XIV. Kokaljevi dnevi STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA DISFUNKCIJA, FITOTERAPIJA, BHP IN DEPRESIJA – MOŠKE TEŽAVE, OKULISTIKA, KRONIČNE RANE, STAROSTNIK, AŽMANOV SIMPOZIJ, PRAKTIČNE VEŠČINE Zbornik predavanj Laško, 11. in 12. april 2014 Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Marko Drešček Generalni pokrovitelj: Družinska medicina 2014, letnik 12, supplement 1 Laško, april 2014
192
Embed
XIV. Kokaljevi dnevi STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA ...12:50 Maja Ravnik-Oblak Kateri je pogosto spregledan zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo? 13:10 Razprava ... Irena Volk,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
XIV. Kokaljevi dnevi
STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA DISFUNKCIJA,
FITOTERAPIJA, BHP IN DEPRESIJA – MOŠKE TEŽAVE,
OKULISTIKA, KRONIČNE RANE, STAROSTNIK, AŽMANOV
SIMPOZIJ, PRAKTIČNE VEŠČINE
Zbornik predavanj
Laško, 11. in 12. april 2014
Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Marko Drešček
Generalni pokrovitelj:
Družinska medicina 2014, letnik 12, supplement 1
Laško, april 2014
ii
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
614.2:316.356.2(082)
616(082)
KOKALJEVI dnevi (14 ; 2014 ; Laško) Stemi, osteoporoza, erektilna disfunkcija, fitoterapija, BHP in depresija - moške težave,
predavanj / XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11. in 12. april 2014 ; urednika Zalika Klemenc-
Ketiš, Marko Drešček. - Ljubljana : Zavod za razvoj družinske medicine, 2014. - (Družinska
medicina ; 2014, 12. Supplement ; 1)
ISBN 978-961-6810-28-9
1. Gl. stv. nasl. 2. Klemenc-Ketiš, Zalika
272813568
Družinska medicina 2014 Letnik 12 Supplement 1 Ljubljana, april 2014 XIV. Kokaljevi dnevi
STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA DISFUNKCIJA, FITOTERAPIJA, BHP IN
DEPRESIJA – MOŠKE TEŽAVE, OKULISTIKA, KRONIČNE RANE, STAROSTNIK,
AŽMANOV SIMPOZIJ, PRAKTIČNE VEŠČINE
Zbornik predavanj
Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Marko Drešček Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Ljubljana Založil: Zavod za razvoj družinske medicine, Ljubljana Tisk: Papirna galanterija Ferlež Naklada: 250 izvodov
11:30 Iris Hvala Obravnava starejših bolnikov s kronično boleznijo ven / s srčnim popuščanjem v ambulanti DM
11:50 Franjo Naji Telesna aktivnost in zmogljivost pri starejših bolnikih s srčno-žilnimi obolenji ter pomen nadzora njihove srčne frekvence v mirovanju
12.10 Mišo Šabovič Starejši bolnik in kronična bolezen ven
– smiselnost uporabe intramuskularne terapije (ketoprofen, diazepam, deksametazon) ...... 159
Maja Pešić, Maja Cencič: Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu ..................... 165
10. SKLOP: Plakati
Boštjan Fabčič, Simona Plajnšek: Zvišan tlak ........................................................................ 171
14. Kokaljevi dnevi - avtorji
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
ix
ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV
1. Edit Aladič, dr. med., ZD Lendava, Kidričeva 34, 9220 Lendava 2. Maja Arzenšek, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000
Maribor 3. Asist. mag. Matej Beltram, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Grablovičeva ulica 46, 1525 Ljubljana 4. Vladka Čahuk-Vaupotič, PH 19 farmacevtsko svetovanje in intelektualne storitve, Vladka
Čahuk Vaupotič, s.p. Ulica generala Maistra 5, 9000 Murska Sobota 5. Maja Cencič, dr. med., ZD Koper, Dellavallejeva ulica 3, 6000 Koper 6. Asist. Marko Drešček, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje in
Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Maribor, Taborska ulica 8, 2000 Maribor
7. Tamara Elbl, dr. med., ZD Gornja Radgona, Partizanska cesta 40, 9250 Gornja Radgona 8. Bojan Fabčič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8,
2000 Maribor 9. Anelia Gaceva, dr. med., Zdravstveni dom Slovenj Gradec, Partizanska pot 16, 2380
Slovenj Gradec 10. Jurij Hanžel, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 11. Doc. dr. Iztok Holc, dr. med., Oddelek za revmatologijo, Klinika za interno medicino, UKC
Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 12. Petra Hojsak-Debevec, dr. med., Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča Postojna, Prečna
2, 6230 Postojna 13. Iris Hvala-Krušič, dr. med., ZD Grosuplje, Pod Gozdom cesta I/14, 1290 Grosuplje 14. Damjan Justinek, dr. med., Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 15. Prim. prof. dr. Marko Kolšek, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska
fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 16. Klemen Marovt, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5,
3000 Celje 17. Andrej Lazar, dr. med., Zdravstveni dom Ptuj, Potrčeva cesta 19a, 2250 Ptuj 18. Mojca Lazar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8,
2000 Maribor 19. Nataša Maguša Lorber, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev
9, 2000 Maribor 20. Doc. dr. Franjo Naji, dr. med., Oddelek za kardiologijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000
Maribor 21. Jelena Pajović, dr. med., Ambulanta splošne medicine GAIA, Prečna 2, 6230 Postojna
22. Klemen Pašić, dr. med. SAVA MED, zdravstvene storitve in svetovanje, d.o.o., Cesta k
Dravi 8, 2241 Spodnji Duplek
23. Maja Pavčnik-Arnol, dr. med., Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,
UKC Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
14. Kokaljevi dnevi - avtorji
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
x
24. Maja Pešić, dr. med., Zasebni zdravstveni zavod Pešić - Izola, Ul. Oktobrske revolucije 11, 6310 Izola
25. Žiga Piletič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
26. Simona Plajnšek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor
27. Tanja Podlesek, dr. med., ZD Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota 28. Dr. Maja Ravnik-Oblak, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek
za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 29. Tijana Ristić, Tosama d.o.o., Vir, Šaranovičeva cesta 035, 1230 Domžale 30. Asist. Petra Schollmayer, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center,
Grablovičeva 46, Ljubljana 31. Dunja Sever, dr. med., Zdravstveni dom Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice 32. Natalija Sekereš, dr. med., ZD Lendava, Kidričeva 34, 9220 Lendava 33. Asist. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana, Zaloška
cesta 2, 1000 Ljubljana 34. Alenka Stojanović, dr. med., Zdravstveni inšpektorat RS, Parmova ulica 33, 1000 Ljubljana 35. Prof. dr. Mišo Šabovič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 36. Prof. dr. Rok Tavčar, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana-
Polje 37. Prof. dr. Bojan Tršinar, dr. med., višji svetnik, Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana,
Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 38. Irena Volk, Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 39. Darja Vučina, Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 40. Mojca Žerdin, dr. med., OA Talum, ZD Ptuj, Tovarniška cesta 10, 2325 Kidričevo
1
FITOTERAPIJA
2
Drešček M. Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti družinske medicine.
Sodobna farmacija odkriva vedno nova zdravila, uradna medicina pa zna posledično zdraviti vedno več bolezni.
Vendar pa ljudje ne sledijo vedno le metodam uradne medicine, ampak se zatekajo tudi v druge oblike
zdravljenja in samozdravljenja. Sami nam (zdravnikom družinske medicine) zaupajo, da poleg (ali namesto)
uradne medicine koristijo tudi tradicionalno medicino, homeopatijo, zdravilske metode, zdravila rastlinskega
izvora, prehranska dopolnila ... Uradna medicina tako počasi, a vztrajno, tudi v Sloveniji postaja samo ena od
večih metod zdravljenja ki jih bolniki uporabljajo, predvsem kot samozdravljenje, ki se ga poslužuje kar 52,1 %
anketiranih v slovenski raziskavi (1).
Običajno ljudje pri zdravilih iščemo neko varnost, preverjenost, kakovost. V geografskih regijah, kjer je tako
zdravljenje tradicija z več desetletno uporabo, je med bolniki zelo razširjena uporaba zdravil rastlinskega izvora.
Sodobna zdravila rastlinskega izvora, ki se uporabljajo v evropskem prostoru, so ustrezno testirana, ponekod
celo predpisovana v breme zdravstvenega zavarovanja. Tudi v Slovenji morajo pri Javni agenciji Republike
Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) vsa registrirana zdravila prestati enake postopke
preverjanja pred registracijo, ne glede na izvor (2).
IZKUŠNJE S FITOTERAPIJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE
Na Medicinski fakulteti pred desetimi leti študentje medicine pri nobenem od predmetov nismo imeli
posebnega poudarka na zdravljenju bolezni z zdravili rastlinskega izvora. Pri predmetu farmakologija smo se
pretežno izobraževali o sintetiziranih zdravilih, pri ostalih kliničnih predmetih pa o smernicah zdravljenja bolezni,
ki so vključevala zdravila uradne medicine, ne pa tudi zdravila rastlinskega izvora. Seveda je bil, kjer je to
primerno, najprej svetovan zdrav slog življenja, tako kot to velja še zdaj.
Tako smo se nekateri zdravnik družinske medicine občasno znašli v zagati, ko so nas bolniki spraševali glede
varnosti in učinkovitosti zdravil rastlinskega izvora, saj nam je znanj na tem področju primanjkovalo. Zdravniki
običajno zdravilo priporočamo v primeru, da izpolnjuje nekatere zahteve: čim boljša učinkovitost ob čim manjši
dozi učinkovine in čim krajšem času zdravljenja, ob čim manjši prisotnosti stranskih učinkov.
Poglejmo si, kako se po podatkih v Povzetkih glavnih značilnosti zdravila (SmPC) obnesejo štiri zdravila
rastlinskega izvora, ki jih lahko uporabimo za zdravljenje štirih pogostih vzrokov za obisk bolnikov pri zdravnikih
družinske medicine: za zdravljenje dispepsije, za lajšanje bolečin v sklepih, za zdravljenje simptomov prehlada in
zvečanje odpornosti ter za zdravljenje benigne hiperplazije prostate.
1Asist. Marko Drešček, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje in Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Maribor, Taborska ulica 8, 2000 Maribor
Drešček M. Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti družinske medicine.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
4
UČINKOVITOST, ČIM MANJŠA DOZA IN ČIM BOLJ KRATKO ZDRAVLJENJE
Omenjena zdravila rastlinskega izvora imajo veliko oblik in shem doziranja (3,4,5,6). Od tinktur do tablet, ki se
jemljejo enkrat do trikrat dnevno, v različnih odmerkih, od ene tablete do 20 kapljic. Enoznačnega odmerjanja
ni. Vsem pa je značilno to, da je za terapevtski učinek potreben daljši čas jemanja. Pri treh od štirih zdravil se
pričakuje, da učinek nastopi v nekaj tednih, pri enem v času od 7 do 14 dni. Učinka v dnevu-dveh (kot npr. pri
antibiotikih) pri teh zdravilih ni. To je sicer pričakovano tudi pri nekaterih sintetiziranih zdravilih ki jih
uporabljamo v uradni medicini, najbrž pa je dolgotrajnost jemanja za pričakovani učinek dejavnik, ki kakšnega
zdravnika ali bolnika tudi odvrne od uporabe teh zdravil.
STRANSKI UČINKI
Proizvajalci in prodajalci pogosto poudarjajo varnostni profil zdravil rastlinskega izvora. Poudarek je na varnosti,
brez interakcij, brez stranskih učinkov. Ko pregledamo povzetke značilnosti nekaterih zdravil rastlinskega izvora
vidimo, da dejansko imajo za bolnika ugoden varnostni profil (3,4,5,6). Npr. pri omenjenih zdravilih, če omenimo
samo te štiri, je edina kontraindikacija preobčutljivost na zdravilo, eno zdravilo se ne sme uporabljati pri
imunokompromitiranih osebah, eno pa ne pri osebah odvisnih od alkohola. Medsebojno delovanje z drugimi
zdravili ni znano, niti niso znane druge oblike interakcij. Od neželenih učinkov pa se pojavljajo le učinki na
gastrointestinalni trakt, v obliki prebavnih motenj, kot so bolečine v želodcu in slabost, pa še to le redko
(≥1/10.000 do <1/1.000 primerov) ali občasno (≥1/1.000 do <1/100 primerov), pri zdravilih obstaja tudi
možnost kožne reakcije.
Sodobni zdravnik (in bolnik?) je tako postavljen pred dilemo: če nekaj nima (večjih) stranskih učinkov, sklepamo,
da tudi ne more imeti (večjega) glavnega učinka. Praksa in raziskave pogosto pokažejo drugače – pri zdravilih
rastlinskega izvora morda res nimamo tako signifikantnega učinka kot pri sintetiziranih zdravilih, vendar učinek
je, in je do bolnikovega organizma prijazen. Znanstvene razlage zakaj je tako, še ni. Del odgovora leži morebiti v
tem, da pri omenjenih zdravilih farmakološko ne deluje samo ena močna učinkovina, temveč jih deluje več
sočasno in mnoge šele v sinergiji dosegajo terapevtski učinek. Morda je to vzrok za manj oz. redkeje izražene
stranske učinke.
NA DOKAZIH TEMELJEČA MEDICINA IN UPORABA FITOTERAPIJE V VSAKDANJI
PRAKSI
Zdravniki družinske medicine imamo z razmahom informacijskih tehnologij, predvsem interneta, sedaj že kar
široke možnost pridobivanje znanja na osnovi ne samo lastnih izkušenj, ampak tudi na podlagi kliničnih raziskav.
Tudi v Sloveniji te že potekajo (zdravilo za zdravljenje otrok z akutno okužbo dihal, pri kateri je prisotno vnetje s
povečano tvorbo izločkov v dihalnih poteh) (7), ali so že potekale (zdravilo za zdravljenje benigne hiperplazije
prostate) (8). Učinkovitost številnih zdravil rastlinskega izvora je, kot prikazujemo spodaj, tudi v tujini dokazana,
tako v placebo kontroliranih, dvojno slepih, randomiziranih raziskavah, kot z opazovalnimi kliničnimi
raziskavami. To nam vsekakor daje možnost, da bolnikom, ki si takih zdravil želijo, le-ta lahko priporočimo.
Drešček M. Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti družinske medicine.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
5
Pripravke iz ehinaceje bomo priporočali bolnikom za povečanje imunske odpornosti telesa in za pospeševanje
zdravljenja znakov prehlada, kot so kašelj, nahod, solzenje, vnetje žrela, glavobol ter mišične bolečine (5), saj
zaenkrat velja kot zapisano na Natural Medicines Comprehensive Database – ehinaceja je verjetno učinkovita
pri zdravljenju prehladnih virusnih obolenj (9). Njeno delovanje ima podlago v protivirusnemu in protivnetnemu
delovanju zdravila, saj zdravilo deluje na fagocite (10), kemokine in citokine (11). Pri slednjih se ugotavlja, da so
ob hkratnem znižanju provnetnih modulatorjev (TNF-α in IL-1β), protivnetni modulatorji (IL-10) narasli
predvsem pri osebah s prej nizkimi vrednostmi le-teh, in pri osebah izpostavljenih višjim ravnem stresa. Pri tistih
z višjimi vrednostmi protivnetnih modulatorjev in pri osebah z nižjo izpostavljenostjo stresu pa ni prišlo do
bistvenih sprememb. Ta pojav so imenovali "adapted immune-modulation" ali prilagojena imuno modulacija:
zauživanje ehinaceje naj bi vplivalo na nastanek kemokinov in citokinov glede na imunski status bolnika (večja
dovzetnost za virusne okužbe zaradi nižjih vrednosti protivnetnih modulatorjev ali večje izpostavljenost stresu…)
(11). V prihodnosti lahko pričakujemo raziskave, ki bodo še natančneje opredelile vpliv ehinaceje na imunsko
odzivnost bolnika z virusno okužbo dihal, a našim bolnikom lahko že sedaj brez škode svetujemo uporabo
ehinaceje pri prvih znakih prehlada, bolnik pa na podlagi rezultatov raziskav lahko pričakuje zmanjšanje resnosti
simptomov in blažji potek akutne bolezni. V letu 2012 pa je bila objavljena še raziskava, ki potrjuje tudi
preventivne učinke jemanja zdravila, kar prej ni bilo znano (12).
