1)notiuni fundamentale de anatomie si fiziologie a aparatului
gential
1)notiuni fundamentale de anatomie si fiziologie a aparatului
gential.anatomia si fiziologia vulvei:
-este organul extern al aparatului genital feminine, este poarta
de intrare in vagin si locul de deschidere a uretrei.
-elemente anatomice componente: labile mari, mici, clitorisul,
bulbii vestibulari., glandele ui Bartolin si Skene.
-vascularizatie arteriale: art rusinoasa interna (ramura a
hipogastricei) si art rusinoasa ext ( ramura din femurala). Velele
vulvei conduc sangele spre vena rusinoasa interna si femurala.
-inervatia somatica a1/3 sup este asigurata de plex lombar prin
terminatiile nervilor abdomino-genitali, iar 1/3 post de plex
sacrat prin nervul rusinos intern si micul sciatic.Seminificatii
fiziologice:
-poarta de iesire a sg menstrual si a secretii vaginale.
-locul prin care se face mictiunea.
-poarta de intrare in vagin, bogat inervata, cu rol in geneza
libidoului.
-rol protector fata de infectii, prin inchiderea introului
vulvar de catre labii;
-himenul are o singura semnificatie fiziologica, ruperea lui
reprezinta sf etapei virginale.anatomia si fiziologia vaginului:
organul de legatura intre vulva si uter, este destinat actului
copulatiei, eliminarii secretilor uterine si expulzia fatului la
nastere.anatomia: este un conduct cilindric, musculomembranos
turtit anteropost cu pereti elastici si lungimel variabila. Capatul
inferior se deschide la nivelul vulvei iar capatul sup, mai larg se
insera in jurul colului uterin, alcatuind fundurile de sac ale
vaginului. Este in raport ant cu uretra si vezica urinara si post
cu rectul.
-vascularizatie arteriala : ramuri cervicovaginale si
vezicovaginale al arterelor uterine, de arterele vaginale lungi si
hemoroidale mijlocii.
-venele vaginului foremaza o retea care inconjoara vaginul si
comunica cu plexurile venoase vecine. Acestea se colecteaza in vena
iliaca interna.
-inervatia: din plex hipogastric inf si nervul rusinos
internfiziologie: de scurgere a secretilor uterine si a sangelui
menstrual, de copulatie, de trecere a fatului si a anexelor in
timpul sarcinii, de potrectie impotriva infectiilor.anatomia si
fiziologia uterului. -are forma de trunchi de con sau
para;anatomie: partea inferioara a uterului vizibila prin vagin,
are o lungime de 2,5-3cm, prezinta un canal cervical si 2 orificii
unu ext si unu intern. La nulipare orificiul extern este rotund iar
la multipare este alungit. Coloratie roz palid.
-inervatie: din plexul hipogastric inferior formand plexul
uterovaginal.
-vascularizatie: din arterele uterine prin ramurile cervico si
vezicovaginale si direct din art hipogastrice prin ramurile
vaginale lungi.fiziologie: functie menstruala, functie
sexuala(paricipa la realizarea orgasm feminin); functie in
fecundatie ( prin produsul de secretie a glandelor cervicale
intervine in ascensiunea si capacitarea spermatozoizilor), functie
de gestatie:corpul uterin: organ nepereche, orientat median in
pelvis, intre vezica urinara si rect. Are pereti grosi miometru,
iar cavitatea uterina de torma triunghiulara este tapetata de
endometru. Miometru este format din 3 straturi: ext longitudinal,
mijlociu plexiform si intern circular. La nivelul corpului
:ligamente rotunde, largi si utero-ovariene, la nivelul istmului si
colului ligamentele uterosacrate, vezicouterine.
-inervatie: din plex vegetativ hipogastric
-vascularizatie:art uterine, art ovariene, prin ligamentele
lomboovariene, de arterele ligamentelor rotunde.fiziologie: functie
gestativa(creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand
spermatozoizilor sa ajunga la nivelul trompei), functia
menstruala(mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei),
functie sexuala.trompele uterine: sunt 2 conducte
musculomembranoase, care pleaca de la coarnele uterine mergand
transversal sper ovare, prin partea superioara a ligamentelor
largi.
-vascularizatie: arteriala din arcada tubara formata din
anastomoza art tubara interna cu art tubara externa.
-functii: de transport(prin contractiile musculare tubare,
miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de fertilizare
(datorita lichidului tubar care permite capacitatia si
supravietuirea spermatozoizilor.), de nutritie a olului, de clivare
a oului.
ovarul: sunt situate sub nivelul stramtorii superioare, au
culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida.,
prezinta 2 poli(sup si inferior) si 2 margini(ant si post)
-vascularizatie: din art ovariana si din art uterina. Acestea se
anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si ovar.
Functii: steroidogeneza ovariana., secreta(estrogeni,
progesteron, androgeni), gametogeneza ovariana
2)exploararea clinica si paraclinica a aparatului genital
feminin:exploararea clinica:
-examenul clinic general;
-examenul ginecologic:
-examinarea sanilor: marime, forma, aspect mamelon, pigmentarea,
eventuale formatiuni tumorale, leziuni, prezenta lactatiei,
sangerari la exprimarea mamelonului.
-abdomenul: panicul adipos, conformatie, sensibilitate
dureroasa, prezenta de formatiuni tumorale.
-examenul sferei genitale:
-vulva: conformatie normala sau patologica (hipoplazie, lipsa
orientalizarii), labiile mici si mari normale, hipo sau
Hiperplazice;
-clitorisul:pozitionare(normala saula distanta de introitul
vaginal), marime, consistenta, grad de dezvoltare.
-himen (prezent sau nu), animalii(firbos, rigid)
-glandele Skene si Bartholin se constata aspecte
inflamatorii.
-examenul cu valve: va definii supletea, forma, dezvolatea,
malformatii, cicatrici, hipoplazia vaginului, leziuni inflamatorii,
tumorale, prezenta de produse patologice(leucoree, sange, puroi).
Permite si aprecierea aspectului colului: mic, hipoplazic, normal,
hipertrofiat, culoare, conformatia, lungime.
-tactul vaginal combinat cu palparea abd stabileste morfologia
vaginului, colului, uterului, anexe, permite cercetarea durerii
spontane si sau provocate la palpareexploararea paraclinica:
-exploarari uzuale de lp: ex de urina, hemoleucograma, VSH,
uree, glicemie, TGO,TGP, fibrinogen, trombocite, proteinuri (pt a
vedea modificarile generale ale organsmului.)
-exploarari bacteriene:din diferite produse patologice(sange,
puroi, secretii vaginale) (pt a vedea etiologia afectiunilor
genitale inflamatorii si infectioase)
-exploarari citologice: examen citologic vaginal, al lichidului
peritoneal.
-dozari hormonale: (pt a vedea functionalitatea axului
hipotalamo-hipofizo-ovarian)
-examenul citohormonal vaginal (ofera informatii asupra functiei
ovarelor precum si raspunsul receptorului vaginal la stimulul
hormonal.)
-colposcopia-permite diag patologiei inflamatorii, displazice
sau neoplazice;
-histeroscopia-permite vizualizarea cavitatuu uterine si
implicit a diferitelor aspecte patologice;
-laparoscopia; ex radiologic; ecografia; chiuretaj uterin;
-histerometria(masurarea cavitatii uterine);
histerosalpigografia(metoda radiologica de exploarare a cavitatii
uterine si trompe), CT
3)sindroame cardinale in ginecologie:durerea: dureri
viscerale(uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii, dureri
in terioriu cerebrospinal.
-caile nervoase senzitive urmeaza 2 traiecte:
-calea principala: reprezentata de nervii hipogastrici, plex
hipogastric sup si lanturile simpatice paravertebrale.
-calea secundara:nervii erigens.caracterele durerii: colicativa,
difuza, arsura, usturime;intensitatea dureii: supraacute,
acute(inflamatii anexiale, uterine), subacute(compresiune prin
fibrom sau chist), croniceritmul durerii: permanenta, periodica,
axate pe ciclu menstrual:pre- intra si postmenstruale sau
intermenstruale.durata durerii: crampe scurte, durata de
ore,iradiere: la distanta, in hipocondru, epigastru, umeri, coapse,
cefalee.hemoragia
-cantitatea hemoragiei: mare in fibrom, plagi vasculare si mica
in inflamatile anexiale sau uterine, in fibrom
-aspectul: sange rosu, proaspat in fibrom, polipi, avort; negru
incoagulabil in sarcina extrauterina; spalacit: in cancer uterin
incipient; sange alterat amestecat cu puroi in inflamatii uterine
(piometrite)
-manifestari de acompaniament: se va stabilii daca hemoragia
este insotita de durere(ca in sarcina extrauterina, avort, deviatii
uterine), de febra (ca in hemoragiile care insotesc inflamatile
uteroanexiale sau avort), de stare generala alterata, soc hemoragic
sau septic(avort, pelviperitonite, peritonite generalizate)
-ritmul hemoragiei: deosebim metrogarii (hemoragii in afara
menstrelor), menoragii(in cursul menstrelor).
Metroragiile:
-din avort: sange rosu, chiaguri in cantitate mare, resturi
ovulare.
-din sarcina extrauterine: apar dupa o perioada de amenoree,
reduse cantitativ, cu sange negricios, dureri anexiale.
-de polipi: spontane, variabil cantitativ, insotite de colici
uterine.
-din cancerul de col di corp uterin: mici la inceput cu sange
proaspat, cauzate de traumatism, insotit de leucoree
Menoragiile: produse de tumori sau inflamatii: fibrom submucos,
polipi uterini, cancer uterin, metroanexite, endometrita. In aceste
afectiuni congestia menstruala produce prelungirea menstruatiei,
care ia caracterele unei hemoragii.leucoreea: se prezinta sub forma
unei secretii vaginale exagerate, de culoare alba cu diferite
nuanet, insotita de tulburari functionale.
-incolore: gleroase(endocervicita), hidroree (fibrom, ademon
papilifer endocervical)
-culoare tulbure: alba, galbuie, verzuie, bruna, ciocolatie;
-aspect laptos: branzos, spumos(tricomonas)
-asociat cu jena locala, prurit local, durere.tulb
neuroendocrine: se evidentiaza clinic prin modificari ale tonusului
psihonervos si hipereflectivitate: semne de deficienta
estrogenica(valuri de caldura, insomnie, cefalee, oboseala,
nervozitate, hipoplazie genitale, oligomenoree, caderea parului)
sau semne de hiperestrogenie(menoragii, congestie mamara,
mastodinii, hipersecretie genitala, agitatie, insomnie)modificari
morfologice.
4)notiuni de endocrinologie ginecologica: fiziologia
hipotalamo-hipofizo-ovariana.
