OBRAVNAVA DELIRIJA PRI BOLNIKU Z NAPREDOVALIM RAKOM Maja Ivanetič Pantar, Jernej Benedik, Maja Ebert Moltara IZVLEČEK Delirj je zelo moteč, akutno nastal nevropsihiatrični sindrom, ki se pogosto razvije pri bolnikih z rakom, zlasti v zadnjih tednih do dneh življenja. Zanj je značilna motnja spoznavnih funkcij, pozornosti in zavesti in nihajoč potek tekom dneva. Pogosto je vzrokov zanj več in so lahko posledica napredovale maligne bolezni in/ali zdravljenja le-te ter stanj, ki jo spremljajo. Dejavniki tveganja za razvoj delirija so predvsem starost bolnika (>70 let), obseg osnovne bolezni, okvara vida, sluha, preekzistentne kongnitivne motnje in dehidracija. Ločimo hiperaktivni, hipoaktivni in mešani delirij. Je velikokrat neprepoznan in povezan s slabšim preživetjem. Ker je lahko reverzibilen, je potrebno ugatavljati vzroke zanj in jih odpravljati v skladu z bolnikovim stanjem in cilji zdravljenja. Eden najpogostejših vzokov za delirij so zdravila oziroma polifarmacija, zlasti opioidi, benzodialzepini, antiholinergiki in kortikosteroidi. Ob etiološkem zdravljenju bolnika sočasno zdravimo simptomatsko z nefarmakološkimi in farmakološkimi ukrepi. Farmakološko se bolnika zdravi z antipsihotiki. Zlati standard terapije predstavlja haloperidol, alternativno zdravljenje pa levomepromazin in atipični antipsihotiki. Benzodiazepinov se ne uporablja samostojno, razen pri alkoholnem deliriju in deliriju zaradi odtegnitve od benzodiazepinov, so pa učinkoviti v kombinaciji z antipsihotiki pri agitiranosti. Ker delirij predstavlja pomemben vir stresa tako za bolnika kot tudi za njegove bližnje in zdravstveno osebje, je potrebno ustrezno informirati in pomiriti tudi svojce in izobraževati bolnikove negovalce. Ključne besede: delirij, paliativna oskrba, onkologija, diagnostika, zdravljenje
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
OBRAVNAVA DELIRIJA PRI BOLNIKU Z NAPREDOVALIM RAKOM
Maja Ivanetič Pantar, Jernej Benedik, Maja Ebert Moltara
IZVLEČEK
Delirj je zelo moteč, akutno nastal nevropsihiatrični sindrom, ki se pogosto razvije pri
bolnikih z rakom, zlasti v zadnjih tednih do dneh življenja. Zanj je značilna motnja spoznavnih
funkcij, pozornosti in zavesti in nihajoč potek tekom dneva. Pogosto je vzrokov zanj več in so
lahko posledica napredovale maligne bolezni in/ali zdravljenja le-te ter stanj, ki jo spremljajo.
Dejavniki tveganja za razvoj delirija so predvsem starost bolnika (>70 let), obseg osnovne
bolezni, okvara vida, sluha, preekzistentne kongnitivne motnje in dehidracija. Ločimo
hiperaktivni, hipoaktivni in mešani delirij. Je velikokrat neprepoznan in povezan s slabšim
preživetjem. Ker je lahko reverzibilen, je potrebno ugatavljati vzroke zanj in jih odpravljati v
skladu z bolnikovim stanjem in cilji zdravljenja. Eden najpogostejših vzokov za delirij so
zdravila oziroma polifarmacija, zlasti opioidi, benzodialzepini, antiholinergiki in
kortikosteroidi. Ob etiološkem zdravljenju bolnika sočasno zdravimo simptomatsko z
nefarmakološkimi in farmakološkimi ukrepi. Farmakološko se bolnika zdravi z antipsihotiki.
Zlati standard terapije predstavlja haloperidol, alternativno zdravljenje pa levomepromazin
in atipični antipsihotiki. Benzodiazepinov se ne uporablja samostojno, razen pri alkoholnem
deliriju in deliriju zaradi odtegnitve od benzodiazepinov, so pa učinkoviti v kombinaciji z
antipsihotiki pri agitiranosti. Ker delirij predstavlja pomemben vir stresa tako za bolnika kot
tudi za njegove bližnje in zdravstveno osebje, je potrebno ustrezno informirati in pomiriti
tudi svojce in izobraževati bolnikove negovalce.
