OBESIDADE: OTIMIZAÇÃO DA ABORDAGEM TERAPÊUTICA … · importância de um ambiente terapêutico centrado no utente..... 30 3.1.2 Especificidades da intervenção ...

Outubro de 2017

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OBESIDADE: OTIMIZAÇÃO DA

ABORDAGEM TERAPÊUTICA NO

SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE

Março de 2015

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Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Obesidade: otimização da abordagem terapêutica no serviço nacional de saúde, 2017

OBESIDADE: OTIMIZAÇÃO DA

ABORDAGEM TERAPÊUTICA NO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE

OBESITY: OPPTIMIZING THE TERAPEUTIC

APPROACH IN THE NACIONAL HEALTH SERVICE

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Autores

José Camolas

Maria João Gregório

Sofia Mendes de Sousa

Pedro Graça

Design

IADE - Instituto de Arte, Design e Empresa

Editor

Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável

Direção-Geral da Saúde

Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa

Portugal

Tel.: 21 843 05 00

E-mail: [email protected]

Lisboa, 2017

ISBN

978-972-675-275-2

A informação disponibilizada no presente manual é imparcial e pretende

estar de acordo com a evidência científica mais recente. Os documentos

assinados pelos autores, bem como links externos não pertencentes à

equipa editorial são da responsabilidade dos mesmos. Os documentos e

informação disponibilizados não podem ser utilizados para fins comerciais,

devendo ser referenciados apropriadamente quando utilizados.

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INDÍCE

RESUMO ........................................................................................................................................ 9

ABSTRACT .................................................................................................................................... 11

INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 13

1. EPIDEMIOLOGIA DA PRÉ-OBESIDADE E DA OBESIDADE EM PORTUGAL ................................ 15

1.1 Prevalência e incidência do excesso de peso ............................................................. 15

1.2 Excesso de peso e qualidade de vida relacionada com a saúde ................................ 17

1.3 Excesso de peso e desigualdade social ...................................................................... 18

1.4 Impacto da obesidade nos custos em saúde ............................................................. 20

2. AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE: QUAIS OS MELHORES INDICADORES…..........21

2.1 Avaliação do excesso de peso .................................................................................... 21

2.2 IMC como preditor de morbilidade e mortalidade precoce ...................................... 23

2.3 Distribuição do tecido adiposo, morbilidade e mortalidade ..................................... 25

2.4 Avaliação do risco metabólico: medir IMC, perímetro da cintura ou ambos? ........... 28

3. OTIMIZAÇÃO DA ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA PRÉ-OBESIDADE E OBESIDADE ................. 30

3.1 Terapêutica nutricional da pré-obesidade e obesidade: quais as abordagens mais

eficazes ....................................................................................................................................30

3.1.1 Promoção de mudança comportamental em indivíduos com excesso de peso: a

importância de um ambiente terapêutico centrado no utente.................................................. 30

3.1.2 Especificidades da intervenção nutricional no excesso de peso ............................... 32

3.1.2.1 Restrição energética ................................................................................................... 34

3.1.2.2 Distribuição dos macronutrientes .............................................................................. 36

3.1.2.3 A importância de adotar padrões de refeição regulares ........................................... 40

3.1.2.4 A velocidade da ingestão e a perda de peso .............................................................. 42

3.1.2.5 Intensidade da intervenção ....................................................................................... 43

3.2 Indicadores da efetividade terapêutica ..................................................................... 44

4. ABORDAGEM DA OBESIDADE NO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE ......................................... 47

4.1 O Processo Assistencial Integrado da Pré-obesidade ................................................ 47

4.2 Abordagem do individuo com obesidade severa/mórbida ....................................... 48

5. CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 49

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 53

8


9


RESUMO

O excesso de peso, que inclui a pré-obesidade e a obesidade, é provavelmente o principal

problema de saúde pública em Portugal, afetando mais de 50% da população adulta e tendo

implicações sérias no aparecimento e curso de diferentes patologias como a diabetes, a

doença cérebro e cardiovascular, a patologia osteoarticular e a generalidade dos cancros.

Doenças, que no seu todo, representam a principal despesa em saúde do estado português e o

principal encargo do Serviço Nacional de Saúde. Apesar desta situação grave estar a acontecer,

a abordagem terapêutica à obesidade é marcada por um forte insucesso e está organizada ao

longo do país das mais diversas formas, sem ter sido discutido ainda e recentemente, a nível

nacional, uma estratégia de base, minimamente consensual. Assim, a este nível, será

importante e de forma recorrente, tentar consensualizar sobre as melhores estratégias

terapêuticas nutricionais à luz da mais recente evidência científica. Este pretende ser um

contributo do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável e da Direção-

Geral da Saúde nessa direção. Neste manual, pretende-se apresentar o cenário epidemiológico

da obesidade em Portugal, refletir sobre os melhores indicadores a utilizar para o seu

diagnóstico, bem como apresentar algumas orientações para o tratamento desta patologia,

em particular no que diz respeito à terapêutica nutricional. Por fim apresenta-se ainda a

abordagem do Serviço Nacional de Saúde ao tratamento do excesso de peso.

10


11


ABSTRACT

Overweight, which includes pre-obesity and obesity, is probably the main public health

problem in Portugal, affecting more than 50% of the adult population and having serious

implications for the onset and course of different diseases such as diabetes, brain and

cardiovascular disease, osteoarticular pathology and most cancers. Such diseases, as a whole,

represent the main health expenditure of the Portuguese state and the main burden of the

National Health Service. Although this serious situation is happening, the therapeutic approach

to obesity is marked by a strong failure and is organized throughout of the country in a variety

of ways, without having been discussed at national level recently a basic, minimally consensual

strategy. Thus, it will be important, to try to agree on the best nutritional therapeutic

strategies in the light of the latest scientific evidence. This is intended to be a contribution of

the National Program for the Promotion of Healthy Eating (PNPAS) and of the Portuguese

Directorate-General of Health in this direction. In this manual, we intend to present the

epidemiological scenario of obesity in Portugal, to reflect on the best indicators to be used for

its diagnosis, as well as to present some guidelines for the treatment of this pathology,

regarding nutritional therapy. Finally, the approach of the National Health Service to the

treatment of overweight is presented.

12


13


INTRODUÇÃO

A obesidade é um dos principais problemas de saúde pública atuais, sendo considerada uma

doença crónica e ao mesmo tempo um fator de risco para o desenvolvimento de outras

doenças crónicas que constituem as principais causas de mortalidade e morbilidade.

A obesidade define-se como uma situação em que existe uma acumulação excessiva de massa

gorda corporal, com potencial impacto negativo na saúde. A investigação epidemiológica

documenta de forma consistente a associação entre o excesso de peso e o risco acrescido de

incidência e agravamento de múltiplas patologias. Sem retirar relevância a nenhuma das

comorbilidades, o risco de incidência da diabetes tipo 2 e das doenças cardiovasculares têm

particular relevância em Portugal, se considerarmos que estas correspondiam a quatro das

cinco primeiras causas de morte em 20091.

Sendo que a acumulação excessiva de tecido adiposo pode, simplesmente, ser explicada pela

manutenção prolongada de um balanço energético positivo (i.e. em que a energia ingerida é

superior à despendida), o aumento exponencial na prevalência da obesidade, verificado nas

últimas décadas, é o resultado da interação entre diversos fatores. A predisposição fisiológica,

a multiplicidade de componentes socioambientais e os aspetos psicológicos e

comportamentais que promovem e traduzem os dois anteriores, são elementos de uma matriz

complexa que predispõe, promove e mantém o excesso de peso.

Para um mesmo grau, o impacto fisiopatológico da obesidade pode ser distinto numa base

inter-individual e, provavelmente, também intra-individual, em momentos e contextos

distintos. A etnia, o género, a idade, o nível socioeconómico entre muitos outros fatores, têm

de ser devidamente ponderados quando se estuda o excesso de peso (e o respetivo impacto)

numa população e, quando se visa selecionar uma abordagem terapêutica individual.

Exigindo novos paradigmas, assentes na perspetiva biopsicossocial, o estudo e o combate à

obesidade recuperam para a atualidade o conceito clássico da idiossincrasia das doenças.

Em Portugal, mais de metade da população adulta apresenta excesso de peso, o que sugere a

necessidade de uma intervenção a dois níveis. Por um lado, é necessário apostar na prevenção

através da promoção de hábitos alimentares e de atividade física saudáveis. Por outro lado,

dado o elevado número de indivíduos que já se encontram com esta doença, é importante

também assegurar uma terapêutica adequada para estas situações. O tratamento da

obesidade é muitas vezes marcado por um forte insucesso, o que tem levado à utilização de

novas abordagens terapêuticas. Assim, a este nível, será importante e de forma recorrente,

14


tentar consensualizar sobre as melhores estratégias terapêuticas nutricionais à luz da mais

recente evidência científica.

Neste manual, pretende-se apresentar o cenário epidemiológico da obesidade em Portugal,

refletir sobre os melhores indicadores a utilizar para o seu diagnóstico, bem como apresentar

algumas orientações para o tratamento desta patologia, em particular no que diz respeito à

terapêutica nutricional. Por fim apresenta-se ainda a abordagem do Serviço Nacional de Saúde

ao tratamento do excesso de peso.

15


1. EPIDEMIOLOGIA DA PRÉ-OBESIDADE E DA OBESIDADE EM PORTUGAL

1.1 Prevalência e incidência do excesso de peso

A evidência epidemiológica sustenta, de forma crescente e robusta, que a obesidade

representa um problema de saúde pública à escala global2. Os dados apontam para uma

tendência secular no aumento das prevalências de excesso de peso, de forma global3.

