cuadrante superoexterno, pero solo el 10% de

tumoración dura palpable en mama en una mujer de 30 años o más se recomienda solicitar una mamografía urgente.

Screening. Actualmente, la prueba de cribado (BAL 00, 91) es la mamografía con intervalo de edad (CLM 99, 117), con las dos proyecciones, siendo los límites y el intervalo variable según los programas de cribado de las

-

-sas ventajas como son la reducción de la dosis de radiación, disminución de la tasa de repeticiones, facilidad de compa-

Diagnóstico: • Inspección y exploración física. En sedestación con bra-

cuadrantes y área ganglionar axilar y suprainfraclavicular. • Mamografía. Prueba radiológica de alta resolución con

una elevada seguridad diagnóstica y un -dad. Los resultados de la misma se basan en el sistema de

Brest Imaging Report and Database System (BIRADS).

Cat. Tipo de hallazgoProbabilidad de cáncer Actitud

0 Incompleta Necesita estudios adicio-nales

1 Negativa, normal Exploraciones habituales

2 Exploraciones habituales

3

de cáncer

Asignar tras estudio ra-diológico completo.Seguimiento a corto pla-zo o biopsia.Mamografía cada 6-12 meses hasta 24 meses.Biopsia si aumenta grado de sospecha.

4A -

cáncer

Diagnóstico histológico.

4Bsospecha de cáncer, >

-lidad de cáncer


4C -

cáncer


5 -

probabilidad de cáncer


6 Biopsia conocida de cáncer Tratamiento adecuado.

• Ecografía. Técnicas de elección para diferenciar lesiones

30 años. La ecografía axilar en el momento del diagnóstico

mejor marcador pronóstico en el cáncer de mama.• Biopsia.

-

sospechosa de malignidad o como alternativa a la biopsia.

PAAF.El informe incluye el tipo histológico, índice pronóstico

de Nottingham según el estadío y otros estudios pronós-ticos como receptor de estrógenos, progestágenos consi-derados positivos cuando al menos el 1% presentan esta expresión (tributarias de tratamiento hormonal) y el re-ceptor de factor de crecimiento epidérmico humano (Her

-nóstico de agresividad.

Estadios cáncer de mama (NCCN, 2012):

TNM Tipo Tratamiento

Estadío 0 Carcinoma in situductal o lobular

Tumorectomía + RTMastectomía

Estadío I, II y T3N1M0 (IIIA)

Carcinoma locorregionalinvasivo o

Tumorectomía + Lin-fadenectomía + RTMastectomía + Linfade-nectomía + QT + RTTratamiento neoadyuvan-te con QT + hormonas y cirugía posterior

Estadío IV Carcinomametastásicoo recidiva

QT sistémica y/o tratamien-to hormonal o biológicoTratamiento quirúrgico con resección locorregional y RT. Vaciamiento ganglionar.


Tratamiento: • Quirúrgico. Aparte de tener como objetivo el control local

de la enfermedad, permite un estudio completo del tumor

dos factores establecerán el pronóstico de la enfermedad

axilar con estudio de ganglio centinela --

de la axila con una tasa inferior al 5% de falsos negativos. La negatividad del ganglio centinela en cáncer de mama

-mía axilar. 1. Lumpectomía (EUS 11, 69). Exéresis del tumor. Es la

cirugía más conservadora. No es posible en tumores multifocales, de más de 4-5 cm, retroareolares o en casos, donde imposibilita la radioterapia posterior.

2. Tumorectomía. Extirpa tumor y margen de 0,5-1 cm.3. 4. Cuadrantectomía. Retira el cuadrante completo.5.

-tirpación de toda la glándula mamaria pero no gan-

músculos pectorales y de los ganglios linfáticos axi--

ma y de la mayoría de los ganglios linfáticos axilares, conservando los músculos pectorales. Hoy en día es la técnica más empleada.

• Quimioterapia. -sidera estándar para el tratamiento de los tumores malig-

un tratamiento secuencial de antracicilinas y taxanos de 6 meses de duración o bien antimetabolitos y ciclofosfa-mida.

• Radioterapia. La radioterapia de toda la mama después de una cirugía conservadora disminuye el riesgo de reci-

-

-

• Hormonoterapia. hormonal si la determinación del receptor de es-trógenos

esteroideos y no esteroideos, y supresores de la función

premenopáusicas. En un tumor con receptores hormonales positivos se

recomienda tratamiento con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa mínimo durante 5 años. Los efectos secun-darios del tamoxifeno son los fenómenos tromboembolí-ticos venosos y la incidencia de cáncer endometrial.

• Biológico. En tumores con Her2 se recomienda el trata-

--

Recidivas. El cáncer de mama metastásico es incurable, con una supervivencia media de 24-36 meses. La metástasis más fre-cuente son hueso, hígado, pulmón, cerebro y tejido subcutáneo.

Cuidados de enfermería en mastectomía. Uno de los sín-tomas más frecuentes tras la intervención es la disminución

-suelve al cabo de los días.

del miembro superior en el 3-5%, y si se acompaña de radiote-

del ganglio centinela tiene menor morbilidad en la mujer.El linfedema (CNT 10, 53) es la secuela más importante y a te-

-

-

-fangitis, como el enrojecimiento de la piel, dolor intenso en el

•

del mismo, sólo se ve por linfografía o por linfoscinti-grafía.

• Estadio II. El linfedema es reversible con la elevación del -

• Estadio III. El linfedema es irreversible. No hay cambios -

terapéutico es imprescindible. •

se denomina elefantiasis. Imprescindible el tratamiento

--

afectado, prevenir contracturas y recuperar el movimiento del

-rugía. Para evitar el desarrollo de linfedema se debe man-

no afectado para cargar esos, y para los procedimientos en--

cartón, no cortar cutículas, es preferible afeitar axilas con -

cinar y jardinería, usar dedal en la costura, aplicar repelen-tes contra insectos.

Incluyen drenaje linfático ma-nual en sesiones de 60 minutos en sentido proximal-distal, seguido de presoterapia y vendaje compresivo especial.


Cáncer de endometrio

Es el tumor ginecológico más frecuente tras el cáncer de mama en países desarrollados,

buen pronóstico se debe a la detección en estadíos precoces

como un sangrado posmenopáusico (BAL 19, 44; 09, 59).

Tipo histológico. -ciado, entre el 5-10% carcinomas epidermoides, de células claras y papilares, y menos del 5% son sarcomas.

Actualmente, se tienen en cuenta las diferencias histoló-gicas, biológicas, pronóstico y tratamiento conocidas como criterios de Bokhman:• Hormonodependiente o tipo I, precedida por lesiones hi-

-mo y obesidad, siendo el pronóstico bueno.

• No hormonodependiente o tipo II, no vinculada a lesiones hiperplásicas con mayor agresividad y peor pronóstico.

Factores de riesgo. Nuliparidad (ARA 17, 108; CNT 19, 138). Hiper-

de estrógenos convertidos a partir de la estrona de la grasa

II. Antecedente de cáncer de mama, uso de tamoxifeno. Pare-

-

Diagnóstico. Biopsia de endometrio con cánula de Cornier.

biopsia dirigida y legrado uterino- y técnicas génicas bio-moleculares in vitro.

apropiada en el estadiaje del carcinoma endometrial y la detección de CA 125 no útil para diagnóstico, sí para segui-miento y control de recidiva. Recomendable solo en tipo II.

Tratamiento. -dío, características histológicas, existencia o no de metás-tasis y estado general del paciente, y consta de cirugía, ra-dioterapia y hormonoterapia con gestágenos.

-nóstico de supervivencia y una exéresis ganglionar incom-pleta puede contribuir a la persistencia del tumor.

Cáncer de cérvix

Es el segundo cáncer ginecológico en el mundo, tras el cáncer de mama. La inci-dencia en España es de 8,5/100 000 muje-res al año, un 4,5% de todos los cánceres

propia de mujeres sexualmente activas -

piloma humano es el agente causal de la práctica totalidad de neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras, solo dos ge-

siendo entre estos el más frecuente el tipo 16.

la posibilidad de instaurar medidas de cribado frente al cán-cer de cérvix.

Hemorragia uterina anómala

Exploración ginecológica y ecografía transvaginal

Biopsia endometrio

Histeroscopiadiagnóstica

y biopsia dirigidao legrado

Endometrio < 3 mm Endometrio > 3 mm

SíNo

No No

Clínica persistenteo alta sospecha

Clínica persistenteo alta sospecha

Screening VPH tiene un valor predictivo

Algoritmos de tratamiento del cáncer de endometrio

Cáncer de endometrio tipo 1 Cáncer de endometrio tipo 2

-cialAnexectomía bilateralLinfadenectomía pélvica*Linfadenectomía aorto-cava*

Revisión cavidad y biopsias peritoneales

-cialAnexectomía bilateralLinfadenectomía pélvicaLinfadenectomía aorto-cava completaOmentectomíaApendicectomía

* Según factores de riesgo

VPH-BR 6, 11 Condiloma

VPH-AR Oncogénicos

CáncercervicalCIN3CIN2CIN1Infección genital

por VPHCérvixnormal

Infección

Remisión

Invasión

Regresión

Lesiones cervicales intraepiteliales (CIN)

Progresión a lesiones preneoplásicas


Factores de riesgo.

de lesiones premalignas, tabaco, bajo nivel socioeconómico, -

sexuales.

Screening. Citología triple toma o papanicolau o bien cito-

predictivo negativo, es decir, si la mujer no es portadora es

-

prueba de cribado; entre los 25-30 años, cada 3 años; y entre los 30-65 años (BAL 19, 81; ARA 17, 58), citología cada 3 años y

-

adecuado y negativo (10 años) y no haya antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial (CIN 20 años previos). Recomendaciones en casos especiales: mujeres con his-terectomía previa por patología no relacionada con cérvix,

-dente de CIN2 cribado durante 20 años; mujeres inmuno-deprimidas, citología anual a partir de los 21 años y cotest a partir de los 30 años, cada 3 años o anual, según nivel CD4.