-in centrul reglarii functilor gonadice (sexuala, menstruala si
reproducere) se afla hipotalamusul, care converteste impulsurile
superioare nervoase in semnale neurohormonale, care actioneaza
aspura hipofizei, care elibereaza hormoni LH, FSH de stimulare a
glandelro endocrine periferice (ovar), ovarele produc hormoni
estrogeni, progesteron, androgeni cu actiuni generale si specifice
pe organele tinta. Prin hormonii sai steroizi, ovarul trimite
semnale receptorilor nervosi sensibili din sistemul limbic si
hipotalamus, precum si hipofizei, creand circuite cibernetice de
reglare prin retrocontrolul (feed-back)
-principalii steroizi produsi de ovar sunt:
-estrogenii: sinteza lor are loc in foliculii ovarieni si corpii
progestativi, si in sincitiul placentar si la nivelul
spurarenalei
5)modificari ciclice ale receptorilor genitali ciclu ovarian,
ciclul endometrial(fiziologia receptorilor endometriali,
menstruatia), ciclu miometrial, cervical, tubar, vaginal,
mamar.ciclu ovarian: functia endocrina a ovarelor este dependenta
de hormonii gonadotropi hipofizari:FSH, LH si prolactina.
FSH-ul creste in prima jumatate a perioadei proliferative a
endometrului, apoi scade, crescand brusc preovulator, scazand apoi
din nou.
LH-ul creste regulat in prima parte a ciclului, cu un varf in
perioada preovulatorie, apoi scade din nou in partea a doua a
ciclului.
Receptivitatea ovarelor la gonadotropi hipofizari se face prin
membrane celulara sub actiunea prolactinei ciclul endometrial:
-la femeia adulta endometrul sufera modificari sub actiunea
hormonilor ovarieni, realizand ciclul endometrial, iar descumamarea
lunara in lipsa fecundatiei si a ovoimplantatiei provoaca o
menstruatia, se succede la 28 zile cu durata de 4-5 zile. Din punct
de vedere fiziologic menstruatia reprezinta eliminarea stratului
superficial al endometrului. Cantitatea hemoragiei menstruale :
50-100 ml . in compozitie se gasesc: sange, apa , mucus cervical,
celule endometriale necrozate, celule vaginale, polinucleare si
flora bacteriana. Sangele menstrual este incoagulabil. ciclu
miometrial, cervical, tubar, vaginal, mamar
-reglarea activitatii contractile a miometrului, este dependenta
de hormonii ovarieni, estrogenii crescand proprietatiile
contractile, iar progesteronul le scade.
-cantitatea de mucus cervical este redusa pre si
postmenstruatie, si maxima innainte de ovulatie
-ciclu tubar : estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si
scad activitatea ciliara, progesteronul avand efect invers.
-ciclul vaginal: estrogenii produc proliferarea celulelor
vaginale, si cresc aciditatea in perioada ovulatiei, iar
progesteronul creste descuamarea celulelor vaginale si pH-ului
-ciclul mamar: estrogenii detremina cresterea canalelor
galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari;
6)disfunctii menstruale: sdr premenstrual, sdr intermenstrual,
dismenoreea.sdr premenstrual: simptomele apar cu 4-5 zile inaintea
menstruatiei.
-manifestari mamare: creste in volum, durere, intepaturi,
turgescenta, noduli diseminati, vascularzatie accentuata.
-manifestari adbominopelviene: senzatie de balonare, dureri
difize, greutate in pelvis;
-manifestari neuropsihice: agitatie , nervozitate.
-retentie hidrosalina, cresterea lipidelor.
TR: adm de progesteron in perioada a 2a a ciclului (ziua 15-24)
sdr intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate variabila,
insotita de o metroragie redusa care apare la jumatatea ciclului
menstrual dismenoreea: durere pelviana si lombara aparute inaintea
menstruatiei.
-primare: se instaleaza de la primele cicluri menstruale;
-secundara: se instaleaza dupa o perioada de cicluri normale
nedureroase. Apar dupa 25-30 de ani, avand cauza genitala:
distrofii ovariene, stenoze cervical, sinchii uterine, polipi,
fibroame endocavitare, endometrioza, deviatii uterine; cauze
extragenitale: infectii.
SPT: durere adb inferioara sau lomboabdominala, apare in formele
obstructive in preziua menstruatiei si dispare dupa instalarea
acesteia, iar in cele neobstructive durerea apare de la inceput si
dureaza pe tot timpul menstruatiei.
TR:antialgice(algocalmin, aspirina), antispastice(scobutil),
antiprostaglandinice(indometacin)
7)amenorea: def, clasificare;def: absenta menstruatiei
clasificare:
I)amenoree fiziologica: in copliarie(pana la pubertate), in
timpul sarcinii, alaptarii, la menopauza.
II)amenoreea patologica: prin anomalii survenite in lantul
functional al aparitiei menstruatiei.
Clasificare etiologica:
1)amenoreile gonoforice (de cauza vulvara, vaginala si uterina)
cea primara se intalneste in :imperforatia himenului si septurile
vaginale transversale, aplazia congenitala a vaginului si uterului,
sinechia uterina din TBC endometriala, iar cea secundara din
sinechia uterina(postinflamatoarie sau posttraumatica)
2)amenoree aovariana: disgeneziile gonadice (sdr turner),
involutiile ovariene , distrofii ovariene placentare sau complete
(ovar polichistic)
3)amenoreea cu ambiguitate sexuala: disgenezia gonadica de tip
femini si turnerian; hermafrodismul adevarat,
pseudohermafrodism
4)amenoreile neuro-hipotalamo-adenohipofizare: hipofizare (prin
insuficienta hipofizara primitiva-hipopituitarismul juvenil),
hipotalamica (tumori, procese infectioase, malformative,
degenerative)
5)amenoreile din bilile endocrine: de origine suprarenale (in
hipo-hipercorticism) de origine tirodiana(insuficienta
tiroideana)
6)amenoreile de cauze generale: in dz, obezitate, soc psihic,
anorexie mentala
8)hemoragiile uterine disfunctionale HUF:
-este o sangerare anormala de la nivelul endometrului, ca o
consecinta a dereglarii mecanismului fiziologic al ciclului
menstrual.
SPT: sangerarea poate fi: anormala cantitativ(hipo-hipermenoree)
ca durata, frecventa(poli sau oligomenoree), ca moment de aparitie,
in timpul menstruatiei (menoragie) sau in afara(metroragie)
Forme clinice:
a)hemoragiile functionale la pubertate: hipotalamusul este
lipsit de maturitate functionala in directia secretarii ciclice a
hormonilor eliberatori de gonadotrofine hipofizare, si rezulta
dereglari in functia hormonale a ovarelor., un dezechilibru
estroprogestativ, cu predominanta estrogenilor.
b) hemoragiile functionale din timpul vietii genitale active:
detreminate de o perturbare a actiunii sinergice
estrogen-progesteron, existand hiperestrogenie necompensata de
progesteron. Se mai datoreaza absentei sau insuficientei corpului
galben;
c) hemoragiile disfunctionale in pre si paramenopauza.
Premenopauza este caracterizata prin prezenta ciclurilor
anovulatorii, cu insuficienta ovariana luteala, deci
hiperestrogenie.
Diag: ex clinic genital nu constata modificari semnificative la
niv org genitale, cu exceptia unei usoare congestii pelviene.
Exploarari paraclinice: frotiu citohormonal si citooncologic
vaginal, histerometrie, histeroscopia, histerosalpingografia,
TR: -medicamentos: uterotonice (ergomet, oxitocin), hemostatice
(venostat, vit K, adrenostazin) antianemice, transfuzii de
sange.
-hormonal: cu progesteron fiind administrat continuu, pana la
oprirea hemoragiei, apoi in doza mica pana la data presupusa a
menstruatiei urmatoare.
-chir: in cazul hemoragiilor importante, chiuretajul uterin
hemostatic este cea mai rapida si eficace metoda de oprire a
sangerarii
9)fiziologia si patologia pubertatii:fiziologie: in aceasta
perioada se dezvolta intregul aparat genital: dezvoltarea labilor
mici , labiilor mari si a clitorisului. Ovarele cresc in volum,
activitatea foliculara ovariana incepe innainte aparitiei menarhei.
De la 9-10 ani estrogenii cresc in urina. Apar caracterele sexuale
secundare: pilozitatea pubiana si axilara, glande mamare cresc in
volum, distributia grasimii-mai mult pe coapse, pielea se
catifeleaza, apare pigmentarea caracteristica perivulvara,
perimamelonara, a liniei albe, a buzelor.. Pliozitatea apare
perivulvar si pe muntele lui venus, se extinde spre regiunile
inghinale avand forma triunghiulara. Aparitia menarhei inchide
ciclul pubertatii.
-sub influenta estrogenilor se dezvolta toate segmentele ap
genital si glanda mamara, stimuleaza cresterea in lungime si a
bazinului.
-androgenii stimuleaza aparitia pilozitatii, dezvoltarea
clitorisului si a musculaturii.
-corticoizii dezvolta tesutul adipos.
-stimularea suprarenalelor prin ACTH contribuie la dezvoltarea
pilozitatii vulvare, pubiene si axilare. patologia pubertatii: in
perioada pubertatii pot survenii o serie de anomalii:
-pubertatea precipitata: consta in aparitia semnelor de
pubertate intre 8-10 ani.
-pubertatea precoce: aparitia caracterelor sexule innainte de
8-10 ani.
-pseudopubertatea precoce: dezvoltarea tuturor caracterelor
sexuale secundare inainte de 8 ani, gonadele ramanand imature pana
la varsta pubertatii.
-pubertatea intarziata: lipsa aparitiei semnelor sexuale
secundare in jurul varste de 16 ani.
-absenta pubertatii: lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare
dupa 16-17 ani.
10)menopauza (climacteriul): def, mecanism de producere, etape,
clasificare, tratament, patologia menopauzeidef: disparitia
completa si definitiva a menstruatilor mecanism de producere:
consta in epuizarea functionala a ovarelor si incapacitatea de a
mai raspunde la actiunea hormonilor gonadotropi. Hipotalamusul
poate fi implicat in determinismul menopauzei prin diminuarea apoi
oprirea functiei de secretie a Gn-RH. etape:
a)premenstruatia: cuprinsa intre 40-50 ani. Hormonal se caract
prin dezorganizarea hipotalamo-hipofizo-ovariana cu stricarea
echilibrului E/P, prin aparitia ciclurilor disovulatorii, apoi
anovulatorii si in consecinta insuficienta progesteronica si
hiperestrogenie relativa.
-in aceasta perioada apar tulb menstruale majore(hemoragii
disfunctionale), cicluri scurte alternand cu perioade de amenoree,
urmate de menstruatii abundente. Mai pot aparea: mastoza
fibrochistica, adenoame mamare, insomnii, valuri de caldura,
instabilitate neuro psihica.
b)menopauza propriuzisa: oprirea definitiva a menstruatilor.
Hormonal se caracterizeaza prin secretie apropae absenta de
progesteron, iar cea estrogenica continua dar scazuta.
-manifestari clinice: fenomene neurovegetative,osteoporoza, HTA,
anxietate, nervozitate, insomnie, depresie.