Em Portugal, a prevalência do excesso de peso tem vindo a aumentar, tanto em adultos como

em crianças e adolescentes2,4–7. Na FIGURA 1 podemos constatar que a prevalência da

obesidade nos adultos portugueses aumentou, de forma marcada e consistente nos últimos

quarenta anos, em ambos os géneros.

FIGURA 1: Evolução da prevalência da obesidade em adultos portugueses nos últimos quarenta anos (Os

valores apresentados até 2010 correspondem aos reportados pelo Non-Communicable Diseases Risk

Factor Collaboration (NCD-RisC), com base em estudos epidemiológicos nacionais; os valores de 2015

reportam-se ao Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física (IAN-AF)).

De acordo com os resultados do Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, o excesso

de peso já atinge mais de um quarto das crianças e adolescentes portugueses e mais de

metade da população adulta, destacando-se os indivíduos com mais de 65 anos com uma

prevalência de excesso de peso (pré-obesidade e obesidade) superior a 80% (TABELA 1)8.

16


TABELA 1: Prevalência da pré-obesidade e obesidade em Portugal.

Grupo Etário Pré-obesidade Obesidade

Crianças (<10 anos) 17,3% 7,7%

Adolescentes (10-17 anos) 23,6% 8,7%

Adultos (18-64 anos) 36,5% 21,6%

Idosos (65-84 anos) 41,8% 39,2%

A crescente prevalência do excesso de peso e a sua associação ao risco acrescido de múltiplas

comorbilidades (TABELA 2)9, representam um potencial prejuízo da condição clínica de

indivíduos e populações, com enorme impacto nos sistemas de saúde e potencialmente

traduzido em mortalidade precoce10,11.

TABELA 2: Risco relativo de problemas de saúde associados à obesidade.

Risco muito aumentado

(Risco relativo >3)

Risco aumentado

(Risco relativo 2-3)

Risco ligeiramente aumentado

(Risco relativo 1-2)

Insulinorresistência e

Diabetes tipo 2

Doença coronária Alteração hormonas reprodutivas

e da fertilidade

Dislipidemias Hipertensão arterial Síndrome Ovário Poliquístico

Insuficiência respiratória Osteoartrite Anomalias fetais

Apneia obstrutiva do sono Hiperuricemia e gota Cancro (mama, endométrio, cólon)

Doença da vesícula biliar Lombalgias

Risco anestésico

17


1.2 Excesso de peso e qualidade de vida relacionada com a saúde

Para além do impacto na morbilidade física a obesidade tem um impacto relevante no

funcionamento psicológico e no bem-estar individual12–15. A qualidade de vida relacionada com

a saúde (QdVRS) é afetada pela magnitude da sobrecarga ponderal.

Como se pode observar na FIGURA 2, reportando a dados de uma amostra comunitária de

indivíduos adultos portugueses, foi possível verificar que QdVRS era influenciada de forma

negativa e progressivamente mais marcada nas classes mais elevadas de IMC16.

FIGURA 2: Qualidade de vida (valores mais elevados da ORWELL-R representam pior QdVRS) por

classe de índice de massa corporal.

18


1.3 Excesso de peso e desigualdade social

Para além da predisposição biológica, também os laços sociais e comportamentais, podem

contribuir para a incidência e agravamento do excesso de peso17. Com efeito, indivíduos

obesos com baixo nível socioeconómico reportam pior qualidade de vida relacionada com a

saúde18.

Nos países ditos desenvolvidos, a prevalência da obesidade é maior nos indivíduos de estratos

socioeconómicos mais desfavorecidos. Numa amostra representativa de adultos portugueses

(FIGURA 3), verificou-se que o excesso de peso era muito mais frequente nos indivíduos com

menor literacia.

FIGURA 3: Distribuição dos indivíduos em função do IMC e do nível educacional numa amostra

representativa da população portuguesa (dados não publicados do Estudo de Prevalência da Obesidade

e Consumos Alimentares em Portugal 2003-2005).

Dados mais recentes (ano 2015) do 1º Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico,

confirmam as tendências supracitadas. A prevalência padronizada de obesidade foi mais

elevada nos indivíduos sem escolaridade ou com o ensino básico (39,4% vs. 19,5% nos

indivíduos com um grau correspondente ao Ensino Superior), assim como nos indivíduos sem

atividade profissional (35,5%)19.

Drewnowski e colaboradores demonstram que o nível educacional e o local onde os indivíduos

residem (especificamente o valor patrimonial da residência) têm melhor associação, que a

variável rendimento, com um índice de alimentação saudável20.

19


A associação entre a envolvente social e a obesidade está também patente nos resultados do

recente Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física8. Na FIGURA 4 podemos verificar

uma notável similaridade entre a prevalência regional da obesidade e da insegurança

alimentar.

FIGURA 4: Obesidade e Insegurança Alimentar na população portuguesa (adaptado da referência 8).

A Insegurança Alimentar caracteriza-se pelas dificuldades no acesso a alimentos

nutricionalmente adequados decorrente de fatores de ordem socioeconómica21. Drewnowski e

colaboradores estudaram o custo de alimentos habituais, na dieta de um grupo de adultos

franceses, concluindo que o custo de uma dieta mais rica em gorduras e açúcares seria

potencialmente menor22. O impacto da desigualdade na obesidade foi recentemente

documentado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em adolescentes portugueses, com

destaque para uma redução no consumo fruta e a manutenção do consumo (em proporção

insuficiente) de legumes, hortícolas e frutos23.

Sendo a obesidade mais uma das facetas da desigualdade social, a sua abordagem tem de

passar pela capacitação dos indivíduos para adotar padrões alimentares adequados. Nestes

casos em particular, são necessárias medidas adicionais que facilitem o acesso de alimentos de

20


baixa densidade energética e o seu consumo regular por parte das famílias envolvidas. Nos

últimos anos, os programas de ajuda alimentar a famílias desfavorecidas começaram a integrar

uma maior preocupação com a adequação nutricional, com a incorporação de produtos

hortícolas e com fontes de proteína de boa qualidade biológica.

A respeito da relevância e da potencial efetividade das abordagens de natureza sistémica,

justifica-se citar os dados do ano letivo 2012/2013 do sistema de vigilância nutricional infantil

(crianças entre os 6 e os 8 anos) COSI Portugal, os quais revelam uma tendência (tendo por

base a análise da situação desde 2008) para a manutenção e/ou redução da prevalência da

pré-obesidade e da obesidade. No dito relatório, os autores destacam que esta variação

promissora será, muito provavelmente, o resultado de investimentos na promoção da saúde,

especificamente na promoção da alimentação saudável23.

1.4 Impacto da obesidade nos custos em saúde

A elevada prevalência do excesso de peso e obesidade representam um problema de saúde

pública. O seu impacto individual, social e económico é tão relevante que representa um

potencial risco à sustentabilidade do próprio Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Em 2002, Pereira e Mateus24 estimaram que os custos diretos e indiretos imputáveis à

obesidade se aproximavam dos 500 milhões de euros.

Entre em 1995/96 e 1998/99, as despesas de saúde relacionadas com a obesidade, suportadas

pelos próprios indivíduos, tiveram um aumento significativo de 3.8% para para 6.9%,

respectivamente25. Ainda que representassem, à data, gastos pouco expressivos, em termos

absolutos, as ditas despesas são relevantes, se tivermos em conta que a obesidade afeta de

forma mais marcada os estratos sociais mais desfavorecidos.

Não é difícil inferir que os custos supracitados são atualmente muito superiores, considerando

a progressão significativa da prevalência da pré-obesidade e obesidade.

21


2. AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE: QUAIS OS MELHORES

INDICADORES?

O impacto da obesidade na saúde deriva da proporção excessiva de massa gorda corporal e,

sobretudo, da sua distribuição morfológica.

Para avaliar com precisão a presença de obesidade dever-se-ia recorrer a métodos de

avaliação direta da proporção de massa gorda corporal (e.g., a densidade corporal,

densitometria, ressonância magnética nuclear, medição do potássio corporal total, bio-

impedância).

Tratando-se de métodos dispendiosos e relativamente complexos, na avaliação da obesidade,

é mais habitual o recurso à avaliação antropométrica e, particularmente, a fórmulas que

combinam o peso, altura e/ou os perímetros corporais.

2.1 Avaliação do excesso de peso

Em 1997, a OMS no documento intitulado Obesity: Preventing and Managing the Global

Epidemic9 definiu uma categorização da corpulência, baseada no índice de massa corporal

(IMC) (TABELA 3).

O IMC corresponde à razão entre peso e o quadrado da estatura. Este quociente foi proposto

por Adolphe Quetelet, no século XIX, como medida da adequação da corpulência em adultos27.

Originalmente designado Índice de Quetelet, passou a adotar a nomenclatura de Índice de

Massa Corporal em 1972, por proposta de Ancel Keys et al, que demostraram a sua adequação

para estimar a proporção relativa de massa gorda corporal28. Posteriormente, Garrow e

Webster confirmaram a fiabilidade do IMC como um indicador da obesidade29.

A associação entre IMC e o risco de morbilidade e mortalidade é expressa graficamente pela

designada curva em “J”, caracterizada por10: a) um risco mais reduzido para um intervalo de

IMC correspondendo a pesos ditos normais/desejáveis; b) um risco acrescido abaixo do limite

inferior, e; c) um risco crescente acima daquele intervalo.

22


TABELA 3: Categorização da corpulência baseada no IMC.