Ekstrakt korenine vražjega kremplja je tradicionalno zdravilo rastlinskega izvora za lajšanje blagih bolečin v
sklepih. Le-ta deluje protivnetno, analgetično, antioksidativno, poleg tega tudi ugodno vpliva na
gastrointestinalni sistem in deluje varovalno na hrustanec (13, 14). Substrat te rastline se je skozi stoletja
uporabljal za lajšanje bolečin in zaviranje vnetja pri kostno-mišičnih bolečinah. Učinkovitost zdravila je bila
preiskovana v več živalskih, kliničnih in in-vitro raziskavah, ki pa nimajo skupnega imenovalca na podlagi
katerega bi lahko sklepali o učinkovitosti zdravila (14, 15). Zadnje raziskave sicer kažejo bolj oprijemljive
rezultate. Ena zadnjih raziskav potrjuje, da je ekstrakt učinkovit v zmanjšanju bolečine (16). Učinkovina deluje
tudi protivnetno, saj vpliva na zmanjšano izločanje provnetnih mediatorjev (17). Tako jo lahko priporočimo kot
učinkovito in varno izbiro zdravljenja za lajšanje blagih in srednje intenzivnih težav povzročenih z
degenerativnimi revmatičnimi obolenji, t.j. kot primerno zdravilo za izboljšanje kakovosti življenja (15), a so
potrebne še dodatne klinične raziskave, da bi zdravilo lahko vključili tudi v uradne smernice zdravljenja teh
bolezni (18).
Zdravilo iz ekstrakta devetih različnih zdravilnih rastlin (ekstrakt STW 5) je primerno za zdravljenje funkcionalnih
in peristaltičnih gastrointestinalnih motenj, npr. funkcionalnih prebavnih motenj in sindroma iritabilnega
črevesa, vključno z gastrointestinalnimi krči ter kot podporno simptomatsko zdravljenje gastritisa, želodčne
razjede in razjede dvanajstnika (14). Zdravljenje ni namenjeno popolni ozdravitvi, ampak bolj sprijaznjenju
bolnika z boleznijo in lajšanju simptomov. Bilo je izvedenih nekaj raziskav glede uporabe ekstrakta STW 5 pri
bolnikih s funkcionalno dispepsijo, ki so pokazale verjetno učinkovitost tega zdravila (19-22). Avtorji zaključujejo,
da bi lahko bilo zdravilo učinkovito zaradi svoje kompleksne sestave devetih standardiziranih rastlinskih
izvlečkov, ki delujejo različno, na različnih prijemališčih. Ta pristop se imenuje mnogotarčna medikamentozna
terapija. Omenjene raziskave kažejo, da sestavine STW 5 zmanjšajo visceralno preobčutljivost, delujejo
spazmolitično na spastično in aktivirajo atonično mišičje prebavil. Poleg tega ekstrakt vpliva na zmanjšano
izločanje sluzi, ima zaviralni učinek na povečano izločanje želodčne kisline in protivnetni učinek. Ti učinki so
lahko razlog za klinično učinkovitost STW 5 pri več različnih simptomih, predvsem pa je zdravilo učinkovito pri
zdravljenju bolnikov s funkcionalno dispepsijo, ki trpijo zaradi upočasnjenega praznjenje želodca in motnje v
prilagoditvi želodca na hrano.
Drešček M. Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti družinske medicine.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
6
Ekstrakt plodu palmeta pa bomo priporočali hkrati s prvo fazo hiperplazije prostate, ob t.i. 'aktivnem
opazovanju', za lajšanje urogenitalnih motenj (težave pri mikciji, polakisurija, nikturija, urinarna retencija),
povezanih z benigno hiperplazijo prostate (II. in III. stopnje po Vahlenseicku oziroma I. in II. stopnje po Alknu), ki
smo jo ustrezno diagnosticirali (6). Imamo tudi že raziskavo, izvedeno v Sloveniji, pri kateri so sodelovali štirje
urološki centri in na podlagi katere zdravilo lahko priporočamo (8).
SKLEP
Sodobni zdravniki družinske medicine se v poplavi 'alternativnih' oblik zdravljenja včasih težje znajdemo. Čeprav
nimamo pravice trditi da so neučinkovita, si težko razlagamo zdravljenje z različnimi bio-energijami,
bioresonancami, močno razredčenimi snovmi, polaganjem rok, ipd., saj tekom študija na Medicinski fakulteti
nismo osvojili teh znanj. Tako je le od posameznika odvisno, kako se bo (ali ne bo) posvetil proučevanju
posameznih metod zdravljenja o katerih ga občasno sprašujejo njegovi bolniki.
Od 'naravnih' metod zdravljenja nam je vsekakor najbližje zdravljenje s fitofarmacevtskimi pripravki. V kolikor so
to registrirana zdravila ki so prestala vse zahtevne postopke za prijavo v register zdravil, poznamo tudi njihov
izvor, delovanje, stranske učinke in interakcije. Ker obstajajo bolniki, ki zavračajo sintetizirana zdravila, oz. nas
sprašujejo o 'naravnih' alternativah sintetičnim zdravilom, nam poznavanje tega področja lahko le koristi.
V pričujočem prispevku na podlagi raziskav ugotavljamo dobro ravnovesje med učinki in omejitvami (neželeni
učinki, interakcije, previdnostni ukrepi, ipd.) pri proučevanih zdravilih, tako da lahko zaključimo, da je pristop k
zdravljenju bolnikov s fitoterapijo verjetno učinkovit in varen in ga lahko priporočimo svojim bolnikom, v kolikor
ti to želijo.
Drešček M. Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti družinske medicine.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
7
LITERATURA
1. Smogavec M, Softič N. Razširjenost samozdravljenja v slovenski populaciji: raziskovalna naloga. Maribor: Medicinska fakulteta; 2009.
tamsulozin) zmanjšujejo napetost gladkih mišic v prostatični kapsuli, v vratu sečnega mehurja in v prostatični
sečnici, kar privede do znižanja dinamične infravezikalne odtočne motnje.
1 Prof. dr. Bojan Tršinar, dr. med., višji svetnik, Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Asist. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Tršinar B, Smrkolj T. Izkušnje slovenskih urologov pri zdravljenju simptomov spodnjih sečil zaradi benignega ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
14
Analog vazopresina (dezmopresin) uporabljamo za zdravljenje moteče nokturije, kadar je njen vzrok predvsem
nočna poliurija. Kombinacijo antagonistov alfa-adrenergičnih receptorjev in antagonistov muskarinskih
receptorjev svetujemo bolnikom, pri katerih so v ospredju moteči simptomi mokrenja med zbiranjem seča
(pogosto in urgentno mokrenje). PDE-5 inhibitorji se uveljavljajo v zadnjem času ne samo za zdravljenje
erektilne disfunkcije (ED) ampak tudi za zmerno izražene SSS/BPP.
Zdravljenje SSS/BPP z zdravili rastlinskega izvora (fitoterapija) stalno narašča. Med najbolj znanimi in
proučevanimi naravnimi zdravili za tako zdravljenje so izvlečki plodu rastline Serenoa repens, ki ji po slovensko
rečemo palmeto ali pritlikava žagastolistna palma, po angleško pa saw palmetto (1). Izvlečki plodu palmeto naj
bi imeli široko specifično in selektivno biološko aktivnost v samem prostatičnem tkivu, ki naj bi se kazala v
antiandrogenih, antiproliferativnih, proaptotičnih in protivnetnih učinkih (2). Prav tako je bilo ugotovljeno, da so
izvlečki plodu palmeto pri zdravljenju SSS/BPP varni, brez resnih neželenih učinkov, oziroma so nezaželeni učinki
primerljivi z učinki placeba.
Namen prispevka je prikazati učinkovitost in varnost zdravila z izvlečkom plodu palmeto pri slovenski populaciji
bolnikov s SSS/BPP.
METODE
Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko R Slovenije. V prospektivno, odprto, klinično raziskavo so bili
vključeni moški s SSS/BPP, stari med 45. in 80. letom, s splošnim dobrim stanjem, s celokupnim prostatičnim
specifičnim antigenom (PSA) < 3 ng/ml in s pisnim pristankom prostovoljnega sodelovanje v raziskavi.
V raziskavo nismo vključili bolnikov s predhodno operacijo na sečnem mehurju, prostati ali medenici, s
predhodnim obsevanjem medenice, z dokazanim nevrogenim mehurjem, stenozo vratu sečnega mehurja ali
sečnice, s kamni v sečnem mehurju ali sečnici. Prav tako v raziskavo niso bili vključeni bolniki v ponavljajočimi se
okužbami sečil, z rakom sečnega mehurja in prostate, bolniki s hudo jetrno ali ledvično odpovedjo, sladkorno
boleznijo, s klinično pomembno kardiovakularno ali cerebrovaskularno boleznijo, bolniki z boleznimi živčnega
sistema, s preobčutljivostjo na izvlečke plodu palmeto, bolniki na zdravljenju z zaviralci 5-alfa reduktaze oz. alfa
blokatorji. Prav tako v raziskavo nismo vključili bolnikov, ki niso bili sposobni razumevanja raziskave.
Ob vstopu v raziskavo so bili vsi bolniki klinično pregledani, napravljen jim je bil digitalno rektalni pregled
prostate, izpolniti so morali Mednarodni vprašalnik o težavah mokrenja zaradi prostate in o kakovosti življenja
(IPSS), napravili so meritev pretoka seča, odvzeta jim je bila kri za kontrolo PSA in napravljen jim je bil
transabdominalni ultrazvok (UZ) za določitev velikosti prostate. Bolnike smo vprašali tudi o morebitni ED in
libidu.
Vsi bolniki so nato začeli zdravljenje SSS/BPP s 320 mg izvlečka plodu palmeto na dan med ali po obroku.
Vse bolnike smo nato kontrolirali po 6 in 12 mesecih zdravljenja, 17 bolnikov pa še po 24 mesecih. Ob kontroli
smo jim kontrolirali iste parametre kot ob začetku zdravljenja. Poleg tega smo zabeležili še subjektivno mnenje
bolnikov in zdravnikov o učinkovitosti in varnosti zdravila ter zabeležili morebitne stranske učinke zdravljenja.
Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili t-test, hi kvadrat test in Wilcoxonov test.
Tršinar B, Smrkolj T. Izkušnje slovenskih urologov pri zdravljenju simptomov spodnjih sečil zaradi benignega ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
15
REZULTATI
V raziskavo je bilo vključenih 76 bolnikov s SSS/BPP, starih povprečno 62,7 let. 72 (94,7 %) bolnikov je končalo
12-mesečno zdravljenje z izvlečkom plodu palmeto, 17 bolnikov od teh pa je nadaljevalo zdravljenje še 12
mesecev (skupaj torej 24 mesecev). 4 bolniki so zdravljenje končali predčasno: eden je prenehal zdravljenje po 6
mesecih zaradi neučinkovitosti zdravila, eden je bil po enomesečnem zdravljenju operiran zaradi raka na ledvici,
eden je prenehal prav tako po 6 mesecih zdravljenja zaradi na novo nastalih bolečin v spodnjem delu trebuha,
en bolnik pa na drugo kontrolo ni prišel iz neznanega razloga.
Po 12 mesecih zdravljenja se je pri 72 bolnikih število točk vprašalnika IPSS statistično pomembno zmanjšalo od
povprečno 14,46 na 11,08 (p = 0,0000). Pri skupini 17 bolnikov, ki so jemali zdravilo 24 mesecev, pa se število
točk IPSS zadnjih 12 mesecev zdravljenja statistično pomembno ni spremenilo (p = 0,218).
Tudi kakovost življenja pri 72 bolnikih se je po 12 mesecih zdravljenja statistično pomembno izboljšala (od
povprečno 2,72 ob začetku na 2,25 na koncu zdravljenja (p = 0,0001). Po 12 mesecih dodatnega zdravljenja se
pri 17 bolnikih nato kakovost življenja statistično pomembno ni spreminjala (p = 0,206).
Pretok seča se je po 12 mesecih statistično pomembno izboljšal in to od 13,94 ml na povprečno 15,36 ml (p =
0,0005). Zadnjih 12 mesecev se pretok seča pri skupini 17 bolnikov statistično pomembno ni več spreminjal (p =
0,895).
Vrednosti celokupnega PSA v serumu se pri 72 bolnikih po 12 mesecih zdravljenja statistično pomembno niso
spremenile, prav tako tudi ne pri skupini 17 bolnikov, ki so jemali zdravilo 24 mesecev.
4 bolniki s PSA > 3 ng/ml so imeli pred pričetkom zdravljenja punkcijo prostate, ki je bila negativna. En bolnik je
bil vključen v raziskavo kljub povišanemu PSA (PSA = 5,9). Načrtovana punkcija prostate je bila izvedena po 2
mesecih zdravljenja in je bila pozitivna (ugotovljen dobro diferenciran rak prostate). Bolnik je želel le aktivno
spremljanje raka prostate, obenem pa se je odločil za nadaljevanje zdravljenje z izvlečkom plodu palmeto. Po
enem letu se mu vrednosti PSA niso spremenile.
S transabdominalnim UZ izmerjen volumen prostate se je pri 72 bolnikih po 12 mesecih zdravljenja celo
malenkostno zmanjšal, nato pa je pri 17 bolnikih po 24 mesecih ostal praktično nespremenjen.
Zdravilo ni imelo pomembnega vpliva na ED in libido niti po 12 niti po 24 mesecih zdravljenja v skupini 72
oziroma 17 bolnikov.
Bolniki so bili z zdravilom na splošno zelo zadovoljni (86,8 % od 72 bolnikov po 12 mesecih zdravljenja in vseh 17
bolnikov po 24 mesecih zdravljenja). Bolnikova in zdravnikova ocena učinkovitosti zdravila po 12 oz. 24 mesecih
zdravljenja je bila ocenjena kot dobra v skoraj 70 %. V 90 % je bila ocenjena kot dobra tudi varnost zdravila.
Neželeni sopojavi ob zdravljenju z izvlečkom plodu palmeto so bili zabeleženi pri 7 bolnikih. Pri enem bolniku
smo ugotovili vnetje obmodka, dva sta navajale bolečine v spodnjem delu trebuha, eden je imel pogoste okužbe
sečil, pri enem se je število mokrenj povečalo, pri enem je prišlo do zastoja seča, en bolnik pa je navajal pešanje
spomina in perianalno vnetje. Bolnik z zastojem seča je imel en teden urinski kateter, nato je ponovno mokril
spontano. En bolnik je imel že ob vstopu v raziskavo histološko ugotovljen dobro diferenciran rak prostate.
Odločil se je za aktivno sledenje in zdravljenje z izvlečkom plodu palmeto. Po enem letu zdravljenja se mu
vrednosti celokupnega PSA niso spremenile.
Tršinar B, Smrkolj T. Izkušnje slovenskih urologov pri zdravljenju simptomov spodnjih sečil zaradi benignega ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
16
RAZPRAVA
Raziskava o zdravljenju bolnikov s SSS/BPP z izvlečki plodu palmeto je prva tovrstna raziskava v R Sloveniji,
katere posebnost je tudi v tem, da so v njej sodelovali bolniki z dokaj visokimi povprečnimi vrednostmi točk
začetnega IPSS-a (povprečno 14,46). Mnogi terapevti, ki ne poznajo dobro tega načina zdravljenja, enačijo
fitoterapijo z učinki placeba. Vendar pa je bilo do sedaj že publiciranih precejšnje število s placebo kontroliranih
raziskav, ki dokazujejo objektivno učinkovitost izvlečkov plodu palmeto pri zdravljenju SSS/BPP. Seveda pa je teh
raziskav v primerjavi z raziskavami s sinteznimi zdravili bistveno manj.
Metaanalize 18 raziskav o njihovi klinični učinkovitosti v primerjavi v placebom je pokazala, da se je IPSS izboljšal
za 1,4 točke, nokturija se je zmanjšala za 0,76 epizode na noč, maksimalni pretok seča pa se je povečal za 1,93
ml/s (3).
Prav tako so z analizo 13 raziskav z 2794 bolniki ugotovili, da se je nokturija zmanjšala za 0,69 epizode na noč v
placebo skupini, v skupini z izvlečkom plodu palmeto pa za 1,19 (p = 0,01). Maksimalni pretok seča se je v
placebo skupini izboljšal za 0,81 ml/s, v preiskovani skupini pa za 2,71 ml/s (p < 0,01) (4).