Lesiones precursoras. La displasia cervical se valora con -

tuido por células con grados variables de atipia, mediante los criterios Bethesda.

Criterios Richart

Célulasatípicas

Atipia Escamosa ASCUS/AGUS

Displasialigera

CIN I SIL o LIE bajo grado

Displasiamoderada

CIN II SIL o LIE alto grado

Displasiaintensa

CIN III

Carcinomain situ

CIN. Neoplasia intraepitelial cervical LIE o SIL. Lesión intraepi-telial escamosa. ASCUS. Células escamosas atípicas de sig-

incierto

-minología histopatológica denominada LAST (Lower Ano-genital Squamous Terminology)

marcador p16, de manera -

-miento benigno y su bajo riesgo de progresión.

< 25 años

30-65 años

> 65 años

No cribado

Prueba VPH(cada 5 años)

Finalizar cribado3 citologías negativas

2 pruebas VPH o co-test negativosNo antecedente de CIN 20 años previos

Estrategias de cribado en función del subgrupo de edad (GPC AEPCC, 2014)

25-30 años

Citología(cada 3 años)

Citología(cada 3 años)

Co-test(cada 5 años)

NOTA

• • -

Diagnóstico. Colposcopia con biopsia.

Tratamiento. --

térmica es la mejor opción También puede optarse por crio-2. Cuando la mujer no

está en edad reproductiva, se opta por histerectomía radical

junto con radioterapia externa o intracavitaria.--

cia a un riesgo extremadamente bajo de carcinoma invasor, además de acuerdo a sus recomendaciones no está indicado

-

aproximadamente del 40% (y hasta el 65% en mujeres me-

y evitar el tratamiento inmediato.

mujeres sometidas a tratamiento de lesiones cervicales re-duce el riesgo de segundas lesiones. Administrar la vacuna

con un nivel evidencia alto y recomendación fuerte a favor.

53AnticonceptivosCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

Cáncer de ovario

El cáncer de ovario es de los más difíciles de diagnos-ticar debido a la ausencia de síntomas, el 80% de las mu-

-

establece, bien en el contexto de una paciente sintomá-

una tumoración ovárica debe enfocarse desde la vertiente --

cuencia, pero es el más mortal, el de peor pronóstico. (EXT 07, 28). No se conocen

bien los factores de riesgo, salvo la edad de la mujer y la historia familiar.

Tipo histológico. El con fre-cuencia máxima a los 65-80 años.Clínica.

Factores de riesgo.-

04 Anticonceptivos

cedentes familiares de cáncer de ovario, antecedentes de otras neoplasias como mama, endometrio, colon, las nu-

Diagnóstico. Ecografía abdominal y vaginal para presencia -

dor CA 125. TAC abdominal para diseminación extrapélvica.

Tratamiento.

Cáncer de vulva y vagina

del aparato genital femenino. La edad más frecuente es en-el

carcinoma de células escamosas y carcinoma epider-moide, -

labios mayores. Ante una lesión pruriginosa en estas eda-

La contracepciónpermiten al individuo y/o la pareja controlar su fertilidad

pensar y de vivir adoptada voluntariamente por indivi-

decisiones, tomadas con sentido de responsabilidad, para promover la salud y el bienestar de la familia, y secunda-

Código Penal.

Características de los métodos anticonceptivos

Índice de Pearl (EXT 19, 136; MUR 18, 104) -ne como la tasa de gestaciones con la utilización de un método anticonceptivo durante 1200 ciclos de exposición, es decir, 100 mujeres durante un año.

implante subdérmico, esterilización masculina, DIU de Le-vonorgestrel, ACO, preservativo masculino y diafragma.

Seguridad. Capacidad de un método de alterar, positiva o ne-gativamente el estado de salud.

Reversibilidad. Capacidad de recupación reproductiva al in-terrumpir su uso.

Complejidad de uso.

Relación con el coito. Que puedan iniciarse las relaciones in-mediatamente, mediata o lejana.

Precio.

MÉTODOS NATURALES (EXT 19, 48)

Se basan en evitar el coito durante la fase fértil de la mujer.

Incluye: calendario o abstinencia periódica, temperatura ba-sal, billings, sintotérmico, petting, coitus interruptus, MELA.

Preservativos

DIU

Calendariodías fértiles

Píldorasanticonceptivas

Inyecciónanticonceptiva

Parcheanticonceptivo

Coitointerruptus

Cirugíaesterilizadora

Implante

Diafragma

Anillohormonal

Método Ogino-Knaus o del calendario

horas, y la del óvulo de 24-36 horas. Para ello es necesario un registro previo de la duración de los ciclos durante

54 Anticonceptivos www.aulaplusformacion.es

un año,días de diferencia entre el más largo y el más corto. (en ca-

Método Billings o del moco cervical (RIO 19, 70)

según las característi-mediadas por acción de

los estrógenos y progesterona. Es un método muy subjetivo -

Método de la temperatura basal

1

37,0

,8

,4

3 5 7 11 13 15 17 21 23 25 27 Días

Controla el ascenso térmico producido por la elevación de los niveles de progesterona durante la ovulación. De-be tomarse la temperatura, en condiciones ideales, durante todo el ciclo y tras 3 días de ascenso térmico, aproximada-mente medio grado, pueden mantenerse relaciones sexuales

-pios de la ovulación, entonces hablamos de método sintotér-mico (CLM 18, 34)

Coitus interruptus

Poco seguro por la fuga espermática previa a la eyacu-lación. Como efectos secundarios destaca la congestión

sexual. El petting, sin embargo, es la relación sexual sin pe-netración basada únicamente en caricias.

Lactancia materna (MELA) (CNT 16, 71)

Los niveles elevados de prolactina suprimen el eje hipo-

amenorrea es imprevisible, y la ovulación también.-

ros 6 meses de lactancia1. Dar mínimo 8 tomas de pecho al día.2. De noche no espaciarlas más de 6 horas.3. De día no deben espaciarse más de 4 horas.4. Que en los primeros 6 meses no haya tenido ningún

manchado (sangrado).

Prolactina

GnRH

LHFSH

Dopamina

MÉTODOS BARRERA (CAN 16, 83)

También se denominan mecánicos porque se basan en obsta-cularizar el encuentro de los gametos.

Incluye (ARA 17, 28): preservativo masculino y femenino, dia-fragma y espermicidas.

Preservativo(ARA 18, 59; CAN 16, 84; AST 12, 33; 07, 54)El masculino puede ser de látex o de poliuretano para los ca-

-

-(MUR 19, 98).

Los conocidos como de máxima seguridad contienen no--

recer la aparición de irritaciones genitales e incrementar el --

minadas prácticas sexuales.El femenino es de poliuretano y desechable, más ancho

-nitales externos (CLM 10, 48). Puede insertarse hasta 8 horas

-

En cuanto al uso de lubricantes, los preservativos de po-liuretano, masculinos o femeninos, permiten el uso de lu-bricantes tanto solubles en agua como en aceite (BAL 00, 88), sin embargo, los preservativos de látex sólo permiten el uso

-

pueden favorecer la rotura del preservativo.

el índice de Pearl relativo es 2% masculino y el 5% femenino.

Diafragma(MAD 09, 42)Caperuza semiesférica de forma abombada diseñado pa-ra proteger por recubrimiento la vagina. Cuenta con un aro

el índice de Pearl relativo de este método es del 6% año/mujer.


Contraindicaciones:• Absolutas: -

le o rectocele, músculos vaginales laxos, alergia al látex y antecedentes de shock tóxico.

• Relativas: útero en retroversión severa, puerperio (hasta 6.ª semana), malformaciones, infección vaginal no trata-

durante el entrenamiento no garantice su uso correcto.

Espermicidas

a) Barrera física para el paso de los espermatozoides a

espermicida unido al moco cervical.b) Destrucción de los espermatozoides. Un paso impor-

tante en la historia de los espermicidas se produjo al in-troducir en su composición los surfactantes o agentes ac-

supositorios.

si se usa solo, el índice de Pearl relativo es del 18%

MÉTODOS HORMONALES

No existe pico preovulatorio. Todo mediante feedback negati-vo. (NAV 12, 51)

-tación, alteran función y motilidad de la trompa, y la calidad y cantidad de moco cervical.

Incluye: orales combinados y minipíldoras, parenterales por inyección o implante, y de liberación continuada como el anillo y el parche.

Anticonceptivos orales AHO/ACO

Los anticonceptivos combinados (MUR 19, 37; CLM 07, 64; GAL 13/15, 110) contienen estrógenos y gestágenos, son por ello

ciclo. Y se toma una pastilla al día en torno a la misma hora. Puede ser envases de 28 pastillas (no se hacen descansos) y

una semana con método barrera adicional.Los anticonceptivos solo con gestágenos se denominan

minipíldoras y están indicados en el posparto y en casos, de estar contraindicados los estrógenos (MAD 19, 89)

-vido superior, dos o tres días con método barrera adicional.

Anticonceptivos parenterales AHP

-miento terapéutico como adolescentes, oligofrénicos. Una única dosis, sin embargo, entre sus efectos secunda-rios se encuentran alteraciones menstruales por defecto y exceso. Puede ser inyectable (progesterona o combinado) o implante (únicamente de progesterona, con una duración de 3-5 años) (MUR 19, 100).

Anticonceptivos combinados de liberación continuada

Anillo vaginal (CLM 10, 62). Transparente y �exible. Se inser-ta el primer día del ciclo, por la propia mujer, y permanece ahí durante 21 días. Tras una semana de descanso, se coloca-rá uno nuevo. En caso de olvidar retirarlo a las tres semanas, sigue siendo útil dos semanas más, pero la última semana, la concentración hormonal es variable, por lo que se debe retirar el anillo, poner uno nuevo y comenzar nuevo ciclo, utilizando preservativo durante 7 días (GAL 19, 84). Si molesta en la relacion se puede extraer un máximo de 3 horas.