-morfologic apar efectele lipsei de estrogeni: rarirea parului
pubian, vaginul isi pierde tonusul si troficitatea se ingusteaza,
mucoasa devine palida, involutia sanilor.
c)postmenopauza: este perioada hipohormonala globala, functia
ovarelor este inexistenta, iar senescenta ap reproducator se
manifetst in toate sectoarele(sani, tegumente, vulva, col, uter,
ovare) clasificare: menopauza -naturala:
simptomatica/asimptomatica
-artificiala: chirurgicala(aparuta in urma unui procedeu chir),
post iradiere.TR: are ca obiectiv corectarea sau atenuarea unei
anumite hiperproductii de hormoni ovarieni, hipofizari,
suprarenalieni si tratamentul substitutiv pt hormonii scazuti.in
premenopauza predomina: hiperestrogenia, hipergonadotrofinemia. Se
administreaza progestative de sinteza (medroxiprogesteron). Pt
combatere hipergonadotrofinemiei prin extrase de epifiza (epifizam)
sau combinatii progesteron+androgeni;
-pt tratamentul tulb neurovegetative se administreaza
anticatecolminice (agozolul). Se mai pot administra sedative
(extraveral, distonocalm) tranchilizante (diazepam)in menopauza si
postmenopauza tardiva:
-in prima parte predomina fenomene neurovegetative, apoi carenta
de estrogeni in cea mai mica doza eficienta. patologia menopauzei:
o serie de aspecte patologice:
a)care tin de patologia aparatului genital: vulvovaginite,
metroanexite, polip cervical, chisturi ovariene; afectiuni
accentuate de menopauza (fibrom uterin, adenom mamar, prolaps
genital), hemoragii disfunctionale, vulvovaginita atrofica,
displazii vulvare si cervicale, tumori secretante de ovar.
b)care nu tin de aparatul genital: bufeuri, osteoporoze, tulb
urinare, endocrine, obezitate, diabet, HTA
11)boala inflamatorie pelviana generalitati: etiopatogenie,
poarta de intrare, cai de propagareetiopatogeneza:
-cavitatea vaginala, cu un pH acid si o biocenoza speciala
creaza o bariera de protectie antiinfectioasaa pt cavitatea
uterina. Glera uterina creaza o bariera imunologica prin secretia
de mucus (care contine subst bactericide ca lizozim, complexe
imunologice de tip complement si anticorpi IgA,IgM,IgG)
-cu toate ca prezenta mijloacelor de aparare antiinfectioasa
agresiunea microbiana poate invinge si depasii aceste bariere si sa
determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase,cauze
favorizante:
-factori endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului
biologic (denutritie) menstruatie (scurgerea menstruala cu un bogat
continut tisular, creaza un mdiu propice pe inmultirea
germneilor)
-factori exogeni: infectia veneriana care inoculeza direct
germenii in caile geitale, exploarari sau interventii instrumentale
intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale,
tratamente cu cortizon, cauze determinante: orice germen patogen
poate fi agentul cauzal. poarta de intrare si caile de propagare:
poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul
genital femini, iar caile de propagare pot fi multiple:
-calea directa : prin insamantare masiva de germeni in vagin,
uter.
-calea canaliculara ascendenta are punct de plecare
cervico-vaginal, iar cea descendenta inflamatii tubare.
-calea limfatica favorizeaza propagarea infectiei din caile
genitale, la tesutul celulograsos pelvian .
-calea sanghina.
-infectarea prin contiguitate de la o formatiune inflamatorie
vecina, a unui alt organ
12)boala inflam genitala(pelviana):infect genitale joase frecv
ridicata in per genitala activa scazand in
postmenopauza.aparare(cavitatea vaginala virtuala,cu ph acid si
biocenoza speciala,secr de mucus,lizozim,complexe imunologice de
tip complement si ac igA,M,G.contact permanent cu germeni saprofiti
ai tract genital realiz o vaccinare locala iar descuamarea
menstruala elim focare
infectioase.favoriz:gravidopuerperalitatea,ruperea echilibr
biologic general sau local(denutritie,boli
consumptive,metabolice),menstruatia,maltf sau tulb de statica
pelviana,deficiente endocrine,infect veneriana ce inoculeaza
direct,interventii isntrumentale,dispozit
anticonceptionale,avorturi empirice1.vulvovaginite ele coexista
avand acelasi tt si etiologie.pot fi
bacteriene,micotice,parazitare,vaginita cu
micoplasme,clamidiana,emfizematoasa(etiol
necunoscuta)2.vulvovaginita gonococica de neiseria gonorheae,contam
pe cale sexuala,frecv 10%,incubatie 4-6z.in ac edem vulvar,vagin
iritat si congestionat,col edematiat,leucoree
abundenta,dureri,polakiurie si disurie si in cr semnele sunt
reduse.se poate complica cu
conjunctivita,faringita,pelviperit,dermatita,septicemie.TT cu
penicilina 4-8 mil im 5-7 z efitard 1.600.000 ui 7z,tetraciclina
1,5g-2 5zile si local irigatii vaginale antiseptice.se face si tt
partenerului.3.vulvovaginita nespecifica det de complex
aerob-anaerob sau gardnerella vaginalis,secr caract galbena
censie,cu bule,aderenta de peretele vaginal,vulva si vagin ce det
prurit si arsura vaginala,ph >5 miros de peste la adaugare de
KOH 10%,clue cells pe frotiu.tt cu metronidazol 1g/zi4.candidoza
vulvovaginala prez levurilor nu e sinon cu boala ele fa parte din
biocenoza normala la 25% din femei si e det de candida albicans mai
rar tropicalis.prin contact sexual,fav de sarcina,diabet,tt AB.spt
ca prurit,usturime,secr albicioasa,branzoasa.pt diagn se fol ex
extemporaneu al preparatului,frotiu colorat si examen prin
culturi.marea major raman cantonate d evagin necesitand tt local cu
nistatin ovule vaginale 300.000-800.000 de 2 ori pe
zi,clotrimazol,miconazol unguent si fara contact sex in timpul tt
la fel si tt partenerului cu antifungice aplicate
local.5.tricomoniaza face parte din bolile cu transm sexuala data
de tricomonas mirosa urina de soarece,edem,usturimi,leucoree.tt cu
metronidazol 2-2,5 doza unica sau 750 mg timp de 4-7z la fel si al
partenerului.6.vaginita clamidiana trachomatis si psittaci 42% din
vaginite au aceasta etiologie,spt frustra cu lecoree nespecifica.tt
cu doxicilina 100mg de 2 ori pe zi 10 z,eritromicina 2g/zi si la
partener7.micoplasme 4 specii mai frecv ureaplasma,urealiticum,m
hominis si lipsa peretului le face rezist la AB betalactamice sunt
saprofite si devina ctive la tt cu
corticoizi,AB,metronidazol,traumatisme se tt cu tetraciclina 2g/zi
7-10z eritromicina 2g 10 z la fel si partener.
13)embriogeneza organelor genitale feminine:
- caile genitle se dezvolta din 2 perechi de canale prezente la
ambele sexe, Wolff si Muller
-organogeneza are loc intre a 6a si a 17a saptamana de gestatie
si cuprinde 3 faza:
-faza nediferentiata: intre 6-9 sapt in care canalele Muller cu
cele Wolff se dezvolta si progreseaza caudal pana in cloaca
urogenitala. Canalele Muller progreseaza spre cloaca in 3
etape:
-etapa tubara (in care canalal mulleriene sunt in afara celor
wolfiene si paralele cu acestea. Din ele se formeaza trompele )
-etapa uterina (are loc incrucisarea canalelro muller si wolff.
Din ele se vor forma coarnele uterului si uterul)
-etapa cervicovaginala, din ele se va forma colul si partea
superioara a vaginului. Cele 4 canale se unesc innainte de a intra
in cloaca formand cordonul genital.
-faza de diferentiere: intre 10-13 sapt, consta inalipirea
canalelor mulleriene in cordonul genital
-faza de definitivare: intre 14-17 sapt. in care are loc
resorbtia peretelui despartitor dintre cele 2 canale muller alipite
rezultand cavitatea uterina, canal cervical si vagin.
-ovarele se formeaza din 1/3 mijlocie a crestei genitale.
14)malformatii congenitale uterine: def, clasificare, etiologie,
simptomatologie, diagnostic, tratament:def: se formeaza prin
anomalii ale fazei uterine a organogenezie aparatului genital
feminin, sub actiunea unor factori teratogeni sau
genetici.clasificare:malformatii cervicoistmice: anomalii de sine
statatoare ale colului si istmului, hipertrofia congenitala a
colului uterin, atrezia si aplazia colului uterin.malformatii
uterine clasificate in 5 clase:
a)aplazii:-aplazia uterina bilaterala completa sau incompleta
(sdr Rokitanski Kuster-Hauzer)
- aplazia uterina unilaterala completa (uter unicorn) sau
incompleta (uter pseudounicorn)
b)familia hemimatricelor: -uter bicorn uni- sau bicervical
c)familia uterelor septate: uter septat total; subtotal;
corporeal; cervical
d)familia uterelor comnuicante: -uter septat total
comunicant
-uter bicorn bicervical comunicant.
e)hipoplazii uterine.etiologia: necunoscuta, se incrimineaza
factori teratogeni: tulb metabolice, ag bacterieni, virali, toxici,
radiatii care actioneaza in faza de organogeneza a organelor
genitale interne in sapt 6-17 de SGSPT: amenoree primare,
criptomenoreea, dismenoreea, sterilitatea, avortul, nasterea
prematura, distociile de prezentatie.TR: este de cele mai multe ori
chir. Diferite procedee de histeroplastie formand un uter ci o
cavitate unica, extirparea unui corn uterin rudementar(daca
prezinta retentie menstruale) plastie de vagin (in sdr Rokitanski
Kuster-Hauzer)
-in hipoplaziile uterine tratamentul consta in administrarea de
estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina
15) malformatii congenitale uterine: uter unicorn,
pseudounicorn, uter bicorn, uter septat, uter comunicant,
hipoplazia uterina, sdr Rokitanski Kuster-Hauzer. uter unicorn:-
face parte din aplaziile asimetrice si apre prin oprirea in
dezvoltare a unuia din canalele Muller; este descoperit in cursul
investigatiilor pt sterilitate sau infertilitate
(histerosalpiografia arata imagine fusiforma, deplasata lateral;
ecografia evidentiaza un hemiuter cu o anexa normala, anexa opusa
poate fi completa sau incompleta. pseudounicorn (aplazai
unilaterala incomplete) prezinta un corn uterin normal dezv iar
celalalt incomplet, care nu comunica cu trompa, vaginul sau
celalalt corp uterin
-se formeza prin dezv incompleta a unui canal Muller; uter
bicorn -anomalie simetrica, din familia hemimatricelor si apare
datorita lipsei de umplera cu tesut miometrial a spatiului dintre
cele 2 coarne uterine dupa alipirea canalelor muller.
-HGS arata 2 utere, in cel bicorn bicervical si un singur col cu
2 coarne, in cel bicorn unicervicaluterul septat sau cloazonat se
formeaza prin lipsa de resorbtie sau resorbtia incompleta a
septului median ramas dupa alipirea celor 2 canale mulleriene.
- uter septat total (de la orificiul cervical ext pana la fundul
uterului); HGS: 2 hemicanale cervicale si istmice care se continua
fiecare cu cate o cavitate uterina.
-subtotal ( sept pana la zona istmica); HGS: apare un singur
canal cervical si 2 canale istmice continuate fiecare cu coarne
uterine.