V naslednjo metaanalizo je bilo vključenih 17 raziskav z 4820 bolniki. V placebo skupini se je nokturija zmanjšala
za 0,63 epizode na noč, maksimalni pretok pa se je izboljšal za 1,09 ml/s. V skupini, ki je prejemala izvleček
plodu palmeto, se je število nočnih epizod zmanjšalo za 1,64 na noč, maksimalni pretok seča pa se je izboljšal za
3,04 ml/s. Razlike med obema skupinama so bile statistično pomembne (5).
Naša prospektivna raziskava, v kateri je 12 mesecev sodelovalo 72 bolnikov s SSS/BPP, 17 od teh pa še nadaljnjih
12 mesecev (skupaj 24 mesecev), je pokazala, da so se po 6 in 12 mesecih zdravljenja statistično pomembno
izboljšali simptomi mokrenja, kakovost življenja in maksimalni pretok seča. Po 24 mesecih zdravljenja pa se ti
trije parametri pri 17 bolnikih statistično pomembno niso spremenili glede na rezultate, ki smo jih zabeležili po
12 mesecih terapije. Zdravilo pa ni imelo nekega pomembnega vpliva na volumen prostate in celokupni PSA,
prav tako tudi ne na ED in libido.
Ocena zdravljenja bolnikov s SSS/BPP z izvlečkom plodu palmeto je bila dokaj visoko ocenjena tako s strani
bolnikov kot tudi zdravnikov. Prav tako je bila podana zelo visoka ocena varnosti zdravila, saj je bilo v naši
raziskavi opisanih zelo malo neželenih učinkov zdravljenja in le v treh primerih bi lahko šlo za vpliv izvlečka plodu
palmeto.
Pomankljivosti naše raziskave pa so predvsem v tem, da je bila to odprta, nekontrolirana raziskava, ki je trajala
le eno (72 bolnikov) oz. dve leti (17 bolnikov). Zato imamo namen raziskavo nadaljevati.
SKLEP
Na osnovi naših prvih izkušenj zdravljenja bolnikov s SSS/BPP z izvlečkom plodu palmeto lahko rečemo, da so ta
naravna zdravila primerna za zdravljenje bolnikov, ki imajo zmerne simptome mokrenja zaradi BPP, z normalnim
PSA-jem in sečem ter brez zapletov na sečilih. Menimo, da mora zdravljenje s temi zdravili trajati tako dolgo,
dokler bolniki ne opazijo slabšanja simptomov mokrenja oziroma se ne pojavijo zapleti zaradi BPP. Izboljšanje
SSS lahko pričakujemo predvsem v prvem letu terapije. Fitoterapije ne svetujemo bolnikom s hudimi simptomi
mokrenja in zapleti zaradi BPP, ko je konzervativna terapija kontraindicirana. Možno je tudi kombinirati zdravilo z
izvlečki plodu palmeto s sinteznimi zdravili, zlasti z inhibitorji 5-alfa reduktaze (pri večjih prostatah) in z
antiholinergiki (pri bolnikih z BPP s prevladujočimi znaki čezmerno aktivnega sečnega mehurja).
Tršinar B, Smrkolj T. Izkušnje slovenskih urologov pri zdravljenju simptomov spodnjih sečil zaradi benignega ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
17
LITERATURA
1. Buck AC. Is there a scientific basis for the therapeutic effects of Serenoa repens in benign prostatic hyperplasia? Mechanisms of
action. J Urol 2004; 172: 1792-9.
2. Habib FK, Wyllie MG. Not all brands are created equal: a comparison of selected components of different brands of Serenoa repens
extract. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004; 7: 195-200.
3. Wilt TJ, Ishani A, Stark G, MacDonald R, Lau J, Mulrow C. Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia: A
systematic review. JAMA 1998; 1604-9.
4. Byle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Meta-analysis of clinical trials of Permixon in the treatment of symptomatic benign
prostatic hyperplasia. Urology 200; 55: 533-9.
5. Boyle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of
symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93: 751-6.
18
19
BHP IN DEPRESIJA – MOŠKE TEŽAVE
20
Pašić K. Obravnava bolnika s simptomi depresije v ambulanti družinske medicine.
Sladkorna bolezen je ena najstarejših poznanih kroničnih bolezni, ena najbolj razširjenih, po poteku ena najbolj
nepredvidljivih in zelo psihično obremenjujoča. Sodobno zdravljenje sladkorne bolezni je podlajšalo življenjsko
dobo bolnikov s sladkorno boleznijo, s tem pa se je povečala pojavnost njenih kroničnih zapletov. V sklopu
kroničnih zapletov se pri bolnikih pogosto pojavijo erektilne motnje. Te sicer niso življenjsko ogrožujoče, lahko
pa pomembno poslabšajo kakovost bolnikovega življenja, saj običajno zmanjšujejo njegovo samozavest in
povzročijo čustveni odmik od družine, partnerke, prijateljev in sodelavcev.
Pri celostni obravnavi bolnikov s sladkorno boleznijo in pridruženimi težavami je potrebno sodelovanje
zdravnikov splošne medicine, specialistov različnih strok in drugih članov zdravstvenega tima, vsi ukrepi pa
morajo biti v soglasju z bolnikom.
RAZŠIRJENOST SLADKORNE BOLEZNI IN POGOSTOST NJENIH KRONIČNIH
ZAPLETOV
Pri Mednarodni diabetološki zvezi (IDF- International Diabetes Federation) ocenjujejo, da je imelo leta 2013
sladkorno bolezen 382 milijonov ljudi, še 316 milijonov pa moteno toleranco za glukozo, ki predstavlja
predstopnjo v razvoju sladkorne bolezni. Pričakuje se, da bo do leta 2035 na svetu 592 milijonov bolnikov s
sladkorno boleznijo (1). Najbolj ranljivi so avtohtoni prebivalci v starosti od 40 do 59 let, od katerih jih 80 % živi v
deželah z nizkimi in srednjimi prihodki (1). Ocenjujejo, da je v Sloveniji poznanih 174 760 bolnikov s sladkorno
boleznijo (prevalenca 8,11 %), nediagnosticiranih pa jih je še 72 650 (1). Dolgoletna sladkorna bolezen zaradi
kronične hiperglikemije povzroči kronično okvaro, motnjo ali celo odpoved delovanja različnih organov, posebno
oči, ledvic, živcev, srca in ožilja (2). Sladkorna bolezen je močan neodvisen dejavnik tveganja za aterosklerotične
srčnožilne bolezni, ki so glavni vzrok umrljivosti in zbolevnosti v Evropi. Tveganje poveča za več kot 2-krat (3).
Sladkorna bolezen je najpogostejši vzrok za ledvično okvaro v razvitem svetu in tudi pri nas in jo imenujemo
diabetična ledvična bolezen (4). Prizadene približno tretjino vseh bolnikov s sladkorno boleznijo (5). Približno
tretjina vseh bolnikov, ki se začnejo zdraviti z dializo, ima ledvično odpoved zaradi ledvične bolezni, ki jo je
povzročila sladkorna bolezen (4).
1Dr. Maja Ravnik-Oblak, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Ravnik-Oblak M. Kateri je pogosto spregledani zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo?
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
50
Diabetična retinopatija je kot pogost kronični zaplet sladkorne bolezni najpogostejši vzrok slepote med delovno
populacijo v razvitem svetu. Ima jo od 29 do 40 % bolnikov s sladkorno boleznijo (6). Napredovalo obliko, ki
vpliva na poslabšanje vida, ima okoli 5 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 (7). Med mikrovaskularnimi
zapleti sladkorne bolezni je zelo pogosta nevropatija (8). Ker je pogosto asimptomatska in ker zanjo ni enotnih
diagnostičnih kriterijev, niti dovolj kakovostnih randomoziranih kliničnih raziskav, so v literaturi zelo različni
podatki o njeni pojavnosti, ki naj bi bila med 5 in 66 % (9).
EREKTILNE MOTNJE- KRONIČNI ZAPLET SLADKORNE BOLEZNI
Erektilne motnje, ki jih pogosto povzročajo okvare žil in živcev, so pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogoste. Po
podatkih iz literature je njihova prevalenca zelo različna in se giblje od 27 % do 90 % (10- 18). Če prenesemo
pogostost erektilnih motenj iz raziskave MALE, kjer je bila prevalenca 52 %, v slovenski prostor, lahko
izračunamo, da ima v Sloveniji erektilne motnje približno 220 000 moških, od tega hudo stopnjo približno 42
000 (18,19).
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo v občutno večji meri kot psihični, prevladujejo organski vzroki. Pri približno 35
% bolnikov s sladkorno boleznijo so vzrok za erektilne motnje okvare žil, pri 15 % so vzrok okvare živcev, pri 35
% pa tako okvare žil kot okvare živcev. Erektilne motnje so v 10 % posledica psihičnih težav, v 5 % pa jih
povzročajo razna zdravila (20). V eni izmed raziskav v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, v katero smo
vključili 100 bolnikov s sladkorno boleznijo, smo ugotovili, da je bil vzrok erektilnih motenj v 28 % žilni, 36 %
nevrološki, v 28 % kombiniran: žilno- nevrološki, v 5 % psihični in v 7 % posledica jemanja različnih zdravil (21).
Spremembe na venah, ki lahko povzročijo čezmerno odtekanje krvi iz kaveznoznih teles penisa in s tem
onemogočajo trajanje erekcije, so prisotne v do 20 % vseh organsko povzročenih erektilnih motenj (21,22).
Kadar so v sklopu diabetične avtonomne nevropatije poškodovani pelvični parasimpatični živci in je refleksni lok
prekinjen, spontana erekcija ni več mogoča. V kolikor se pri bolniku pojavljajo mikcijske motnje, sklepamo, da je
prizadeto tudi pelvično parasimpatično živčevje, saj so poti nevronov enake, refleksni centri za erekcijo in
mikcijo pa se nahajajo v istem sakralnem segmentu (23). Pomembno vlogo pri nastanku erektilnih motenj ima
endotelna disfunkcija, ki jo imajo pogosto bolniki s sladkorno boleznijo (24).
Novejše raziskave kažejo, da bi bil pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko vzrok erektilnih motenj tudi eden od
krvnih sladkorjev v hiperglikemičnem okolju, ki vpliva na verigo žilnih dogodkov, ki omogočajo erekcijo (25,26).
To bi pojasnilo dolgoletna opažanja, da se erektilne motnje pojavijo ali intenzivirajo v obdobjih povišane
glikemije. Raziskave na živalskih modelih pa nakazujejo možnost različnih mehanizmov nastanka erektilnih
motenj celo med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2 (27).
Ravnik-Oblak M. Kateri je pogosto spregledani zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo?
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
51
EREKTILNE MOTNJE - POGOSTO SPREGLEDANI ZAPLET PRI BOLNIKU S
SLADKORNO BOLEZNIJO
Erektilne motnje so pri bolnikih s sladkorno boleznijo zelo pogoste, a največkrat spregledane.
Vzroki so različni:
• niso življenjsko ogrožujoče
• ne povzročajo telesnih bolečin
• bolniki jih ne pripisujejo sladkorni bolezni
• bolniki o njih ne govorijo (sram, nepomembnost težav v primerjavi s »pravimi« problemi, ki jih imajo zaradi
sladkorne bolezni ali drugih bolezni)
• zdravniki bolnikov o njih ne sprašujejo (nimajo časa, se jim zdi nepomembno področje, ne vedo dovolj o
tem, kako k problemu pristopiti, neprijetna tema ipd.).
KAKO PRISTOPITI K BOLNIKU S SLADKORNO BOLEZNIJO IN SUMOM NA
EREKTILNE MOTNJE?
Glede na to, da se pri bolnikih s sladkorno boleznijo erektilne motnje pojavljajo do 3-krat pogostejše in 10-15
let prej kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni (28, 29) in da so pri številnih bolnikih kronični zapleti sladkorne
bolezni prisotni že pri njenem odkritju, bi bilo smiselno bolnika že ob prvem pregledu vprašati o morebitnih
težavah z erekcijo. Prisotnost erektilneih motenj je namreč znana le prizadetemu moškemu in njegovi partnerki
in jo z diagnostičnimi postopki ni mogoče potrditi ali ovreči. Poleg anamneze pri postavitvi diagnoze lahko
uporabljamo tudi vprašalnike o erektilni funkciji, ki so prevedeni tudi v slovenščino (5- IEEF, 15- IEEF) (30, 31).
Pri iskanju vzroka erektilnih motenj so nam v pomoč (poleg anamneze) še klinični pregled, laboratorijski testi in
slikovne preiskave. Kot diagnostični metodi in hkrati načina zdravljenja uporabljamo PDE5 inhibitorje in
intrakavernozno aplikacijo vazoaktivnih snovi.Kadar pri bolnikih s sladkorno boleznijo ugotovimo erektilne
motnje, je smiselna tudi diagnostika ateroskleroze, ker se vse tri patologije pogosto pojavljajo sočasno (13, 16).
UKREPANJE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJO IN EREKTILNIMI
MOTNJAMI
• Bolnika povprašamo, če se želi zdraviti.
Samo majhen delež (10 do 35 %) moških z erektilnimi motnjami se zdravi (15, 16, 18).
• Bolnika seznanimo z možnostmi zdravljenja erektilnih motenj.
Večino bolnikov lahko začnemo zdraviti v ambulanti družinske medicine. EAU (European Association of
Urology) smernice iz leta 2010 priporočajo, katere bolnike je potrebno poslati v nadaljnjo obravnavo k
specialistom (32).
• Bolniki s sladkorno boleznijo imajo pogosto znižan nivo testosterona, zato je smiselna njegova določitev
(33).
Ravnik-Oblak M. Kateri je pogosto spregledani zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo?
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
52
• Bolniki s sladkorno boleznijo imajo pridružene številne bolezni, zato jemljejo več vrst zdravil, ki lahko
negativno vplivajo na spolno moč. Bolnike zato vedno povprašamo po vseh zdravilih, ki jih jemljejo.
• Med bolniki s sladkorno boleznijo so erektilne motnje v samo 5 % posledica psihičnih težav, vendar pa je
psihična komponenta pogosto pridružena organskim vzrokom in moramo nanjo tudi vedno pomisliti in
bolnike o tem povprašati.
ZDRAVLJENJE BOLNIKOV S SLADKORNO BOLEZNIJO IN EREKTILNIMI
MOTNJAMI
• Potrebno je izključiti vsa zdravila, ki zmanjšujejo erektilno sposobnost oziroma jih zamenjati s tistimi, ki
nimajo vpliva ali imajo vsaj manjši vpliv nanjo.
• Bolnikom svetujemo zdrav življenjski slog in znižanje telesne mase, če je prekomerna (34).
• Bolnikom je potrebno razložiti kakšen pomen ima dobra urejenost sladkorne bolezni pri izboljšanju
erektilne funkcije (34).
• Vsem bolnikom in njihovim partnerkam je potrebno nuditi psihološko podporo.
• Kadar menimo, da je vzrok erektilnih motenj psihični, bolnika napotimo k psihiatru ali seksologu.
• Kadar omenjeni ukrepi niso dovolj učinkoviti, dodamo peroralna zdravila iz skupine inhibitorjev PDE5 (35),
a le če zanje bolniki nimajo kontraindikacij. Potrebno jim je razložiti, kako se zdravila uporabljajo.
KATERI PDE5 INHIBITOR IZBRATI?
Z vsemi tremi PDE5 inhibitorji (sildenafil, tadalafil, vardenafil) so bile narejene številne raziskave pri bolnikih s
sekundarnimi erektilnimi motnjami kot posledico drugih obolenj in stanj, kot so: sladkorna bolezen, periferna
žilna bolezen, poškodbe živčevja, arterijska hipertenzija in stanje po radikalni prostektomiji. Zdravljenje je bilo z
vsemi tremi inhibitorji zelo učinkovito in se je gibalo med 60 in 80 % (36,37). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo
je učinkovitost manjša (približno 55 %) (38), predvsem zaradi večjega deleža bolnikov s težjo stopnjo erektilne
motnje. Običajno ti bolniki potrebujejo tudi večje odmerke PDE5 inhibitorjev za enako učinkovitost kot moški
brez sladkorne bolezni. Uspešnost zdravljenja je boljša pri bolnikih, ki imajo manj kroničnih zapletov sladkorne
bolezni in dobro urejeno sladkorno bolezen (39).