Ključne besede: delirij, paliativna oskrba, onkologija, diagnostika, zdravljenje
ABSTRACT
Delirium is very distressing acute neuropsychiatric syndrome in patients with advanced
cancer especially in last weeks to days of life. It is diagnosed by change in cognition,
disturbance of consciousness, reduced attention ability and fluctuation during the course of
the day. Causes may be complex and multifactorial. Underling malignancy and its
complications and/or treatment consequences are the main risk factors. There are three
types of delirium: hyperactive, hypoactive and mixed. It is often unrecognised and it is
connected with poor prognosis. Predisposing factors are older age (>70), visual impairment,
severity of illness, pre-existing cognitive impairment and dehydration. Delirium can be
reversible. It is important to screen and treat reversible causes according to the goals of
care. Simultaneously patient should be treated symptomatically with non-pharmacological
and pharmacological interventions. Pharmacologicaly we treat with antipsychotics. The
golden standard of farmacological treatment is haloperidol, alternative drugs are
levopromazine and atypical antipsychotics. Benzodiasepines are not used as a single therapy
for delirium except in alcohol or bezodiazepine withdrawal. They are used in case of
agitation that is not controled by antipshychotics. Because delirium is distressing not only for
a patient but also for his relatives and caregivers it is important to inform them and give
them support. Also education of medical caregivers is important.
Key words: delirium, palliative care, oncology, diagnostics, treatment
DEFINICIJA IN OCENA
Delirij je akutno nastal nevropsihiatrični sindrom, za katerega je značilna motnja spoznavnih
funkcij, pozornosti in zavesti ter nihajoč potek tekom dneva. (1) Označuje stanje globalne
motnje v delovanju možganov. (18,19) Je posledica enega ali več vzrokov napredovale
maligne bolezni in/ali posledic njenega zdravljenja. (2)
Delirij naj ne bi bil prepoznan v več kot tretjini primerov. Je zelo pogost sindrom pri bolnikih z
napredovalim rakom, zlasti v zadnjem obdobju življenja. Ocenjuje se, da se razvije pri do 88%
bolnikov v zadnjih tednih do urah življenja. Okoli 16 – 18% bolnikov z rakom ga razvije tekom
hospitalizacije, na oddelkih za paliativno oskrbo pa 26 – 47% bolnikov. Delirij je kot znak
globalne motnje v delovanju možganov in motene notranje homeostaze povezan s kratkim
preživetjem (13-17, 19). Pri PPI (paliativni prognostični indeks-priloga 1) epizoda delirija z
80% senzitivnostjo in 85% specifičnostjo napove krajše preživetje pri bolnikih z napredovalim
rakom. Pri oceni PaP (paliativna prognostična ocena-priloga 2) pa dodatek delirija neodvisno
napove pomembno skrajšanje preživetja pri bolnikih z napredovalim rakom (za 18 dni, na
manj kot mesec dni). (15) V paliativni oskrbi je s krajšim preživetjem bolj povezan hipoaktivni
delirij, ki je tudi najpogostejši in pri do 70% bolnikov ostane neprepoznan. Povezan je s
slabšim stanjem zmogljivosti, večjim bremenom bolezni in izraženostjo simptomov ter
daljšim časom hospitalizacije. Delirij predstavlja urgentno stanje v paliativni oskrbi in
potrebuje takojšnje ukrepanje. Poleg tega je sindrom, ki v stisko spravlja ne le bolnike, pač
pa tudi njegove bližnje, skrbnike in zdravstveno osebje.(2)
Za postavitev diagnoze uporabimo kriterije DSM-V (Diagnostični in statistični priročnik
Ameriške psihiatrične zveze, peta izdaja (17):
- Motnje v pozornosti (zmanjšana možnost usmerjanja, osredotočanja in vzdrževanja
in preusmerjanja pozornosti) in zavesti.
- Motnja nastane hitro (običajno v nekaj urah ali dnevih) in predstavlja spremembo
glede na izhodiščno stanje. Običajno se spreminja preko dneva.
- Moteno je mišljenje (spominske motnje, neorientiranost, motnje govora, vida in
percepcije prostora, moteno je zaznavanje).