-corporeal (sepr din zona fundica pana deasupra istmului);
-cervical (sept numai din zona colului)uterul comunicant:
oprirea resorbtiei septului median. Se obtin 2 cavitati uterine
care comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile.hipoplazia
uterinab : uterul insuficient dezvoltat constatat la femeia adulta,
aparuta ca urmare a unor factori teratogeni sau genetici dar si ca
o lipsa de dezvoltare a uterului la pubertate prin lipsa stimulilor
estrogenici sau a receptivitatii uterine scazute la stimuli
estrogenici.
-tipul A cavitatea uterina in forma triunghiulara.
-tipul B cavitatea uterina are fundul arcuit.
-tipul C cavitatea uterina apare alungita, cu coarne uterine
putin dezvoltate.
-tipul T cavitatea uterina in forma T
-tipul Y cavitatea uterina in forma Y
SPT: amenoree primara, menarha tardiva, oligo si hipomenoree,
setrilitare si infertilitate, dismenoree. sdr Rokitanski
Kuster-Hauzer cuprinde atat uterul cat si vaginul. Consta in
aplazie vaginala totala (lipsa vaginului) si coarne uterine
rudimentare.
-survine prin incompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor
mulleriene. Vulva este de aspect normal, vaginul absent sau prezent
sub forma unei mici infundari in forma de degetar, uter lipseste,
echipamente anexiale normale.
-SPT amenoree primara si dispareunia (imposibilitatea raport
sexual)
16)patologia diferentierii sexuale: sdr Turner, sdr Klinefelter,
hermafrodimul adevarat, pseudohermafrodismul;sdr Turner: este
datorat anomaliei de tip 44A+XO, adica la fete lipseste un X. Sexul
cromatinian este masculin, organele genitale externe sunt de tip
feminin dar cu aspect hipotrofic. Apare absenta semnalelor sexuale
secundare si amenoreea primara. Consecinta lipsei cromozom x este
agenezia ovariana.
Tablou endocrin caract prin hipersecretie gonadotropa(FSH) si
carenta estrogenica(lipsesc ovarele)
TR:administrarea hormonala exogena care duce la crestere taliei,
realizarea morfotipului feminic, dezv vulvei, vagin, uter. Adm de
estrogeni cu progestative. sdr Klinefelter :44A+XXY, adica baietii
au un cromozom X in plus. Organele genitale externe sunt de tip
masculin, hipodezvoltate, testiculi mici, bolnavii prezinta
ginecomastie. Endocrin sunt caracterizati prin
hipergonadotrofinemie si nivel scazut de androgeni. Azospermia este
intotdeauna prezenta.
TR: cu testosteron. hermafrodimul adevarat: prezenta la acelasi
individ a tes ovarian si testicular, cariotipul uman fiind un
mozaic(XY/XX)
-tesutul gonadic femini si masculin poate fi combinat intr-un
ovotestis uni sau bilateral, sau a unui ovar de o parte si un
testicol de partea opusa.
-morfotipul variaza de la aspect femini pana la aspect masuclin.
Org genitale ext prezinta clitoris peniform si vagindeseori
camuflat de coalescenta labiilor, uneori sub forma de
scrot.pseudohermafrodismul feminin ginandroid.
-in aceste situatii gonadele sunt feminine, sexul este feminin
44+XX si cromatina sexuala feminina, organele genitale externe sunt
de aspect masculin: clitoris peniform, labile lipite sub forma de
scrot. Pubertatea se caracterizeaza prin dezvoltarea fenotip
masculin, accentuarea pilozitatii, cresterea clitorisului care
devine erectil. Poate apare in urmatoarele circumstante:
-administrarea de hormoni virilizati la gravida in primele 6-7
sapt ale sarcinii.
-tumori virilizante ovariene ale mamei (arenoblastorm)
-hiperplazie congenitala suprarenala la fat (sdr adrenogenital
consta in abesenta hormonilor glucocorticoizi, care duc la
cresterea exagerata de ACTH care determina o hiperplazie
suprarenala cu hipersecretie de androgeni care produc virilozarea
fetala)
-evitarea administrarii tratamentelor hormonale in timpul
sarcinii.pseudohermafrodismul masculin gonandroid.
-se refera la un individ care are gonadele si sexul masculin in
timp ce organele genitale sunt feminine. Se descriu 2
varietati:
1)nehotarat ambigen, caract prin existenta unui penis
nedezvoltat cu hipospadias, scrotul despicat si testiculele mici
ectopice sdr Rinfenstein.
2)caracteristic: cu vagin scurt, vulva cu aspect normal fara
uter si ovare, caractere secundare sexuale normale, cu amenoree
primara si prezenta de-a lungul canalului inghinal a unor testicule
sdr de testicul feminizat.
-incrimineza: deficit sau absenta hormonului antimullerian si
sau a proteinei transportatoare de testosteron, sau a lipsei
receptorilor androgenici.
TR: completarea dezvoltarii in sens feminin si poi pastrarea
fenotipului prin administrare de estroprogestative (de la 14 ani la
50 ani) si extirparea testiculilor inghinali care se
malignizeaza.
17)patologia inflamatorie a colului uterin: cervicita cronica,
displaziile cervicale.cervicita cronica:
SPT: leucoree abundenta constanta, filanta. Suprainfectia cu
candida sau tricomonas modicfica: leucoree purulenta, iritanta,
produce mancarimi si usturimi. Col marin in volum, cu leziune pe
suprafata sa externa.
-forme clinice: exocervicita (cuprinde eroziuni cervicale,
ulceratii, ectopie si ectropion)
endocervicita: asociata sau nu cu endocervicita.
-diagnostic: se stabileste dor cu colposcop. Mai sunt necesare:
ex citobacteriologic, citooncologic, biopsie de col.
-prin prisma aspect colposcopic:
1)col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera
clara.
2)col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri, ectropiom,
ectopie. Volul inflamat mai poate lua aspect de cervicita
foliculara difuza(tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice
(micoplasma sichlamidii)
3)col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie,
mozaic, zone de iod negru.
TR: diatermocoagularea DTC. Bipolara monoactiva folosind un
generator de curenti alternativi de frecventa inalta, al caror
efect caloric duce la coagularea tesuturilor. displaziile colului
uterin.
Displazie= modificari patologice benigne de arhitectura si de
forma a celulelor epiteliu cervical.clasificare histologica:
a)displazii simple/regulate: hiperplazie celulelor bazale,
leucoplazia, discarioza.
b)displazii neregulate/agravateclasicicare anatomo-clinica
-diplazii usoare :modificarile celulare intereseaza 1/3 din
grosimea epiteliului.
-displazii moderate: 2/3 din grosimea epiteliului.
-displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului
SPT: evolueaza in general asimptomatic sau cu tulburari minore:
leucoree mucoasa, sangerare de contact, dureri periodice. Colul
este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceratii,
leucoplazii.
Diagnostic: :examen clinic(tuseu vaginal,si examen cu valve)
test Lugol, colposcopie, frotiu citooncologic vaginal, si biopsie
de col.
TR: profilaxia consta in sutura corecta a leziunilor cervicale
post partum, tratarea infectiilor genitalee.
-displaziile simple: DTC, iar displaziile vechi prin conizatia
colului uterin.
17)patologia inflamatorie a colului uterin: cervicita cronica,
displaziile cervicale.cervicita cronica:
SPT: leucoree abundenta constanta, filanta. Suprainfectia cu
candida sau tricomonas modicfica: leucoree purulenta, iritanta,
produce mancarimi si usturimi. Col marin in volum, cu leziune pe
suprafata sa externa.
-forme clinice: exocervicita (cuprinde eroziuni cervicale,
ulceratii, ectopie si ectropion)
endocervicita: asociata sau nu cu endocervicita.
-diagnostic: se stabileste dor cu colposcop. Mai sunt necesare:
ex citobacteriologic, citooncologic, biopsie de col.
-prin prisma aspect colposcopic:
1)col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera
clara.
2)col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri, ectropiom,
ectopie. Volul inflamat mai poate lua aspect de cervicita
foliculara difuza(tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice
(micoplasma sichlamidii)
3)col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie,
mozaic, zone de iod negru.
TR: diatermocoagularea DTC. Bipolara monoactiva folosind un
generator de curenti alternativi de frecventa inalta, al caror
efect caloric duce la coagularea tesuturilor. displaziile colului
uterin.
Displazie= modificari patologice benigne de arhitectura si de
forma a celulelor epiteliu cervical.clasificare histologica:
a)displazii simple/regulate: hiperplazie celulelor bazale,
leucoplazia, discarioza.
b)displazii neregulate/agravateclasicicare anatomo-clinica
-diplazii usoare :modificarile celulare intereseaza 1/3 din
grosimea epiteliului.
-displazii moderate: 2/3 din grosimea epiteliului.
-displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului
SPT: evolueaza in general asimptomatic sau cu tulburari minore:
leucoree mucoasa, sangerare de contact, dureri periodice. Colul
este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceratii,
leucoplazii.
Diagnostic: :examen clinic(tuseu vaginal,si examen cu valve)
test Lugol, colposcopie, frotiu citooncologic vaginal, si biopsie
de col.
TR: profilaxia consta in sutura corecta a leziunilor cervicale
post partum, tratarea infectiilor genitalee.
-displaziile simple: DTC, iar displaziile vechi prin conizatia
colului uterin.
18)patologia inflamatorie uterina:endometrite,
miometrite.endometrite ACUTE:
-clasificare anatomo-clinica: catarala, pseudomembranoasa,
purulnenta, puerperala.
SPT: stare generala alterata, febra 38-40, frisoane, stare
septica, dureri in etajul abdominal inferior, la mobilizare sau la
palpare. Triada :febra, scurgeri purulente, dureri uterine.
La ex obiectiv: abd sensibil la palpare in etajul inferior,
scurgeri uterine purulente caramizii, fetide, uter marit in volum,
moale, dureros, mobil.
Complicatii: miometrite, abcese uterine, celulite pelviene,
anexite, tromboflebite, septicemii, peritonita generalizata.
Diagnostic: pe spt amintite, ex de pl(VSH crescut, leucocitoza
crescuta), pe baza examen bacteriologic al scurgerilor uterine.
TR: penicilina (ampicilina sau oxacilina) + metronidazol. Se mai
pot adm: cefalosporine: zinacef, fortum.
-reapus la pat, regim igienodietetic, punga cu gheata pe
abdomen, antipiretice, anti inflamatoare, imunoterapie
nespecifica(polidin), irigatii vaginale antiseptice.endometrite
CRONICE:
-clasificare anatomo-clinica: hipertrofica, atrofica, senila,
granulomatoasa, limfocitara, purulenta.
-factori: cronicizarea unei endometrite acute, prezenta in
cavitatea uterina de tumori, resturi ovulare sau placentare,
polipi, corpi straini (sterilet), sau sunt consecinta propagarii
infectiei de la focarele de vecinatate (anexite, cervicite)
SPT: scurgeri purulente, metroragii, marire discreta a uterului,
si usoara sensibilitate la palpare.
Diagnostic: se suspicioneaza clinic in prezenta factorilor si
spt amintie si prin biopsie: infiltratii limfoplasmocitere ale
corionului citogen.