Inhibitorji se med seboj razlikujejo po začetku učinkovanja po zaužitju in trajanju učinkovanja. Čeprav naj bi
začeli učinkovati že po 15 minutah, pa se pri večini bolnikov odgovor na zdravilo pokaže šele po doseženi
maksimalni plazemski koncentraciji zdravila, to je pri sildenafilu in vardenafilu približno po eni uri, pri tadalafilu
pa po dveh. Pri uporabi sildenafila in vardenafila naj bi se uporabniki izogibali sočasnega zaužitja maščobno
bogatega obroka (36). Sildenafil in vardenafil sta kratkodelujoča inhibitorja (8-12 ur) (40), tadalafil pa
dolgodelujoč (do 36 ur) (41). Če želimo povečati učinkovitost PDE5 inhibitorjev, je potrebno bolnike poučiti o
njihovih lastnostih, saj se s pravilnimi navodili od 30 do 50 % začetnih »ne-responderjev« spremeni v
»responderje« (42).
Ravnik-Oblak M. Kateri je pogosto spregledani zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo?
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
53
UPORABA PDE5 INHIBITORJA PO POTREBI ALI KRONIČNO?
Nekoč je bil primarni cilj zdravljenja kakršnokoli izboljšanje erektilne funkcije, kasneje normalna erekcija, danes
pa normalno spolno življenje. Leta 2008 so tadalafil odobrili tudi za vsakodnevno uporabo, kar je pomenilo, da
spolnih odnosov ni potrebno časovno načrtovati. Kronična uporaba tadalafila je eden od možnih načinov
zdravljenja za del bolnikov z erektilnimi motnjami, ki si želijo več spontanosti in jim zato jemanje PDE5
inhibitorja po potrebi ne predstavlja optimalnega načina zdravljenja (36,43). Tak režim zdravljenja je varen in ga
bolniki dobro prenašajo (43,44).
DRUGI NAČINI ZDRAVLJENJA
Kadar PDE5 inhibitorji niso uspešni ali jih bolniki ne smejo jemati, obstajajo še drugi načini zdravljenja.
a) Vakuumski aparat
Ta način zdravljenja je primernejši za starejše moške, kar bolniki s sladkorno boleznijo večinoma so (45).
Učinkovit je pri približno 90 % moških, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa v približno 75 % (46).
b) Intrakavernozne injekcije vazoaktivnih zdravil
Kot zdravilo največkrat uporabljamo prostaglandin E1 (alprostadil), ki je učinkovit pri približno 70 % moških brez
sladkorne bolezni (37) in pri podobnem odstotku bolnikov s sladkorno boleznijo (47).
c) Zdravljenje s kirurškimi vsadki
Moški z erektilnimi motnjami, pri katerih farmakološko zdravljenje ni uspešno ali želijo trajno zdravljenje, se
lahko odločijo za kirurške vsadke, s katerimi jih je bilo zadovoljnih med 70 % in 87 % (48). Omejitev pri
tovrstnem zdravljenju je visoka cena vsadkov in zapleti, do katerih pa lahko prihaja zaradi mehanske okvare
vsadka ali okužbe (49). Čeprav bi pri bolnikih s sladkorno boleznijo pričakovali več zapletov kot pri moških brez
sladkorne bolezni, pa tega raziskave do zdaj niso potrdile (37).
d) Zdravljenje s testosteronom
Bolniki s sladkorno boleznijo imajo pogosto znižan nivo testosterona. Kombinacija sladkorne bolezni,
hipogonadizma in erektilnih motenj predstavlja veliko tveganje za srčno-žilna obolenja, zato so bolniki kandidati
za zdravljenje s testosteronom (50). Kadar zdravljenje s posameznim zdravilom ni učinkovito, je pri bolnikih s
hipogonadizmom lahko učinkovito sočasno zdravljenje s testosteronom in inhibitorji PDE5, za kar obstajajo tudi
dokazi (51).
SKLEP
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se pogosto pojavljajo erektilne motnje, ki jih je z učinkovitim zdravljenjem moč
rešiti ali vsaj omiliti ter tako izboljšati kakovost bolnikovega življenja, s tem pa vplivati tudi na boljšo urejenost
sladkorne bolezni. Bolnike je zato potrebno vselej povprašati, ali se pri njih pojavljajo erektilne motnje, se z
njimi pogovoriti in jih seznaniti z možnostmi zdravljenja, pri čemer naj pri izbiri vrste zdravljenja aktivno
sodeluje tudi bolnik. Le na ta način bomo pripomogli, da se bo več bolnikov odločilo za zdravljenje in da bo
zdravljenje potekalo daljše časovno obdobje.
Ravnik-Oblak M. Kateri je pogosto spregledani zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo?
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
54
LITERATURA
1. IDF diabetes atlas. Dosegljivo na URL: : http:// www.idf.org/diabetesatlas
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1: S5-10.
Namen prispevka je prikazati tiste najbolj pogoste na eni strani ter na drugi strani najbolj nujne (in s tem
nevarne) očesne bolezni in stanja, ki se vsa prikažejo s skupnim imenovalcem – rdečim očesom.
Težavna naloga čaka tistega zdravnika, ki se kot prvi sreča z bolnikom, katerega glavni bolezenski znak je rdeče
oko. To je običajno specialistka ali specialist družinske medicine v svoji redni ambulanti ali med opravljanjem
službe nujne medicinske pomoči. Odločiti mora, za kako nujno in nevarno stanje gre, katere dodatne preiskave
je potrebno opraviti in ali je potrebna napotitev k specialistu oftalmologu.
Reševanje te naloge si olajšamo tako, da – s pomočjo anamneze in kliničnega pregleda – sistematično, od
zunanjih očesnih delov preko očesne površine do notranjosti zrkla in vse do orbitalne votline pretresemo možne
vzroke in izluščimo tistega najbolj verjetnega.
V nadaljevanju so tabelarično prikazane stopnje nujnosti v oftalmologiji, razdeljene po prej omenjenih
anatomskih in funkcionalnih delih očesa (1,2). V podrobnosti so urgentna stanja v oftalmologiji že bila
predstavljena na drugem mestu in jih zato ne ponovno razširjeno predstavljam (3).
EPIDEMIOLOGIJA
Očesne bolezni sodijo med bolj pogosta stanja, s katerimi se srečuje specialist družinske medicine. Napotitve k
oftalmologu na 3. mestu po pogostosti napotitev na sekundarno raven, takoj za napotitvami internistom in
kirurgom (4), ob tem da specialisti družinske medicine sami diagnosticirajo in zdravijo večino očesnih
bolezenskih stanj.
Med različnimi očesnimi bolezenskimi stanji predstavlja sklop tistih z rdečim očesom največji delež (5), najbolj
pogost vzrok rdečega očesa je vnetje očesne veznice – konjunktivitis (6).
1Asist. mag. Matej Beltram, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva ulica 46, 1525 Ljubljana
Beltram M. Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
88
Tabela 1. Osnovni očesni pregled
Red Ime Opis pregleda Izvid
1. vidna ostrina
S pomočjo standardizirane table na določeni razdalji ocenimo vidno ostrino brez (s.c.) in z očali (c.c.), za vsako oko posebej; alternativno ocenimo ostrino vida kot zmožnost branja drobnega tiska (z ustreznimi bližinskimi očali!); štetje prstov ali gib roke na določeno razdaljo oz. ali je sploh prisoten dojem svetlobe
Z blazinicama obeh kazalcev nežno palpiramo vsako zrklo posebej, preko veke, ob tem bolnik gleda rahlo navzdol; CAVE: ne smemo opraviti pri sumu na penetrantno rano zrkla!!! Normalen tonus zrkla je primerljiv s tonusom tenarja.
S pomočjo svetilke ocenimo simetričnost odseva lučke s površine roženice glede na sredino zenice. Svetilko pomikamo v vse smeri pogleda, ob tem ocenjujemo morebitno zaostajanje pri sledenju zrkla v določeno smer ter subjektivno prisotnost dvojnih slik.
Normalen: zrkli sta v ortoforiji (brez odmika) pri pogledu naravnost, gibljivost ni omejena, ni dvojnih slik. Patološki (npr. pareza N.VI levo): levo zrklo v blagi ezotropiji (navznoter); levega zrkla ne more adducirati preko sredine, dvojne slike pri pogledu v levo
4. primerjalno vidno polje
Posedemo se v isti višini 1m pred preiskovanca vis-a-vis, pokrijemo svoje desno in preiskovančevo levo oko; s premikanjem roke po vidnem polju ocenjujemo izpade pri preiskovancu glede na lastno vidno polje in nato postopek ponovimo na drugem očesu
Normalen: brez izpadov v primerjalnem vidnem polju desnega in levega očesa Patološki (delni odstop mrežnice zgoraj nazalno): izpad v spodnjem temporalnem delu vidnega polja desnega očesa, levo brez izpadov;
5. zenične reakcije
Osvetlimo izmenično desno in levo oko in ocenimo velikost zenic ter direktno in indirektno reakcijo na svetlobo ter relativni aferentni pupilarni defekt
Normalno: zenici sta srednje široki, z normalno reakcijo na direktno in indirektno osvetlitev; patološko (zapora a. centralis mrežnice desno): zenici sta srednje široki; na desnem ni reakcije na direktno osvetlitev, indirektna reakcija je ohranjena; na levem očesu je prisotna reakcija na direktno svetlobo, ni indirektne reakcije; desno je RAPD +
6. zunanji očesni deli
Z inspekcijo in palpacijo ocenimo mehka tkiva vek, položaj vek, položaj zrkla v orbiti; palpiramo kostni rob orbite in mehka tkiva, veke evertiramo!
Normalno: brez znakov poškodbe, tumorja ali vnetja v predelu zunanjih očesnih delov, očesni reži sta simetrični, rob orbit je palpatorno cel in neboleč.
7. sprednji očesni segment
Z inspekcijo pregledamo očesno površino, s pomočjo svetilke ocenimo odsev na površini roženice in presvetlimo optične medije.
Normalno: desno oko – veznica je bleda, roženica je gladka in prozorna, z lepim odsevom, sprednji očesni prekat, šarenica in leča so makroskopsko b.p. Patološko: desno oko – veznica je pordela, otečena, na roženici je viden belkast infiltrat centralno ;
Beltram M. Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
89
8. očesno ozadje
S pomočjo oftalmoskopa presvetlimo zenico in se iz temporalne strani približujemo sliki rdečega odseva. Ko naletimo na papilo vidnega živca pregledamo žilne loke, periferno mrežnico in nazadnje rumeno pego.
Normalno: papila vidnega živca je ostro omejena, rožnata, v nivoju in fiziološko ekskavirana; arterije in vene so primernega kalibra; periferna mrežnica leži, v makuli je prisoten oster foveolarni odsev.
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA
a. zunanji očesni deli
V širšem smislu prištevamo k očesnemu organu tudi očesne priveske (adneksa): veke, solzni aparat in orbitalna
tkiva. V tem področju je najbolj pogosto stanje ječmen ali vnetje lasnega mešička vejice na veki. Povzročitelji so
bakterije. Značilna je bolečina, rdečina in oteklina veke z gnojnim izcedkom. Hordeolum je kronično
granulomatozno vnetje zamašene modificirane lojnice v veki – Meibomove žleze in je pogosto povezano s
kroničnim vnetjem robov vek – blefaritisom. Vnetje solzne vrečke se značilno pokaže kot sprva difuzna, nato
lokalizirana boleča rdečina in oteklina v medialnem delu spodnje veke, ki ne sega preko medialnega
plapebralnega ligamenta (v višini očesne reže). Ob pritisku na solzno vrečko je prisoten značilni gnojni izcedek
preko solznih kanalčkov.
b. veznica
Vzroki rdečega očesa so: krvavitev, hiperemija vezničnega žilja ali hiperemija ciliarnega žilja. Krvavitev med
veznico in beločnico imenujemo hiposfagma. V primeru, da gre za spontano krvavitev in da v anamnezi ni
poškodbe, potem gre za nenevarno stanje, ki ne povzroča drugih očesnih simptomov ali znakov razen blagega
pekočega občutka v prizadetem očesu. V primeru hiposfagme po poškodbi je potrebna kirurška revizija veznice,
saj se pod podpludbo veznice lahko skriva rana beločnice.
Hiperemija veznice (konjunktivalna injekcija) je nespecifični znak vnetja očesa in je lahko posledica draženja
(mehansko, UV svetloba, kemično), okužbe (večinoma virusi, nekoliko manj pogosto bakterije) ali alergije. Na
sliki 1 je prikazan diagram z algoritmom za razločanje med prej naštetimi vzroki.
Beltram M. Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
90
. BOLEČINA*
NE DA
RDEČINA
fokalno difuzno
episkleritis IZCEDEK**
NE DA
Slika 1. Algoritem odločanja o vzroku rdečega očesa.
* pri tujku ali odrgnini roženice je lahko bolečina zmerna do huda, a ti stanji kljub temu obravnava specialist
družinske medicine
**pri sindromu suhega očesa je lahko prisotno paradoksno solzenje
Ciliarna injekcija je posledica hiperemije globljih skleralnih žil, ki jih neposredno ne vidimo, vendar opazimo
difuzno vijolično prosevanje zrkla. Značilno je za vnetje roženice, šarenice, ciliarnika, ter ob akutnem
glavkomskem napadu in okužbi v notranjosti zrkla (tabela 2) – v vseh naštetih primerih je potrebna nadaljnja
obravnava pri oftalmologu.
RDEČE OKO
• zmerna do huda
• izguba vida
• razoblikovana ali
nereaktivna zenica
• motnjava roženice
sum na urgentno stanje in
napotitev k oftalmologu (glej
tabelo 2)
• brez ali blaga
• brez ali blago
poslabšanje vida
• voden: virusna okužba
• serozen + srbenje: alergija
• sluz: klamidijska okužba
• gnojen: bakterijska okužba
• hiposfagma
Beltram M. Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
91
Tabela 2. Stopnje nujnosti v oftalmologiji
TAKOJ 24 UR 1 TEDEN NUJNA
NAPOTITEV
DRUGAM
SOLZNI
SISTEM,
ORBITA
celulitis, poškodba poškodba solznega voda,
akutni dakriocistitis
protruzija zrkla s
poslabšanjem vida ali
izpostavljenostjo
roženice
etmoiditis (ORL)
ROŽENICA
IN VEZNICA
kemične in termične
poškodbe,
penetrantna poškodba,
bakterijska okužba-
gonokok, nosilec
kontaktnih leč
herpetična (HSV, VZV) in
bakterijska okužba;
zavrnitev roženičnega
presadka
izrazito suho oko v
sklopu sistemske
vnetne bolezni,
refraktarni konjunktivitis,
očesni pemfigoid
GLAVKOM vnetje po glavkomski
operaciji, akutni
glavkomski napad,
IOP>40 mmHg
napredovana okvara
vidnega živca,
IOP > 35 mmHg
ŽILNICA endoftalmitis vse oblike uveitisa
MREŽNICA akutna zapora
centralne arterije;
odstop mrežnice, ki ne
zajema makule
popolni odstop
mrežnice, odstop
steklovine z bliski in
motnjavami, krvavitev v
steklovino,
raztrganina mrežnice,
zapora veje centralne
vene
novoodkrita vlažna
oblika SDM,
zapora centralne vene,
toksična makulopatija,
proliferativna diabetična
retinopatija,
diabetična makulopatija
BULBOMOT
ORIKA
akutna monokularna
diplopija
nenadna binokularna
diplopija (NEVRO)
pareza N.III s
togo zenico
(NEVRO), pareza
N.VI s
papiledemom
(NEVRO), ‘blow-
out’ fraktura
(MAFA),
NEVRO-
OFTALMOLO
GIJA
temporalni arteriitis akutno nastala pareza
tretjega živca,
prehodna izguba vida
brez posledične migrene,
edem papile optikusa z
glavobolom ali prehodno
izgubo vida,
nenadno nastali izpad v
vidnem polju
anizokorija ali
Hornerjev
sindrom z
glavobolom ali z
bolečino v
vratu,
Beltram M. Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji.