Parche transdérmico.

donde se va a colocar.

Anticoncepción hormonal combinada oral, transdérmica y vaginal (Protocolo SEGO, 2013)

• Niveles de evidencia B: ninguna vía de administración se

• el uso de anticonceptivos orales no solo está limitado a la contra-cepción, están indicados en ginecología por sus múltiples

1. Reducción del volumen menstrual hasta un 50%.2. 3. En casos de EIP, disminuye el riesgo de aparición

hasta en un 60%.4. 5.

en un 50%, y un 80% de los luteínicos.6. -

tencial del 50% de riesgo de presentar cáncer de en-dometrio.

mama.8. Reduce el riesgo de cáncer de ovario en un 40%.

-mo hirsutismo y acné.

10. En tratamientos de más de 10 años, el riesgo de mio-ma uterino disminuye un 20%.

11. Aparición más tardía de la osteoporosis, directa-mente proporcional al tiempo de exposición.

12. No evitan la aparición de endometriosis, pero sí me-jora su evolución.


• Efectos adversos:

PlaceboEE/LNG

% Mujeres

Dolo

r de

cabe

za

Naús

eas

Mas

talg

ia

Gan

ancia

de p

eso

Mig

raña

Vóm

itos

40

20

0

Menores

No suponen riesgo médico, pero sí ansiedad y riesgo de aban-dono en la usuaria.

Náuseas y vómitos.Aumento de peso.Cefalea.Mastalgia.Cloasma.Acné.Depresión. Inapetencia sexual.Infecciones de orina.Sangrado disfuncional. Amenorrea.

Coleliatiasis.

Mayores

Suponen riesgo médico a considerar en los criterios de elegi-bilidad.

• TEP. Mayor el primer año independiente de la vía de admi-nistración. R/c progesterona y estrógenos a altas dosis.

• HTA inducida por ACO (5%). Se recomienda toma de TA antes de prescripción.

• IAM. Mujeres no fumadoras sin otros riesgos cardiovascula-res no tiene riesgo adicional de infarto.

• ACV. En mujeres fumadoras, riesgo doble dosisdependien-te. La cefalea migrañosa es un factor controvertido, no con-traindicado sin aura, y a valorar migrañas de larga evolución.

• Cáncer de mama.suelen ser de mejor pronóstico que en no usuarias. No exis-ten evidencias de que los riesgos sean diferentes para usua-rias con antecedentes familiares o portadoras de mutación genética.

• Cáncer de cérvix. situ o invasivo enusuarias a largo plazo, siendo reversible en un plazo de un año tras el cese de toma. Sin embargo,

cofactor de carcinogénesis en presencia de infección por

neoplasia intraepitelial cervical.

La mayoría de los estudios sobre efectos secundarios se reali-zaron cuando sólo se disponía de anticonceptivos de alta dosis. El equiparar el mayor riesgo relacionado con los de altas dosis, hacia las usuarias de píldoras actuales con dosis baja, no es cien-

de Coney et al (2001), sobre porcentaje de usuarias que experi-mentan los efectos secundarios más frecuentes de los ACO, entre usuarias de ACO y placebo.

• Criterios de elegibilidad de los anticonceptivos orales.

en la siguiente tabla las condiciones con categoría 3 y 4. En

estas circunstancias.

Categoría 1:

Categoría 2: las ventajas superan a los riesgos.

Categoría 3: los riesgos, generalmente, superan a los be-

Categoría 4: se contraindican.

-fampicina (TBC), barbitúricos, fenitoina (epilepsia), anti-

-

el efecto de la insulina, de los hipoglucemiantes orales y del paracetamol.

Condición (ARA 19, 54)CategoríaI = inicio

C = continuación

Lactancia materna < 6 semanas 4

Lactancia materna de 6 semanas a 6 meses 3

Postparto sin lactancia < 21 días 3

Edad > 35 años y > 15 cigarrillos diarios 4

Edad > 35 años y < 15 cigarrillos diarios 3

> 35 años sin fumar < 1año 3

> 35 años sin fumar > 1año 2

Obesidad 35-39 IMC 3

Obesidad > 40 IMC 4

Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura > 3/4

3

3

4

4

TEV/TEP actual 4

Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4

Inmovilidad no relacionada con la cirugía 3

4

3

Cardiopatía isquémica 4

Ictus 3/4

2/3

Valvulopatía complicada 4

Migraña con aura 4

Migraña sin aura < 35años 2(I)-3(C)

Migraña sin aura > 35 años 3(I)-4(C)

Cáncer de mama actual (EXT 07, 61) 4

Cáncer de mama previo > de 5 años 3

Diabetes con neuropatía, retinopatíay neuropatía 3/4

Diabetes con otras enfermedades vasculares o du-ración > 20años 3/4


Litiasis biliar sintomática actual y/o entratamiento médico

3

3

4

Cirrosis compensada/ descompensada 3/4

Adenoma hepático 4

4

-cripción de un anticonceptivo hormonal combinado (píldo-

características de la menstruación, la lactancia materna, el posparto (incluido el parto pretérmino), la cefalea y migra-

o accidente cerebrovascular, trombosis venosa, neoplasia de mama, enfermedad autoinmune, enfermedad hepática,

de transmisión sexual, tuberculosis, enfermedad cardíaca congénita y las valvulopatías.

Además, la toma de presión arterial ha mostrado tener un impacto en las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados.

Pautas en situaciones concretas

Si olvidos < 12 horas, tomarla inmediatamente, y man-tener pauta habitual.> 12 horas, tomarla inmediatamente, mante-ner pauta habitual y utilizar método de barre-ra el resto del ciclo.

Si sangradovaginal

Es normal los primeros meses, y no está re-

Amenorrea Debe descartarse gestación antes de seguir tomándola.

Si vómitosy diarrea

Antes de 4 horas tras tomarla, repetir dosis.Despúes de 4 horas tras tomarla, no es ne-cesario hacer nada.

Informarsiempre

Que se tomen fármacos, especialmente an-tibióticos.

Descansos No existe indicación médica actual para rea-lizarlos.

Duración No existe límite de uso, si no hay contraindi-cación puede tomarse hasta la menopausia.

Fertilidadpostratamiento

Tras el cese del tratamiento, la fertilidad se incorpora de inmediato, aunque en el primer ciclo se retrasa ligeramente la ovulación. El

tres meses de ciclos sin tratamiento.

MÉTODOS QUIRÚRGICOS

Impiden el encuentro de ambos gametos.

Incluye: vasectomía y ligadura de trompas.

Vasectomía

los conductos deferentes -

3 meses de la intervención o tras 20 eyaculaciones (GAL 19, 67).

Ligadura de trompas

-

• trompas.

•

pero no en otros órganos.•

• -na elástica con un 5% de sulfato de bario.

• de lexán, con dientes y bisagra de 3 mm de ancho y 15 mm

acero recubierto de oro.

Entre las contraindicaciones -

coagulación y falta de experiencia del laparacopista; relati-vas (tumoraciones voluminosas, hernia diafragmática).

DIU (MUR 19, 11; ARA 17, 74)

actividad de fagocitos antiesperma y ecosistema desfavorable para la implantación.

Incluye: DIU inertes de plástico con sales de bario, de uso largo, no requieren ser retirados, pero son muy grandes y difíciles de poner.DIU Bioactivos con cobre.DIU Hormonales que combinan DIU con gestágenos.

El más extendido en la práctica clínica es el liberador de le-vonorgestrel,

-

mm y está impregnada con bario radioopaco. Actúa inhibien-do proliferación endometrial, aumentando densidad del moco, inhibe la ovulación y provoca reacción leve de cuerpo extraño.


Contraindicaciones (MUR 18, 68; MAD 06, 127)

Antecedentes de EIP.Infección genital activa.Gestación.Neoplasia uterina.Promiscuidad sexual.

Alergia al cobre y enfermedad de Wilson.

Complicaciones

levonorgestrel que produce oligomenorrea.Dismenorrea.Expulsión, sobre todo el primer año.EIP en pacientes con DIU por Actynomices israelí.Perforación uterina o embarazo.

pa-ciente esté con la menstruación, -cindible, puede ponerse incluso tras la primera regla de un

lo utilice como método anticonceptivo único. Es preferible no usar tampones, ni tener relaciones sexuales la primera sema-na postinserción por el riesgo de infección, mejor las duchas

% de mujeres que tienen un embarazo no deseado durante el primer año de uso

Método Uso típico Uso perfecto

Sin método

Espermicidas

Métodos basados en el conoci-miento de la fertilidad

24

Standard Days Method – 5

Two Day Method (método de los dos días)

4

Método de la ovulación 3

Método sintotérmico 0,4

Coito interrumpido 22 4

Esponja anticonceptiva

Mujeres que han tenido 1 o más partos

24 20

Nulíparas 12 9

Preservativo

Femenino 21 5

Masculino 2

Diafragma 12 6

Anticonceptivo oral combinado y con progestágeno solo

9 0,3

Parche Evra 9 0,3

NuvaRing (anillo) 9 0,3

Depo-Provera 6 0,2

Anticonceptivos intrauterinos

ParaGard (T con cobre) 0,6

Mirena (levonorgestrel) 0,2 0,2

Implanon 0,05 0,05

Esterilización femenina 0.5 0,5

Esterilización masculina 0,15 0,10

CONTRACEPCIÓN POSCOITAL (AST 07, 51; EXT 07, 48)

En ausencia de método, el riesgo de embarazo si el coito ocu-

Incluye:Levonorgestrel

(MUR 19, 102 ; AND 19, 21; GAL 09, 36) de embarazos potenciales. Efecto secundario más frecuente: náuseas.Estroprogestágenos a altas dosis o método Yuzpe. Admi-

por lo vómitos abundantes.DIU postcoital. -

Mifepristona o RU486. -

Acetato de ulipristal. El acetato de ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de la progesterona (SPRM) utilizado

cinco días (120 horas) después de haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anti-conceptivo utilizado. Para evitar embarazos no deseados es

ya que se pueden utilizar hasta 5 días después de relaciones sexuales sin protección, mejorando los resultados del anticon-ceptivo de emergencia con levonorgestrel en los 3 primeros

-pristal se le conoce como "píldora de los cinco días después" y pasa a formar parte del grupo de medicamentos denomina-do píldora del día después. También se utiliza para reducir los miomas uterinos (VAL 18, 31).