Classificação IMC (kg/m2)

Baixo peso < 18,5

Peso normal 18.5 – 24,9

Excesso de Peso 25

Pré-obesidade 25 – 29,9

Obesidade 30

Classe 1 30 – 34,9

Classe 2 35 – 39,9

Classe 3 40

Face ao risco decorrente da adiposidade excessiva, particularmente pelo impacto da sua

localização anatómica, a avaliação concomitante do perímetro da cintura pode acrescentar

poder prognóstico, especificamente no que concerne ao risco para a diabetes tipo 2,

hipertensão arterial e doença cardiovascular12 (TABELA 4).

Ainda no que concerne ao risco de morbilidade e mortalidade, foi recentemente proposta a

razão cintura/estatura >0,5, como sendo o indicador antropométrico mais fiável, no concerne

ao impacto cardiometabólico da obesidade30.

23


TABELA 4: Excesso de peso, perímetro da cintura e risco de doença.

Risco de Doença

IMC (kg/m2) Perímetro cintura Perímetro cintura

≤ 88cm em mulheres

≤ 102cm em homens

˃ 88cm em mulheres

˃ 102cm em homens

Baixo peso < 18,5 - -

Peso normal 18.5 – 24,9 - -

Excesso de Peso 25

Pré-obesidade 25 – 29,9 Aumentado Alto

Obesidade 30

Classe 1 30 – 34,9 Alto Muito alto

Classe 2 35 – 39,9 Muito alto Muito alto

Classe 3 40 Extremamente Alto Extremamente Alto

2.2 IMC como preditor de morbilidade e mortalidade precoce

Apesar da associação com risco aumentado de doença, a fiabilidade do IMC e dos respetivos

pontos de corte como preditores do risco de mortalidade precoce não é consensual.

Tendo como referência a classe de peso normal, Flegal e colaboradores avaliaram a

mortalidade por todas as causas, para cada categoria de IMC, numa amostra que incluiu 2.88

milhões de indivíduos e mais de 270 mil óbitos, tendo concluindo que31: a) a obesidade se

associava a maior mortalidade; b) a pré-obesidade estava associada a uma mortalidade

inferior.

Em contraponto, Tobias e Hu argumentam que as conclusões de Flegal e colaboradores são

erradas e enganadoras, sustentando que a menor mortalidade na classe da pré-obesidade

(relativamente aos indivíduos com peso normal) se pode explicar por vieses de seleção,

nomeadamente situações de causalidade reversa (e.g., doenças consuntivas, associadas à

magreza e com uma mortalidade superior à da obesidade) e/ou hábitos de consumo (atual ou

24


prévio) de tabaco, bem como com a transitoriedade da chamada obesidade benigna (i.e.

obesidade sem presença concomitante de alterações metabólicas clinicamente relevantes)32.

Dados referentes a adultos caucasianos, com uma mediana de seguimento de dez anos,

revelaram que os indivíduos que com valor de IMC correspondente ao intervalo entre 20 e

24,9kg/m2 eram aqueles que apresentavam uma mortalidade mais reduzida33.

Numa recente meta-análise de 239 estudos, representando quatro continentes, são

apresentadas análises globais e corrigidas para eventuais vieses de seleção/inclusão. A TABELA

5 apresenta um resumo dos dados apresentados na dita publicação34. No que concerne

especificamente às classes de excesso de peso, é reportado um acréscimo do risco de

mortalidade (HR: 1:31; IC95%:1,29-1,33) por cada 5kg/m2 de aumento, i.e., comparativamente

à classe imediatamente inferior. O menor risco de mortalidade foi observado para o intervalo

de IMC entre 20 e 25. Notavelmente, o risco de mortalidade para intervalo de IMC 18,5-25

(HR: 1.13; IC95%: 1.09-1.17) era ligeiramente superior ao do intervalo de IMC 25-27,5 (HR:

1.07; IC95%: 1.07-1.08)34.

TABELA 5: Risco de mortalidade geral, por classe de índice de massa corporal (adaptado da referência

34).

Classificação HR (IC 95%)

Absoluto*

HR (IC 95%)

Corrigido**

Peso normal 1 (0.98-1.02) 1 (0.98-1.02)

Excesso de Peso

Pré-obesidade 0.95 (0.94-0.97) 1,11 (1.10-1.11)

Obesidade

Classe 1 1.17 (1.16-1.18) 1.44 (1.41-1.47)

Classe 2 1.49 (1.47-1.51) 1.92 (1.86-1.98)

Classe 3 1.17 (1.16-1.18) 2.71 (2.55-2.86)

HR: Hazard-ratio; *237 estudos, 10 622 450 participantes, 1 601 774 mortes; **189 estudos, 3 951 455

participantes (indivíduos que nunca fumaram, sem doença crónica conhecida na baseline e excluídos os

primeiros 5 anos de follow-up), 385 879 mortes.

25


Aune e colaboradores35, verificaram que o NADIR para a mortalidade geral, para os indivíduos

que nunca fumaram, se observava nos intervalos de IMC: 23-24 em termos globais; 22-23 nos

indivíduos saudáveis; e 20-22 nos estudos que com 20 ou mais anos de follow-up.

O corpo de evidência atual é fortemente sugestivo de que os IMC dentro do intervalo entre 20

e 25 se associam a menores taxas de mortalidade absoluta, em indivíduos saudáveis. No

entanto, quando os dados se reportam a indivíduos com doença e a idosos, persiste a

controvérsia relativamente ao IMC ideal. A título de exemplo, Kwon e colaboradores apontam

a existência de um potencial paradoxo em indivíduos com diabetes tipo 2 e excesso de peso,

expresso por um NADIR na mortalidade global e cardiovascular nos intervalos de IMC 28-30 e

de 29-31 respetivamente36. Em indivíduos idosos, o suposto paradoxo da obesidade parece

também concretizar-se, com a pré-obesidade e a obesidade classe 1 a surgirem associadas a

menor mortalidade37.

Mais do que verdadeiros paradoxos, os dados supracitados espelham a complexidade

fisiopatológica da obesidade, nomeadamente no que se refere à interação entre a adiposidade

e as restantes componentes da composição corporal e a disfunção metabólica.

2.3 Distribuição do tecido adiposo, morbilidade e mortalidade

Há mais de meio século, Jean Vague assinalava que, mais que o peso excessivo per si, o local

onde se depositam as quantidades excessivas de gordura seria um determinante do

aparecimento de complicações associadas à obesidade38,39.

Em 1989, Kaplan incluiu a obesidade troncular como uma das componentes do “Quarteto

Mortal”, o qual se completava com a hipertrigliceridemia, hipertensão arterial e intolerância à

glucose40.

Gerald Reaven, na sua Banting Lecture (1988) Role of insulin resistance in human disease,

propunha a diminuição da captação de glucose, mediada pela insulina, e a consequente

hiperglicemia, como fatores-chave na etiologia e curso clínico da diabetes tipo 2, da

hipertensão arterial e da doença coronária41. O autor descreve a Síndrome X, enquanto

conjunto de alterações metabólicas interrelacionadas que, coincidindo no mesmo indivíduo,

seriam determinantes na génese da doença coronária41. Ainda assim, Reaven defende a

terapêutica direcionada a cada fator de risco, presente no indivíduo, argumentando que o

diagnóstico específico da Síndrome Metabólica é desnecessário42.

26


Contrapondo à convicção de Reaven, alguns autores defendem que a Síndrome Metabólica

constitui uma entidade clínica, decorrente da interação entre obesidade e a suscetibilidade

metabólica, manifestada pela presença de insulinorresistência43.

Investigação recente sustenta a associação entre a Síndrome Metabólica e a obesidade

central44.

Na TABELA 6 apresentam-se os critérios harmonizados para diagnóstico da Síndrome

Metabólica, incluindo a obesidade central como um dos cinco critérios/fatores de risco, sendo

que a presença concomitante de três deles constituiria critério de diagnóstico da Síndrome

Metabólica45.

A importância da avaliação do perímetro da cintura, enquanto indicador antropométrico da

obesidade central, decorre da sua forte correlação com o tecido adiposo visceral46. A

acumulação excessiva de gordura peri-visceral será um fator determinante nas alterações

metabólicas que aumentam o risco cardiovascular, nomeadamente a incidência de diabetes e

aterosclerose47.

TABELA 6: Critérios harmonizados para diagnóstico da Síndrome Metabólica.

Medida Pontos de corte categóricos

Perímetro da cintura

aumentado

Variável em função da população e do país.

Recomendações para indivíduos de origem europeia:

- 80cm ou 88cm em mulheres

- 94cm ou 102cm em homens

Triglicéridos elevados 150 mg/dL*

Colesterol HDL baixo <40 mg/dL em homens e <50 mg/dL em mulheres*

Pressão arterial aumentada Sistólica 130 e/ou diastólica 85 mm Hg*

Alteração da glicemia de jejum 100 mg/dL*

*ou terapêutica direcionada à alteração.

O estado de inflamação subclínica tem sido sugerido como o mecanismo unificador entre a

obesidade visceral e as suas comorbilidades48,49. Para a instalação e manutenção do estado

inflamatório contribuirá o défice de adiponectina (hormona produzida pelo adipócito que se

encontra habitualmente diminuída nos indivíduos com obesidade), ao qual se associam a

27


síntese e libertação pelo tecido adiposo peri-visceral de citocinas pró-inflamatórias,

nomeadamente a interleucina 6 (IL-6), o fator de necrose tumoral α (TNF-α) e o interferão-

γ49,50.