Obravnava kroničnih ran je kljub izdatnemu znanju, razvoju sodobnih oblog ter naprednih metod zdravljenja za
mnoge zdravstvene delavce mnogokrat frustrirajoča, saj se nekatere rane težko celijo, celjenje je podaljšano ali
pa se celo ne zacelijo. Slednje obremenjuje zraven zdravstvenih delavcev, tudi bolnike. Zdravnik družinske
medicine se kot koordinator zdravljenja pogosto srečuje z dilemami pri obravnavi bolnika s kronično rano.
KOMPLEKSNOST RAN IN CELJENJE
V zadnjih dvajsetih letih se je naše razumevanje celjenja ran in biologije celjenja ran precej izboljšalo. Danes je
mogoče napovedati sosledje dogodkov v procesu celjenja rane in predvideti približen čas zacelitve rane. Kljub
naši obravnavi, medicinskemu znanju, razvoju, pa imamo opravka tudi z ranami, ki se težko celijo ali se celo ne
zacelijo. Ključ pri tem je naše poznavanje dejavnikov, tako v rani, kot zunaj nje, ki vplivajo na proces celjenja.
Prepoznati in obravnavati moramo kompleksne kombinacije dejavnikov, ki vplivajo na proces celjenja rane.
Optimalna obravnava se lahko tako usmeri v dejavnike, ki predstavljajo problem v procesu celjenja (1).
1Andrej Lazar, dr. med., Zdravstveni dom Ptuj, Potrčeva cesta 19a, 2250 Ptuj 2 Mojca Lazar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor
Lazar A, Lazar M. Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicnine – holistični ...
XIII. Kokaljevi dnevi, Laško, 19.-20. april 2013
106
Slika 1: Povzeto po: European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Hard-to-heal wounds: a holistic approach. London: MEP Ltd,2008
Bolniki s kroničnimi ranami so pogosto starejši in imajo številne spremljajoče bolezni in stanja, ki vplivajo na
potek zdravljenja in sodelovanje bolnika v procesu zdravljenja ter od zdravnika in zdravstvenega osebja
zahtevajo celosten in v bolnika usmerjen pristop. Slednje predstavlja eno od prioritet v družinski medicini in
postavlja zdravnika družinske medicine, ki je z bolnikom v dolgotrajnem in zaupnem odnosu, na ključno mesto
pri obravnavi (2).
V nadaljevanju bomo opredelili dejavnike, ki vplivajo na kompleksnost rane, proces celjenja.
Dejavniki, ki vplivajo na kompleksnost rane, proces celjenja
Dejavniki, vezani na bolnika
Patologija
Komorbidnost
Alergije
Zdravila
Psiho-socialni dejavniki
Bolečina
Sodelovanje
Dejavniki, vezani na rano
Čas trajanja/senescenca
Velikost (površina in globina)
Stanje dna rane
Vnetje/okužba
Anatomsko mesto
Odgovor na zdravljenje
Zdravstveni tim
Veščine
- diagnostike
- terapije
- obravnave
Znanje
- diagnostike
- terapije
- obravnave
Viri, dejavniki vezani na
zdravljenje
Zdravstveni sistem
Dostopnost
Primernost
Učinkovitost
Cena/povračila stroškov
Lazar A, Lazar M. Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicnine – holistični ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
107
DEJAVNIKI, KI SO VEZANI NA BOLNIKA
Fiziološki/patofiziološki dejavniki
Najpogosteje se s kronično rano srečujemo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, debelostjo ali podhranjenostjo, pri
starostnikih, bolnikih z zmanjšano prekrvitvijo, periferno žilno boleznijo, rakom, pri huje gibalno oviranih
bolnikih. Usmerjen pristop je pri ciljnih skupinah ob zdravljenju rane -zdravljenje osnovne bolezni.
Psihosocialni dejavniki
Psihosocialni dejavniki, kot so socialna izolacija, spol, ekonomski status in bolečina vplivajo na proces
zdravljenja. Vpliv slednjih je pomemben predvsem pri ponavljajočih se venskih golenjih razjedah pri starejši
populaciji. Razmislimo lahko o vključitvi socialnih služb.
Stres in depresija sta povezana s spremembami v delovanju imunskega sistema in s tem lahko posredno vplivata
na proces celjenja rane.
Pri bolnikih s kronično rano se razvijejo prilagoditveni mehanizmi, ki so odvisni od različnih psiholoških
dejavnikov, kot so tip osebnosti (npr. pesimistični, optimistični), pretekle izkušnje in psihološke, psihiatrične
bolezni kot so depresija, fobije, obsesivno-kompulzivne motnje.
Sodelovanje v procesu zdravljenja
Nekateri bolniki imajo občutek, da nimajo kontrole nad nastalo situacijo, spet drugi so dobro poučeni o svojem
stanju, kot vir informacij pogosto uporabljajo internet, literaturo in skrbijo za to, da se proces zdravljenja odvija
po njihovih pričakovanjih. Takšni bolniki so razvili prilagoditven mehanizem imenovan »monitoriranje«. Nekateri
bolniki razvijejo prilagoditev, ki se kaže z nezanimanjem za proces zdravljenja, ta prilagoditev je sicer dobra pri
akutnih situacijah, ne pri kroničnih. Pri takšnih bolnikih je nevarnost slabše adherence zdravljenja.
DEJAVNIKI, KI SO VEZANI NA RANO
Čas trajanja rane in senescenca
Čas trajanja rane je indikator potencialno podaljšanjega celjenja rane pri mnogih tipih ran. Zdi se samoumevno
pa vendar to povezujejo z nastankom senescentnih (nedelečih se) celic v rani, v eni raziskavi so ugotavljali, da se
v primeru, ko je v rani več kot 15 % senescentnih fibroblastov, rana težko zaceli.
Velikost in globina
Velikost nad 2 cm2 pri venskih razjedah, čas trajanja nad 2 meseca in globina razjede (penetracija čez tetivo,
ligament, kost ali sklep) so trije najpomembnejši dejavniki za napoved izida zdravljenja. Bolniki z vsemi tremi
dejavniki so imeli po eni opravljeni raziskavi le 22 % odstotno verjetnost za zacelitev rane. Pomemben dejavnik
je tudi arteriopatija. Večje rane se celijo dlje kot manjše, dalj časa je rana odprta, večja je možnost okužb.
Lazar A, Lazar M. Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicnine – holistični ...
XIII. Kokaljevi dnevi, Laško, 19.-20. april 2013
108
Stanje dna rane
Nekrotično tkivo zavira proces celjenja, zato ga je potrebno odstraniti, prav tako zavira celjenje prisotnost
distrofičnih kalcifikatov, kalcinoz.
Ishemija
Je najpogostejši vzrok zavrtega celjenja rane. Slaba perfuzija ne omogoča tkivom zadostne plinske in metabolne
izmenjave in vodi v večjo vaskularno permeabilnost, tkivno levkocitozo in nastanek prostih radikalov in
proteolitičnih encimov.
Vnetje
Pretirano vnetje v kroničnih ranah povzroča povečan nastanek provnetnih citokinov, reaktivnih kisikovih
produktov, proteolitičnih encimov, kar vpliva na destrukcijo ekstracelularnega matriksa in inaktivacijo rastnih
faktorjev, kar negativno vpliva na celjenje tkiva, proliferacijo in angiogenezo.
Okužba
Kronične rane so karekterizirane, da imajo visoko vsebnost bakterij, prisotnih je več vrst, pojavlja se nevarnost
rezistenc in prisotnost biofilmov (organiziranih bakterij v bakterijskem ekstracelularnem matriksu). Prisotnost
bakterij povzroča v rani kronično vnetje. Biofilmi v rani povzročajo neučinkovitost srebrovih preparatov,
psudomonas aeruginoza in anaerobni koki prav tako podaljšujejo čas celjenja.
Anatomska lokacija
Prisotnost rane na mestih največjega pritiska predstavlja dejavnik počasnejšega celjenja. Potrebni so protektivni
premostitveni povoji, v poštev pride terapija z negativnim tlakom (1).
Lazar A, Lazar M. Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicnine – holistični ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
109
OSNOVNA NAČELA PRISTOPA K BOLNIKU S KRONIČNO RANO
Ob začetku zdravljenja bolnika s kronično rano je potrebno oceniti:
• Splošno zdravstveno stanje, vključno z oceno kakovosti življenja in prognozo bolnika. Med oceno splošnega
zdravstvenega stanja sodi ocena stanja prehranjenosti, sposobnosti gibanja.
• Socialne okoliščine in možnosti, ki jih za zdravljenje nudi domače okolje.
• Stanje morebitno prisotnih kroničnih bolezni in zapletov bolezni ali poškodb v preteklosti.
• Trenutno zdravstveno stanje v smislu morebitne prisotnosti sistemskih znakov okužbe, kot so povišana
telesna temperatura in prisotnost povišanih vnetnih parametrov ter ocena stanja kroničnih bolezni.
• Ocena kože in kožnih adneksov.
• Ocena prekrvitve s palpacijo perifernih pulzov ter s pomočjo meritev s CW dopplerjem. Ocena je
pomembna, saj je v primeru znižanega gleženjskega indeksa pod 0,8 oz. tlaku pod 80 mmHg v spodnji
okončini v predelu gležnja dovoljena intermitentna kompresijska terapija, pri kritični ishemiji pa
kontraindicirana.
• Ocena otekline na spodnjih okončinah s pomočjo merjenja obsegov v predelu gležnja in goleni.
• Ocena ortopedskega statusa z oceno gibljivosti sklepov spodnjih okončin pripomore k oceni zmožnosti
mišične črpalke in oceni gibalnih sposobnosti bolnika.
• Okvirno oceno nevrološkega stanja z ugotavljanjem zaščitne senzibilitete.
• Ocena kronične rane obsega oceno naslednjih značilnosti rane:
- Mesto rane – pomaga pri razločevanju med venskim oz. arterijskim ulkusom ali razjedo zaradi pritiska
(preležanino).
- Videz rane – morebitna prisotnost lokalnih znakov vnetja, kot so rdečina, bolečina, izcedek, neprijeten
vonj .
- Velikost rane
- Ocena dna rane – prisotnost nekrotičnih ali fibrinskih oblog, granulacij, stopnje izcedka, kar je vodilo za
izbiro oblog, ki jih bomo uporabili pri oskrbi rane.
- Izgled okoliške kože (3).
ZDRAVLJENJE BOLNIKA S KRONIČNO RANO
Osnova zdravljenja kronične rane kot posledice venske razjede je ob oskrbi rane kompresijsko zdravljenje (4).
Oskrba rane se prične z umivanjem rane z mlačno tekočo vodo, v primerih, ko to ni mogoče, pa z zadostno
količino fiziološke raztopine. Zdravljenje rane je odvisno od lokalnega stanja rane in možnosti, ki jih imamo
glede zdravljenja s sodobnimi oblogami. Pordelo okoliško kožo zdravimo z kortikosteroidnimi mazili, negujemo
pa z negovalnimi mazili. Golenje razjede so pogosto boleče, zato je bolniku potrebno zagotoviti ustrezno
analgetično terapijo. Preveza rane je za bolnika lahko boleča, zato je primerno, da pred prevezo rane bolnik
vzame odmerek analgetika.
Lazar A, Lazar M. Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicnine – holistični ...
XIII. Kokaljevi dnevi, Laško, 19.-20. april 2013
110
Pri vseh bolnikih z golenjo razjedo in gleženjskim indeksom nad 0,8 je potrebno zagotoviti ustrezno
kompresijsko zdravljenje, saj dokazano izboljša proces celjenja rane. V času golenje razjede je kompresijsko
zdravljenje najbolje zagotoviti s pomočjo elastičnih povojev ustrezne kakovosti. Bolniku je potrebno svetovati
hojo, odsvetovati pa dolgotrajno sedenje s spuščenimi nogami.
Venoaktivna zdravila za zdravljenje venske razjede so koristna, vendar pa jih zdravstvena zavarovalnica ne krije.
Bolniki z golenjo razjedo, kjer zdravljenje na primarnem nivoju zaradi različnih razlogov ni uspešno (nejasna
diagnoza, slabe možnosti zdravljenja v domačem okolju,…) potrebujejo napotitev, praviloma k flebologu.
Golenja razjed zaradi motenj arterijske prekrvitve
Pri zdravljenju golenje razjede zaradi motenj arterijske prekrvitve je potrebno poleg zdravljenja razjede
poskrbeti za sekundarno preventivo ateroskleroze, kar pomeni, da bolnik potrebuje sistemsko zdravljenje z
antiagregacijskimi zdravili in nadzor nad dejavniki tveganja z nadzorom krvnega tlaka, sladkorja in krvnih lipidov
ter nujno opustitvijo kajenja, če je kadilec. Zaradi ocene možnosti zdravljenja s posegi interventne radiologije oz.
kirurškega zdravljenja (by-pass operacije, amputacije) te bolnike praviloma napotimo k angiologu ali žilnemu
kirurgu (3).
Diabetična noga
Diabetična noga predstavlja najpogostejši razlog za netravmatsko amputacijo spodnjih okončin in je po definiciji
okužba, razjeda ali uničenje globokih tkiv noge ob spremljajoči nevropatiji in/ali perifernih žilnih bolezni
spodnjih okončin pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Primarno je preprečevanje nastanka diabetične noge z
zdravstveno vzgojo in rednim, vsaj enkrat letnim pregledom nog z ugotavljanje simptomov in znakov nevropatije
oz. angiopatije ter pregledom obutve.
Ob že nastali diabetični nogi pa je potrebno oceniti destrukcijo tkiv, oceniti arterijsko prekrvitev in bolnika
napotiti k angiologu za nadaljnjo obravnavo., odstranjevati hiperkeratoze in mrtvino in prevezovati rano,
preprečevati in zdraviti okužbo s sistemskimi antibiotiki ter poskrbeti za razbremenitev prizadetega dela. Ocena
stanja in načrtovanje zdravljenja je v domeni zdravnika, diplomirana medicinska sestra pa je nepogrešljiva pri
zdravstveni vzgoji in skrbi za bolnikovo rano.
Bolnik z diabetično nogo pogosto potrebuje napotitev v specializirane ambulante za diabetično nogo zaradi
natančnejše ocene stanja razširjenosti prizadetosti in oskrbe z ustreznimi pripomočki za razbremenitev stopala
(mavčenje, začasni čevelj,…) V ambulanti za diabetično nogo deluje tim strokovnjakov za celostno obravnavo
takšnega bolnika. V primeru zapletov bolnik potrebuje takojšnjo napotitev na ustrezen oddelek.
Kronična rana zaradi pritiska
Kronična rana zaradi pritiska se pojavi običajni pri bolnikih v končni fazi kronične bolezni (npr. demence, redkeje
maligne bolezni), ko bolnik postane nepokreten in odvisen od tuje nege in pomoči. Osnovno načelo obravnave
bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj rane zaradi pritiska je njihovo preprečevanje z zagotavljanjem
zadovoljivega splošnega stanja bolnika in nege kože, obračanjem ter tehničnimi pripomočki, kot je preventivna
blazina.
Lazar A, Lazar M. Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicnine – holistični ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
111
Ob že nastali kronični rani zaradi pritiska največji problem pogosto predstavlja bolečina, ki pogosto zahteva
zdravljenje z močnimi opiatnimi analgetiki, katerih sistemska uporaba pogosto privede do stranskih učinkov, kot
so zaprtje, slabost, zmedenost in prekomerna sedacija. Bolniki s kronično rano zaradi pritiska so ob splošnem
slabem stanju in zmanjšani imunosti podvrženim sistemskim okužbam. Zaradi zahtevnosti nege in oskrbe
takšnega bolnika in potrebe po razbremenitvi svojcev je potrebno pri takih bolnikih poskrbeti za pomoč in nego
na domu preko za to usposobljenih organizacij, včasih pa predlagati sprejem v dom starejših občanov (3).
LOKALNO ZDRAVLJENJE KRONIČNIH RAN
Lokalno zdravljenje kroničnih ran zajema različne oblike nekrektomij in uporabo sodobnih materialov za oskrbo
ran.
Nekrektomija
Z nekrektomijo odstranjujemo nekrotične mase, fibrinske obloge, vnetni detritus in omogočamo razraščanje
čistih granulacij. Prednost kirurške nekrektomije je hitrost postopka in učinkovitost, slabost pa neselektivnost
zaradi možnosti poškodovanja zdravega tkiva.