- Motnje ne moremo razložiti z drugim ali prej obstoječim nevrološkim primanjkljajem,
z njegovim napredovanjem ali močno znižano vzdražljivostjo v sklopu kome.
- V anamnezi, telesnem pregledu in laboratorijskih preiskavah je dovolj podatkov za
klinično oceno, da je motnja posledica osnovne bolezni, zastrupitve z določeno
substanco ali njeno odtegnitvijo ali neželenega učinka zdravila.
- Pri postavitvi diagnoze sta nam lahko pomoč klinično zelo uporabni lestvica za oceno
zmedenosti BSC (Bedside Cofusion Scale-priloga 3) ter diagnostični algoritem CAM
(confusion assement method-priloga 4). Postavitev diagnoze delirija je težja pri
dementnem bolniku, ker so si simptomi podobni, vendar pri dementnem bolniku
običajno ni motnje zavesti, prav tako se simptomi pojavljajo postopno.
SIMPTOMI
Značilnosti delirija so (2):
- Časovni vidik:
o Nastane akutno v nekaj urah do dneh in niha tekom dneva.
o Lahko se nakazuje s prodromalnimi simptomi – nemir, anksioznost,
Tmax -2-6h p.o., -20min i.m., i.v. T ½ -14h i.v. - 21h i.m. -24h p.o metabolizem čez jetra
0.5-3mg p.o./8-12h p.o.,s.c. + pp/1h , pri starejših nižji odmerki 0.25-0.5mg Po titraciji 50% dnevnih potreb v 1-3 odmerkih + pp Pri hudi agitaciji lahko zač.odmerek 5mg s.c. Max dnevni odmerek običajno 20-30mg, v psihiatriji uporabljajo odmerke do 60mg
Zaradi tesne vezave na D2 receptorje večje tveganje za ekstrapiramdno imptomatiko Ne pri hipertireozi Ne pri Parkinskonovi bolezni Pri demenci poveča tveganje za smrtost
levomepromazin
Tipični antipsihotik, tudi antiemetik, močnejši sedativni
Uporabljamo, če neučinkovita kombinacija haloperidola in
učinek ekstrapiramidna simptomatika vključno z nevroleptičnim malignim sindromom
200mg/dan
benzodiazepinov, ali če so benzodiazepini kontraindicirani – ima večji sedativni učinek Pri demenci večje tveganje za možgansko kap in smrtnost Pazljivo pri jetrni okvari in srčnih obolenjih
Kvetiapin Atipični antipsihotik, tudi kot pomirjevalo (anksioznost, nespečnost-predvsem pri nizkih dozah)
21. Wouters H, van der Meer H, Taxis K. Quantification of anticholinergic and sedative drug load
with the Drug Burden Index: a review of outcomes and methodological quality of studies. Eur J Clin
Pharmacol 2017; 73: 257–266
22. Bush, S. H., Tierney, S., & Lawlor, P. G. (2017). Clinical Assessment and Management of Delirium
in the Palliative Care Setting. Drugs, 77(15), 1623–1643. doi:10.1007/s40265-017-0804-3
PRILOGA 1
Paliativni prognostični indeks (PPI)
PRILOGA 2
paliativna prognostična ocean (PaP)
PaP OCENA
(Paliativna prognostična ocena)
Dispneja Ne
Da
0
1
Anoreksija Ne
Da
0
1,5
PPI ocena
(Paliativni prognostični indeks)
PPS ocena >50-%
30-50%
10-20%
0
2,5
4
Delirij Ne
Da
0
4
Dispneja ob mirovanju Ne
Da
0
3,5
Edemi Ne
Da
0
1
Vnos hrane per os Normalen
Zmanjšan → >en grižljaj
Zmanjšan → ≤en grižljaj
0
1
2,5
Seštevek:
Ocena preživetja (v tednih)
≤4,0 >6 tednov
4,5-6,0 <6 tednov
>6,0 <3 tedne
Ocena telesne zmogljivosti po Karnovskem (%) 30%
10-20%
0
2,5
Zdravnikova ocena preživetja (v tednih) >12
11-12
7-10
5-6
3-4
1-2
0
2
2,5
4,5
6
8,5
Levkociti (109
/L) ≤8,5
8,6-11,0
>11,0
0
0,5
1,5
Limfociti (%) 20-40%
12-19,9%
<12%
0
1
2,5
Seštevek:
Verjetnost 30 dnevnega preživetja (%)
0-5,5 >70%
6-11 30-70%
11,5-17,5 <30%
PRILOGA 3
lestvica za oceno zmedenosti BSC (Bedside confusion scale)
Simptom Ocena *
1) Nenaden nastanek in spreminjajoč potek Običajno podatke posedujejo svojci ali medicinska sestra:
- Ali se je psihično stanje spremenilo nenadoma?