Comparativamente ao tecido adiposo subcutâneo, o tecido adiposo visceral é

metabolicamente mais ativo, tendo proporcionalmente uma maior atividade na captação local

de glucose51 e de ácidos gordos livres (AGL, i.e., não esterificados)52, assim como uma atividade

lipolítica mais intensa47. Este maior turnover lipídico e a comunicação facilitada do tecido

adiposo visceral com o fígado pelo sistema da veia porta, podem contribuir para a dislipidemia

e a hiperglicemia, por condicionarem um afluxo exacerbado de AGL e glicerol ao fígado53.

A acumulação excessiva de lípidos a nível hepático poderá ser o fator que interliga a

adiposidade visceral e a insulinorresistência central (hepática) e periférica (muscular e

adipocitária)54. Foi demonstrada a inter-relação entre a resistência à insulina e a esteatose

hepática não-alcoólica, que tem como característica chave a deposição ectópica de gordura no

hepatócito49.

Tal como acontece nas células hepáticas, a disponibilidade excessiva de AGL no tecido

muscular pode condicionar a acumulação intra-miocitária de lípidos55. A nível muscular, a

acumulação de metabolitos lipídicos, tais como o diacilglicerol e as ceramidas (entre outros)

pode interferir com a transdução do sinal da ligação da insulina ao seu recetor, diminuindo

assim a captação de glucose, por défice de translocação dos transportadores GLUT-4 para a

parede celular, configurando um quadro de resistência à insulina55.

A insulinorresistência e a progressiva falência pancreática surgem como elementos-chave na

falência funcional progressiva do pâncreas e na incidência da diabetes tipo 256,57. É neste

contexto que alguns autores têm assinalado a potencial supremacia do perímetro da cintura

e/ou de índices de distribuição da adiposidade (razão cintura/anca, cintura/estatura, etc.),

comparativamente às medidas de corpulência, como o índice de massa corporal.

A razão cintura/estatura é apontada como a melhor medida de avaliação do risco de diabetes,

hipertensão arterial e doença cardiovascular, tanto em homens como em mulheres, com os

valores superiores a 0,5 (i.e. um perímetro da cintura superior a metade da altura) a serem

indicadores de risco cardiometabólico acrescido30.

28


2.4 Avaliação do risco metabólico: medir IMC, perímetro da cintura ou ambos?

A avaliação adequada e a identificação precoce de uma excessiva distribuição central do tecido

adiposo será particularmente relevante nos indivíduos com sobrecarga ponderal menos

acentuada. Em contraponto, a avaliação do perímetro da cintura será menos pertinente

naqueles indivíduos que já apresentem obesidade (particularmente as classes 2 ou 3).

Leitzmann et al58 sustentam este pressuposto, na medida em que, para indivíduos

normoponderais e com pré-obesidade, foi observada uma associação positiva entre perímetro

da cintura e a mortalidade (geral e específica), enquanto a presença de obesidade (IMC 30

kg/m2) atenuava a dita correlação.

Como podemos verificar na TABELA 7, que apresenta dados não publicados do Estudo de

Prevalência da Obesidade e Consumos Alimentares em Portugal 2003-2005, observa-se uma

proporção significativa de indivíduos com pré-obesidade e mesmo uma fração de indivíduos

normoponderais com uma distribuição da gordura corporal que pode condicionar risco

acrescido. Nas obesidades de classe 2 e 3, a presença concomitante de perímetros da cintura

indicadores de risco acrescido e/ou de uma razão cintura/estatura aumentada é sempre

observável em mais de 95% dos indivíduos.

TABELA 7: Tabulação cruzada entre classes de índice de massa corporal, classes de perímetro da cintura

e razão cintura/estatura (dados não publicados do Estudo de Prevalência da Obesidade e Consumos

Alimentares em Portugal 2003-2005).

Classes do perímetro da cintura Razão cintura/estatura

Normal Risco

aumentado

Risco muito

aumentado Normal Aumentada

Baixo peso 95,0% 4,4% 0,6% 96,7% 3,3

Normal 80,0% 15,6% 4,5% 77,7% 22,3%

Pré-obesidade 30,9% 43,4% 25,7% 23,4% 76,6%

Obesidade classe 1 3,7% 6,7% 89,6% 4,4% 95,6%



Risco aumentado: perímetro da cintura 80cm em mulheres e 94 em homens; Risco muito aumentado: perímetro

da cintura 88cm em mulheres e 102 em homens; Razão cintura/estatura: normal 0,5; aumentada >0,5.

29


Um documento conjunto do American College of Cardiology, American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines e The Obesity Society sustenta que a avaliação do perímetro da

cintura é desnecessária em indivíduos com IMC superior a 35kg/m2, por não acrescentar

informação relevante no que concerne ao risco associado59.

30


3. OTIMIZAÇÃO DA ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA PRÉ-OBESIDADE E OBESIDADE

3.1 Terapêutica nutricional da pré-obesidade e obesidade: quais as abordagens mais

eficazes

A mudança dos estilos de vida, nomeadamente do padrão alimentar e de atividade física, são

componentes imprescindíveis da terapêutica do excesso de peso, independentemente do grau

e do recurso concomitante a fármacos ou à cirurgia da obesidade. Enquadrados nos desígnios

do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável (PNPAS), os pontos

seguintes abordam as componentes da terapêutica nutricional, tanto no que respeita à forma,

como ao conteúdo.

3.1.1 Promoção de mudança comportamental em indivíduos com excesso de peso: a

importância de um ambiente terapêutico centrado no utente

Tratando-se de uma doença crónica de etiologia multifatorial, a abordagem da obesidade

exige um ambiente e postura terapêutica centrados no utente. No desígnio da promoção de

mudanças comportamentais sustentadas, a abordagem deve atentar que que as decisões

individuais surgem da ponderação entre os prós e os contras associados à mudança60,61.

O estádio de prontidão61 do indivíduo, à data da consulta tem de ser tido em consideração na

definição do plano terapêutico. A motivação para receber aconselhamento e adotar as

mudanças comportamentais desejáveis pode ser aferida através de questões abertas como “O

que o trás a esta consulta” e/ou “Tenho informação de que foi referenciado à consulta de

nutrição para perder peso… qual é a sua opinião a esse respeito?”. Uma resposta como “Estou

aqui porque me mandaram” é sugestiva de baixa predisposição para receber aconselhamento

e, sobretudo, reduzida expectativa quanto à intervenção e aos seus benefícios. Perante

indivíduos num estado pré-contemplativo quanto ao problema (obesidade) ou ao seu papel na

sua resolução, utilizam-se estratégias didáticas e de promoção da literacia e exploram-se as

expectativas dos utentes relativamente aos objetivos e aos benefícios esperados61. Em

contraponto, quando o utente expressa o desejo de perder peso e melhorar o seu estado de

saúde (por exemplo respondendo “Estou aqui porque desejo melhorar a minha saúde”) o

clínico deve explorar a qualidade desta motivação, nomeadamente questionando, por

exemplo, “Pode falar-me um pouco mais das vantagens que espera obter para a sua vida

31


atual, se perder peso?”, possibilitando ao utente discorrer sobre os motivos mais prementes

para uma redução de peso.

A criação de um ambiente terapêutico promotor de decisões partilhadas (TABELA 8) tem a sua

base teórica em modelos com evidência de efetividade na mudança comportamental,

nomeadamente o modelo trans-teórico da mudança62, a teoria da auto-determinação63 e a

entrevista motivacional60.

TABELA 8: Técnicas relacionais centradas no paciente e respetivo racional.

Técnica Fundamentos para a seleção

Perguntas abertas

Promover a comunicação bilateral e a relação terapêutica.

Facilitar a partilha de perspetivas e o pensamento reflexivo

sobre a mudança comportamental.

Expressar empatia

Mostrar interesse genuíno pela perspetiva do utente.

Reconhecer e avaliar a ambivalência e/ou a resistência à

abordagem terapêutica (prontidão para a mudança).

Validar as dificuldades, reconhecendo as barreiras

percecionadas.

Valorizar os esforços para transpor as dificuldades e

barreiras.

Sinalizar a discrepância

Em alternativa à confrontação de perspetivas e valores, a

simples reprodução das expectativas e das ações expressas

pelo utente pode ser utilizada para assinalar a dissonância e

contribuir para consciencialização e efetiva mudança

comportamental do indivíduo.

Contribuir para a perceção

de autoeficácia

Apoiar o utente na seleção de estratégias e de objetivos

atingíveis.

Promover verbalizações de mudança.

Reconhecer e valorizar o mérito dos indivíduos, na

aquisição de comportamentos compatíveis com os seus

objetivos.

32


Convidando o utente a falar sobre a sua condição clínica, o clinico tem oportunidade de

identificar fatores etiológicos e de manutenção da doença (idade de instalação da doença,

historia familiar de obesidade…), tentativas anteriores e os seus resultados, entre outros. No

caso concreto das tentativas anteriores, o diálogo, permite perceber (pela perspetiva do

utente) os motivos dos insucessos passados, com a dupla vantagem de permitir reenquadrar e

contribuir para a literacia relativa aos motivos do insucesso e poder selecionar estratégias mais

adequadas e com maior potencial de sucesso.

Centrado na definição partilhada de estratégias e objetivos, o técnico de saúde substitui a

postura prescritiva clássica, pela apresentação de estratégias e o convite/desafio ao utente

para participar na seleção, daquela cuja implementação se afigura viável. Adicionalmente, e

eventualmente mais relevante, as experiências/estratégias bem-sucedidas vivenciadas pelo

utente podem ser “recicladas” para o novo processo terapêutico, contribuindo para a

perceção de competência do indivíduo. Neste pressuposto, quando se pede ao indivíduo que

descreva o seu consumo alimentar nas 24 horas anteriores, são frequentes as descrições de

um dia alimentar muito aproximado daquele que seria desejável, para o controlo do peso,

podendo o clínico aproveitar para delinear o plano com base naquilo que o doente descreveu,

justificando algo como: “Como já está a utilizar muitas das estratégias adequadas, vamos

utilizá-las como base e fazer apenas os ajustes necessários”.