TR: chiuretaj uterinmiometrite (infectii ale muschiului
uterin)miometrite ACUTE:miometrita: este secundara unei
endometrite, fiind o extensie a infectiei de la endometru la
miometru. SPT este aceiasi ca si endometrita doar mai grava
predominand starea spetica: febra, frisoane, st gen alterata, cu
lohii maronii purulente, uter subinvoluat dureros.abcesul uterin:
colectie purulenta inchistata in muschiul uterin. Se banuieste
atunci cand se palpeazaformatiuni boselate care deformeaza
suprafata uterului, cand spt unei metrite se agraveaza si
tratamentul nu da rezultate, sau in cazul deschiderii in cavitatea
peritoneala.infarctul uterin: apare dupa manevre abortive si se
carcat prin apartia brutala a: durerii puternica abdomino-pelvina,
urmata de starea de soc, cu temp normala sau
subfebrilitati;gangrena uterina: semnele generale sunt dominate de
starea septica instalata de obicei dupa o manevra abortiva dupa o
nastere sau o interventie obstreticala. Sunt prezente semnele
socului: icter, coagulopatie de consum, insuficienta hepatorenala
acuta, plaman de soc, metastaze septice. Local plagile
vulvovaginale sau operatorii sunt devitalizate, dureroase,
edematiate su secretie maronie fetida, din cavitatea uterina se
scurg secretii brun negricioase fetide.
TR extirparea focarului septic histerectomie totala si drenaj
abdominal si corectarea dezechilibrelor: ATB, echilibrare
hidroelectrolitica, hematologica.
18)patologia inflamatorie uterina:endometrite,
miometrite.endometrite ACUTE:
-clasificare anatomo-clinica: catarala, pseudomembranoasa,
purulnenta, puerperala.
SPT: stare generala alterata, febra 38-40, frisoane, stare
septica, dureri in etajul abdominal inferior, la mobilizare sau la
palpare. Triada :febra, scurgeri purulente, dureri uterine.
La ex obiectiv: abd sensibil la palpare in etajul inferior,
scurgeri uterine purulente caramizii, fetide, uter marit in volum,
moale, dureros, mobil.
Complicatii: miometrite, abcese uterine, celulite pelviene,
anexite, tromboflebite, septicemii, peritonita generalizata.
Diagnostic: pe spt amintite, ex de pl(VSH crescut, leucocitoza
crescuta), pe baza examen bacteriologic al scurgerilor uterine.
TR: penicilina (ampicilina sau oxacilina) + metronidazol. Se mai
pot adm: cefalosporine: zinacef, fortum.
-reapus la pat, regim igienodietetic, punga cu gheata pe
abdomen, antipiretice, anti inflamatoare, imunoterapie
nespecifica(polidin), irigatii vaginale antiseptice.endometrite
CRONICE:
-clasificare anatomo-clinica: hipertrofica, atrofica, senila,
granulomatoasa, limfocitara, purulenta.
-factori: cronicizarea unei endometrite acute, prezenta in
cavitatea uterina de tumori, resturi ovulare sau placentare,
polipi, corpi straini (sterilet), sau sunt consecinta propagarii
infectiei de la focarele de vecinatate (anexite, cervicite)
SPT: scurgeri purulente, metroragii, marire discreta a uterului,
si usoara sensibilitate la palpare.
Diagnostic: se suspicioneaza clinic in prezenta factorilor si
spt amintie si prin biopsie: infiltratii limfoplasmocitere ale
corionului citogen.
TR: chiuretaj uterinmiometrite (infectii ale muschiului
uterin)miometrite ACUTE:miometrita: este secundara unei
endometrite, fiind o extensie a infectiei de la endometru la
miometru. SPT este aceiasi ca si endometrita doar mai grava
predominand starea spetica: febra, frisoane, st gen alterata, cu
lohii maronii purulente, uter subinvoluat dureros.abcesul uterin:
colectie purulenta inchistata in muschiul uterin. Se banuieste
atunci cand se palpeazaformatiuni boselate care deformeaza
suprafata uterului, cand spt unei metrite se agraveaza si
tratamentul nu da rezultate, sau in cazul deschiderii in cavitatea
peritoneala.infarctul uterin: apare dupa manevre abortive si se
carcat prin apartia brutala a: durerii puternica abdomino-pelvina,
urmata de starea de soc, cu temp normala sau
subfebrilitati;gangrena uterina: semnele generale sunt dominate de
starea septica instalata de obicei dupa o manevra abortiva dupa o
nastere sau o interventie obstreticala. Sunt prezente semnele
socului: icter, coagulopatie de consum, insuficienta hepatorenala
acuta, plaman de soc, metastaze septice. Local plagile
vulvovaginale sau operatorii sunt devitalizate, dureroase,
edematiate su secretie maronie fetida, din cavitatea uterina se
scurg secretii brun negricioase fetide.
TR extirparea focarului septic histerectomie totala si drenaj
abdominal si corectarea dezechilibrelor: ATB, echilibrare
hidroelectrolitica, hematologica.
19)patologia inflamatorie anexiala: anexitele acute si cronice:
anexitele acuteetiopatogenie: gonococ, streptococ, stafilococ,
cocobacil, proteus, enterococ, clamidiile, micoplasme.
-cai de propagare: ascendenta, canaliculara, limfatica,
hematogena.
-forme anatomo-clinice:anexita catarala: este o forma initiala a
oricarei inflamatii anexiale, trompa tumefiata, turgescenta, cu
franjurile edematiate, prin ostium tubar se scurge un lichid
seromucos. Mucoasa este ingroasata. Microscopic epiteliul este
descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiate cu infiltrat
polimorfonuclear. Ovar marit de volum, edematos, moale, iar
microscopic se constata hiperemie, edem, infiltrat leucocitar.
-anexita purulenta: trompa are volumul marit, congestionata, cu
aderente la organele vecine, lumenul contine puroi. Franjurile se
aglutineaza, ostiumul abd se obstrueaza se acumuleaa in interior
puroi putand determina un piosalpinx. Mucoasa este ingrosata,
hiperemiata cu subfuziuni hemoragice. Microscopic pe suprafata
mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar,
ovar marit, edematiat, transformat intr-un abces pioovar.
SPT: se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in
fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari, cntinua sau
intermitenta, accentuata la efort, palpare. Uneori apare si semne
de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare
(polachiurie, disurie)
-febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie,
leucoree.
Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune
anexiala sensibila, metroragie, para clinic leucocitoza si VSH
crescut.
Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata,
infectii urinar, colica renala,ocluzie intestinala, sarcina tubara,
torsiune de ovar.
TR:-adm de ATB si a antiinflamatorii.
-repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen.
-ATB din gupul -betalactaminelor(penicilina, meticilina,
oxacilina, aplicilina, precum si cefalosporine: zinacef, fortum,
cefalexima)
-aminozidelor (kanamicina, tiamfenicolul)
-tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina)
-macrolide: eritromicina, spiromicina, lincomicina.
-metronidazol este activ pe germeni anaerobi.
-anitinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac,
indometacin, sau steroidiene. Corticoterapie: prednison.
-este utila administrarea antipireticelor, antialgicelor, a
imunoterapiei nespecifice(polidin)anexitele cronice:
A)salpingitele cronice:
a)forme microlezionale: -salpingita parenchimatoasa
hipertrofica
-salpingita nodulara sau moniliforma
-salpingita scleroatrofica
-salpingita granulomatoasa.
b)forme macrolezionale: -anexita chistica; -hidrosalpinxul.
-piosalpinxul.-hematosalpinxul
B)ovaritele cronice: ovarita parenchimatoasa hipertrofica,
scleroasa, sclerochistica.
SPT: este polimorfa, durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace
cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi,
frig, umezeala.
-pot aparea descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau
apoase, tulburari menstruale menometroragii
-alte tulb : disurie, polakiurie, dismenoree, sterilitate,
-tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala,
anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de sac
vaginale, impastare perianexiala.
Diag se pune pe antecedente (nasteri, avorturi, trecut
inflamator anexial), pe spt amintite, pe baza modificarilor
anexiale constatate prin tuseu vaginal si pe exploarari paraclinic(
leucocitoza, VSH crescute)
Diag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori
ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar, sarcina
extrauterina tubara, hematocel pelvian, endometrioza; afectiuni
negenitale: rinichi ectopic pelvian, tumori rectosigmoidiene,
apendicita cronica.
TR: repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari,
a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a umezelii.
-tratament antiinflamator(corticoterapie, fenilbutazona,
diclofenac, indometacin)
-hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale
ciclului menstrual. Se adm preparate de progesteron, in a doua
parte a ciclului in cazul sangerariilor prelungite.
-mijloace balneofizeoterapeutice.
-kinetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masajul
ginecologic.
-tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in
extirparea organului bolnav: salpingectomie, anexectomie, cu sau
fara histerectomie
19)patologia inflamatorie anexiala: anexitele acute si cronice:
anexitele acuteetiopatogenie: gonococ, streptococ, stafilococ,
cocobacil, proteus, enterococ, clamidiile, micoplasme.
-cai de propagare: ascendenta, canaliculara, limfatica,
hematogena.
-forme anatomo-clinice:anexita catarala: este o forma initiala a
oricarei inflamatii anexiale, trompa tumefiata, turgescenta, cu
franjurile edematiate, prin ostium tubar se scurge un lichid
seromucos. Mucoasa este ingroasata. Microscopic epiteliul este
descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiate cu infiltrat
polimorfonuclear. Ovar marit de volum, edematos, moale, iar
microscopic se constata hiperemie, edem, infiltrat leucocitar.
-anexita purulenta: trompa are volumul marit, congestionata, cu
aderente la organele vecine, lumenul contine puroi. Franjurile se
aglutineaza, ostiumul abd se obstrueaza se acumuleaa in interior
puroi putand determina un piosalpinx. Mucoasa este ingrosata,
hiperemiata cu subfuziuni hemoragice. Microscopic pe suprafata
mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar,
ovar marit, edematiat, transformat intr-un abces pioovar.
SPT: se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in
fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari, cntinua sau
intermitenta, accentuata la efort, palpare. Uneori apare si semne
de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare
(polachiurie, disurie)
-febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie,
leucoree.
Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune
anexiala sensibila, metroragie, para clinic leucocitoza si VSH
crescut.
Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata,
infectii urinar, colica renala,ocluzie intestinala, sarcina tubara,
torsiune de ovar.
TR:-adm de ATB si a antiinflamatorii.
-repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen.
-ATB din gupul -betalactaminelor(penicilina, meticilina,
oxacilina, aplicilina, precum si cefalosporine: zinacef, fortum,
cefalexima)
-aminozidelor (kanamicina, tiamfenicolul)
-tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina)
-macrolide: eritromicina, spiromicina, lincomicina.
-metronidazol este activ pe germeni anaerobi.
-anitinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac,
indometacin, sau steroidiene. Corticoterapie: prednison.
-este utila administrarea antipireticelor, antialgicelor, a
imunoterapiei nespecifice(polidin)anexitele cronice:
A)salpingitele cronice:
a)forme microlezionale: -salpingita parenchimatoasa
hipertrofica
-salpingita nodulara sau moniliforma
-salpingita scleroatrofica
-salpingita granulomatoasa.
b)forme macrolezionale: -anexita chistica; -hidrosalpinxul.
-piosalpinxul.-hematosalpinxul
B)ovaritele cronice: ovarita parenchimatoasa hipertrofica,
scleroasa, sclerochistica.