Poznamo tudi avtolitično nekrektomijo, kjer organizem s svojimi obrambnimi sposobnostmi sam odstranjuje
nekrotično maso. Encimska nekrektomija izkorišča lastnosti različnih prebavnih encimov. To so kolagenaze,
triptaze, različne terminalne peptidaze, endopeptidaze, lipaze. Metoda je hitra, selektivna, možno je lokalno
Kronična bolezen ven označuje širok razpon kliničnih slik: od majhnih metličastih ven do venske golenje razjede.
Bolezen glede na njene klinične, etiološke, anatomske in patofiziološke značilnosti natančneje opredelimo s
klasifikacijo CEAP (1). Kronična bolezen ven obsega vse klinične stopnje od C0 do C6, medtem ko so stopnje 4–6
opredeljene kot kronično vensko popuščanje.
Kronična bolezen ven pri starostnikih ima določene posebnosti in lahko predstavlja izziv pri diagnozi in
optimalnem vodenju. Njena pogostnost s starostjo narašča, starostniki pa zdravnika pogosto obiščejo šele, ko je
bolezen že napredovala, lahko tudi že do razjede. Pridružene bolezni lahko bodisi otežijo pravočasno postavitev
diagnoze ali pa predstavljajo omejitev pri terapevtskih možnostih (2). Ustrezno zdravljenje lahko pomembno
izboljša kakovost življenja, zato je dobro poznavanje kronične bolezni ven za zdravnika družinske medicine
ključnega pomena.
V pričujočem prispevku povzemamo klinične značilnosti in načine obravnave starostnika s kronično boleznijo
ven v ambulanti specialista družinske medicine.
EPIDEMIOLOGIJA IN DEJAVNIKI TVEGANJA
Natančno oceno prevalence kronične bolezni ven otežujejo razlike med raziskavami v opredelitvi bolezni,
preučevani populaciji in zasnovi. Ocenjena prevalenca varic se pri moških giblje v širokem razponu od 2 do 56 %,
pri ženskah pa od 1 do 60 % (3). Bolj zanesljive so ocene prospektivnih populacijskih raziskav, po katerih je
prevalenca med moškimi od 7 do 40 %, pri ženskah pa od 25 do 42 % (3). Prevalenca močno narašča s starostjo:
v starosti od 60 do 64 let ima varice 48 % moških in 52 % žensk, pri starejših od 80 let pa je prevalenca 67 oz. 73
% (4).
Poleg starosti same so dejavniki tveganja za kronično bolezen ven pozitivna družinska anamneza, debelost in
večje število porodov (3). S kronično boleznijo ven sta po nekaterih raziskavah povezana tudi dolgotrajno
opravljanje stoječega dela in višja telesna višina (1). Tveganje za pojav sekundarnih varic je večje po globoki
venski trombozi in ob prisotnosti prirojenih venskih malformacij, kar pa je pri starostnikih manj pomembno
(5,6).
1Jurij Hanžel, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2Žiga Piletič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3Prof. dr. Mišo Šabovič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Hanžel J, Piletič Ž, Šabovič M. Kronična bolezen ven pri starostnikih.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
138
KLINIČNA SLIKA IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Kronična bolezen ven se kaže z različnimi simptomi in znaki, ki so pogosto bolj izraženi ob koncu dneva in ob
višjih temperaturah okolice in se zmanjšajo ali izzvenijo ob dvigu nog. Poleg tega so za bolnika izrazito
neprijetni, ob pojavu kožnih sprememb tudi kozmetično moteči, zato terjajo natančno obravnavo in ukrepanje
(6).
Za kronično bolezen ven, razen v najblažji obliki, ki pa je pri starejših izjemno redka, so nujne spremembe
povrhnjih ven, ki se kažejo kot metličaste, retikularne ali pa debelne varice. Bolniki najpogosteje navajajo
občutek tope bolečine v goleni, ki je običajno otekla. Bolniki lahko navajajo še različne subjektivne občutke, ki
spremljajo klinične znake bolezni (težke, utrujene noge, srbenje, občutek nemirnih nog in krče v nogah) (6,7).
Poleg tega so prisotne razne kožne spremembe. Značilen je hipostazni dermatitis, bela atrofija (atrophie
blanche), lipodermatoskleroza in v najtežjih primerih venska golenja razjeda. V nadaljevanju bomo podrobneje
predstavili omenjene simptome in znake natančneje predstavili in obenem navedli tudi možne diferencialne
diagnoze, ki so pri starostniku z več pridruženimi boleznimi pomembne.
Otekline so pogosteje blage kot izrazite. Pojavijo se predvsem okoli gležnjev, redko se širijo bolj proksimalno od
spodnje tretjine goleni. Otekle noge so značilno občutljive na dotik. Simptomi se izboljšajo, ko bolnik noge
dvigne in počiva. Oteklina ni vedno enako izražena, odvisna je od položaja telesa, aktivnosti bolnika in trenutka
opazovanja. Tovrstne otekline lahko že na podlagi kliničnega pregleda ločimo od oteklin zaradi srčnega
popuščanja, ledvične bolezni ali hipotiroidizma, ki so pri starostniku pogosti. Pri razlikovanju si lahko pomagamo
tudi z laboratorijskim pregledom krvi. Diferencialno diagnostično lahko pomislimo tudi na limfedem, ki pa je
nevtisljiv in se navadno pojavi na dorzalni strani stopala in prstov (7). Prisotnost limfedema dokazuje pozitiven
Stemmerjev znak. S prstoma stisnemo kožo na bazi falange drugega ali tretjega prsta na nogi in jo poskušamo
dvigniti od podlage. Če nam to uspe, je Stemmerjev znak negativen. Dlje časa trajajoči kronični bolezni ven se
lahko pridruži tudi limfedem. Kombiniran edem imenujemo flebolimfedem (8).
Za kronično bolezen ven je značilen občutek globoke bolečine v goleni in občutek težkih nog. Bolečina je
običajno topega karakterja, pogosto pa bolniki težko opišejo njene značilnosti.Bolečina se pojavi ob daljšem
stanju in olajša, ko bolniki noge dvignejo, zmanjša pa se tudi med hojo ali ob uporabi kompresijskih nogavic.
Tako tudi ločimo kronično bolezen ven od klavdikacijske bolečine, ki se pojavi med hojo ob periferni arterijski
bolezni. Za dokončno ločitev med obema stanjema je priporočljivo tipanje arterijskih pulzov (femoralni,
poplitealni in stopalni pulzi) in doplerska meritev perfuzijskih tlakov.
Bolečina s pridruženim mravljinčenjem in oslabelostjo udov se lahko pojavi tudi ob radikulopatijah, ishialgiji in
spinalni stenozi. Za nevrogene klavdikacije pri lumbalni stenozi je značilno, da minejo šele po daljšem, vsaj 20-
minutnem počitku. Motnje senzibilitete na spodnjem delu goleni se lahko pojavijo tudi ob polinevropatijah,
najpogosteje diabetični (6,7). Ob pojavu varic ali teleangiektazij bolniki pogosto navajajo lokalno bolečino v
njihovem poteku in bližnji okolici (6).
Poleg navedenih sprememb se zaradi povišanega tlaka in posledične staze krvi ter stalnega vnetnega dogajanja
v goleni pojavijo tudi kožne spremembe. Hiperpigmentacija oz. hipostazični dermatitis se navadno pojavi okoli
medialnega gležnja. Najprej gre za eritematozne ali papularne lezije, ki so lahko tudi luskaste ali krastave, iz
sprememb lahko mezi. Sčasoma postanejo spremembe očitnejše, saj pride do odlaganja hemosiderina v koži
zaradi stalne ekstravazacije eritrocitov. Lahko so prisotne tudi petehije in teleangiektazije. Večje krvavitve so
redke. Kožne spremembe lahko močno srbijo, zato zaradi praskanja pogosto opazimo ekskoriacije ali
lihenifikacijo prizadete kože. Spremembe so lokalizirane le na predele okrog gležnjev in se ne pojavljajo drugje
po telesu, kot je to običajno pri npr. spremembah zaradi hemosideroze, luskavice ali drugih dermatitisih(5,7).
Hanžel J, Piletič Ž, Šabovič M. Kronična bolezen ven pri starostnikih.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
139
V področjih hipostazičnega dermatitisa lahko opazimo tudi porcelanasto bele plake atrofične kože, belo atrofijo.
Ob dlje trajajoči bolezni se lahko pojavi tudi lipodermatoskleroza, kjer zaradi dolgotrajnega vnetja vezivno tkivo
nadomesti podkožno maščevje. Ko se razširi, lahko ovira tako venski kot tudi arterijski in limfatični pretok na
goleni. Spremembo opazimo kot vdolbino vezivastega izgleda, ki je obkrožena z edemom (5).
Tipična sprememba pri dolgotrajajoči bolezni, ki ni dobro zdravljena, je venska golenja razjeda, ki je locirana nad
medialnim gležnjem in ima tipičen izgled. Je plitvejša od arterijske razjede, ki se pojavi tudi drugje po goleni in
stopalu. Je nepravilne oblike, na dnu je vidno granulacijsko tkivo, ki ne izgleda ishemično. V primerjavi z
arterijskimi so venske razjede navadno večje in manj boleče. Bolečina pri arterijski razjedi se zmanjša, kadar
noga visi navzdol, npr. čez posteljni rob. Pri venski razjedi bi tak položaj noge bolečino okrepil. Ob razjedi na
spodnji tretjini goleni opazimo ostale kožne spremembe, značilne za kronično bolezen ven in varikozne
spremembe različne izraznosti. Poleg tega ob bolezni ven lahko zatipljemo periferne pulze, ki pri arterijski
bolezni niso prisotni. Seveda je potrebno poudariti, da je pri starostnikih pogosto arterijska bolezen pridružena
venski, zato lahko pulzev tudi ne tipljemo oz. jih ne zaznamo z doplerskim pregledom. Tudi zdravljenje je v tem
primeru drugačno. Najprej je namreč potrebno, če je le-to možno, izboljšati arterijsko prekrvavitev, običajno z
endovaskularnimi posegi, redkeje pa z operativnimi. (5,7) Pozorni moramo biti na razjede, ki se ne zdravijo oz.
spremembe v njihovem izgledu, da ne spregledamo morebitnega kožnega malignoma (5).
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje kronične bolezni ven pri starostnikih ima velik pomen, saj lahko z razmeroma enostavnimi ukrepi
pomembno izboljšamo kakovost življenja bolnikov. Ker imajo starejši bolniki praviloma večje težave, lahko z
ustreznim zdravljenjem tudi več pridobijo. Vloga zdravnika družinske medicine je pri zdravljenju izjemno
pomembna zaradi kronične narave bolezni, poznavanja bolnika in njegove pripravljenosti ter zmožnosti
sodelovanja pri dolgotrajnem zdravljenju. Ob začetku zdravljenja morda ni odveč bolniku natančno razložiti, da
bolezen ni ozdravljiva in je za njeno obvladovanje potrebno trajno zdravljenje in sodelovanje. Učinek zdravljenja
ni takojšen, zato je potrebno biti potrpežjiv in vztrajen. Pomembno je tudi vedeti, da klinični izgled in obseg
bolnikovih težav nista nujno v sorazmerju (6,7).
Za začetek je bolnika koristno poučiti o ukrepih, ki zmanjšujejo vensko stazo v spodnjih udih: počitek z
dvignjenimi nogami, izogibanje sedenju s spuščenimi nogami, uporaba pručke med sedenjem, zmanjšanje
odvečne telesne teže in telesna dejavnost, tako hoja kot tudi enostavne vaje za stopala. Potrebno se je izogibati
gretju nog in skrbno negovati stopala ter nohte (6,7).
Ključni element zdravljenja kronične bolezni ven je kompresija. S kliničnim pregledom in doplersko preiskavo je
najprej potrebno izključiti prisotnost periferne arterijske bolezni. Pri vrednostih gleženjskega indeksa, nižjih od
0,5, je kompresijsko zdravljenje kontraindicirano, medtem ko je pri vrednostih med 0,5 in 0,85 potrebno
uporabiti nižjo stopnjo kompresije (9). Bolnike s periferno arterijsko boleznijo je v izbranih primerih smiselno
napotiti k specialistu za oceno o morebitnem kirurškem posegu na perifernih arterijah (2). Za kompresijsko
zdravljenje so najprimernejše kompresijske medicinske nogavice, katerih stopnjo običajno predpiše specialist, ki
se ukvarja s kronično boleznijo ven. Bolnika je potrebno natančno poučiti o načinu nameščanja nogavic in
pomenu njihove redne uporabe. Nogavice je potrebno nositi večino dneva. Zdravljenje z dolgoelastičnimi povoji
je zaradi bolj zahtevnega načina nameščanja in potrebe po snemanju med daljšim počitkom pri starostnikih
manj uporabno.
Hanžel J, Piletič Ž, Šabovič M. Kronična bolezen ven pri starostnikih.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
140
V primeru nezadostne učinkovitosti kompresijskega zdravljenja je potrebno razmisliti o dodatnem
farmakološkem zdravljenju z venoaktivnimi zdravili. Flavonoidi, posebej v mikronizirani prečiščeni frakciji,
delujejo protivnetno in zmanšujejo otekanje. Delujejo v mikrocirkulaciji in venskem sistemu, predvsem na
venskih zaklopkah. So učinkoviti pri zmanjšanju simptomov in zdravljenju kronične bolezni ven (10), vendar pa
učinkovitosti pri konkretnem bolniku ne moremo predvideti. Zato jo ocenjujemo po trimesečnem terapevtskem
poskusu. Če v tem obdobju pride do izboljšanja bolezni, farmakološko zdravljenje nadaljujemo.
Pomembne varice, ki povzročajo težave, je smiselno odstraniti bodisi operativno ali pa z različnimi postopki
sklerozacije. Omenjene posege opravlja usmerjeni specialist, h kateremu je potrebno napotiti bolnika.
Usmerjeni specialist se odloči za način zdravljenja. Pred morebitnimi posegi je potrebno opraviti natančen
ultrazvočni pregled. Starost sama po sebi ni kontraindikacija za te posege in ne sme predstavljati zadržka pred
napotitvijo teh bolnikov.
Zdravljenje venskih golenjih razjed poteka v sodelovanju z usmerjenim specialistom.
SKLEP
Kronična bolezen ven je med starostniki pogosta bolezen, ki povzroča že z drugimi težavami obremenjenim
bolnikom dodatno nelagodje in poslabša kakovost življenja. Ker lahko prepoznava in ustrezno ter vztrajno
zdravljenje težave precej omilita, je potrebno bolezen aktivno ugotavljati in zdraviti.
LITERATURA
1. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PDC, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med.
2006;355(5):488–498. doi:10.1056/NEJMra055289.
2. O'Hare JL, Earnshaw JJ. Practical advice for the treatment of venous disease in the elderly. Phlebology. 2008;23(3):101–102.
Število obiskov v dejavnosti družinske medicine se je v zadnjih desetih letih povečalo za skoraj 50 % (1). Bistveno
se je povečal delež napotitev k specialistu. V tujini so nadzori, ki so preučevali napotitve v bolnišnico, pokazali,
da je blizu 20 % neprimernih. Med vzroki neprimernih napotitev sta bila poglavitna vzroka dolga čakalna doba
na specialistični ambulantni pregled ali težka koordinacija preiskav na prvi ravni (2). Odstotek napotitev je v
dežurnih službah še višji, ker je obravnava nujnih stanj praviloma zahtevna in je zanjo potrebna specialna
tehnična oprema in zato je okoli 80 % bolnikov po nudenju nujne zdravniške pomoči napotenih na nadaljnjo
obravnavo v bolnišnico (3).
Koliko od napotitev na urgentne službe je v Sloveniji neprimernih in bi se lahko rešile na nižji stopnji obravnave,
ne vemo. Znano pa je, da neprimerne napotitve predstavljajo čezmerno in nesmotrno uporabo človeških in
finančnih virov (4).
ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENEGA SISTEMA V SLOVENIJI
Dostopnost do zdravnika družinske medicine je v načelu stalna in takojšnja, dostopnost do specialista pa je
odložena in občasna (5). Bolnike napotimo, ko potrebujemo nasvet ali posebne posege, za katere na primarni
ravni nimamo opreme in potrebnih veščin za izvajanje. Včasih napotimo bolnika tudi za daljši čas, še posebno,
če potrebujemo več nasvetov pri vodenju bolnika ali če so zdravstvene težave tako neobičajne, da jih težko
vodimo v naši ambulanti (5). Iz mednarodnih raziskav je znano, da se samo 1 % vseh ljudi, ki v določenem času
opazi zdravstveno motnjo, znajde v bolnišnici, 2 % na pregledu pri specialistu in kar 20 % v primarnem
zdravstvenem varstvu (6).