3.1.2 Especificidades da intervenção nutricional no excesso de peso

O aconselhamento relativo à modelação dos consumos alimentares deve sustentar-se em três

critérios-base: a) satisfação das necessidades nutricionais; b) objetivos terapêuticos (redução

de peso, controlo metabólico, etc.), e; c) adequação às rotinas e constrangimentos individuais

(rotinas laborais, valores religiosos, limitações económicas, etc.). Neste sentido o

aconselhamento pode ir desde a definição de um plano alimentar estruturado, até à

recomendação de uma única estratégia comportamental (ver TABELA 9).

33


TABELA 9: Objetivos, estratégias e evidência de suporte da intervenção nutricional.

Objetivo Estratégia Referências

Diminuir a densidade energética da dieta

Substituir os alimentos com elevada densidade energética por porções equivalentes de alimentos de elevada densidade nutricional.

64–72

Reduzir a ingestão de açúcares, evitando o açúcar de adição e as bebidas açucaradas.

73–75

Controlar a ingestão de gordura, evitando alimentos gordos e controlando a gordura de adição (para barrar, como condimento e tempero)

71,76

Aumentar a proporção de legumes nas refeições, através das sopas de legumes, como guarnição e como ingrediente adicional nas receitas habituais.

64,77

Utilizar uma metodologia de confeção “tipo” mediterrânico: utilizando ingredientes com baixo teor de gordura, controlando a gordura nos cozinhados (salteados, estufados, assados) e utilizando ervas aromáticas em detrimento do sal.

78

Adotar padrões de refeição regulares

Manter um padrão estável de, pelo menos três refeições. 79–83

Adotar o pequeno-almoço, almoço e jantar como refeições-âncora.

11,84–91

Ponderar a inclusão de refeições intermédias, visando o controlo do apetite as escolhas alimentares adequadas (por exemplo, planeando os snacks).

81,82,92,93

Aumentar o estado de alerta para a seleção e controlo das porções alimentares em situações de instabilidade dos padrões de consumo.

94,95

Diminuir a velocidade da ingestão

Diminuir o “tamanho” de cada garfada, pousar talheres entre garfadas e/ou acompanhar um comensal que coma devagar.

96–99

Ter atividade física regular

Diminuir o tempo sedentário (tempo de ecrã, sentado…) 100,101

Aumentar a atividade física não-estruturada, por exemplo, caminhar para a escola/trabalho, usar escadas (em vez do elevador), fazer trabalhos domésticos e de jardinagem, etc.

100,102

Fazer exercício físico orientado se possível. 100

34


Relativamente ao plano alimentar estruturado, a implementação de um balanço energético

negativo é fundamental para a redução ponderal.

A estimação das necessidades energéticas, sobretudo em indivíduos com obesidade

severa/mórbida, pode estar sujeita a vieses103–107. Existe assim a possibilidade de um plano

alimentar com restrição energética excessiva (por subestimação das necessidades) ou

insuficiente (decorrente de sobrestimação) ter um impacto negativo na adesão à terapêutica

nutricional prescrita e, consequentemente, nos resultados obtidos108.

3.1.2.1 Restrição energética

Relativamente ao grau de restrição, existem várias abordagens dietéticas possíveis:

a) as dietas de fome que fornecem entre 0 e 200 kcal diárias, incluindo os jejuns109;

b) as dietas de muito baixo valor calórico (DMBVC), fornecendo 200 e 800 kcal diárias,

recorrendo com frequência a planos dietéticos padronizados e/ou substitutos de

refeição110;

c) as dietas de baixo valor calórico (DBVC, ou dietas hipocalóricas), fornecendo um aporte

energético superior às 800kcal diárias, baseando-se habitualmente em alimentos

convencionais109. São habituais as restrições de 500 a 1000kcal no valor energético total

(VET) diário, em relação à ingestão habitual ou ao dispêndio energético estimados12,111.

No que diz respeito à magnitude da restrição energética inicial, tem sido colocada a hipótese

de que uma maior redução de peso se traduz num aumento do sucesso a longo prazo112. As

DMBVC satisfazem a primeira pretensão, induzindo reduções ponderais a rondar os 20kg,

numa intervenção de 12 a 16 semanas113,114.

Numa meta-análise de estudos norte-americanos, Anderson e colaboradores concluíram que

os indivíduos submetidos às DMBVC foram aqueles que mais mantiveram a perda de peso,

ainda que a proporção de indivíduos com follow-up aos 5 anos fosse muito menor,

comparativamente às dietas hipocalóricas menos restritivas (55,4% vs. 79,7%,

respetivamente)115.

A relevância da maior redução ponderal inicial, decorrente da prescrição das DMBVC, na

sustentabilidade dos resultados foi testada por Lantz e colaboradores116. Estes autores

compararam dois grupos: um foi submetido inicialmente a DMBVC, seguida de dieta

hipocalórica; o outro foi orientado para dieta hipocalórica. Nos indivíduos que completaram

35


quatro anos de follow-up, a utilização inicial da DMBVC não se traduziu em resultados

significativamente melhores na redução ponderal116.

Ainda no capítulo das intervenções terapêuticas que induzem grandes reduções iniciais do

peso e da sua manutenção a longo prazo, justifica-se assinalar que estão sinalizados

mecanismos (de natureza metabólica, endócrina, comportamental, etc.) potencialmente

associados ao insucesso da cirurgia bariátrica. São exemplos, a redução da leptina e o aumento

grelina, o aumento da ingestão alimentar e o petisco contínuo, bem como a redução do

metabolismo basal e a redução do dispêndio energético com a atividade física91,117,118.

Considerando a evidência disponível e o risco decorrente dos mecanismos adaptativos, não é

tácito que as dietas excessivamente restritivas e desequilibradas, apenas por induzirem uma

redução de peso mais significativa inicial, se traduzam numa maior sustentabilidade do peso

perdido.

As restrições menos intensas, muito embora se traduzam em reduções iniciais de peso menos

marcadas, podem conduzir a resultados mais sustentáveis119. Com efeito, uma progressão

gradual da restrição energética, pode possibilitar ao indivíduo mais tempo para implementar

novos comportamentos, mudanças no seu ambiente alimentar e, em última instância, adquirir

novos hábitos.

Indivíduos bem-sucedidos na manutenção do peso perdido assinalam a importância de “ter o

controlo” e de “adquirir rotinas” como fatores determinantes do seu sucesso120. Este “assumir

de responsabilidades” assenta em pilares como a autoeficácia, a autonomia e a motivação

intrínseca para perder peso. Acrescendo que, a aquisição e/ou reforço das estratégias de

coping, a capacidade individual para lidar com o stresse e o suporte social serão recursos

fundamentais para a obtenção de um sucesso terapêutico sustentável junto dos indivíduos

com peso excessivo112.

No seu conjunto, os fatores supracitados constituem desafios muito relevantes para os clínicos

que, por si só, justificam que o plano alimentar estruturado, resulte de um processo

partilhado, utilizando os aspetos positivos do padrão alimentar inicialmente descrito,

respeitando idiossincrasias e atentando às necessidades nutricionais básicas de cada indivíduo.

36


3.1.2.2 Distribuição dos macronutrientes

Sabemos que, independentemente das proporções dos macronutrientes no plano alimentar,

será a restrição da ingestão energética que induz a redução ponderal121. Não obstante, a

composição dos alimentos não pode ser descurada, na medida em que um padrão alimentar

baseado em alimentos com elevada densidade energética e pobres em micronutrientes parece

contribuir decisivamente para o excesso ponderal11.

Considerando que a densidade energética tende a ser maior nos alimentos ricos em gordura,

consumo excessivo dos mesmos poderia contribuir de forma mais marcada para a ingestão

energética excessiva e para o consequente ganho de peso122.

Além da maior densidade energética, as gorduras poderão contribuir mais significativamente

para a criação de um balanço energético positivo por três outras questões relevantes:

a) a gordura é o nutriente que induz menor saciedade por quilocaloria fornecida71;

b) os alimentos ricos em gordura (tal como como os alimentos ricos em açúcar e aqueles

que misturam os dois) tendem a caracterizar-se por uma elevada palatabilidade123;

c) existirá uma fraca capacidade biológica para limitar a ingestão de alimentos ricos em

gordura, em contraponto aos estímulos sensoriais promotores da ingestão124.

Pelo supracitado, ainda que uma dieta com maior percentagem de gordura, por si só, não

explique a génese e manutenção da obesidade, é possível que as características dos alimentos

ricos em lípidos possam contribuir para um consumo excessivo dos mesmos. Quando se

verifique, este consumo abusivo poderá contribuir para a manutenção de um balanço

energético positivo persistente e, logo, um efeito promotor da sobrecarga ponderal124.

Comparativamente aos que contêm maior proporção de lípidos, os alimentos ricos em

hidratos de carbono (HC) tendem a ter menor densidade energética. Esta característica poderá

conferir-lhes maior capacidade saciante – traduzida num maior volume para a mesma energia

fornecida, ou num menor valor energético para o mesmo volume consumido.