SPT: este polimorfa, durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace
cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi,
frig, umezeala.
-pot aparea descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau
apoase, tulburari menstruale menometroragii
-alte tulb : disurie, polakiurie, dismenoree, sterilitate,
-tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala,
anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de sac
vaginale, impastare perianexiala.
Diag se pune pe antecedente (nasteri, avorturi, trecut
inflamator anexial), pe spt amintite, pe baza modificarilor
anexiale constatate prin tuseu vaginal si pe exploarari paraclinic(
leucocitoza, VSH crescute)
Diag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori
ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar, sarcina
extrauterina tubara, hematocel pelvian, endometrioza; afectiuni
negenitale: rinichi ectopic pelvian, tumori rectosigmoidiene,
apendicita cronica.
TR: repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari,
a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a umezelii.
-tratament antiinflamator(corticoterapie, fenilbutazona,
diclofenac, indometacin)
-hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale
ciclului menstrual. Se adm preparate de progesteron, in a doua
parte a ciclului in cazul sangerariilor prelungite.
-mijloace balneofizeoterapeutice.
-kinetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masajul
ginecologic.
-tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in
extirparea organului bolnav: salpingectomie, anexectomie, cu sau
fara histerectomie
20)inflamatile peritoneului pelvian:pelviperitonitele:
-inflamatiile peritoneului pelvian succed de obicei infectiei
uterine sau anexiale, dar pot as survina si prin inoculari
directe(instrumente, histerosalpingografii,
hidrotubatii)clasificare anatomo-clinica:
A)pelviperitonite acute:
-seroasa (prezinta seroasa peritoneala congestionata, cu exudat
seros localizat in jurul organelor infectate(periuterin-periaxial)
apoi acumulanduse in Duoglas.
-purulenta: deriva din precendenta, exudatul transformandu-se in
puroi, infectia fiind limitata spre marea cavitate peritoneala de
aderente fibrinoase care conglomereaza ansele intestinale si
epiplonul la peretele abdomino-pelvian, sub care se dezvolta o
colectie purulenta.
-abcesul douglasului este acumularea unei colectii purulente in
zona cea mai decliva a cavitatii peritoneale. Survine dupa o
pelviperitonita purulenta, sau supuratii anexiale fistulizate in
cavitatea peritoneala, sau apendicita perforata.
B)pelviperitonite cronice: poate fi consecinta unei
pelviperitonite acute sau poate fi generata de procese inflamatorii
cronice persistente, care determina reactii exudative
peritoneale.clasificare anatomo-clinica:
-plasitca: masa fibroasa cu aglutinare viscerala si epiplooica,
cu aderente si false membrane care pot ingloba microcolectii
seroase.
-fibroza peritoneala cronica: peritoneul pelvian este
congestionat, cu vascozitati, cu scleroza difuza si infiltrat
inflamator limfoid.
-microchisturi peritoneale:chisturi uniloculare, translucid, sau
opace, unice sau multiple localizate pe mezosalpinge.
-pelviperitonita miliara: se intalneste in endometrioze, in
cazul granulatiilor hipofazice, a talcoamelor.
SPT: -pelviperitonita acuta este de obicei secundara proceselor
inflamatorii metroanexiale si uneori propagata de la org
vecine(apendice, rect, sigma)
-durere abd se accentueaza, este vie si localizata in etajul abd
inferior, febra ridicata, de tip septic, tahicardie, stare generala
alterata, semne de iritatie peritoneala( grata, varsaturi, diaree,
tenesme rectale), disurie, polakiurie.
-la ex fizic abd se constata durere la palparea abd inferior, cu
aparare musculara voluntara/involuntara.
-tactul vaginal este dureros, fundurile de sac sunt impastate,
dureroase, douglasul bombeaza si este foarte sensibil
-in pelviperitonitele cronice, care este o peritonita plastica,
cu aderente intre organele pelviene, pe care le inglobeaza intr-o
masa tumorala cu consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se
delimiteaza greu org genitale interne, TC este dominat de durere
abd, joasa, predominand simptomatologia infectiilor cronice
uteroanexiale care a generat-o
Evolutie:sau tratament corespunzator evolueaza spre
vindecare;
-sub tratament incorect sau fara tratament evolueaza spre
complicatii: peritonita generalizata, septicemii,septicopiemii,
abcedari in org vecine, sau spre cronicizare cu impastare pelviana,
pseudotumorala.
Diag: pelviperitonitei acute este in special clinic. Spt sunt
localizate in etajul abd inferior stare generala moderat alterata,
lipsa stazei gastrice si a imaginilor radiologice hidriaerice.
Diag dif: cu salpingoovarita ac, piosalpinx, tumori pelvine
infectate, flebite, apendicita acuta, torsiune de tumora sau org
genital, hematocel.
TR: pelviperitonita acuta catarala poate sa raspunda la
tratamentul antiinflamator, imunoterapiei nespcifice si ATB.
-tratamentul formelor supurate care nu rasp la tramentul
medicamentos este chir: laparotomie, drenajul colectiilor
purulente,extirparea focare septice anexiale
-pre si postoperator , ATB masiva si corectarea tuturor
dezechilibrelor
21)patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancer
vulvar;
Def:cancerul vulvar cuprinde toate leziunile ulcerative si sau
tumorale, cu localizare vulvara si evolutie maligna.
Frecventa: 1-2% din tumorile maligne genitale.
Etiopatogeneza: frecventa maxima este dupa menopauza, perioada
in care mucoasa vulvara sufera modificari accentuate involutive
detreminate de carenta hormonala. Ca factori predispozanti:
diferite dermatoze pruriginoase (factori iritativi locali)
cicatrici obstreticale, ulceratii cronice, vegetatii veneriene.
Anatomie patologica: cancerul vulvar poate aparea ca:ulceratie,
eritroplazie, tumoare solida sau papilom. Forma histologica:
majoritatea cancerol vulvare sunt: epitelioame (spinocelular si
bazocelular), adenocarcinoame (cu origine glandulara)
Epiteliomul spinocelular: cel mai frecvent 85% din cazuri; iar
in patogeneza lui este incriminata posibilitatea unei etiologii
virale (herpes simplex de tip II). Stadiul preinvaziv este asociat
cu o leziune displazica vulvara (boala paget, boala bowen)
-evolutie: se extinde treptat urmand caile limfatice, initial
cele superficiale(ggl inghinali) apoi cele profunde (ggl
pelvieni)
-in evolutia sa se pot descrie 2 stadii: carcinom intraepitelial
(imbarca 4 forme histologice: epidermoid intraepitelial, boala
Paget, boala Brown, eritroplazia Querat) si carcinom invaziv;
SPT: este saraca, apare prurit, sangerare, scurgeri fetide,
durere doar in formele infectate si cancere avansate.
-obiectiv: prezenta ulceratiei, leucoree abundenta sau secretie
purulenta, sau scurgeri sanghinolente.
-diag de certitudine prin biopsie.
-diag dif: goma luetica, TBC vulvar, ulcer cronic, sancrul
moale.stadializare dupa Figo
T - Tumora primara. Tis - carcinom neinziv (carcinom in
situ).
T1 - tumora limitata la vulva cu diametrul de sub 2 cm.
T2 - tumora limitata la vulva mai mare de 2 cm.
T3 - tumora de orice dimensiune invadata in uretrea, vagin sau
anusului.
T4 - tumora de orice dimensiune estinsa la uretra superioara,
vezica urinara, rect, sau fixate de peretele pelvian sau cu
metastaze la distanta.
N - ganglioni limfatici regionali. No - fara adenopatie
palpabila.
N1 invazie ganglionara unilaterala cu ganglionii mobili.
N2 - invazie ganglionara bilaterala cu ganglionii mobili. . N3
adenopatie palpabila cu ganglioni fixati.
M - metastaze la distanta MO - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0: -ToNoMo Stadiul I: T1N0M0 Tumora limitata la vul
sau/si perineu, < 2 cm, fara metastaze gg.
Stadiul II: T2N0M0 Tumora limitata la vul sau/si perineu, > 2
cm, fara metastaze gg.
Stadiul III: T3N0M0 sau T1T2T3, N1N2, Mo
Stadiul IVA T4N0,1,2 M0 Stadiul IVB: orice T, orice N, M1, orice
metastaza la distanta inclusiv gg. limfatici pelvini.
TR: - in stadiul de carcinom intraepitelial, tratam este chir,
constand in ablatia completa a tegum vulvar.
-in carcinomul invaziv, tratam initial chir- vulvectomie totala
cu fimfadenectomie regionala,
- radioterapia in stadiile I si II cand ggl limfatici, inghinali
sau pelvieni saut invadati, sau in stadiile inopeabile. Se
foloseste radioterapie post operatorie pe camp extins sau
telecobaltoterapia dupa 3 sapt post op.
-chimioterapie:infiltratii locale cu 5-fluorouracil.
22)patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancerul
vaginului.
-cancerul primitv reprezinta 1-2% dintumorile genitale maligne
feminine, poate fi depistat precoce, datorita accesibilitatii dar
evolutia si prognosticul raman nefavorabile datorita extensiei la
ggl regionali si org vecine.
Etiopatogeneza: incidenta intre 45-60 ani, cand mucoasa
vaginului sufera modificari trofice si displazice (prin lipsa
hormoni)
Anato patologica: in stadiul incipient macroscopi poate fi o
ulceratie bine delimitata, indurata, care sangereaza usor la
atingere. In forme avansate cuprin in totalitate vaginul si org
vecine.
Clasificare histologica: 90% sunt epitelioame, 10 %
adenocarcinoame,
SPT: nespecifica fiind caracterizata prin prezenta ulceratiei
sau a formatiunii tumorale, sangerare sau scurgeri hemopurulente
sau leucoree. In forme avansate: durere si tulb vezicale sau
rectale.
Evolutie: estensiune prin invadarea organelor vecine, vulva,
col, uretra, vezica, rect.
Diag: diag de certitudine se stabileste prin biopsie.
Stadializare TNM pt carcinomul primitiv epidemoid tumora primara
T
-Tis fara semn de tumora primara, epiteliom preinvaziv -T0 fara
semn de tumoare primara T1tumoare limitata la peretele vaginal T2
tumoare depasind peretele vaginal, dar fara sa ajunga la peretele
pelvian T3 tumora dezvolta pana la peretele pelvian T4 tumora cu
invazia peretelui vezical, rectal, sau depasind micul bazin T4+M1
diseminare la distantaggl limfatici regionali
-N0 fara semne de invazie a ggl limfatici regionali N1 semne de
invazie unilaterala a ggl limfatici regionali mobili N2 semne de
invaziebilaterala a ggl limfatici regionali mobili N3 semne de
invazie a ggl limfatici regionali fixati.metastaze la distanta MO -
fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0
Stadiul I - T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
TR: radiochirurgical si chimioterapic.
-in stadiul pre invaziv: pot fi aplicata pomezi topice su
5-fluorouracil.