V našem zdravstvenem sistemu je zato zdravnik družinske medicine v vlogi vratarja (5). Medicinska osnova tega
je trditev, da ustrezno usposobljen zdravnik družinske medicine lahko oskrbi večino zdravstvenih težav bolnikov
in da prepozna stanja, pri katerih bo oskrba na sekundarni ravni bolniku prinesla zdravstvene koristi (7).
Odločitev o napotitvi je ena najpomembnejših odločitev v oskrbi bolnikov. Ustrezna odločitev pomeni, da
strokovnjak, ki pozna svoje omejitve in vidi možnosti ustrezne oskrbe pri drugem strokovnjaku, bolnika napoti
tja (7).
1Petra Hojsak-Debevec, dr. med., Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča Postojna, Prečna 2, 6230 Postojna 2Prim. prof. dr. Marko Kolšek, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana
Hojsak-Debevec P, Kolšek M. Analiza napotitev v enoto internistične prve pomoči iz ambulante nujne ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
144
Pravočasno in pravilno pošiljanje bolnika na specialistično raven je pomembna veščina zdravnika družinske
medicine, saj z nepotrebnim odlašanjem lahko zamudimo čas za ustrezno zdravljenje, s prepogostim ali
nepotrebnim pošiljanjem bolnikov pa jih izpostavljamo tveganju zaradi za bolnika zahtevne diagnostike in
zdravljenja, naredimo bolnika zaskrbljenega, po nepotrebnem porabljamo denar za zdravstvo in posredno
povzročamo zastoje v specialistični oskrbi (6).
Napotitve lahko razdelimo na prve in ponovne, nujne in rutinske, posredne in neposredne Pomembna razlika
med prvo in ponovno napotitvijo je v tem, da zdravnik družinske medicine vpliva predvsem na prvi pregled pri
specialistu, manj na ponovnega, pri katerem ima pomembno vlogo klinični specialist, ki bolniku sam priporoči
kontrolo (6).
Pri napotitvah v ambulanti nujne medicinske pomoči gre izključno za prve, nujne oziroma neposredne
napotitve, za katere velja da ima nanje zdravnik velik vpliv (8). To pomeni, da v tej raziskavi obravnavamo zelo
specifičen segment napotitev, saj sicer vemo, da je splošno gledano velika večina napotitev posrednih, pri
čemer ima zdravnik le neznaten vpliv (8).
NAMEN RAZISKAVE
Namen raziskave je bil opraviti analizo napotitev v enoto internistične prve pomoči (IPP) iz ambulante nujne
medicinske pomoči (NMP) perifernega zdravstvenega doma. Raziskava je potekala v ambulanti NMP v
Zdravstvenem domu dr. Franca Ambrožiča v Postojni. V retrospektivno analizo sem zajela 128 oseb, ki so bile v
obdobju od 01. 09. 2011 do 31. 12. 2011 po obravnavi v ambulanti NMP napotene v enoto IPP.
PREDSTAVITEV POSTOJNSKE ENOTE NUJNE MEDICINSKE POMOČI
Nujna medicinska pomoč za področje občin Postojna in Pivka je organizirana kot enota C, kar pomeni, da v času
od 7.00 - 20.00 ure deluje kot enota PHE, nato pa kot enota B. Stacionirana je v prostorih Zdravstvenega doma
dr. Franca Ambrožiča v Postojni. NMP zagotavlja za približno 20.000 ljudi na področju, ki obsega 493 km
površine (9). Skrajne meje občin so med seboj oddaljene približno 60 kilometrov. Najbolj oddaljena točka pa je
od izhodišča ekipe oddaljena približno 30 kilometrov (10). Večina bolnikov, ki potrebujejo bolnišnično
obravnavo, je napotenih v najbližjo bolnišnico, ki je Univerzitetni klinični center Ljubljana in je oddaljen 55
kilometrov (9). V delo v NMP so vključeni zdravniki zaposleni v Zdravstvenem domu Postojna in koncesionarji
ter pet zunanjih zdravnikov, ki opravljajo dežurstva po pogodbi (11).
Od diagnostičnih pripomočkov, ki jih uporabljamo pri obravnavi bolnikov, imamo vse dni v letu na voljo
elektrokardiogram, testne lističe za analizo urina in teste za hitro določanje troponina, d-dimerja in C-
reaktivnega proteina. Med delavniki imamo na voljo še laboratorijsko in rentgensko diagnostiko. Rentgenske
slike odčitavamo sami, saj izvid specialista radiologa običajno dobimo šele v nekaj dneh.
Hojsak-Debevec P, Kolšek M. Analiza napotitev v enoto internistične prve pomoči iz ambulante nujne ...
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
145
REZULTATI IN RAZPRAVA
Značilnosti preiskovancev. V raziskavo je bilo vključenih 128 oseb, 51,56 % je bilo moških (66 oseb) in 48,44 %
žensk (62 oseb). Povprečna starost je bila 67,2 let, najmlajša oseba je imela 21 let, najstarejša pa 97 let. Največja
skupina bolnikov je bila stara med 70 in 79 let - 26,56 % (34 oseb). Starost sama po sebi sicer ni bolezen, je pa
pogosto z njo tesno povezana, saj se s povečevanjem deleža starejših oseb povečuje tudi število kroničnih
bolezni in stanj, s tem pa tudi potrebe in zahteve po njihovi ustrezni obravnavi (12). Rezultati raziskav v Veliki
Britaniji (leta 1990) kažejo na to, da potrebujejo osebe nad 65 let starosti 4 - krat več zdravstvenih storitev kot
tiste pod to starostno mejo (12). Pogostost pojava sočasnih bolezni in stanj narašča s starostjo in dosega celo 70
% v skupinah prebivalcev, ki so starejši od 65 let (13). Velja pa, da je pri osebah, ki imajo sočasno izraženi dve ali
več bolezni ali stanj, potek bolezni težji in daljši in da je zdravljenje zahtevnejše (13). To se kaže tudi v moji
raziskavi, saj je bila povprečna starost napotenih 67,2 let. Največ napotenih (26,56 %) je bilo starih med 70 in 79
let. Torej je med napotenimi bolniki prevladovala skupina bolnikov, ki ima najverjetneje prisotnih več bolezni
hkrati, ima pričakovan težji potek bolezni in potrebuje zahtevnejše zdravljenje. Vse to pa nekako pojasnjuje
napotitev teh bolnikov v enoto IPP, saj jim na nivoju primarnega zdravstvenega varstva take obravnave pogosto
ne moremo omogočiti.
Najbolj pogoste napotne diagnoze. Najbolj pogosta napotna diagnoza je s 15,63 % ishemična bolezen srca, s
7,81 % ji sledi neopredeljena bolečina v prsnem košu, pri kateri nas največkrat skrbi, da se v ozadju skriva
akutna ishemična bolezen srca. Če tema dvema stanjema prištejemo še arterijsko hipertenzijo, srčno
Vnetje sečnega mehurja (cistitis) je praviloma bakterijska okužba sečnega mehurja oziroma spodnjega dela sečil
(sečni mehur in/ali sečnica) (1,2). Bakterijske okužbe spodnjih sečil so pogost zdravstveni problem v ambulanti
družinske medicine, kar potrjujejo tudi slovenski zdravstveno-statistični podatki o najpogostejših vzrokih za
obisk v zunajbolnišničnem zdravstvenem varstvu na primarni ravni (2). V letu 2011 je bil akutni cistitis vzrok za
obisk v skupaj 48845 primerih (3). Bakterijske okužbe spodnjih sečil se pojavljajo pri obeh spolih, pri ženskah
pogosteje kot pri moških. Ena od oblik okužb sečil prizadene polovico žensk vsaj enkrat v življenju. Največje
tveganje za okužbo je pri spolno aktivnih ženskah. Razlogi za to so povezani z anatomijo ženskih sečil in
določenimi vedenjskimi dejavniki (zadrževanje vode, spolna dejavnost, uporaba diafragme, spermicidov) (2).
Najpogostejši povzročitelj akutnega nezapletenega cistitisa pri mlajših ženskah je Escherichia coli (80 %), v
manjšem deležu Staphylococcus saprophyticus (od 5 do 15 %), redko druge bakterije (Enterobacteriace,
Enterococci). Običajna pot širjenja okužbe je ascendentna - transuretralna, redko hematogena (1,2). Večina
bakterij, ki povzročajo okužbo sečil, izvira iz prebavil. Redkeje povzročajo okužbo sečil bakterije s kože ali iz
bolnišničnega okolja.
Zdravljenje je specifično in nespecifično. Specifično zdravljenje je usmerjeno na povzročitelja bolezni. Akutno
vnetje spodnjih sečil zdravimo empirično. Smernice za zdravljenje akutnih nezapletenih okužb spodnjih sečil kot
zdravilo prve izbire priporočajo kombinacijo trimetoprim-sulfametoksazol (160mg/800 mg na 12 ur), zdravljenje
običajno traja 3 dni (2,4). Za zdravljenje z zdravili druge izbire - fluorokinoloni se odločimo pri alergiji ali
dokazani rezistenci na trimetoprim-sulfametoksazol. Če je zdravljenje neuspešno ali se okužbe ponavljajo, je
potrebno izolirati povzročitelja in izbrati ustrezen antibiotik glede na antibiogram).
Pomembno je, da so bolnice poučene tudi o nespecifičnem zdravljenju in preventivnih ukrepih. Pomembna so
navodila o pitju čim več tekočine: 2 dl na uro čez dan (2-3 l/dan). Svetujemo tudi pogostejše odvajanje vode (na
dve do tri ure) in zgodnje odvajanje vode po spolnem odnosu. Pri ženskah po menopavzi uporaba lokalnega
estrogena zmanjša verjetnost ponovitve okužbe. Po podatkih iz literature naj bi imelo pri zdravljenju in
preprečevanju okužb sečil pozitiven učinek tudi pitje soka brusnic zaradi uroantiseptičnega delovanja (2).
1Dunja Sever, dr. med.., Zdravstveni dom Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice 2 Alenka Stojanović, dr. med., Zdravstveni inšpektorat RS, Parmova ulica 33, 1000 Ljubljana 3 Anelia Gaceva, dr. med., Zdravstveni dom Slovenj Gradec, Partizanska pot 16, 2380 Slovenj Gradec
Sever D, Stojanović A, Gaceva A. Učinek brusnic pri cistitisu.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
150
ALI BRUSNICE POMAGAJO PRI CISTITISU?
Široka uporaba brusnic oziroma izdelkov iz brusnic, kot so sok, tablete, kapsule za zdravljenje in preprečevanje
in okužb sečil je pri nas v svetu znana več desetletij in je tudi predmet različnih raziskav.
Pri Cochranovi renalni skupini sta glede vprašanja učinkovitosti brusnic oziroma brusničnih izdelkov pri
zdravljenju in preprečevanju okužb sečil v teku dva sistematska pregleda randomiziranih kontroliranih poskusov
(RKP):
1. Sistematski pregled, katerega cilj je oceniti učinkovitost brusnic pri zdravljenju okužb sečil.
V sistematski pregled vključujejo RKP raziskave s podatki o uporabi brusničnega soka ali drugih brusničnih
proizvodov pri zdravljenju okužb sečil in sicer pri moških, ženskah ali otrocih, ki izpolnjujejo pogoje za vključitev
(5). Po zadnjih podatkih, datiranih meseca julija 2010, s pregledom raziskav niso našli kvalitetnega dokaza za to,
da brusnični sok ali drugi brusnični proizvodi učinkujejo pri zdravljenju okužb sečil(5). Za oceno so potrebne
nadaljnje vzporedne dvojno slepe raziskave, ki bi primerjale brusnični sok in druge brusnične izdelke naspram
placebu za oceno učinkovitosti brusničnih proizvodov pri zdravljenju okužb sečil (5,6).
2. Sistematski pregled, katerega cilj je oceniti učinkovitost brusnic pri preprečevanju okužb sečil.
Pred zadnjo posodobitvijo je veljalo, da so določeni dokazi, da brusnični sok lahko zmanjša število
simptomatskih okužb sečil v obdobju 12 mesecev zlasti pri ženskah s ponovitvami okužb sečil (rekurencami) (7).
Zaključki posodobljenega pregleda (zadnji podatki so datirani meseca julija 2012), ki je skupaj identificiral 24
raziskav (vključenih 4473 oseb), pri katerih so različne brusnične izdelke (sok, koncentrat, tablete, kapsule)
primerjali s kontrolo oziroma drugimi terapijami, pa so sledeči:
• za brusnični sok ni videti, da ima signifikanten pozitiven učinek pri preprečevanju okužb sečil
• neučinkoviti so bili tudi drugi brusnični proizvodi (tablete ali kapsule) (7).
SKLEP
Uporabo brusničnega soka in ostalih izdelkov iz brusnic glede na zadnje zaključke glede njihove dobrobiti pri
okužbah sečil ne moremo priporočiti za uporabo z namenom preprečevanja ali zdravljenja okužb sečil.
Sever D, Stojanović A, Gaceva A. Učinek brusnic pri cistitisu.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
151
LITERATURA
1. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. Dosegljivo na:
V ambulanti družinske medicine se pogosto srečujemo z nosečnicami, katerih obravnava zahteva dodatna
znanja in izkušnje, še posebej, kadar se odločamo o morebitnem cepljenju nosečnice. Pogosto se ne čutimo
dovolj kompetentne za njihovo obravnavo, saj njihovo stanje zahteva posebno previdnost.
Da bi nosečnicam izbrani zdravnik družinske medicine lahko svetoval glede varnosti cepiv in ustrezno ukrepal v
primeru nujnega cepljenja in glede na to, da v slovenskem prostoru ne obstajajo splošne smernice glede
cepljenja v nosečnosti, sva se odločili pregledati literaturo na to temo in zbrati ustrezna priporočila.
AKTIVNA IMUNIZACIJA V NOSEČNOSTI
Imunost izzovemo z vnosom oslabljenih ali uničenih bakterij/virusov ali njihovih sestavin v telo in s tem
vzpodbudimo organizem k tvorbi protiteles proti antigenu (1).
Cepljenje z živimi cepivi v nosečnosti predstavlja teoretično tveganje za plod, zato so živa (oslabljena) virusna in
bakterijska cepiva med nosečnostjo kontraindicirana (2). Ženska, cepljena z živim cepivom, se mora izogibati
zanositvi še vsaj 28 dni po prejetju zadnjega odmerka živega cepiva (3).
Mrtva (inaktivirana) cepiva ne predstavljajo tveganja za plod in je njihova uporaba med nosečnostjo varna.
Raziskave niso pokazale hujših ali neobičajnih neželenih učinkov po cepljenju nosečnic (2,4,5).
PASIVNA IMUNIZACIJA V NOSEČNOSTI
Pasivna imunizacija pomeni dajanje imunoglobulinov oz. protiteles, ki jih je izdelal nek drug imuni organizem,
dovzetni osebi (nosečnici) z namenom, da bi ji zagotovili zaščito proti določeni bolezni. Pasivna imunizacija v
nosečnosti je varna in za plod ne predstavlja dodatnega tveganja. Zaščita je kratkotrajna in traja le toliko časa,
kot je življenjska doba vnesenih protiteles (1,2).
1Maja Arzenšek, dr. med.., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 2 Nataša Maguša-Lorber, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Arzenšek M, Maguša-Lorber N. Cepljenje v nosečnosti.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
154
PREGLED CEPLJENJ V NOSEČNOSTI
V spodnji tabeli so cepiva razdeljena po sklopih in sicer na tista, ki so v nosečnosti priporočljiva, tista, ki se
priporočajo v določenih okoliščinah in tista, ki niso priporočljiva ali so celo kontraindicirana (živa cepiva). Pred
cepljenjem je treba ugotoviti, ali obstaja tveganje za okužbo nosečnice in ali koristi cepljenja odtehtajo tveganje
za morebitne neželene učinke cepiva. Za večino mrtvih cepiv ne obstajajo teoretični zadržki za cepljenje, če
obstaja tveganje za okužbo.