59Climaterio y pubertadCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

5.1. Menopausia

En la mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico, se acep-ta tras 12 meses consecutivos (ARA 19, 62;14, 67; CAN 19, 60) en amenorrea acompañada de síndrome climatérico, y suele

-

tardía después de los 55 años.Escala de valoración de la mujer en perimenopausia y posmenopausia

Escala Cervantes. Instrumento de calidad de vida relacionada con la

-

población femenina española de en-tre 45 y 64 años de edad. Consta de

-tora, salud y envejecimiento (15), sexualidad (4), relación de pareja (3)

mínima 0 y máxima 155, de mejor a peor calidad de vida posible.

Escala Menopause Rating Scale (MRS). Es una escala es-

ítems agrupados en tres dimensiones (somático-vegetativa,

-toria de los datos obtenidos por cada dimensión y establecen una dimensión global, siendo a mayor cifra, mayor el dete-rioro de la calidad de vida.

escala de Rosemberg para la

este período y la escala de test de conocimientos sobre el climaterio, validada en España.

• Blatt-Kupperman• Greene Climacteric Scale• Women’s Health Questionnaire (WHQ)• • Menopause Rating Scale• Utian Menopause Quality of Life Scale (UQOL)• Escala Cervantes• Qualifemme• Menopausal Symptoms List (MSL)• Menopausal Quality of Life Scale (MQOL)

05 Climaterio y pubertad

40 6050

Perimenopausia PosmenopausiaPremenopausia

Premenopausia Posmenopausiainmediata

Posmenopausiaestablecida

Abarca 3-5 años (desde 2 años an-tes a uno poste-rior), y se aprecian síntomas deriva-

la función.

12 meses tras la última menstrua-ción.

A partir del año, hasta 7-10 años después. Sínto-mas con tenden-cia a desaparecer.

Climaterio

El climaterio es una amplia fase en la vida de la mujer en la cual se produce la transición del estado reproduc-tor al estado no reproductor. Puede tener, por término medio, una duración de entre 2-8 años antes de la última menstruación, hasta 2-6 años después. Es la transición de

producción de estrógenos (MAD 09, 56; AND 16, 74) hasta el cese

tejidos estrógenosensibles.(CNT 16, 72) -

duce un incremento de la FSH (MUR 18, 88) por descenso de la inhibida a consecuencia del escaso número de folículos, y

-

A partir de entonces la estrona -poso periférico se convierte en el estrógeno más importante de la posmenopausia.

Premenopausia

normales

de estradiol con

Estrona es el principalestrógeno

Andrógenosno cambian

Posmenopausia

RECUERDA

--

nopausia es el descenso de estradiol.

Factores predisponentes de la menopausia

• eso las hijas responden con frecuencia al modelo materno.

• -versamente la edad de la primera regla con la aparición de la menopausia.

60 Climaterio y pubertad www.aulaplusformacion.es

nes de la menstruación (como proiomenorrea) (MUR 19, 64), parestesias, vértigos, cefaleas, obesidad y disminución del deseo sexual, entre otros. En el plano psicológico, desta-can la irritabilidad, el nerviosismo, el insomnio, la fatiga, la pérdida de memoria, los cambios de humor.

Sofocos (MAD 19, 37; AST 12, 28; MUR 18, 122)

Es el síntoma más frecuente (65%). Síntoma neurovegetativo descrito como oleada de calor re-pentina en cara y cuello que pro-gresa hasta el pecho, con enroje-cimiento cutáneo, aumento de la temperatura, y sudoración profu-sa. Mecanismo desconocido. Se asocian a trastornos del sueño, memoria y la concentración.

Ropa de algodón.Temperatura ambientaladecuada.Usar abanico.Tomar vitamina E.Tratamiento

Perimenopausia (ARA 18, 33). Los síntomas más frecuentes -

sa principal en la tendencia a la -tal y urinario que aumenta a medida que transcurren los años.la pared vaginal, dolor coital, coitorragias, sintomatología urinaria y prolapso de vejiga y recto, todo esto se debe a la

menstruales (MUR 19, 42).

-pendientes, es decir trompas, útero y ovarios. La vasculariza-

-gazan sus paredes, ulcerándose con facilidad, produciendo sin-equias, prurito, dispareunia. Fal-ta sostén y aparecen cistoceles y rectoceles. Uretritis, disuria y urgencia miccional. Una citología

-

aunque generalmente, el diag-nóstico es clínico.

Uso de ropa interiorde algodón.Cosmética vaginal.Lubricantes vaginales.

Posmenopausia. predominio de los proce-sos involutivos -ca, característica de esta etapa. Aun así, sus consecuencias

-osteoporosis,

las alteraciones cardiovasculares, la arteriosclerosis y la hipertensión arterial, casi siempre acompañadas de los trastornos del metabolismo de los lípidos o grasas, con una conversión lipoproteica respecto al estado anterior a la me-

del HDL-Col (AND 19, 18).

Premenopausia Perimenopausia Posmenopausia

• importante en la edad de la menopausia. Esta se retra-

variable carece de importancia en los países occidentales -

• --

•

• --

tidas a estos tratamientos deben agotar antes su capital -

• -sico, y va en relación directa con la cantidad consumida (AND 18, 72; 07, 20; ARA 09, 21).

• -factorial, según su efecto agudo o crónico, y también por las acciones indirectas dependientes de las enfermedades

(MAD 19, 106).•

-de dar lugar a una presentación más temprana de la me-nopausia.

• Enfermedades generales.•

sobre la fecha de aparición de la menopausia. •

Sintomatología del climaterio por etapas (MAD 19, 62, 87; EUS 08, 17)

-

-teoporosis).

Premenopausia.-

sofocos, sudores, palpitaciones (suelen apa-recer dos o tres años antes de la menopausia), alteracio-

61Climaterio y pubertadCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

RECUERDA

La prevalencia de la depresión no aumenta en mujeres mayores de 50 años, los trastornos del sueño se asocian a la presencia de sofocos nocturnos, y respecto a la sexualidad no existe evidencia que respalde la perimenopausia como causa de desinterés por la actividad sexual.

Tratamiento sintomático del climaterio(BAL 00, 75)

--

giénico-dietéticas como dejar de fumar, evitar el alcohol y el -

tar el consumo de lácteos hasta 1-2 l de leche al día, dismi-nuir la sal, hacer ejercicio moderado y beber agua (CAN 01, 2).

Terapia hormonal de sustitución (THS). Consiste en la administración de las dosis mínimas necesarias de estróge-

-

por vía sistémica (oral, parenteral, transdérmica, intranasal) o de forma local (vía vaginal usando crema o tabletas).

Indicaciones: -tomas climatéricos, especialmente los sofocos, pues si el

estrógenos vía vaginal, y no es un tratamiento de primera elección para la osteoporosis.

Contraindicaciones: cáncer de mama o endometrio, san-grado genital inexplicado, enfermedad tromboembolítica activa, síndrome protombótico, historia de enfermedad tromboembolítica relacionada con la ingesta de estrógenos, gestación, lupus eritematoso y melanoma maligno.

Ni las patologías benignas de mama ni la presencia de miomas contraindican su uso, si bien, es necesario un con-trol de la evolución. Igual posicionamiento y valoración

-gliceridemia grave, enfermedad hepática y colelitiasis.

Pautas de THS: existen dos grandes grupos. El primero

-ro. El segundo se efectúa con estrógenos y gestágenos,

y en cíclicas, en las cuales existen ciclos o días sin tra-

la pauta secuencial durante el primer año, y la continua

siutación de amenorrea.

Valoración y seguimiento: anamnesis, exploración física, --

temática de estudio hormonal, ni biopsia endometrial, salvo mujeres con riesgo elevado de cáncer de endometrio.

A los tres meses de inicio del tratamiento, debe valorarse TA y patrón de sangrado, siendo aceptable la presencia de he-morragia irregular durante el primer año cuando se emplea pauta continua. No es preciso un estudio endometrial, salvo patrón anómalo. En este caso, se decide biopsia endometrial en función del grosor endometrial por ecografía transvagi-

Antecedentes y consenso sobre su uso. La evidencia en los

más frecuentes y molestos del climaterio, implementó el uso

--

oncológico, por riesgo incrementado de cáncer de mama e hi-

desinformación entre los facultativos y la hormonofobia social.Actualmente, se posicionan hacia una TH novedosa tal y

como señala la asociación española para el estudio de la me-“El avance

más importante desde la THS clásica” y se basa en la terapia

gestágenos, en el manejo de la salud posmenopáusica. Ac-túa como un represor selectivo del receptor de estrógeno en

efectos proliferativos de los estrógenos en el endometrio. En particular, dada la ausencia de un gestágeno, es previsible

la terapia hormonal combinada de la menopausia.