Os alimentos ricos em HC poderiam ter uma ação auto-limitante do consumo e, portanto,

contribuir para uma redução na ingestão energética global68. No entanto, a magnitude da

saciedade induzida não será idêntica para todos os hidratos de carbono e, sobretudo, para

todos os elementos que os veiculam71. Os cereais completos, os frutos, os legumes e

37


hortícolas, sendo fontes de hidratos de carbono, fornecem concomitantemente água e fibra

alimentar, pelo que o seu consumo tenderá a conduzir a uma maior saciedade. Por oposição,

os alimentos ricos em amidos refinados ou açúcares simples/livres induzirão menor

saciedade71. O consumo de açúcares livres e de bebidas açucaradas foi considerado um

determinante do peso corporal, pela sua contribuição para a ingestão energética global125.

Tanto a quantidade como e qualidade dos HC fornecidos são determinantes da variação pós-

prandial da glicemia. Para a mesma quantidade de HC fornecida, a variação pós-prandial da

glicemia tenderá a ser distinta quando se comparam alimentos diferentes126. Os alimentos que

são compostos maioritariamente por amidos refinados e açúcares apresentam,

frequentemente, índices glicémicos (IG) mais elevados. Este índice é um bom indicador da

glicemia pós-prandial (facto que, aliás, deriva da sua definição), sendo também um bom

preditor do pico glicémico e da flutuação máxima da glicemia pós-prandial126. Sabemos que a

resposta insulínica (intimamente ligada à glicemia pós-prandial) será um sinal de saciedade

importante, no entanto, em indivíduos obesos, a insulinorresistência ao nível do sistema

nervoso central, poderá estar implicada numa disrupção dos mecanismos de indução da

saciedade por esta via127. Por fim, como demonstraram Kristensen e colaboradores, o facto

dos alimentos compostos por cereais completos induzirem maior saciedade não garante,

necessariamente, uma limitação da ingestão energética subsequente69.

Em resumo, apesar das eventuais diferenças na densidade energética e na indução de

saciedade (mediadas ou não pela glicemia e insulinemia pós-prandiais), dependentes da

qualidade e proporção dos HC fornecidos pela dieta, não é garantido que, por si só, estes

alimentos promovam ou controlem consumos alimentares abusivos e, por consequência, o

peso corporal128.

A restrição de HC, por seu lado, induz a cetogénese (aumento do β-hidroxibutirato), facto que

pode contribuir para a redução do apetite131. Adicionalmente, a obrigatoriedade de minimizar

o consumo de hidratos de carbono traduz-se numa redução das escolhas alimentares

possíveis, devido à necessidade de eliminar/minimizar o consumo dos alimentos fornecedores

de HC. Esta potencial “monotonia alimentar”, poderá, pelo menos na fase inicial, favorecer a

adesão à dieta restritiva em hidratos de carbono e traduzir-se numa menor ingestão

energética132.

38


Alguns trabalhos sugerem uma eficácia superior das dietas ricas em proteínas, com baixo teor

de hidratos de carbono, na redução ponderal a curto prazo129,130. Uma maior proporção das

proteínas na dieta poderá traduzir-se em:

a) uma maior indução de saciedade, que se pode traduzir em menor consumo alimentar e

energético, numa dieta ad libitum70,71;

b) uma menor eficácia energética da dieta, resultante da maior atividade termogénica das

proteínas, i.e. maior dispêndio energético na sua metabolização, comparativamente aos

outros dois macronutrientes70,71;

c) um efeito positivo na manutenção ou do acréscimo da massa magra corporal70,71.

Não obstante o supracitado, os alimentos naturalmente ricos em proteínas, sobretudo os de

origem animal, são também habitualmente ricos em gordura saturada, justificando algumas

reticências relativamente à segurança destas dietas, no que concerne ao risco cardiovascular.

Ainda assim, não têm sido observados efeitos negativos significativos a este nível, para

períodos de intervenção de seis meses a um ano129,133. No entanto, numa revisão sobre as

implicações das dietas ricas em proteínas para o controlo do peso, Soenen e Westerterp-

Plantenga assinalam que os indivíduos com obesidade, síndrome metabólica e diabetes tipo 2

são particularmente susceptíveis ao risco de efeitos deletérios daquelas dietas a nível renal72.

A quantidade mínima adequada de proteínas para adultos sem doença renal ronda os

0,83g/kg/dia, sendo que consumos proteicos equivalentes ao dobro da referida quantidade

não estarão associados a riscos acrescidos134. No entanto, consumos muito elevados, na ordem

de 3-4 vezes a porção citada, podem estar muito próximos do máximo tolerável e, por isso,

acarretar riscos134.

Em resumo, é inquestionável que a criação de um balanço energético negativo é condição

imprescindível, quando se pretende induzir uma redução ponderal. Na formulação da dieta

personalizada, a restrição energética é o elemento-chave, sendo que a sua magnitude deve

ser, na maioria das vezes, moderada. Relativamente aos macronutrientes, como se pôde

constatar, a evidência disponível ainda é relativamente ambígua, relativamente ao impacto na

redução ponderal e, sobretudo, na saúde em geral.

39


Num estudo multicêntrico internacional, com dados relativos a mortalidade geral e

cardiovascular, os autores concluíram que o consumo elevado de HC se associava a maior risco

de mortalidade e o consumo de gordura a menor risco135. Numa primeira leitura, estas

conclusões podem causar perplexidade, mas uma análise mais aprofundada dos dados permite

a sua compreensão e enquadramento, com os referenciais e a evidência disponível. Se

atentarmos às análises apresentadas na dita publicação verificamos que135:

a) o quintil mais elevado de consumo de HC corresponde a 77,2% do VET e o mais baixo a

46,4% do VET, e;

b) no que respeita à gordura, o quintil mais baixo corresponde a 10,6% do VET e o mais

elevado a 35,3%.

Analisados à luz das orientações clássicas para a terapêutica nutricional da obesidade,

podemos concluir que, para a proporção de HC, o primeiro quintil representa um valor cerca

de 10% abaixo do limite mínimo de referência (55% do VET), enquanto o valor para o quinto

quintil de gordura excede em cerca de 5% o valor máximo de referência (30% do VET)12,111. No

entanto, se nos reportarmos à Dieta Mediterrânea, cujas características incluem uma

significativa representatividade dos lípidos e uma menor proporção dos HC no VET, está bem

documentado o seu potencial na redução da morbilidade e mortalidade, incluindo a prevenção

do excesso de peso, com base em diversos mecanismos fisiopatológicos136.

No ensaio PREDIMED – os grupos de intervenção tinham como objetivo atingir pelo menos

40% do VET provenientes da gordura e o grupo controlo uma dieta com menos de 30% do VET

– uma Dieta Mediterrânea, rica em gordura vegetal, sem restrição energética, associou-se a

redução ponderal e da adiposidade central a longo termo (mediana de follow-up de 4,8

anos)137.

Ponderados os potenciais impactos no peso corporal, morbilidade e mortalidade, os

referencias propostos pela Autoridade Europeia de Segurança dos Alimentos (EFSA), ou seja,

45-60% do VET para os hidratos de carbono e 20-35% do VET para a gordura, afiguram-se

adequados para nortear a prescrição nutricional para indivíduos com excesso de peso138,139.

Adicionalmente à proporção e, provavelmente mais relevante, o tipo de HC ou gordura e/ou as

características do alimento que lhes serve de veículo, devem ser tidos em consideração. Assim,

no que concerne às gorduras e aos HC refinados e açúcares, os seus efeitos potencialmente

40


prejudiciais relacionar-se-ão, sobretudo, com a sua contribuição para a densidade energética

dos alimentos que integram e por contribuírem significativamente para uma apetência para o

consumo eventualmente excessivo dos mesmos. Estes dois fatores atuarão em combinação

com alterações de natureza bioquímica, metabólica e hormonal – promovendo/agravando a

insulinorresistência, desregulando o binómio apetite/saciedade, etc. – que podem favorecer a

criação de um balanço energético positivo e, logo, o aumento ponderal. Em contrapartida,

parece fundamentada a inclusão nos planos alimentares de cereais completos, frutos, legumes

hortícolas e leguminosas (enquanto alimentos fornecedores de HC com menor densidade

energética) e de quantidades moderadas de gorduras vegetais (fontes de gordura

maioritariamente insaturada).

No que respeita ao contributo das proteínas para a ingestão calórica global, as proporções

habitualmente apontadas são de 10 a 15% do VET140. Esta proporção poderá ser

excessivamente conservadora, quando se prescrevem dietas hipocalóricas (sobretudo nas de

mais reduzido valor energético), podendo ser mais adequadas proporções ligeiramente

superiores, na ordem dos 20% do VET ou 1,5g/kg/dia. Esta proporção teria em conta os

benefícios supracitados, acrescendo-lhes uma potencialmente maior aceitabilidade do plano

alimentar, por parte dos indivíduos intervencionados. Valores nesta ordem de grandeza

permitem a inclusão, no plano alimentar, dos lacticínios com baixo teor de gordura e de 1 a 2

porções diárias de peixe ou carne com reduzido teor de gordura.

3.1.2.3 A importância de adotar padrões de refeição regulares

Para além de se focar em nutrientes e/ou alimentos específicos, as ciências da nutrição e a

terapêutica nutricional personalizada preocupam-se com padrões de consumo e com a

multiplicidade de variáveis que os influenciam. Para citar apenas um exemplo, a caracterização

do padrão alimentar Mediterrâneo não se esgota na elevada representatividade da gordura

vegetal insaturada – com o azeite como expoente máximo – ou no molho de tomate. São

igualmente importantes fatores como a comensalidade, promotora de convivência e suporte

social, mas também de partilha de saberes e tradições e, no limite de comunhão de valores e

hábitos141.