-in stadiul I la bolnavele tinere se efectueaza exereza radicala
a vaginului (colpectomie totala) cu grefa imediata de piele
despicata sau vaginoplastie cu ansa intestinala, apoi se
completeaza cu limfadenectomie totala,
-in stadiile avansate: se indica radioterapia externa cu energii
inalte, combinalta cu iradiere intravaginala. Iradierea este urmata
de histerocolpectomie totala cu limfadenectomie regionala,)
-in stadiile III si IV tr principal este cel radiologic si sec
cel chir: exenteratie pelviana partiala sau totala)
-chimioterapia este indicata in cazurile cu desiminari la
distanta.
22)patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom
uterin: def, frecvnta, etiopatogenie, anatomie patologica, forme
anatomo-patologice, simptomatologie:def: este o tumoare benigna
uterina, constituita din elemente analoage ale muschiului
uterin.etiopatogenie: apare mai frecvent dupa 35 ani. In patogeneza
lui sunt incriminatimai multi factori: -paritatea (nulipare fac mai
frecvente fibromiom), factorul rasial( rasa neagra), factorul
hormonal (estrogenii au rol favorizant) factorul familiar (luat in
discutie ca mostenire) anatomie patologica: aspectul macroscopic
este de tumor dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau
multipla, localizata mai frecvent la corpul uterin si mai rar la
istm si col. Este binedelimitat, incapsulat, dur.
-microscopic fibrele musculare netde sunt dispuse concentric in
vartejuri, separate de tesut fibros alb sidefiu si este inconjurat
de o bogata retea vasculara.forme anatomoclinice:
a)fibroleiomiomul intramural/interstitial cel mai frecvent,
forma rotunda, este mentinuta prin presiune uniforma a miometrului
din jurul tumorii. Odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii
inspre pozitia subseroasa sau submucoasa.
b) fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea
progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de
obicei sunt multi si de dimensiuni mici.
c)fibromiomul subseros: reprezinta o forma de crestere a
fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa ia pozitia
subseroasa,
d)fibroleiomielomul cervical: este unic, are dezv intramurala
sau sub mucoasa(polip fibromatos cervical) simptomatologia
fibromioamelor necomplicate:
-tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii
-hemoragii uterine se ma nifeta ca menoragii, menometroragii si
metroragii. Menstrele pot fi : hipermenoree, polimenoree
-leucoree este trenanta, mai abundenta premenstrual, sau forma
de hidroree sau glere filante abundente.
-piometria este rara poate fi intalnita in polipii endocervicali
sau cavitari suprainfecatati.
-durerea: este in special apanajul complicatiilor, bolnavele au
o senzatie de greutate in pelvis sau apasare, accentuate
premenstrual.
-tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin
compresiune uretrei de catre fibroame), tulb digestive (
constipatie), sterilitate si infertilitate, congestie mamara
premenstruala. simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa
spt amintite, au o dezvolatre rapida. Volumul uterului creste
rapid,apar menometroragie, leucoree si durere .
patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom
uterin: diagnostic si complicatii.diagnostic:
-examenul obiectiv- general: furnizeaza date despre sdr
hiperestrogenic, complicatiile generale, sau la dustanta
posibile.
-ex genital pune in evidenta modificarile morfologice uterine.
Ex cu valve poate vizualiza fibroamele cervicale (colul avand
volumul marit cu aspect de butoias), polipi endocervicali, tumori
acusate in vagin.
-in cazul fibromioamelor voluminoase palpabile transabdominal se
poate aprecia prin palpare: volumul, forma, consistenta,
mobilitatea si sensibilitatea tumorii.
-ex prin tact vaginal cauta sa precizeze caracterele fizice ale
tumori: volum (variabil), forma ( regulata in fibromatoza difuza si
neregulata in polifibromatoza), consistenta ( dura), mobilitate
este in general pastrata, sensibiliatate (fibroamele necomplicate
sunt nedureroase, iar cele complicate sunt dureroase).
Exploarari paraclinice:
-histerometrie: -releva lungimea cavitatii uterine.
-histerosalpingografie: poate arata deformarea cavitatii
uterine, alungirea ei
-examenul citohormonal vaginal si dozarile hormonale: pot
videntia hiperestrogenie;
-chiuretajul uterin: se face in scop terapeutic, biopsic si
explorator si fornizeaza date despre marimea cavitatii, localizarea
nodulilor fibromatosi.
-ex citooncologic, tesul Lhamm-schiller, colposcopia, biopsia
cervicala.
-ecografia, evidentiaza modificarile morfologice uterine,
permite localizarea nodulilor fibromatosi voluminosi, precum si
masurarea dimensiunilor lor
-ex de LP: examen de urina, hemoleucograma, VSH, ureea,
creatinina, TGO,TGP, trstarea coagularii, fibrinogen, trombocite,
timp de sangerare si coagulare, TQ TH, proteinemia.diagnosticul
diferential: cu sarcina normala sau complicat, cu tumori maligne
uterine, anexiale, sarcina extrauterina, cu avort in curs sau
incomplet.complicatii locale
a)hemoragice: devine o complicatie atunci cand prim importanta
sau persistenta eu induce o stare de anemie.
b)infectioase: endometrite, inflamatii anexiale (salpingite,
poisalpinx, metroanexite acute sau subacute), necrobioza
septica.
c)complicatii mecanice: date de compresiunea exercitata de
fibromiom asupra elementelor anatomice vecine. Fibroamele cu
dezvoltare abd sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive.
Fibroamele cu dezvolatre pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni
reduse dau frecvent complicatii compresive. Fibroamele cu
dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive.
-torsiune este o alta complicatie mecanica. Fibroamele
pediculate se pot torsiona, apare alterarea starii generale, durere
pelviana accentuata, stare de soc, adb acut.
d)complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei
tumorii. : degenerescenta edematoasa (alterarea circ limfatice),
necrobioza aseptice( apare prin alterarea circulatiei
sanghine)complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare,
hipertensiune si terenuri tromboflebitice.complicatii obstreticale
sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei
sarcinii.complicatii chirurigicale: anestezice,
intraoperatorii:lezarea org vecine, hemoragii, sau post operatorii:
hemoragii
25) fibromiom uterin: forme anatomoclinice si tratament:forme
anatomoclinice:
a)fibroleiomiomul intramural cel mai frecvent, forma rotunda,
este mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din jurul
tumorii. Odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre
pozitia subseroasa sau submucoasa.
b) fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea
progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de
obicei sunt multi si de dimensiuni mici.
c)fibromiomul subseros: reprezinta o forma de crestere a
fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa ia pozitia
subseroasa,
d)fibroleiomielomul cervical: este unic, are dezv intramurala
sau sub mucoasa(polip fibromatos cervical)tratament: este doar
chirurgical: miomectomie (extirparea prin enucleere a nodulilor
fibromatosi si sutura uterului), miometrectomie ( extirparea
nodulilor fibromatosi impreuna cu o parte a miometrului
inconjurator) sau histerectomie fundica (la bolnave cu noduli
fibromatosi localizati in zona fundica) si histerectomia segmentara
subcorporeala cu implantarea uter in vagin.
-tr chir radical: histerectomie totala sau subtotala cu sau fara
anexectomie.
-in raport cu varsta femeii: sub 35-40 ani se prefera procedeele
operatorii conservatoare (miomectomie, miometrectomie cu pastrarea
anexelor). Dupa 40-45 ani se prefera histerectomie totala cu
anexectomie bilaterale.
-in raport cu dimensiunile fibromului: cele mari au indicatie
operatorie. Cele reduse, fara spt impun expectatia si
supravegherea.
-in raport cu localizarea si evolutia: cele cu dezvoltare abd:
se vor opera datorita volumului mare. Fibroamele cu dezvoltare
pelvina, care se manifetsa prin durere se vor opera, durerea fiind
indicatorul spr necrobioza, inclavare, sau evolutie
intraligamentara.
-tratament medicamentos: urmareste oprirea unei hemoragii si
prevenirea recidivelor. Oprirea hemoragiei se realizeaza prin adm
de septice (oxitocin), hemostatice si coagulante (venosat,
adrenostazin). Rezultatele sunt nesatisfacatoare iar oprirea
hemoragiei se face prin chiuretaj uterin.
26)cancerul de col uterin: def, frecventa, etiopatologie,
factori de risc de imbolnavire, histiogeneza, anato-patologica:
forme histologice.def: reprezinta proliferarea maligna a
epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom frecventa
din totalul cancerelor 80-90% sunt localizate la col, poate fin
intalnit la toate varstele, frecventa cea mai mare intre 40-60 ani.
Incidenta in tare noastra: 22-360/000etiopatologie: etiologia nu
este cunoscuta. Sa observat ca incidenta este mica la femeile
lipsite de viata sexuala si aproape absenta la virgine. Incidenta
crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu
parteneri sexuali multipli factori de risc de imbolnavire
-factori intrinseci: varsta intre 35-65 ani se grupeaza
majoritatea cazurilor
-statusul endocrin: rolul estrogenilor si progesteronului nu
este stabilit, unii autori spun ca are rol favorizant, dupa altii
protector. Anticonceptionale hormonale, ar avea dupa unii rol
protector, dupa altii rol favorizant.
-factori extrinseci: factori de mediu- in ultimleel studii
efectuate nu se mai constata o mare diferenta intre mediu urban si
cel rural.
-rolulsexualitatii in carcinogeneza cervicala neoplazie
cervicala apare doar la femeia sexual activa ceea ce a generat
ideea transmiterii prin contact sexual a unui agent carcinogen la
femeia receptiva. Unii autori incrimineaza virusul herpetic genital
tip II. Actul sexual reprezinta elementul pivot in carconomatoza
cervicala, numerosi parametrii se refera la acest factor: debut
precoce al vietii sexuale, parteneri sexuali multiplii, practici
anticonceptionale cu diferite substante, numarul nasterilor si al
avorturilor. histiogeneza: mucoasa cervicala este formata dintr-un
epiteliu stratificat pavimentos la nivelul exocolului, care se
continua cu un epiteliu cilindric glandular, unistratificat la
nivelul endocolului, iar zona de trecere dintre cele 2 epitelii:
jonctiunea scuamo-cilindrica si ste locul unde se initeaza de
regula procesul carcinogenetic. anato-patologica: forme
histologice.: 86% din neoplaziile cervicale sunt carcinoame
pavimentoase, 7-8% sunt forme mixte, si 5% adenocarcinoame.
-dpdv histo-morfologic pot imbraca 3 stadii succesive: CIE,
carcinom microinvaziv, carcinom invaziv.carcinomul intraepitelial
CIE se defineste ca forma incipienta a carcinomului in care
epiteliul in toata grosimea lui prezinta celule nediferentiate,
fara stratificare, dar la care leziunea nu depaseste membrana
bazala. carcinom microinvaziv repreznita o forma intermediara
subclinica, de trecere spre carcinomul franc invaziv. Cuprinde in
ordinea leziunii: cancerul microinvaziv (invazie sud 5mm a
corionului), microcancerul mestwerdt (invazie de pana la 5mm in
profunzimea corionului) carcinomul invaziv ocult (invazie neta dar
aspectul leziunii se mentine sub limita perceptiei
clinice)carcinomul invaziv : apare la inceput ca o usoara
inmugurire in jurul OCE, de culoare rosie, bine circumscrisa,
friabila, sangereaza usor la atingere. Intro faza mai avansata
tumoarea creste putand lua formele anatomice descrise:
-forma vegetanta :conopidiforma, friabila, sangeranda.