Otros fármacos:Tibolona oral. Poca acción androgénica, gestagénica y estro-

Moduladores selectivos de la acción estrogénica (SERM) como el raloxifeno (NAV 12, 58), -

Clonidina.síntomas vasomotores, especialmente, en pacientes previa-mente hipertensas.Terapias alternativas:• Fitoestrógenos: no hay evidencia para indicarlos en el

control de los síntomas climatéricos (MUR 19, 21).• Cimifuga Racemosa:

• Humulus lupulus (Hops).para disminuir los sofoco, además en formato gel junto a

• Acupuntura y otras sustancias como ginseng, hierba de

62 Climaterio y pubertad www.aulaplusformacion.es

5.2. Pubertad

adolescencia -

la sociedad americana de salud y medicina de la adolescen-pubertad

obedece a criterios estadísticos, es decir, si la aparición de los caracteres sexuales secundarios se encuentran dentro del intervalo de ±2,5 DE para sexo y población de referen-

aparición de telarquia entre los 8-13 años en las niñas y el aumento del tamaño testicular

A nivel endocrino, la secreción pulsátil de GnRH ini-cia la pubertad.

la maduración de las células germinales y la producción de esteroides sexuales, así como de otros péptidos gonadales. La testosterona en el varón y el estradiol en la mujer, son los responsables del desarrollo de los caracteres sexuales se-cundarios y ejercen un retrocontrol negativo en hipotálamo

de forma pulsátil, durante la noche y posteriormente según

En el caso de las niñas, -nes. El primer signo de desarrollo puberal en las chicas es

Reactivación del sistemaliberador de GnRH

Maduración del aparato genital femenino, y comienzo de la fertilidad, capacidad procear (nubilidad).

Incremento del crecimiento óseo

Desarrollo caracteressexuales secundarios Adrenarquia (pubarquia). Se inicia unos 2 años antes que el aumento de los esteroides gonadales.

Telarquia Es el primer cambio. (Estadío II Tanner)

Menarquia A los 12-13 años. Primera menstruación. (Estadío IV Tanner)

Estadios de Tanner

Pene Vello púbico Mamas

los 8-13 años, junto con aumento de la velocidad de cre-

pico de máxima velocidad de crecimiento, ocurre relativa-

En los varones, la pubertad puede suceder dos años más tarde. El primer signo de desarrollo puberal en ellos es el aumento del volumen testicular así como enrojecimiento

Un volumen de 4 ml o una longitud de 2,5 cm marcan el inicio puberal. Es seguido por el crecimiento del pene y la

63AnexosCurso OPE Valencia. 2020. Enfermería. Conselleria de Sanitat.

Anexo IPuntos clave del Control Básico del Embarazo en la Comunidad Valenciana (2002)

Objetivos generales1. Contribuir al desarrollo de una maternidad/paternidad

deseada y responsable. 2. Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y puér-

pera, corrigiendo desigualdades en el cuidado de salud. 3. Reducir las cifras de morbimortalidad perinatal y materna.

1. Disminuir los problemas de salud prevenibles, asociados

2. Iniciar el control de la gestación antes de la 12.ª semana. -

vel asistencial adecuado, dependiendo de los factores de

--

obstétrica en la atención al parto. -

-cación de la pareja y su presencia en el momento del parto.

la indicación de anticoncepción.

favorecer la lactancia materna.

Vigilancia de salud de la gestante

--

cos generales, matronas, enfermeras - y los especialistas de

Primer trimestre

Primera visita de control en atención primaria:

personales, obstétrico-ginecológicos y gestación actual

Naegele y fecha de test gestación +.-

cación de las gestantes en cuatro grupos (0 o bajo, 1 mo-derado, 2 alto y 3 muy alto). Las de riesgo alto y muy alto

nutricional, edemas, exploración mamaria y uroanálisis mediante tira reactiva), exploración obstétrica (examen con espéculo, altura uterina, perímetro abdominal).

-

-

mes antes de la gestación y durante el primer trimestre -

tubo neural, se aconseja una dosis de 4 mg/día.

viajes, así como signos de alarma a consultar inmedia-tamente (vómitos repetidos o intensos, desmayos o ma-reos, orina escasa o molestias al orinar, dolor abdominal,

permanente, secreción acuosa vaginal, hemorragia va-

disminución drástica de movimientos fetales).

Primera visita en atención especializada:

exploraciones complementarias.8-14 sg.

Factores de riesgo para diagnóstico prenatal de de-fectos congénitos:hijo/a previo con cromosomopatía documentada, pro-genitor portador de una anomalía cromosómica (trans-

inversiones, fragilidad cromosómica, etc.), infertilidad previa (historia de abortos o pérdidas fetales habituales),

cromosomopatía (traslucencia nucal).

64 Anexos www.aulaplusformacion.es

-cieron en el 1 T, y la posibilidad de ofertar amniocentesis

• Riesgo bajo o 0: por exclusión de los factores incluidos en los demás grupos de riesgo.

• Riesgo medio o 1: Condiciones socioeconómicas desfavorables -les en total ó 1ª visita tras semana 20 de gestación

Fumadora habitual 14 -manas

Hemorragia del primer trimestre Incompatibilidad Rh

Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática (por urinocultivo)

Período intergenésico menor de 12 meses

• Riesgo alto o 2: de su actividad física.

Cirugía uterina previa durante la gestación)

ndocrinopatía (tiroidea, suprarrenal, hipotalámica…) Hemorragia 2.º y/o 3.er trimestre Hidramnios u oligoamnios

o sensorial de probable origen obstétrico, antecedentes de retardo del crecimiento.

-

-

gestación 15

• Riesgo muy alto o 3:

su descompensación Diabetes pregestacional

Drogadicción y alcoholismo Incompetencia cervical -te Rh negativo

Placenta previa -

Patología asociada grave Retardo de crecimiento intrauterino Rotura prematura de membranas

Segundo trimestre

En APsistemático en la semana 12-16 de gestación para descartar bacteriuria asintomática. Anticuerpos irregulares

un suplemento de hierro: 30 mg/día de Fe3 por feto, prefe-rentemente por vía oral. Con dieta adecuada no son necesa-rios los suplementos vitamínicos.

En AE destaca la 2.ª ecografía 18-20 sg.

poder establecer el diagnóstico prenatal de anomalías con-génitas (puede hacerse en el primer y segundo trimestre).

Tercer trimestre

--

nas, hasta el momento del parto.• En AP:

Test de O’Sullivan:diabéticas 25 en la semana 24-28 de gestación. Consiste en la administración de 50 g de glucosa y la determina-ción de la glucemia en plasma venoso a los 60 minutos,

-ra normal. A las mujeres con un nivel de glucosa en san-

por el especialista. En las mujeres

fue negativa en la primera determinación al inicio del -

-trando Inmunoglobulina Anti-D en las siguientes situa-

a. Todas las pacientes primigestas Rh negativas, con an-ticuerpos irregulares negativos (administración de 250 µg vía intramuscular en la semana 28 de gestación).

-das, con un hijo Rh positivo (administración por vía


dosis estándar de 250 µg ),

-

-

cerclaje…).Cultivo para despistaje del estreptococo B. Causa im-

-den manifestarse como endometritis, amnionitis e infec-ciones de las vías urinarias en mujeres parturientas o como

embargo, su prevención es posible con el empleo de una adecuada -

la infección al recién nacido. Los recién nacidos expuestos

madres presentan el germen en el área genital o rectal. Cuando estas mujeres presenten una ruptura de membra-

del parto, tendrán un riesgo particularmente elevado de transmisión de la infección a su hijo durante el parto.

-35-37 sg. dos tomas: la primera,

del tercio externo de la vagina (no necesitará espéculo), -

troito vaginal, entre los labios menores y la uretra; y la segunda muestra ano-rectal, se obtendrá por fricción de

aceptables. Para la se reco-penicilina G intravenosa (5 mi-

llones de unidades al principio y 2,5 millones de unidades cada 4 horas hasta la terminación del parto). En caso de corioamnionitis, la ampicilina es una buena alternativa; si alergia a penicilina, se recomienda clindamicina o eri-tromicina.

• En AE destaca la tercera ecografía en la 34 sg, para una valoración de la estática fetal, circunferencia abdominal,

Atención al puerperio

Puerperio inmediato

madre e hijo se encuentran en la maternidad. Las explora--

-

succión del pecho y la actividad física, desaparecen entre

debajo del ombligo; el primer día, más blando y se eleva dos traveses por encima del ombligo (VAL 18, 65); y el 10.º

-vo-anal, curas diarias con antiséptico, clorhexidina en lugar de povidona yodada.

-nolentos, similares a una regla; desde el 4.º al 6.º día son

-cuación intestinal para combatir el estreñimiento au-

la alimentación, y valoración de procesos hemorroidales con frío local, hidratación anal y tratamiento si precisa.

sondaje vesical (VAL 18, 66).

sondaje vesical, mantenimiento de venoclisis hidratante y dieta absoluta en caso de anestesia general. Inicio pre-

-

-

mamas, episiotomía y extremidades superiores; sinto-matología urinaria.

primera semana tras el parto, y de manera coordinada y com-

--

-tracturas y distensiones de la musculatura abdominal y si no hay episiotomía también las contracturas vaginales y de meato urinario (en caso de episiotomía esto se reali-

posparto, se pueden introducir ejercicios abdominales.

Puerperio tardío

Favorecer la completa recuperación física de la mujer, co-mo en servir de elemento de apoyo a la madre en la nueva situación, favoreciendo el establecimiento del vínculo ma-dre-hijo/a con programas de recuperación física y la ofer-ta conjunta a madres y bebés de talleres de lactancia o de talleres de estimulación y masaje infantil. Existen escalas para la valoración del apego como la Postpartum Bonding Questionnaire (MUR19, 76)test autoadministrado.

http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.1516-2002.pdf


Anexo IITest del vínculo en el posparto


-

sexual y reproductiva supone, sin lugar a dudas, uno de los cambios y avances más profundos en los derechos de las personas en la sociedad actual. Es en esta vertiente de la salud donde, con mayor relevancia, se plasman los resulta-

y hombres.

Algunos aspectos relevantesEn el año 2004 con la publicación del Protocolo de Actua-

-

-

--

dad/infertilidad. Terapia sexológica Referencia en Iden-tidad de género e Intersexualidad.

mujeres y el 6,42% por hombres. La demanda fundamental

mujeres y para los hombres la demanda fundamentalmente está referida al área de sexología del centro.

evidenciado un patrón de consumo de inicio tardío y en do-sis superiores a las recomendadas de ácido fólico y yodo.