Um dos elementos potencialmente relevantes do padrão alimentar é a repartição das

refeições ao longo do dia. Sendo um dos postulados mais revisitados para o controlo do peso,

o fracionamento alimentar é habitualmente proposto como estratégia favorável à redução

ponderal e respetiva manutenção. Teoricamente, o fracionamento da ingestão alimentar,

41


promoveria o aumento do metabolismo basal, reduziria a fome (regulando o binómio

apetite/saciedade) e melhoraria o controlo metabólico (e.g. glicemia, insulinemia, etc.),

fatores que beneficiariam a regulação do peso corporal81.

No entanto, o número de refeições não parece influir de forma significativa na taxa metabólica

basal. Bellisle, McDevitt e Prentice, assinalam que o impacto potencial do fracionamento

alimentar não se relacionará com efeitos no dispêndio energético induzido, mas sobretudo

com fatores relacionados com modulação do consumo alimentar93.

Sendo a influência direta no dispêndio energético negligenciável, importa analisar o potencial

efeito do fracionamento alimentar na modelação da ingestão. Num trabalho clássico, Jenkins e

colaboradores demonstraram que o controlo metabólico (glicemia, insulinemia e péptido-c

plasmáticos) e a saciedade eram favorecidos por um padrão alimentar fracionado (12

episódios de ingestão alimentar), quando comparado com um padrão composto apenas por

três refeições diárias142. Em concordância, um maior número de episódios de ingestão

alimentar foi associado a menores picos de grelina81. No entanto, quando se comparam um

padrão alimentar fracionado e um padrão não fracionado, não se observam diferenças

significativas nos valores plasmáticos absolutos da grelina (área sob a curva), o mesmo se

verificando para o péptido YY (PYY)81.

Nos indivíduos com obesidade, está documentada uma secreção decrescida do PYY, tanto para

os valores basais como para a secreção pós-prandial143. Como acontece com a leptina (e em

oposição à grelina), o PYY está envolvido nos mecanismos de saciedade. Ao contrário do que

está documentado para a leptina, não parece existir uma alteração na sensibilidade ao PYY nos

indivíduos com obesidade. Subsistindo a questão relativamente ao papel dos mecanismos de

sinalização do PYY na obesidade, também não é totalmente discernível o papel específico da

secreção pós-prandial do PYY na génese e manutenção da doença144.

Num grupo de homens adultos saudáveis, foi demonstrado que o fracionamento alimentar

pode contribuir para um maior controlo da ingestão nas refeições subsequentes145. Ainda

assim, a associação inversa entre o número refeições e a obesidade, pode representar um

fenómeno de causalidade reversa, i.e., o facto de os indivíduos com peso excessivo suprimirem

refeições com o intuito de perder peso146. Ainda a respeito da associação da obesidade com o

reduzido número de refeições, Heitmann e Lissner destacam que os indivíduos podem

reportar menor número de episódios de ingestão alimentar por omitirem (de forma consciente

ou por esquecimento) a toma de snacks147. Os ditos snacks – definidos como toda e qualquer

ingestão levada a cabo entre as 3 refeições ditas tradicionais (i.e. pequeno-almoço, almoço e

42


jantar) – parecem ser mais frequentes nos indivíduos com obesidade, estando positivamente

associados à ingestão energética total, particularmente porque a escolha tende a recair em

alimentos ricos em açúcar e gordura92.

A omissão de uma da refeição habitual foi associada a um aumento da adiposidade num grupo

de homens saudáveis, com provável influência de alterações na composição das restantes

refeições148.

Perante as incertezas e inconsistências supracitadas, levantam-se interrogações quanto à

melhor estratégia de fracionamento da ingestão alimentar diária, quando se tem em vista a

redução e controlo do peso corporal. Uma análise de estudos de ingestão controlada concluiu

que81: a) consumir menos de três refeições diárias influi negativamente no controlo do apetite,

e; b) o consumo de mais de três refeições, por dia, surtiria um efeito negligenciável no apetite

e consumo alimentar. As conclusões deste estudo parecem sustentar a importância do

consumo regular das três refeições principais na modelação da ingestão alimentar, sendo

opcional o recurso a refeições intermédias. A este respeito, Ekmekcioglu e Touitou assinalam

que a relevância do fracionamento da ingestão energética dependerá de particularidades da

resposta fisiológica individual, em combinação com as diferenças geográficas e culturais no

padrão habitual de refeições146.

Deste modo, em resumo, as orientações terapêuticas para a redução ponderal não terão

obrigatoriamente de incluir um fracionamento da ingestão alimentar, além das três refeições

principais (pequeno-almoço, almoço e jantar). A inclusão de refeições intermédias deverá ser

ponderada em função dos hábitos, rotinas, conveniência e benefícios particulares de cada

indivíduo com sobrecarga ponderal (ou em fase de manutenção após a redução de peso).

Considerando as características individuais de cada utente, o fracionamento alimentar pode,

eventualmente, ser equacionado como modelador da ingestão de alimentos nas refeições

subsequentes, por exemplo, no que concerne à facilitação de escolhas alimentares adequadas,

controlo de porções e à velocidade da ingestão.

3.1.2.4 A velocidade da ingestão e a perda de peso

No que concerne especificamente à redução da velocidade de ingestão alimentar, está

documentado o impacto na diminuição da secreção de grelina em resposta a uma prova de

carga com glucose oral98. Comparando os efeitos da ingestão num período de 10 ou de 40

minutos, Reddy e colaboradores, verificaram que uma ingestão mais lenta da refeição-teste se

traduzia num aumento significativo da termogénese induzida pelos alimentos e da

43


adiponectina e numa redução significativa dos ácidos gordos não esterificados, no período

pós-prandial149.

Ainda que a sua medição objetiva seja mais complexa (e portando os dados disponíveis sejam

menos consistentes), a redução da velocidade de ingestão poderá contribuir também para o

prazer decorrente da refeição, tanto pela oportunidade de alargar o tempo da comensalidade,

como por otimizar os estímulos sensoriais – não apenas gustativos, mas também relacionados

com o cheiro, textura, temperatura e aparência dos alimentos.

No seu conjunto estes dados parecem sustentar um impacto fisiológico e comportamental

positivo, que pode ser um fundamento para aconselhar os indivíduos com excesso de peso a

reduzir/moderar a sua velocidade de ingestão de alimentos.

3.1.2.5 Intensidade da intervenção

A intensidade da intervenção tem um impacto potencial nos resultados ao nível da redução

ponderal59. A frequência e duração das consultas são duas das componentes que podem

influenciar a resposta à terapêutica e, portanto, devem ser decididas em função da severidade

dos sintomas. Sendo necessariamente individualizada, pode dizer-se que a frequência das

consultas tenderá a ser maior no início do tratamento (tendo em vista a seleção, adaptação e

implementação dos hábitos desejados) e tornar-se-á mais espaçada com a evolução positiva

do processo terapêutico.

A frequência de consultas inferior a mensal (dita de “baixa intensidade”) tem pouca evidência

de efetividade na promoção da redução ponderal59. No entanto, considerando a elevada

prevalência da obesidade e a exigência de um aconselhamento especializado, nem sempre os

serviços de saúde conseguem assegurar uma frequência otimizada, para as consultas. Este

aspecto representa um desafio adicional para os profissionais de saúde, no que concerne à

otimização dos cuidados prestados, nos momentos de contacto possíveis, e para os utentes,

relativamente à aquisição de competências de autocuidado. Com efeito, a autonomia surge

como um determinante da mudança comportamental sustentável150. A limitação à frequência

das consultas pode também ser uma oportunidade para explorar, com o utente, potenciais

facilitadores de comportamentos salutogénicos no seu contexto familiar e social17. O apoio das

pessoas significativas será benéfico para a implementação sustentada dos comportamentos de

redução de peso151. Neste contexto, os acompanhantes podem estar presentes nas consultas e

ser envolvidos como “parceiros estratégicos”, nomeadamente, auxiliando no controlo da

44


disponibilidade alimentar, controlo de porções ingeridas, acompanhando na prática de

atividade física, etc.

A necessidade de ajustar a frequência das consultas à capacidade usual do Centro de

Tratamento da Obesidade de um hospital central foi considerada num ensaio clinico, com

candidatos a cirurgia da obesidade, que testou a efetividade de uma intervenção nutricional

centrada no indivíduo. Não obstante ser de curta duração (6 meses de intervenção) e

direcionada a uma população muito especifica, uma periodicidade bimestral das consultas

(com 40 minutos para as primeiras consultas e 20 minutos para as consultas de seguimento),

demonstrou efetividade na redução ponderal e no controlo metabólico152. Não sendo possível

excluir a possibilidade de obter melhores resultados com uma maior frequência de contactos,

estes dados sustentam a importância de equilibrar o suporte disponibilizado pelo técnico de

saúde, no contato direto com o utente, com a promoção da perceção competência para o

autocuidado, baseado em autonomia e autoeficácia na modificação comportamental.

3.2 Indicadores da efetividade terapêutica

Numa perspetiva de vigilância epidemiológica, a monitorização do peso corporal – do IMC no

adulto e da evolução estato-ponderal em e crianças e adolescentes – e da distribuição regional

do tecido adiposo – nomeadamente do de perímetros corporais (e.g. da cintura) e/ou relação

cintura/estatura – são indicadores fiáveis, devendo o seu registo e análise sistemática

constituir ferramentas-base para decisões em Saúde Pública.

No que concerne à terapêutica do excesso de peso, o objetivo é habitualmente a obtenção de

redução ponderal relevante e sustentável. No entanto, a conceptualização da “redução

relevante de peso” estará excessivamente associada à obtenção do “peso ideal”.