- Ali se stanje spreminja preko dneva, je bolj ali manj izraženo?
2) Nezmožnost ohranjanja pozornosti Ali se bolnik težko osredotoča (ne sledi pogovoru, se hitro zamoti?
- Odgovor: DA
3) Motnje mišljenja Ali je bila prisotne motnja v mišljenju (nepovezano govorjenje nelogičen potek govora, govorjenje v
* za diagnozo delirija sta potrebni točki 1 in 2 ter 3 ali 4
PRILOGA 4
metoda za oceno zmedenosti CAM (confusion assement method)
DA NE
1 Nenaden nastanek ali nihajoč potek? (nenadne premembe v duševnem stanju glede na osnovno duševno stanje, nihajoč potek tekom dneva).
2 Nepozornost? (težave pri osredotočenju, težko sledi temu, kar je bilo povedano, ga hitro zmoti dogajanje v okolici).
3 Kaotično mišljenje? (kaotično ali nepovezano mišljenje, blodnjav ali nesmiselen govor, nejasen ali nesmiselen tok misli).
4 Spremenjena stopnja zavesti? (ta značilnost se kaže kot vse kar ni običajna pozornost, vključno s pretirano pozornostjo, letargijo, stuporjem ali komo).
Za diagnozo delirija sta obvezna odgovora da na točki 1 in 2 ter odgovor da na bodisi točko 3 ali 4.
DA NE
DELIRIJ DIAGNOSTICIRAN
prazno)? - Odgovor: DA
4) Motena zavest Kako ocenjujete stanje bolnikove zavesti? - Normalen = buden - Vznemirjen - Zaspan, se hitro zbudi = letargija - Se težko zbudi = stupor - Se ne zbudi = koma
(katerikoli odgovor razen normalen)
PRILOGA 5
paliativna lestvica zmogljivosti (PPS)
PPS (%)
MOBILNOST AKTIVNOST PRISOTNOST BOLEZNI
SAMOOSKRBA VNOS HRANIL NIVO ZAVESTI
100% Polna Normalna, brez znakov bolezni
Brez bolezni Polna Normalen Polna
90% Polna Normalna, minimalni znaki bolezni
Blaga prisotnost bolezni
Polna Normalen Polna
80% Polna Normalna s trudom, minimalni znaki bolezni
Blaga prisotnost bolezni
Polna Normalen ali zmanjšan
Polna
70% Zmanjšana Zmanjšana, nesposobnost za normalno delo ali službo
Blaga prisotnost bolezni
Polna Normalen ali zmanjšan
Polna
60% Zmanjšana Zmanjšana, nesposobnost za hobije ali hišna opravila
Pomembna prisotnost bolezni
Občasno potrebuje pomoč
Normalen ali zmanjšan
Polna ali zmedenost
50% Večino presedi ali preleži
Nesposobnost vsakršnega dela, znaki napredovale bolezni
Razširjena bolezen
Pogosto potrebuje pomoč
Normalen ali zmanjšan
Polna ali zaspanost ± zmedenost
40% Večino preleži
Nesposobnost vsakršnega dela, znaki napredovale bolezni
Razširjena bolezen
Večinoma potrebuje pomoč
Normalen ali zmanjšan
Polna ali zaspanost ± zmedenost
30% Vezan na posteljo
Nesposobnost vsakršnega dela, znaki napredovale bolezni
Razširjena bolezen
Popolna pomoč Zmanjšan Polna ali zaspanost ± zmedenost
20% Vezan na posteljo
Nesposobnost vsakršnega dela, znaki napredovale bolezni
Razširjena bolezen
Popolna pomoč Samo požirki po žličkah
Polna ali zaspanost ± zmedenost
10% Vezan na posteljo
Nesposobnost vsakršnega dela, znaki napredovale bolezni