En la Comunitat, alrededor del 22% de las mujeres man--

dose diferencias en función del país de nacimientoEn 2015, un 58,1% de las gestaciones con seguimiento

--

las mujeres habían manifestado sus preferencias respecto al desarrollo del parto y nacimiento de su hijo o hija, en el plan de parto.

-teniéndose como la comunidad autónoma con el valor más elevado.

Objetivo general1. Promover la salud, el bienestar y la autonomía de las per-

-

en salud reproductiva con visión holística de los conoci-mientos, habilidades y actitudes necesarias para tomar decisiones informadas, desde la perspectiva de género,

-dad funcional y distintos contextos socioculturales.

• La salud sexual en adolescentes y jóvenes.La edad media de inicio de las relaciones sexuales coitales

-

en el año 2000. En dicha encuesta el tiempo transcurrido desde el inicio de la actividad sexual (la masturbación y el

-xual coital era de dos años y medio en las chicas frente a los cuatro años y medio de los chicos desde el inicio de la masturbación. Con datos más recientes de la red centinela de la Comunitat de 2014, la edad media de inicio de las relaciones coitales en las jóvenes menores de 21 años es de 15,6 años y la mediana de 16 años.

-lación coital. Las mujeres menores de 18 años, de origen extranjero, sin estudios o solo con estudios primarios y en situación laboral de paro, tienen una mayor probabilidad

tenido más de dos parejas desde el inicio durante el perio-

• La salud sexual en la población adulta:

relaciones sexuales placenteras según los datos de la Red

tienen relaciones sexuales sin apetecer se encuentra entre las mayores de 35 años de origen extranjero con un 22,6%.

contra su voluntad, aproximadamente un 12%, son de ori-gen extranjero y mayores de 35 años.

--

cepción hormonal combinada, un 6,1% el DIU (hormonal

-les sin usar ningún método anticonceptivo. Las mujeres

--

to- y mantienen relaciones sexuales sin ningún método

Anexo IIIEstrategia Salud Sexual y Reproductiva de la Comunidad Valencia 2017-2021


anticonceptivo, se sitúan, fundamentalmente, en mujeres

familiares• Interrupciones voluntarias del embarazo (IVE):

mujeres. Las mujeres de nacionalidad extranjera tuvieron

mil mujeres españolas.-

de incidencia de 6,3 casos por 105 habitantes (hab.). Los

en hombres aproximadamente en una proporción de 4 a 1

años. En las mujeres la distribución por edad está mucho

posible saber con precisión cuántas de estas personas se infectaron en España y cuántas en su país de origen.

En cuanto a otras infecciones de transmisión sexual in-

el año 2015 se registró una tasa de infección gonocócica de 10,4 casos por 105 habitantes, siendo de 18,4 en hombres y

mujeres. La tasa de infección por Chlamydia Trachomatis

-lenciana fue de 8,8 nacimientos vivos por mil habitantes, cifra ligeramente inferior a la de España y a la de la Unión Europea. El patrón reproductivo de las mujeres de la Co-

observada en el resto del territorio español y se caracteri-

maternidad y el descenso en el número de hijos e hijas. La

• Resultados en salud materna y perinatal: Mortalidad maternal. La evolución de la mortalidad

-ma tendencia decreciente, manteniéndose en la actua-lidad en un número muy bajo de defunciones maternas (de 1 a 3 defunciones anuales).

Morbilidad materna grave.

presentaron alguna complicación grave durante el em--

ción. Además, evidenció la existencia de desigualdades en la salud materna según el país de origen de la ma-dre, con un riesgo mayor de morbilidad materna grave en las mujeres subsaharianas. Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado se asocian a una morbilidad

calidad de la atención proporcionada en el parto, rela-cionándose con el uso indiscriminado de la episiotomía.

grave durante el parto.• Mortalidad perinatal:

-

de mortalidad perinatal de 5,6 casos por 1.000 nacidos. En las defunciones neonatales las causas básicas de muerte más habituales son las relacionadas con la prematuridad (como la enfermedad de la membrana hialina) y las mal-

afectan al sistema circulatorio.


Anexo IVPrograma del adulto de la Comunitat Valenciana VS. Programas otras CC.AA

Comparativa de programas de prevención del cáncer ginecológico

Cáncer de mama Cáncer de cérvix Cáncer de

endometrio

Comunitat Valenciana

45 – 69 añosMx cada 2 añosBi-rads

2012

20 – 65 añosCada 3 añosFin 65 si 2 cito (-) últimos 10 años2006

Si peri o menopausia acudir si sangrado vaginal2006

ServicioMurciano de Salud(PIAM:Programa Intergral de Atención a la Mujer,2012)

50 – 69 añosMx cada 2 años

25 – 65 añosSexualmente activas desde los 3 años de relaciones sexuales.2 cito anuales seguidas (-) y luego cada 3 años

cito 5 años: 2 cito anuales

Cito la puede pedir DUE

> 50 años

ServicioAndaluz de Salud

50 – 69Mx cada 2 añosPAI 2011 (texto actua-lizado 2016

25 – 65 añosCito cada 3 años tras 2 normales.> 65 años si

Cito la puede pedir y realizar DUE(texto actua-lizado 2014)

Si sangra-do en post-menopausia acudir.2003

SEGO2006

Inicio: 25 años si relaciones sexuales o 3 años tras la primera relaciónFin: 65 añosIntervalo. Anual. Si 3 negativas, ca-da 3 años. Si riesgo, anual.

Comparativa de programas de control de la gestación

Sociedad Americana de Oncología: intervalo

C.Valenciana S Murciano de Salud S. Andaluz de Salud

1.ª visita < 10 ª sem 9 – 11 semPreconce-pional:1 año antes

6- 10 sem

N.º visitas 9 – 116 AP – 3 AE< 36: c/ 4-5 sem37-40: c/1-2 s> 40: 1-3/sem

116 AP – 5 AEP. diana:- pareja- BB desde concepcion

12-13

DUE/MAT- OBST

Ecografías x 3 sem

sem3ª- 34 sem

11- 13 sem

32- 36 sem

11- 13 sem19- 21 sem33- 35 sem

Analítica SÍ TOXO-PLAS-MOSISSÍ TIROIDES

NO TOXOSÍ TIROIDES

NO TOXONO TIROIDES

Estrepto-coco

35- 37 sem 36- 37 sem 35- 37 semDUE/MAT

O'Sullivan

Ig anti-D

Educación maternal sem

(2004)

29 sem

Control puerperio

P. inmedia-to: 24 hAP: 1ª sem con pediatríaP. tardío: > 1ª semNO escala Edimburgo

postparto2ª valo-ración:

Escala Edimburgo si depresión

Puerperio in-mediato:Tras el alta 3- 4º díaEscala Edimburgo

RegistrosSanitaria de Atención PrimariaCartilla Maternal

-sumen del embarazo

Cartilla Maternal

clínica

la gestante:Quién-cómo-dón-de-cuándo

Documento de Salud de la Em-barazada (DSE)Quién-cómo-dón-de-cuándo

Documento de Salud de la Em-barazada (DSE)


Anexo VDiez pasos para hospital acreditado como IHAN

Diez pasos para hospital acreditado como IHAN (VAL 18, 68)

1 Disponer de una normativa escrita de lactancia que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal.

2 Capacitar a todo el personal para que pueda poner en práctica la normativa.

3 Informar a todas las embarazadas

4 Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto (EXT 07, 49; GAL 09, 99, 100; MUR 18, 33; AND 16, 71; CAN 16, 102).Colocar a los bebés en contacto piel con piel con sus madres inmediatamente después del parto, por lo menos durante una hora, y alentar a las madres a reconocer cuando sus bebés están listos para amamantar, ofreciendo su ayuda en caso necesario.

5 Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia incluso si tienen que separarse de sus hijos.

6 No dar a los recién nacidos otro alimento o bebida que no sea leche materna, a no se r que esté médicamente indicado.

7 Practicar el alojamiento conjunto: permitir que las madres y los recién nacidos permanezcan juntos las 24 horas del día.

8 Alentar a las madres a amamantar a demanda.

9 No dar a los niños alimentados al pecho biberones, tetinas o chupetes.

10 Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital (y ofrecer a la madre los recursos de apoyo a la lactancia que existan en su área).

Siete pasos para centro de salud acreditado como IHAN

1 Disponer de una normativa escrita relativa a la lactancia natural conocida por todo el personal del centro.

2 Capacitar a todo el personal para llevar a cabo esa política.

3 Informar a las embarazadas y a sus familias sobre el amamantamiento y como llevarlo a cabo.

4 Ayudar a las madres al inicio de la lactancia y asegurarse de que son atendidas en las primeras 72 horas tras el alta hospi-talaria.

5 Ofrecer apoyo a la madre que amamanta para mantener la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, y a continuarla junto con la alimentación complementaria posteriormente.

6 Proporcionar una atmósfera receptiva y de acogida a las madres y familias de los lactantes.

7 Fomentar la colaboración entre los profesionales de la salud y la comunidad a través de los talleres de lactancia y grupos de apoyo locales.


Anexo VIOMS: recomendaciones para los cuidados durante el parto

para una experiencia de parto positiva

Resumen de recomendaciones para los cuidados durante el parto para una experiencia de parto positiva (AND 19, 94).

Opción de atención Recomendación Categoría de la recomendación

Atención durante todo el trabajo de parto y el nacimiento

Atenciónrespetuosa de lamaternidad

1. Se recomienda la atención respetuosa de la maternidad, la cual remite a la atención organizada y proporcionada a todas las mujeres de manera que

física y el trato adecuado y permita tomar una decisión informada y recibir apoyo continuo durante el trabajo de parto y el parto.