Tabela 1: Pregled cepiv za uporabo v nosečnosti in med dojenjem (6,7,8,9)
Cepivo Uporaba v nosečnosti Uporaba med dojenjem Opombe
Priporočena cepiva
Inaktivirano cepivo proti
gripi
Priporočljivo Priporočljivo Cepivo je varno za uporabo
v nosečnosti in med
dojenjem
Cepivo proti hepatitisu B Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Cepivo je varno za uporabo
v nosečnosti in med
dojenjem
Cepiva, ki so priporočljiva v določenih okoliščinah
Cepivo proti hepatitisu A Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Poekspozicijska zaščita,
potovanje v endemična
območja
Cepivo proti tetanusu,
davici in oslovskemu kašlju
Lahko cepimo v drugi
polovici nosečnosti, če je v
lokalnem okolju veliko
oslovskega kašlja (izvajajo
v ZDA)
Priporočljivo (»cocooning«
– izvajajo v ZDA, Nemčiji,
Franciji, Belgiji)
Ni dokazov o tveganju za
plod ali nosečnost
UVAJANJE NOVIH
SMERNIC?
Cepivo proti tetanusu in
davici (priporočilo je, da se
za poekspozicijsko zaščito
uporablja DiTe cepivo)
Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Ob poškodbi cepimo enako
kot pri splošni populaciji
(po smernicah za cepljenje
proti tetanusu )
Cepivo proti klopnemu
meningoencefalitisu
Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Ni dokazov o tveganju za
plod ali nosečnost
Cepivo proti poliomielitisu
– inaktivirano
Cepimo ob povečanem
tveganju izpostavitve
divjemu poliovirusu
Cepimo ob indikaciji Ni dokazov o tveganju za
plod ali nosečnost
Cepivo proti
pnevmokoknim okužbam,
polisaharidno
Cepimo ob indikaciji
(kronične bolnice)
Cepimo ob indikaciji
(kronične bolnice)
Ni dokazov o tveganju za
plod ali nosečnost
Za indikacije glej
nacionalna priporočila
(http://img.ivz.si/janez/22
30-7148.pdf )
Arzenšek M, Maguša-Lorber N. Cepljenje v nosečnosti.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
155
Cepivo proti
pnevmokoknim okužbam,
konjugirano
Lahko cepimo ob indikaciji
(kronične bolnice)
Lahko cepimo ob indikaciji
(kronične bolnice)
Ni podatkov o uporabi v
nosečnosti
Cepivo proti
meningokoknim okužbam,
konjugirano
Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Ni podatkov o uporabi v
nosečnosti
Cepivo proti steklini Cepimo ob indikaciji za
poekspozicijsko profilakso
Cepimo ob indikaciji Pomanjkanje dokazov
Cepiva, ki niso priporočljiva
Cepivo proti humanim
papilomskim virusom
Ni priporočljivo Cepimo ob indikaciji Zelo omejeni podatki o
uporabi cepiva v
nosečnosti in med
dojenjem
Cepiva, ki so kontraindicirana v nosečnosti (živa cepiva)
Cepivo proti ošpicam,
mumpsu in rdečkam
Kontraindicirano Cepimo, če še ni bila
cepljena
Ni poznanih učinkov na
plod, le teoretično
tveganje
Nehoteno cepljenje med
nosečnostjo ni razlog za
prekinitev nosečnosti
Cepivo proti noricam Kontraindicirano (dovzetne
cepimo takoj po porodu)
Priporočljivo za dovzetne Ni poznanih učinkov na
plod, le teoretično
tveganje
Nehoteno cepljenje med
nosečnostjo ni razlog za
prekinitev nosečnosti
Cepivo proti tuberkulozi Kotraindicirano Se ne priporoča, razen če
obstaja zelo visoko
tveganje za okužbo
Cepivo proti rumeni mrzlici Kontraindicirano Kontraindicirano Zelo omejeni podatki o
tveganju za plod
Nehoteno cepljenje med
nosečnostjo ni razlog za
prekinitev nosečnosti
Arzenšek M, Maguša-Lorber N. Cepljenje v nosečnosti.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
156
NOVOSTI, KI SE NAM MORDA OBETAJO
Ameriške smernice zaradi porasta pertusisa pri dojenčkih v Ameriki priporočajo cepljenje nosečnice s
kombiniranim mrtvim cepivom proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju (Di-Te-Per) (2). Enkratni odmerek
cepiva se priporoča v vsaki posamezni nosečnosti, ne glede na prejšnja cepljenja. Cepi se lahko kadarkoli med
nosečnostjo, optimalni čas je med 27. in 36. tednom nosečnosti, saj pride takrat do največjega maternalnega
odziva protiteles in pasivnega prehoda skozi placento. S takim režimom cepljenja bi zmanjšali obolevnost,
hospitalizacijo in smrtnost za pertusisom pri dojenčkih v primerjavi s cepljenjem po porodu.
Glede na ameriške smernice je cepljenje v nosečnosti torej varno in priporočljivo. Tudi v Evropi lahko opažamo
vedno večjo usmerjenost k cepljenju nosečnic zaradi porasta in preprečitve oslovskega kašlja pri dojenčkih. Tako
se npr. v Belgiji, Franciji in Nemčiji že uporablja strategija »cocooning« , kar pomeni cepljenje matere, ožjih
družinskih članov in vseh, ki bi lahko prišli v tesen stik z novorojenčkom z Di-Te-Per cepivom v enkratnem
odmerku z namenom preprečiti prenos bolezni na novorojenčka. Cepljenje se priporoča vsaj 2 tedna pred prvim
stikom z novorojenčkom, najbolje pa že v prenatalnem obdobju. S to strategijo bi se naj po matematičnem
modelu smrtnost dojenčkov zaradi pertusisa zmanjšala do 38 % (3).
Glede na razmeroma novo strategijo je raziskav o uspešnosti le-te še malo, vendar pa prve raziskave že kažejo
dobre rezultate pri preprečevanju pertusisa pri novorojenčkih in dojenčkih. Tako o vpeljavi »cocooninga«
razmišljajo tudi v Italiji(3) pa tudi v drugih državah.
SKLEP
Cepiva lahko v grobem delimo na mrtva in živa. Mrtva oziroma inaktivirana cepiva so v nosečnosti večinoma
varna, živa cepiva so v nosečnosti kontraindicirana. Pri vsaki posameznici je potrebno pretehtati, ali koristi
cepljenja odtehtajo morebitno tveganje.
V svetu je v zadnjih letih prišlo do sprememb v priporočilih za kombinirano cepljenje proti tetanusu, davici in
oslovskemu kašlju v nosečnosti, uvaja se cepljenje nosečnic, s katerim bi naj preprečili oziroma zmanjšali
pojavnost oslovskega kašlja pri dojenčkih.
V Sloveniji smernic za cepljenje nosečnic še nimamo, morda lahko v prihodnje pričakujemo spremembe na tem
področju. Do takrat pa vam morda pričujoč članek lahko olajša odločanje pri cepljenju nosečnic.
Prispevek pregledali: Dr. Marta Grgič-Vitek, dr. med., spec. epidem. in izred. prof. Marija Petek-Šter, dr.med.,
spec. druž. med.
Arzenšek M, Maguša-Lorber N. Cepljenje v nosečnosti.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
157
LITERATURA
1. Marolt – Gomišček M, Radšel – Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram; 2002.
2. Center for disease control and prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphteria toxoid, and
acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – advisory committee on immunization practices (ACIP); MMWR, 2013;
62(07):131-135. (PubMed)
3. Blangiardi F, Ferrera G. Reducing the risk of pertissis in newborn infants. J Prev Med Hyg. 2009 Dec;50(4):206-16.
4. Center for disease control and prevention. Guidelines for vaccinating pregnant women. CDC, 2013. Dostopno na:
Pri zdravljenju akutne bolečine v križu se poslužujemo tako farmakoloških kot tudi nefarmakoloških metod
zdravljenja. Slednje so zelo pomembne, saj se jih bolniki poslužujejo tudi brez predhodnega posveta z
zdravnikom. V večini so metode preproste, lahko izvedljive in varne. Velikokrat so tudi zadosti učinkovite, da
bolnik z bolečino v križu sploh ne obišče zdravnika. Bolniki z akutno bolečino v križu se poslužujejo tudi
farmakološkega samozdravljenja, saj sta npr. paracetamol in naproksen dostopna tudi brez zdravniškega
recepta. Za zdravnika družinske medicine je tako pomembno, da pozna nefarmakološke načine zdravljenja
bolečine v križu, njihovo dostopnost, učinkovitost in morebitne stranske učinke ter kontraindikacije posamezne
metode.
DEJSTVA O BOLEČINI V KRIŽU
Bolečina v križu je opredeljena kot bolečina, ki je locirana med spodnjim robom reber in zgornjim delom
zadnjice, vključuje lahko tudi išias z bolečino, ki izžareva iz križa po zadnji strani stegna in navzdol proti kolenu. O
akutni bolečini v križu govorimo kadar traja manj kot 6 tednov (1).
Akutna bolečina v križu je pomembna zaradi velike pojavnosti med ljudmi, zlasti v njihovem najbolj
produktivnem življenjskem obdobju. Najmanj enkrat v življenju se z njo sreča 60-80 % ljudi. Pri približno polovici
bolnikov mine v dveh tednih. Navadno ne zapušča trajnih posledic, lahko pa za krajši čas onesposobi bolnika. V
veliki večini primerov lahko bolnike z akutno bolečino v križu v celoti obravnava zdravnik družinske medicine, le
malo bolnikov je potrebno napotiti. Eno izmed stanj, ki je treba hitro spoznati in takoj napotiti, je sindrom caude
equinae (ishialgična bolečina v obeh nogah, parestezije v obliki jahalnih hlač, sfinkterske in spolne motnje) (1,2).
Poznamo več vzrokov za bolečino v križu. Najpogostejša je enostavna bolečina v križu, kjer gre za nateg
lumbalnega dela, nestabilnost v lumbosakralnem predelu, osteoartritis tega predela ali spinalno stenozo. Pri
enostavni bolečini v križu ugotovimo spazem paravertebralnega mišičja, omejen zaklon in odklon na prizadeti
strani, pogosto je omejena lumbalna fleksija. Pri radikularni bolečini v križu gre za kompresijo ali draženje
živčnih korenin L3 do L5 in pa S1 do S3, lahko pa gre za draženje samega ishiadičnega živca. Vzrokov zato je več
in sicer gre lahko za herniacijo medvretenčne ploščice, degeneracijo medvretenčne ploščice, lahko gre za
spondilolistezo, lahko za spialno stenozo, tumorje v predelu ledvene hrbtenice itd. Bolečina v križu je lahko tudi
prenesena bolečina iz okolnih struktur. Lahko gre za bolezni ledvic, artrozo kolka, ginekološke bolezni itd. (1-5).
Zdravljenje akutne bolečine v križu je farmakološko, nefarmakološko in v izjemnih primerih tudi kirurško.
1Maja Pešić, dr. med.., Zasebni zdravstveni zavod Pešić - Izola, Ul. Oktobrske revolucije 11, 6310 Izola 2 Maja Cencič, dr. med., ZD Koper, Dellavallejeva ulica 3, 6000 Koper
Pešić M, Cencič M. Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
166
Nujna je ustrezna kombinacija različnih metod zdravljenja. Načeloma velja, da nobena posamezna oblika
zdravljenja akutne bolečine v križu ni najbolj učinkovita.
Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu
Izobraževanje bolnika – zelo koristno je, da bolniku zagotovimo informacije o naravi bolezni. Bolnika poučimo,
da je akutna bolečina v križu skoraj vedno prehodne narave in da praviloma popolnoma izzveni v obdobju od
enega do šestih tednov.
Ležanje v postelji se v primerjavi s placebom ni izkazalo za učinkovito ne pri lajšanju bolečin niti pri hitrosti
okrevanja. Če je počitek daljši od dveh dni je značilno podaljšano okrevanje.
Dnevne aktivnosti – prej odpravijo bolečino, zmanjšajo dolgotrajno onesposobljenost, skrajšajo bolniški stalež.
Priporoča se, da bolnik ostane čim bolj aktiven, nadaljuje naj z običajnimi telesnimi dejavnosti in telesno
aktivnost postopoma povečuje, znotraj meja bolečine. Bolniki pa naj omejijo tako vadbo, ki jim povzroča širjenje
bolečine. Priporoča se hiter povratek na delo, ker delo razen nekaj neugodja bolnikom ne škodi (1-4, 6).
McKenzie metoda (oblika samozdravljenja s posebno vadbo, ki jo sprva nadzorujejo fizioterapevti) je po
nekaterih raziskavah nekoliko bolj učinkovita kot pasivno zdravljenje (tople obloge, masaže). Niso pa uspeli
dokazati, da je metoda bolj učinkovita kot ohranjanje običajne dnevne aktivnosti bolnika, kvečjemu nasprotno
(6-10).
Manipulacija – z manipulacijo, ki jo izvaja izkušen terapevt (kiropraktik, fizioterapevt, fiziater) kratkotrajno
zmanjšamo bolečino, povečamo gibljivost in zadovoljstvo bolnika. Metoda je v rokah izkušenih terapevtov
varna. Kontraindikacije za spinalno manipulacijo so resni in napredujoči nevrološki zapleti (8, 11-13).
Lokalno gretje je koristno. V primerjavi s placebom dokazano zmanjša bolečino in nestabilnost ledvenega
predela. Nekatere raziskave opisujejo celo boljši učinek lokalnega gretja kot zdravljenje z paracetamolom in celo
z nesteroidnimi antirevmatiki (2,6,7).
Akupunktura je dokazano koristen način zdravljenja akutne bolečine v križu in sicer ne glede na to katero vrsto
akupunkture se na bolniku izvaja (14,15).
Kinesio taping je novejša metoda zdravljenja s trakovi. O učinkovitosti je bilo narejenih le nekaj raziskav, ki
nakazujejo, da metoda učinkovito zmanjša bolečino v križu v prvih dneh. Več raziskav bo še potrebno opraviti
(16-18).
Fizioterapija:
• Trakcija se ni izkazala za učinkovit način zdravljenja. Ne zmanjša bolečine, ne skrajša resni zapleti.
• TENS in ultrazvok - v pregledani literaturi nismo našli dokaza, da bi bilo zdravljenje s TENSom in UZ
učinkovito
• Diadinator je ravno tako vprašljivo koristen način zdravljenja
• Masaža : njena učinkovitost pri akutni bolečini v križu je vprašljiva1,3,4
Pešić M, Cencič M. Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
167
Zaključimo lahko, da je zaenkrat premalo trdnih dokazov za opredelitev najučinkovitejše nefarmakološke
terapije akutne bolečine v križu. Dokazano učinkovite tovrstne terapije pa so lokalno gretje, spinalna
manipulacija, akupunktura in nasvet »ostanite aktivni«.
SKLEP
Pri vsakem bolniku z akutno bolečino v križu temeljito opravimo anamnezo in klinični pregled. Potem, ko smo
postavili diagnozo in smo bolnika pomirili ter mu obrazložili, da gre za pogosto bolezen, ki v večini primerov
popolnoma izzveni, mu lahko od nefarmakoloških načinov zdravljenja svetujemo lokalno gretje lumbalnega
predela. Če bolečina vztraja nekaj tednov svetujemo še spinalno manipulacijo pri izkušenem terapevtu. V
Sloveniji ni navade, da bi akutno bolečino v križu zdravili z akupunkturo, čeprav je dokazano učinkovita metoda
zdravljenja. Svetujemo lahko tudi rabo Kinesio trakov. Bolnikom svetujemo tudi naj ostanejo karseda telesno
aktivni.
Pešić M, Cencič M. Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
168
LITERATURA
1. Žorž G, Švab I, Rotar-Pavlič D,eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD;2012:17-24.
2. Kert S. Priporočilo za težave z lumbalno hrbtenico. VI. Zadravčevi dnevi; Fizikalna medicina, rehabilitacija in zdraviliško zdravljenje v
Osebna anamneza bolnikov naj vsebuje: trajanje in prejšnjo višino krvnega tlaka. Zanima nas torej, od kdaj vedo
za visok tlak in kakšne so bile izmerjene vrednosti krvnega tlaka. Ali se krvni tlak tekom deva spreminja in
podobno (1).
1Boštjan Fabčič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor 2Simona Plajnšek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor
Fabčič B, Plajnšek S. Zvišan tlak.
XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014
172
Anamneza mora vsebovati tudi družinsko zgodovino ali simptome, ki nakazujejo sekundarni vzrok hipertenzije: