Patogenesis dari kelahiran preterm spontanCatalin S. BUHIMSCHI,
M |JANE E. NORMAN, MD
Sindrom kelahiran preterm: Klasifikasi fenotipik
terbaruKelahiran preterm (PTB) terjadi antara viabilitas janin dan
usia gestasi 37 minggu.1 Definisi viabilitas masih merupakan hal
yang kontroversial karena terdapat frekuensi peningkatan
kelangsungan hidup pada usia kehamilan yang semakin rendah.
Sebagian besar negara mendefinisikan batas bawah dari usia gestasi
20 sampai 22 minggu, tapi hal ini bervariasi, dan mencegah
perbandingan langsung dari tingkat pelaporan kematian neonatal dan
morbiditas.2 Sebuah laporan berpengaruh terbaru saat ini telah
menyarankan bahwa definisi setidaknya dari PTB akan mencakup semua
kelahiran (termasuk kelahiran hidup, lahir mati, dan terminasi
kehamilan) terjadi dari 16 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari
(yaitu, 112-272 hari) .3 Alasan untuk batas yang disebutkan
terakhir adalah bahwa kelahiran antara 37 dan 39 minggu berhubungan
dengan morbiditas dalam pendek dan jangka panjang yang lebih besar
daripada mereka yang dilahirkan setelah 39 minggu, 4 sedangkan
alasan untuk batas awal adalah bahwa patologi menginduksi aborsi
spontan antara usia 16 dan 20 minggu adalah sama dengan PTB pada
kehamilan berikutnya. Di mana rekaman yang akurat dari usia
kehamilan tidak dimungkinkan-misalnya, di negara-negara yang miskin
dalam hal sumber daya berat lahir sebesar 500 g secara historis
telah digunakan untuk menentukan batas bawah dari viabilitas.
Namun, pendekatan ini mengarah ke ketidakakuratan, karena neonatus
lahir dan viabel setelah usia 24 minggu dapat dipengaruhi oleh
restriksi pertumbuhan intrauterin (IUGR), dan beberapa bayi
pre-viabel mungkin memiliki berat lebih dari 500 g. Di seluruh
dunia, sekitar 1,1 juta neonatus meninggal akibat komplikasi yang
terkait dengan prematuritas.5 Kejadian dari PTB bervariasi di
seluruh dunia, dengan Amerika Serikat memiliki insidensi tertinggi
dari semuanya. 6 Pada tahun 2010, persentase PTB di Amerika Serikat
adalah sekitar 12,0%, yang merupakan gambaran penurunan progresif
selama masa 4 tahun.7 Nilai ini mengalami penurunan dari tahun
2008-2010 yang paling nyata terlihat di antara bayi yang lahir di
usia 34-36 minggu (preterm akhir). Namun, persentase bayi yang
lahir kurang dari 34 minggu juga mengalami penurunan, dari 3,56%
menjadi 3,50%. Penurunan persentase PTB terlihat untuk sebagian
besar usia, ras, dan kelompok etnis. Sebaliknya, tingkat kelahiran
bayi yang memiliki berat badan lahir rendah (BBLR; 37 minggu) yang
dibandingkan dengan grup kontrol yang melahirkan setelah usia 37
minggu. Paparan lingkungan adalah vaginosis bakteri yang
didiagnosis dengan discharge vagina simtomatik, tes bau yang
positif, dan clue sel pada preparat basah. Genotipe yang
diperhatikan lebih adalah alel 2 TNF . 308 Para penulis menemukan
bahwa pasien dengan baik itu vaginosis bakterial dan alel 2 TNF-
memiliki odds ratio (OR) 6,1 (Interval kepercayaan 95% [CI], 1,9
hingga 21) untuk PTB spontan, dan bahwa OR ini lebih tinggi
dibandingkan pasien dengan vaginosis bakterial; atau memiliki alel
TNF saja, menyarankan bahwa interaksi gen-lingkungan merupakan
predisposisi PTB. 307.309Sebuah representasi skematis dari prinsip
molekular dan mekanisme biokimia bertanggung jawab untuk jalur
utama dari kelahiran preterm disajikan dalam Gambar 39-9
Gambar 39-1 Komponen fenotipik dari sindrom kelahiran preterm.
BPP,profil biofisika;FHR, denyut nadi janin;IUFD, intrauterin fetal
death, IUGR; Intrauterin growth restriction, PPROM, ketuban pecah
dini pada preterm
Gambar 39-2 Mekanisme patologis dari kelahiran preterm.
Pandangan bagaimana multipel etiologi dan jalur patogenik bersatu
untuk memicu kontraktilitas uterus, pematangan servik, dan ketuban
pecah dini pada preterm (PPROM) pada wanita dengan kelahiran
preterm
Gambar 39-3 Prostaglandin sebagai aktivator penting dari jalur
umum persalinan, Ca 2+, kalsium, EP1, reseptor prostaglandi E1;FP,
reseptor prostaglandin F;MMPs, matriks metaloproteinase; NF-kB,
faktor nuklear kappa B ( faktor transkripsi); PR, reseptor
progesteron; PG, prostaglandin;PGE2, prostaglandin E2; pGF2,
prostaglandin F2; PPROM, ketuban pecah dini preterm; PR-A/PR-B,
rasio dari reseptor progesteron tipe A menjadi tipe B
Gambar 39-4 inflamasi intra-amnion (IAI). Profil spektrometri
masa representatif dari cairan amnion berdasarkan keparahan
inflamasi { MR=0( tidak ada inflamasi); MR=1 hingga 2 ( inflamasi
minimal); MR= 3 hingga 4 ( inflamasi berat). Skor masa proteomik
adalah merupakan hasil dari 4 biomarker protein pada cairan ketuban
neutrofil defensin 2 dan 1 , dan calgranulin C dan A. Wanita dengan
inflamasi berat (biomarker 3 hingga 4 berada pada cairan amnion)
memiliki interval amniosentesis hingga persalinan yang lebih
pendek( contoh, bisa saja proses kehamilan mencapai waktu yang
tepat) daripada wanita dengan MR=0 ( tidak ada biomarker) atau MR=1
hingga 2 ( didapatkan biomarker 1 hingga 2)
Gambar 39-5 Hambatan mekanis dan kekebalan dari serviks.
Lendirsecara tradisional dianggap sebagai penghalang mekanik dari
serviks terhadap infeksi ascending. Data yang ada menunjukkan bahwa
lendir juga membawa sifat kekebalan bawaan, terdiri dari sel imun (
sel dendritik, neutrofil, makrofag), dan komponen molekul termasuk
reseptor pengenalan pola (PRR); Reseptor Toll-like (TLR); reseptor
untuk produk akhir glikasi tingkat lanjut (RAGE); nukleotida
pengikat, domain oligomerisasi reseptor (NOD) (NLR); sitokin dan
kemokin; kerusakan yang terkait dengan pola molekul (DAMPs); pola
molekul yang terkait patogen (PAMPs); dan peptida antimikroba
(defensin, calgranulins). molekul spesifik mikrobayang diketahui
diberikan PRR (NOD, TLR) akan memicu respon kekebalan bawaan
melalui jalur sinyal tertentu yang termasuk diantaranya tumor
necrosis Faktor- (TNF-); protein gen respon primer diferensiasi
myeloid (88) (MyD88); dan interleukin (IL) -1 reseptor terkait
kinase (IRAK)
Gambar 39-6 Model kerja untuk peranan potensial dari sistem
RAGE-DAMP yang mengarah ke peradangan, stres oksidatif, dan
kerusakan janin. DAMPs, kerusakan terkait pola molekul; HMGB1,
Kelompok mobilitas tinggi kotak-1; PAMPs, patogen terkait pola
molekul; RAGE, reseptor untuk produk akhir glikasi tahap lanjut;
ROS,spesies oksigen reaktif; S100A8, calgranulin A; S100A12,
calgranulin C
Gambar 39-7 Mekanisme yang diusulkan dimana peregangan dapat
menginduksi persalinan prematur. ECM, matriks ekstraseluler ; IL-8,
interleukin-8; MAPK, protein kinase yag diaktifkan mitogen; MMP,
matriks metaloproteinase; PG, prostaglandin; PPROM, ketuban pecah
dini preterm; PTL, persalinan prematur
Gambar 39-8 Aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal-plasenta janin
pada kehamilan. ACTH, hormon adrenokortikotropik; CRH, hormon
pelepas kortikotropin.
Gambar 39-9 Mekanisme biokimia utama yang bertanggung jawab
untuk jalur utama kelahiran prematur. COX-2, cyclooxygenase-2; CRH,
hormon pelepas kortikotropin; IL, interleukin; MMP, matriks
metaloproteinase; PGDH, dehidrogenase prostaglandin; PPROM, ketuban
pecah dini preterm; PR-B, reseptor progesteron tipe B; PTL,
kelahiran prematur; TNF- .tumor necrosis Faktor-