Recomendado

Comunicación efectiva 2. Se recomienda la comunicación efectiva entre los prestadores de atención y las mujeres en trabajo de parto mediante el uso de métodos simples y culturalmente aceptables.

Recomendado

Acompañamientodurante el trabajode parto y el parto

3. Se recomienda el acompañamiento de la mujer durante el trabajo de parto y el parto por la persona de su elección.

Recomendado

Continuidad de laatención

4. Los modelos de continuidad asistencial impulsada por parteras – consisten-tes en que una partera conocida o un pequeño grupo de parteras conocidas brinda apoyo a una mujer a lo largo del continuo de servicios de atención pre-natal, postnatal y durante el parto – se recomiendan para las embarazadas

Recomendación

del contexto

Perído de dilatación

las fases latente yactiva del períodode dilatación

fases latente y activa del período de dilatación.— La fase latente del período de dilatación es un período que se caracteriza

por contracciones uterinas dolorosas y cambios variables del cuello ute-rino, incluso con un cierto grado de borramiento y progresión más lenta de la dilatación hasta 5 cm para los primeros trabajos de parto y los sub-secuentes

— El período de dilatación activa es un período que se caracteriza por con-tracciones uterinas dolorosas y regulares con un grado importante de borramiento y dilatación más rápida del cuello uterino a partir de los 5 cm hasta la dilatación total para los primeros trabajos de parto y los sub-secuentes

Recomendado

Duración del período dedilatación

6. Se debe informar a las mujeres que no se ha establecido una duración es-tándar de la fase latente del período de dilatación y que puede variar am-pliamente de una mujer a otra. Sin embargo, la duración de la fase activa del período de dilatación activa (a partir de los 5 cm hasta la dilatación total del cuello uterino) generalmente no excede las 12 horas en los primeros partos y, normalmente, no excede las 10 horas en los partos subsecuentes.

Recomendado

Progreso del período dedilatación

7. Para las embarazadas con inicio del trabajo de parto espontáneo, el umbral de velocidad de dilatación del cuello uterino de 1 cm por hora durante la fase activa del período de dilatación (como se muestra en la línea de alerta del

de sufrir resultados adversos del parto y, por ende, no se recomienda para este propósito.

-rante todo la fase activa del período de dilatación resulta irrealmente rápida

-gresión normal del trabajo de parto. Una velocidad de dilatación del cuello uterino menor que 1 cm por hora no debe ser un indicador de rutina para la intervención obstétrica.

9. Es posible que el trabajo de parto no se acelere naturalmente hasta alcanzar un umbral de dilatación del cuello uterino de 5 cm. Por consiguiente, no se recomienda el uso de intervenciones médicas para acelerar el trabajo de parto y el nacimiento (como la estimulación con oxitocina o la cesárea) antes de este umbral, siempre y cuando se aseguren las buenas condiciones del feto y de la madre.

No recomendados

Política de ingresoen la sala de preparto

10. Para las embarazadas sanas con trabajo de parto espontáneo, se recomien-da una política de demora del ingreso a la sala de preparto hasta el período de dilatación activa, únicamente en el contexto de la investigación rigurosa.

Recomendación en función del contexto de investigación


Pelvimetría clínicaen el ingreso

11. No se recomienda la pelvimetría clínica de rutina en el ingreso para el parto en embarazadas sanas.

No recomendado

Evaluación de rutina del bienestar del feto en elingreso al trabajo de parto

12. No se recomienda la cardiotocografía de rutina para la evaluación del bien-estar del feto en el ingreso para el parto en embarazadas sanas que presen-tan trabajo de parto espontáneo.

No recomendado

13. Se recomienda la auscultación mediante un dispositivo de ecografía Do-ppler o estetoscopio de Pinard para evaluar el bienestar del feto en el ingre-so para el parto.

Recomendado

Rasurado púbico operineal

14. No se recomienda el rasurado púbico o perineal de rutina antes del parto vaginal. (1)

No recomendado

Enema en el ingreso 15. No se recomienda realizar enemas para reducir el uso de la conducción del trabajo de parto.(2)

No recomendado

Tacto vaginal 16. Se recomienda realizar un tacto vaginal a intervalos de cuatro horas para

activo.(2)

Recomendado

Cardiotocografía continua durante el trabajo de parto

17. No se recomienda la cardiotocografía continua para evaluar el bienestar del feto en embarazadas sanas con trabajo de parto espontáneo.

No recomendado

Auscultación intermitente de la frecuencia cardíacafetal durante el trabajo de parto

ya sea mediante un dispositivo de ecografía Doppler o un estetoscopio de Pinard para embarazadas sanas en trabajo de parto.

Recomendado

Anestesia periduralpara el alivio del dolor

19. Se recomienda la anestesia peridural para embarazadas sanas que solicitan alivio del dolor durante el trabajo de parto, dependiendo de las preferencias de la mujer.

Recomendado

Opioides para el alivio del dolor

-tidina, son opciones recomendadas para embarazadas sanas que solicitan alivio del dolor durante el trabajo de parto, dependiendo de las preferencias de la mujer.

Recomendado

Técnicas de relajación para el tratamiento del dolor

21. Se recomiendan técnicas de relajación, incluso la relajación muscular pro-gresiva, respiración, música, meditación atención plena (mindfulness) y otras técnicas, para embarazadas sanas que solicitan alivio del dolor duran-te el trabajo de parto, dependiendo de las preferencias de la mujer.

Recomendado

Técnicas manualespara el tratamientodel dolor

22. Se recomiendan técnicas manuales, como masajes o aplicación de com-presas tibias, para embarazadas sanas que solicitan alivio del dolor durante el trabajo de parto, dependiendo de las preferencias de la mujer.

Recomendado

Alivio del dolorpara prevenir elretraso del trabajode parto

23. No se recomienda el alivio del dolor para evitar y reducir el uso de conduc-ción en el trabajo de parto.(2)

No recomendado

Líquido y alimentospor vía oral

24. Para las mujeres con bajo riesgo, se recomienda la ingesta de liquidos y alimentos durante el trabajo de parto.(1)

Recomendado

Movilidad y posición de la madre

25. Se recomienda alentar la movilidad y adoptar una posición erguida durante el trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo.(1)

Recomendado

Limpieza vaginal 26. No se recomienda la irrigación vaginal de rutina con clorhexidina durante el trabajo de parto para prevenir infecciones.(2)

No recomendado

Manejo activo deltrabajo de parto

27. No se recomienda aplicar un paquete de cuidados para el manejo activo del trabajo de parto para la prevención del retraso del trabajo de parto.(3)

No recomendado

Amniotomía de rutinael trabajo de parto.(2)

No recomendado

Amniotomía temprana y oxitocina

29. No se recomienda el uso temprano de la amniotomía con conducción tem-prana con oxictocina para la prevención del retraso del trabajo de parto.(2)

No recomendado

Oxitocina para mujeres conanestesia peridural

30. No se recomienda el uso de oxitocina para la prevención del retraso del trabajo de parto en mujeres sometidas a analgesia peridural.(2)

No recomendado

Antiespasmódicos 31. No se recomienda el uso de antiespasmódicos para la prevención del retra-so del trabajo de parto.(2)

No recomendado

Fluidos por vía intravenosa paraprevenir el retrasodel trabajo de parto

32. No se recomienda el uso de líquidos intravenosos para abreviar la duración del trabajo de parto.(2)

No recomendado


Período expulsivo

del período expulsivo duración del período expulsivo.

— El período expulsivo es el período comprendido entre la dilatación total del cuello uterino y el nacimiento del bebé durante el cual la mujer tiene un deseo involuntario de pujar como resultado de las contracciones uterinas expulsivas.

— Se debe informar a las mujeres que la duración del período expulsivo varía de una mujer a otra. En los primeros partos, el nacimiento se completa normalmente en 3 horas, en tanto en los partos subsecuentes, el naci-miento se completa por lo general en 2 horas.

Recomendado

Posición para dar aluz (para mujeressin anestesia peridural)

34. Para las mujeres sin anestesia peridural, se recomienda alentar la adopción de una posición para dar a luz que sea de su elección, inclusive las posicio-nes erguidas.

Recomendado

Posición para dar aluz (para mujerescon anestesia peridural)

35. Para las mujeres con anestesia peridural, se recomienda alentar la adop-ción de una posición para dar a luz que sea de su elección, inclusive las posiciones erguidas.

Recomendado

Método para pujar 36. Se debe alentar y asistir a las mujeres en el período expulsivo para que sigan su propia necesidad de pujar.

Recomendado

Método para pujar (para mujeres con anestesiaperidural)

37. En el caso de mujeres con anestesia peridural en el período expulsivo, se re-comienda retrasar la acción de pujar durante una a dos horas después de la dilatación total o hasta que la mujer recupere la necesidad sensorial de pujar en los contextos que cuenten con recursos disponibles para prolongar el período expulsivo y evaluar y controlar adecuadamente la hipoxia perinatal.

Recomendación

del contexto

Técnicas para prevenirel traumatismo perineal para reducir el traumatismo perineal y facilitar el nacimiento espontáneo (in-

clusive los masajes perineales, compresas tibias y conducta de protección activa del perineo), en función de las preferencias de la mujer y las opciones disponibles.

Recomendado

Política para laepisiotomía

39. No se recomienda el uso ampliado o de rutina de la episiotomía en mujeres que presentan un parto vaginal espontáneo.

No recomendado

Presión del fondouterino

40. No se recomienda la aplicación de presión del fondo uterino para facilitar el parto durante el período expulsivo.

No recomendado

Alumbramiento

Uterotónicos 41. Se recomienda para todos los nacimientos el uso de uterotónicos para pre-

42. La oxitocina (10 UI, IM/IV) es el medicamento uterotónico recomendado

43. Para los entornos en los que la oxitocina no está disponible, se recomienda el uso de otros uterotónicos inyectables (si corresponde, ergometrina/me-

Recomendados

Pinzamiento tardío del cordón umbilical

44. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (no menos de 1 minuto después del nacimiento) para mejores resultados de salud y nutri-ción para la madre y el bebé.(2)

Recomendado

Tracción controlada del cordón (TCC)

45. Para los entornos en los que existen asistentes obstétricos especializados disponibles, se recomienda la tracción controlada del cordón (TCC) para los partos vaginales si el prestador de atención de salud y la parturienta consi-deran que una pequeña reducción en la pérdida de sangre y una pequeña reducción en la duración del alumbramiento son importantes.(1)

Recomendado

Masaje uterino 46. No se recomienda el masaje uterino sostenido como una intervención para -

No recomendado

(1) Incorporada a partir de las Recomendaciones de la OMS para los cuidados prenatales para una experiencia de embarazo positiva.(2) Incorporada a partir de las Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de infecciones maternas en el

periparto.(3) Incorporada a partir de las Recomendaciones de la OMS para la estimulación del trabajo de parto.


Anexo VIIConservación y uso de leche materna refrigerada (GPC Lactancia Materna, MSSI, 2017)

Recomendaciones para la extracción.

Lávese las manos con agua caliente y jabón antes de extraer -

la leche en las próximas horas, congélela.

Pautas para el almacenamiento.

alimenticio (envases de plástico duro, vidrio o bolsas es-

leche debe ser fechada antes de su almacenamiento. Alma-

-mediatamente. Para juntar leche de distintas extracciones

-che fresca puede juntarse con la leche congelada, siempre y cuando la primera haya sido enfriada y sea menor cantidad

no derrita la capa superior de la leche congelada. Almacene -

dor, donde la temperatura es más constante.

Recomendaciones para la extracción.

Lávese las manos con agua caliente y jabón antes de extraer -

la leche en las próximas horas, congélela.

Pautas para el almacenamiento.

alimenticio (envases de plástico duro, vidrio o bolsas es-

leche debe ser fechada antes de su almacenamiento. Alma-

-mediatamente. Para juntar leche de distintas extracciones

-che fresca puede juntarse con la leche congelada, siempre y cuando la primera haya sido enfriada y sea menor cantidad

no derrita la capa superior de la leche congelada. Almacene -

dor, donde la temperatura es más constante.

Pautas para la utilización de la leche materna previa-mente refrigerada o congelada • Utilice leche fresca (no congelada) preferentemente. • No es necesario calentar la leche materna, basta con lle-

varla a temperatura ambiente. Atempere la leche bajo agua tibia corriente o sumergiéndola en un recipiente con agua tibia. Nunca caliente directamente en el fuego, al

hierva. • • -

tribuir la nata. •

hasta 24 horas para usarse después. No debe volver a con-

y cuando no haya sido ofrecida al bebé. Por ello, es conve-

Lugar Temperatura Tiempo

Temperatura ambiente 19-26 ºC

Bolsa térmica 15 ºC 24 horas

4 ºC

–15 ºC 2 semanas

Congelador con puerta 3-6 meses

Arcón congelador –20 ºC 6-12 meses


Anexo VIII Medidas de prevención contra toxoplasmosis y citomegalovirus

(MAD 19, 18)

Medidas de prevención

Toxoplasmosis Citomegalovirus

carne (excepto las aves de corral) deben cocinarse a por lo menos 63 ºC, medidos en la parte más gruesa, y luego dejar reposar la carne por los menos durante 3 minutos antes de cortarla y con-sumirla. La carne troceada (excepto las aves de corral) debe coci-narse a por lo menos 71 ºC y no requiere un tiempo de reposo una

lo menos 74 ºC y los cortes enteros deben dejarse reposar por lo menos 3 minutos antes de cortarlas y consumirlas.- Congelar la carne a la temperatura y el tiempo adecuado: con-

- Pelar o lavar las frutas y verduras a fondo antes de consumirlas

- Lavar las encimeras, las tablas de cortar, los platos, los utensilios y las manos con agua y jabón después de manipular alimentos.- Evite beber agua potable no tratada.- Use guantes cuando esté realizando trabajos de jardinería y du-rante cualquier contacto con tierra o arena y lávese las manos con jabón y agua tibia después del contacto.

No hay medidas que puedan eliminar todos los riesgos de infec-tarse por el CMV, sin embargo, hay maneras de reducir la propa-gación de la enfermedad:- Lávese frecuentemente las manos con agua y jabón, especial-mente después de cambiar pañales. Durante 15 a 20 segundos.- No bese a los niños menores de 5 o 6 años de edad en la boca ni en las mejillas.- No comparta la comida, las bebidas o los utensilios (cucharas o tenedores) con niños pequeños.- Si está embarazada y trabaja en una guardería, para reducir su riesgo de contraer el CMV trabaje con niños de más de 2 ½ años de edad.

No se recomienda el cribado universal de la toxoplas-mosis o el citomegalovirus ya que no cumplen los

informar sobre las medidas de prevención durante el embarazo. En relación con el citomegalovirus se debe tener

-

liva, la sangre, las lágrimas, el semen y la leche materna. La

con la orina o la saliva, especialmente de bebés y niños pe-

materna, por medio de trasplantes de órganos y transfusio-nes de sangre, por transmisión madre-hijo.

Criterios alta temprana

De la madre (ARA 19, 93) Del recién nacido

• Gestación a término sin patología que requiera vigilancia pos-tparto (hipertensión, preeclamsia, diabetes gestacional, isoin-munzación Rh).

• Parto vaginal.• Capacidad de deambulación.• • • Puerperio inmediato sin complicaciones e incidencias (diuresis,

tolerancia oral, temperatura, tensión arterial, ausencia de san-grados, etc.).

• Buena evolución de la episiotomía, si la hubiere.• Ausencia de riesgo familiar, social o medioambiental (madre

adolescente, enfermedad mental, ausencia de apoyos familiares, incapacidad de la madre en suministrar atención a la criatura).

• Residir próximo a 20 km del hospital de referencia y con posibi-lidad de acudir a centro hospitalario

• Nacido a término.• Peso apropiado para su edad gestacional.• Alimentación oral adecuada.• Normalidad en el examen clínico y signos vitales.• Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.• Capacidad de mantener la temperatura.• Micción y emisión de meconio.• • Se conoce grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo si la madre

posee el grupo O+.• Realizada extracción para hipotiroidismo congénito.• Realizada vacunación frente a hepatitis B, si procede.

Anexo IXCriterios de alta temprana en el puerperio. Cuidados desde el nacimiento:

Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas (Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, 2010)


OPE Conselleria 2007 (celebrado 2013)

37. El puerperio tardío abarca desde: (ANULADA)

primera mentruación.

primera mentruación.

primera menstruación.4. El 10.º día después del parto hasta la aparición de la

primera menstruación.

38. La involución uterina, la regeneración del endome-trio, la regeneración del lecho placentario y los lo-

genitales del puerperio que afectan a:1. Cuerpo uterino.2. Cuello uterino.

41. La lactancia materna NO está contraindicada en los hijos de madre con: 1. Hepatitis B.2. Brucelosis.

-da sanguínea superior a:1. 200 ml.2. 300 ml.3. 400 ml.4. 500 ml.

OPE SAMU ALICANTE 2018

46. ¿Cuál es el fármaco de elección en el tratamiento de las convulsiones en el manejo de la situación aguda de la eclampsia? 1. Levetiracetam. 2. Fenitoina.

47. ¿En la asistencia a la fase de expulsivo en el parto de una joven en su domicilio, señale la situación aguda de la eclamspia?

-

con la maniobra de Ritgen. 2. Ante la presencia de una circular de cordón tratare-

mos de liberarla pasando el cordón por delante de la -

kocher -

-do u otro con la siguiente contracción.

-mos suavemente con ambas manos, a ambos lados de la cara y se tracciona hacia arriba permitiendo la

al pubis) y después en sentido hacia abajo para facili-tar la salida del hombro posterior.

OPE Conselleria 2018

31. El tiempo límite, máximo para la administración de los anticonceptivos de urgencia garantizando su

Levonorgestrel.

-ras para Levonorgestrel.

4. 120 horas.

64. En el contacto piel con piel del recién nacido/a y su madre NO se recomienda según las Guías de Prácti-ca Clínica en el Sistema Nacional de Salud:

2. Colocar al bebe sobre el abdomen y pecho desnudo de la madre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento.

3. Favorecer el contacto del recién nacido/a por cesárea -

cido/a y la madre lo permita.-

65. A las 24 horas tras el parto, el útero se localiza:1. En la región del hipogástrico, a mitad del ombligo

y el pubis.2. Es un órgano intrapélvico.3. A nivel del ombligo.4. Por encima del ombligo.

OPE de la Conselleria de Sanitat


66. Los cuidados de la mujer en el puerperio inmedia-to debe cubrir todas las necesidades de salud de la puérpera. Entre los cuidados de los enfermeros que se realizan en este período, señale la respuesta in-correcta:

2. Controlar exhaustivamente el útero.

sonda desechable para evitar la sobredistensión ve-

4. Animar a la mujer a levantarse de la cama, con la ayuda del personal de enfermería o de la familia en cuanto pueda. La deambulación temprana y fre-

biológica. Contiene componentes que favorecen un aumento del pH y por tanto disminuye la desmine-ralización como son:1. Arginina y urea.2. Calcio y fosforo.

4. Caseína y calcio.

68. Se recomienda que en todas las maternidades im-plementan un programa estructurado, con eva-luación externa que promueva y apoye la lactancia materna, utilizando como mínimo estándar:1. La guía NICE.

3. La iniciativa IHAN.4. La escala LATCH.

Soluciones

OPE Conselleria 2007 (CELEBRADO 2013)

37 Nula 38 1

41 1 52 4

OPE SAMU ALICANTE 2018

46 4 47 4

OPE Conselleria 2018

31 3 64 4

65 3 66 3

67 1 68 3

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