-forma ulcero-vegetanta: apare sub forma unei ulceratii
adanci;
-forma infiltrativa: zona afectata apare indurata, dura ,
culoare roz palid.
-microscopic canverul invaziv imbraca 3 forme histologice:
carcinom nediferentiat, spinocelular, spinocelular cu fenomene de
cheratizare.
Alte forme histologide de neoplazie cervicala:
-adenocarcinomul: adenom malign, adenoacantom, adenocarcinom cu
celule clare.
-sarcoame cervicale: botriosarcom, fibrosarcom, limfosarcom.
-teratoame maligne, melanoame maligne.
27)cancerul de col uterin: simptomatologie, stadializare,
diagnostic: simptomatologie:
-carcinomul preinvaziv este asimptomatic cand apare pe un col
indemn, macroscopic. Cand apare pe fondul unei leziuni cervicale
(displazie), spt sunt aceleasi, constand in leucoree mai abundenta
si metroragie..
-la ex cu valve se pot observa: eroziuni, ulceratii,
leucoplazie, placi anginomatoase, care sangereaza usor la
atingere.
-in carcinomul invaziv spt cuprinde: metroragii constante,
spontane sau la atingere, leucoree cu fetiditate caracteristica,
durerea apare tardiv in formele avansate.
-spt generale apar tardiv: scadere ponderala, inapetenta, facies
cu paloare caracteristica, febra oscilanta.
-tuseul vaginal apreciaza volumul, neregularitatea, duritatea
colului uterin, diagnostic:
-ex clinic: nu este concludent, spt hemoragie, leucoree, durerea
nu sunt caracteristice.
-ex colposcopic: indica unde, cand si cum trebuie efectuata
biopsia, evidentiand zonele cu modificari morfologice,
-testul Lham Schiller se efectueaza innaintea colposcopiei si se
bazeaz pe afinitatea tinctoriala a glicogenului din celulele
epiteliului pavimentos normal, fata de iod. Lipsa de incarcare du
glicogen a epiteliului pavimentos determina o zona lacunara
necolorata.
-testul oncoligic: poate surprinde neoplazia intro forma
incipienta. Initial testul citologic Babes Papanicolau a evidentiat
5 categorii:
-C I celule normale fara atipii
-C II celule cu unele atipii, fara suspiciune de
malignitate.
-C III celule cu atipii avand unele suspiciuni, fara sa se poata
afirma malignitatea
-C IV celule izolate cu atipii sugerand cert malignitatea
-C V celule maligne in placarde
-ex histopatologic: se poate efectua biopsia cervicala: poate fi
dirijata prin testul Lugol, sau tintita prin colposcopie.
-date de lp: indica amenia, hiperleucocitoza, VSH crescut.
stadializare:estensie tumorala T: - T1s cancer preinvaziv,
- T1 cancer limitat la colul uterin,
- T1a cancer invaziv preclinic (diag histopatologic),
- T1b cancer invaziv clinic,
- T2 cancerul depaseste colul spre vagin si invadeaza
perimetrele,
- T2a cancerul invadeaza vaginul (nu atinge 1/3inf),
- T2b cancerul invadeaza parametrele (nu atinge peretele
pelvian),
- T3 cancerul invadeaza vaginul pana la 1/3 inferioara si
parametrele pana la peretele pelvian,
- T4 cancerul invadeaza vezica si rectul sau organele
extrapelviene,
- T4a invazia vezicii si sau a rectului,
-T4b extinderea cancerului in afara pelvisului sau metastaze la
distanta.invazia ggl : N0- evidentierea ggl nu este posibila prin
metode clinice si paraclinice,
N1 ggl limfatici regionali evidentiabili clinic si sau
limfografic,
N2 ggl se palpeaza ca o masa tumorala imobila pe peretele
pelvian, separati de tumoarea primitiva.metastaze la distanta MO -
fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0
Stadiul I Ia -T1a N0 M0
- Ib T1b N0 M0
Stadiul II IIa -T2a N0 M0
IIb -T2b N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1b-2a,2b N1-2 M0
Stadiul IV IVa T4 N0 M0 sau T4N1-2 M0
IVb orice T, ori ce N+M1
28)cancerul de col uterin: evolutie preopagare,
tratament.evolutie propagare: este progresiva, invadand tesuturile
si organele invecinate, sau metastazand la distanta.
-se propaga: din aproape in aproape, pe cale limfatica, dea
lungul nervilor si vaselor sanghine, prim embolie limfatica(drirect
in ggl sateliti) sau prin invadarea vaselor sanghine.
-caile limfatice de propagare sunt in nr de 3:- canalul limfatic
anterior (ajunge la ggl paracervicali, obturatori si iliaci
ext)
-canalul limfatic posterior (se termina in ggl hipogastrici)
-canalul limfatic scurt (se terimina in ggl sacrati si
promontorieni)
-grupurile ggl pot fi impartite in:
-prima statie ggl: ggl ureterali sau paracervicali, obturatori,
iliaci ext si int, ggl sacrati.
-a doua statie ggl: ggl iliaci comuni aortici si inghinali.
-metastazele hepatice, pulmonare si osoase sunt rare.
-in procesul infiltrativ acesta se poate extinde la peretii
pelvieni, prinzand vezica si rectul. Uretrele sunt respectate, dar
procesul tumoral duce la stenozarea lor prin compresiune, det
hidronefroza. tratament.
a)chirurgical: primul principiu este radicalitatea oncologica,
actul chir urmareste extirparea in totalitate a leziunii primare si
extensiunile ei, impreuna cu ggl limfatici locoregionali.
-in raport cu gradul de extensie sau propus urmatoarele tipuri
de interventie:
-pt leziunile intraepiteliale: cauterizarea, conizatia,
amputatia colului, histerectomie totala simpla.
-pt leziunile invazive interventia este
limfadeno-colpo-histerectomie totala largita pe cale abd.;
- un alt principiu este necesitatea tratamentului asociat
radiochirurgical.
b)tr radiologic: obiectivul iradierii este sterilitatea
oncologica a tumori primare si a extensilor sale regionale. Poate
fi realizat prin curieterapia intracavitara si irdaierea externa,
transcutanata.
-in cancerul cervical exista 2 grupuri de tesuturi ce trebuie
iradiate:
-unul centaral: colul, corpul uterin, 1/3sup a vaginului, zonele
adiacente ale parametrelor.
-unul periferic: portiunea distala a parametrelor si grupele ggl
din apropierea peretilor pelvieni.
c)chimioterapia: se adm la bolnave la care tumoarea a
fostextirpata chir dar au ramas adenopatii extrapelviene.
-stadiul 0: tratament chir:conizatie, amputatie, hisperectomie
totala simpla. Curieterapie intracavitara si uterovaginala.
-stadiul I si II: -curieterapie intracavitara uterovaginala
urmata de limfadeno-colpo-histerectomie totala largita, urmata de
iradiere ext transcutanata postoperatorie.
-stadiul III si IV: - iradiere externa cu intentie curativa (dz
maxime) sau paleativa si in functie de raspunsul la tratament se va
continua cu: curieterapie intracavitara cu dz completare, sau
interventie chir cu scop curativ
29)cancerul corpului uterin: def, frecventa, etiopatogeneza,
factori de risc de imbolnavire, histogeneza, anato-patologica.def:
sau cancerul endometrial este o tumora maligna epiteliala avand ca
punct de plecare mucoasa uterina, forma histologica fiind de
adenocarcinom.frecventa: este in ascensiune, 10-16,8%ooo, ocupa
locul al treilea intre cancerele genitale, apare mai ales dupa
menopauza, in jurul varstei de 60 ani.etiopatogeneza: nu este
cunoscuta.factori de risc de imbolnavire :factori favorizanti:
-varsta: dupa menopauza in jurul varstei de 60 ani
-obezitatea : se apreciaza ca un exces ponderal de 10-22kg
creste de 3 ori riscul de imbolnavire. Obezitatea intervine prin
conversia in tesut grasos a steroizilor de origine suprarenala in
estrona.
-DZ: intervine prin cicierea metabolismului hormonilor steroizi,
precum si prin dezechilibrele metabolice generate.
-HTA: nu se cunoaste mecanismul prin care intervine in
patogeneza.
-menopauza tardiva: este mai frecvent la bolnave cu menopauza
tardiva.
-starea maritala si paritatea: apare mai frecvent la nulipare si
femei necasatorite.
-factorul alimntar: intervine prin numeroase implicatii uterine
si metabolice si prin generarea obezitatii.
-starea socio-economica si mediul: este mai frecventa in mediul
urban (factori poluanti si stres)
-statusul hormonal: stimulul estrogenic excesiv, netamponat de
progesteron, prin generarea hiperplaziei endometriale.
-utilizarea anticonceptionalelor.histogeneza: exista o
continuitate a procesului proliferativ care incepe cu hiperplazia
simpla, continua cu hiperplazia glandulochistica, adenomatoasa, CIE
si se termina cu carcinomul invaziv.anato-patologica:
-macroscopic: forma circumscrisa (localizata in zona fundica sau
coarne), vegetanta sau uncero-vegetanta, neregulata, friabila,
implantata inuter pe o suprafata larga, si o forma difuza.
-microscopic:in67% din cazuri se intalneste adenocarcinomul,
urmat de adenocantomul si carcinomul mixt
30)cancerul corpului uterin: simptomatologie, evolutie si
propagare, stadializare. simptomatologie: spt principal este
metroragia in special la postmenopauza. Este spontana, de obicei
redusa, cu sange proaspat sau modificat. Leucoree sau hidroree este
adesea fetida, purulente. Durerea apare in fazele avansate.
evolutie si propagare:- netratat invadeaza org din jur, si duce la
deces in final.
-patrunde in miometru de unde poate metastaza la distanta prin
limfatice si pe cale sanghina, prin extensie poate ajunge la
seroasa peritoneala si apoi in cavitatea peritoneala sau
progreseaza in jos spre col si vagin.
-evolutie lenta, mult timp local, endocavitar.
-extinderea ggl este frecventa. Limfaticele corpului uterin
dreneaza spre pediculul lomboovarian (zona fundica)(duce la
metastaze in ggl lomboaortici) sau in directia vaselor uterine
(zona istmica)( in ggl obturatori, iliaci int si ext)
- metastazele la distanta: in ficat, plamani, vagin, ggl
mediastinali. stadializare.T tumoarea primara: Tis carcionm
preinvaziv;
T0 tumoare primara neevidentiabila;
T1 tumoare limitata la corpul uterin; T1a caviatea uterina cu
lungime mai mica de 8 cm;
T1b cavitate uterina mai mare de 8 cm;
T2 tumoarea intereseaza colul, dar nu se extinde in afara
uterului;
T3 tumoarea se extinde in afara uterului, dar ramane in
pelvis;
T4 T4a carcinomul infiltreaza mucoasa vezicii sau a rectului si
sau se extinde in afara pelvisului
T4b orice extensie locala si diseminare la distanta;
Tx nu sunt indeplinite conditiile minime pt aprecierea extensiei
tumoraleN ggl limfatici regionali: N0 nu se constata interesarea
ggl regionali;
N1 interesarea ggl regionali;
Nx nu sunt indeplinite conditiile aprecierii invaziei ggl.M
m