A imprescindibilidade de ser atingida uma meta ponderal, que coloque o indivíduo na faixa

tida como normal (do ponto de vista teórico/estatístico), não é necessariamente consonante

com a obtenção de ganhos em saúde, que podem ser alcançados com reduções mais

moderadas.

A literatura documenta a eficácia terapêutica, a médio e longo prazo, de abordagens

direcionadas ao estilo de vida na promoção de reduções ponderais na ordem dos 5 a 10% do

peso inicial12,153.

45


Wing e Hill assinalam que, tendo em consideração o objetivo da redução de 10% do peso

inicial e a sua manutenção durante pelo menos 1 ano, cerca de 20% dos indivíduos são bem-

sucedidos a longo prazo154.

Enquanto referencial modulador do discurso e dos contornos da intervenção, é fundamental a

adequação das expectativas, relativamente à redução ponderal desejável, tanto para os

indivíduos com obesidade, como para os técnicos de saúde. Importa desmistificar as

expectativas irrealistas, no que concerne aos resultados passiveis de serem obtidos, de forma

segura e sustentável155.

Resumindo, no que respeita à questão dos referenciais para avaliação do sucesso terapêutico,

no excesso de peso e na obesidade, será necessário ter em conta as seguintes questões:

a) considerando que os efeitos nefastos para a saúde individual aumentam com o grau

de sobrecarga ponderal, a própria manutenção do peso pode ser aceite como critério

de sucesso111;

b) existe evidência de que, mesmo quando são inferiores a 10% do peso inicial, as

reduções de peso sustentadas se traduzem em benefícios significativos relativamente

às comorbilidades156–158;

c) uma redução sustentada de 5 a 10% do peso inicial pode ser considerada “a meta”

inicial, no que respeita ao sucesso terapêutico das intervenções não cirúrgicas

direcionadas à redução ponderal, ainda que reduções suplementares possam ser

equacionadas depois de aquela ter sido atingida154;

d) sobretudo nos casos de obesidade severa, a meta do “peso ideal” será uma utopia

para a maioria dos indivíduos, pelo que, tê-lo como objetivo pode contribuir para a

multiplicação das tentativas frustradas de perda peso (no sentido em que a meta

muito dificilmente é atingida), com consequências profundamente nefastas a nível

físico (i.e. deterioração da composição corporal, com agravamento da relação massa

gorda/massa magra) e psicológico (i.e. reforço da auto-perceção de incapacidade,

redução da perceção de autoeficácia e da autoestima)111.

46


47


4. ABORDAGEM DA OBESIDADE NO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE

A elevada prevalência da obesidade e a dificuldade observada no controlo da sua incidência

são sintomáticas da imprescindibilidade de estratégias de natureza intersectorial – que vão

desde os cuidados de saúde, à educação aos atores (utentes, cuidadores, profissionais de

saúde, decisores políticos, etc.), incluindo também os agentes económicos e as questões

ligadas à segurança social.

Ainda que o combate à obesidade não possa ser restrito ao contexto das unidades prestadoras

de cuidados saúde, exige-se aos profissionais de saúde que envolvam no mesmo, em coerência

com a sua relevância e impacto.

A monitorização do estado nutricional e a deteção precoce do excesso de peso devem ser

desígnios – fundamentais e transversais – a todas as estruturas e prestadores de cuidados de

saúde. Neste pressuposto são referências para a avaliação a Orientação Avaliação

Antropométrica no Adulto159 e o Guia de Avaliação do Estado Nutricional Infantil e Juvenil160.

Numa lógica de intervenção precoce e adequada gestão do risco, a intervenção na pré-

obesidade terá um potencial mais favorável na relação custo-benefício.

4.1 O Processo Assistencial Integrado da Pré-obesidade

Aos indivíduos adultos que apresentem IMC entre 25,0 e 29,9kg/m2 e perímetro da cintura

superior a metade da estatura (perímetro da cintura/estatura> 0,5), deve ser oferecida a

possibilidade de serem integrados no Processo Assistencial Integrado da Pré-obesidade (PAI

Pré-obesidade)161.

O PAI Pré-obesidade operacionaliza os pressupostos de rastreio e deteção precoce do excesso

de peso e a necessária universalidade da sua abrangência social, assumindo uma abordagem

integrada, longitudinal e multidisciplinar, com a possibilidade de adaptação da intensidade

(e.g. encaminhamento para a consulta de Nutrição dos casos sem sucesso na abordagem

inicial) em função da necessidade clinica individual.

Sendo bem-sucedida, a operacionalização do PAI Pré-obesidade pode contribuir para limitar a

progressão dos indivíduos para estados mais graves de excesso de peso, reduzindo a incidência

de comorbilidades e a mortalidade precoce, traduzindo-se numa redução global dos custos em

saúde.

48


Com efeito, será particularmente determinante minorar a progressão do indivíduo para

estados de sobrecarga ponderal mais graves, particularmente para as classes 2 e 3 de

obesidade, face ao risco de morbilidade e mortalidade que acarretam.

4.2 Abordagem do indivíduo com obesidade severa/mórbida

No caso especifico dos indivíduos que já apresentam obesidade classe 2 com comorbilidade

associada ou obesidade classe 3, a Orientação de Boas práticas na abordagem do doente com

obesidade elegível para cirurgia bariátrica162 estabelece os pressupostos para a referenciação

dos utentes para os Centros de Tratamento da Obesidade.

49


5. CONCLUSÃO

É amplamente reconhecida a necessidade de adotar medidas multissetoriais, que permitam

uma redução da incidência do excesso de peso na população portuguesa. Naturalmente, este

desígnio implica uma mudança de paradigma e um investimento significativo de recursos na

promoção da saúde, numa efetiva implementação do conceito de Saúde em Todas as Políticas.

A obesidade corporiza o conceito da idiossincrasia das doenças, carecendo de uma abordagem

fundamentada no modelo biopsicossocial, que transcorre todos os níveis de prevenção em

saúde19. Na FIGURA 5 apresenta-se uma proposta de modelo conceptual para a abordagem do

excesso de peso em Portugal.

FIGURA 5: Proposta de modelo conceptual para a abordagem do excesso de peso em Portugal.19

A associação entre a obesidade e a desigualdade social sugerem que a sua abordagem (desde

a prevenção à terapêutica) deverá ser diferenciada. Em certos casos, as intervenções deverão

recair sobre a capacitação dos cidadãos e das famílias, outras, necessitarão de recorrer a

apoios alimentares diretos, em que a ajuda alimentar deverá ter em conta a adequação e o

equilíbrio nutricional.

A promoção de hábitos alimentares adequados à prevenção e controlo do excesso de peso

tem, portanto, de ser operacionalizado a dois níveis distintos e complementares: a) a

50


promoção de literacia relativa a hábitos alimentares salutogénicos; b) a implementação de

medidas estruturais que viabilizem o acesso a alimentos e à implementação de hábitos

alimentares adequados às necessidades individuais, tanto ao nível logístico, como da

capacidade aquisitiva.

A adequada modelação das escolhas alimentares carece da adoção de políticas e mensagens

de saúde fundamentadas em conhecimento científico relevante, evitando chavões (e.g. “o

alimento X é bom para emagrecer…”), simplificações excessivas (e.g. “os produtos de origem

vegetal são saudáveis…”) e generalização de conceitos (i.e. adaptar a abordagem ao grupo

etário, literacia, características socioeconómicas, etc.).

Ao nível do tratamento, considerando que o excesso de peso é uma condição clínica que afeta

mais de metade dos adultos (mais 80% dos idosos) e um terço dos jovens, é indispensável que

disponibilizem abordagens terapêuticas adequadas, assentes em pressupostos técnico-

científicos, por profissionais diferenciados, i.e., motivados e com treino específico.

A necessária especificidade, na abordagem do indivíduo com excesso de peso, tem sido focada

em publicações com elevado impacto, onde se assinala a necessidade de alinhar a intensidade

da intervenção com a severidade da patologia e a influência da envolvente ambiental na

implementação (individual e coletiva) das estratégias preventivas e terapêuticas163.

Mais do que a redução do peso, em termos absolutos, a abordagem do indivíduo com excesso

de peso deve visar melhorias na composição corporal (e.g. distribuição do tecido adiposo) e do

controlo metabólico consequente164.

No que concerne à prevenção e controlo das doenças associadas à obesidade, e

especificamente à diabetes tipo 2, reduções na ordem dos 5-10% do peso inicial, podem ter

impacto muito relevante na redução da incidência (superior a 50%) e controlo clínico da

doença165.

O conhecimento, treino e motivação dos profissionais para abordar de forma adequada o

excesso de peso reverte-se em efetivos ganhos em saúde, nas suas diversas vertentes – desde

o benefício clínico, à redução dos custos em saúde.

A elevada prevalência do excesso de peso em Portugal requer uma intervenção, desde a

prevenção ao tratamento, mais concertada. Por um lado, importa implementar estratégias ao

nível da prevenção que sejam capazes de eficazmente promover hábitos alimentares e de

atividade física saudáveis, nomeadamente através da existência de ambientes alimentares

com ofertas menos densas energeticamente. Por outro lado, exige-se ao Serviço Nacional de

Saúde uma maior capacidade de resposta para lidar com este problema, nomeadamente

51


através da implementação de consultas de obesidade com intervenções minimamente

homogeneizadas nos diferentes níveis de cuidados, em particular nos cuidados de saúde

primários e com capacidade de aferição dos resultados e sua análise. Espera-se que este

manual possa ser um importante contributo nesse sentido.

Seis conceitos-chave relativos ao excesso de peso em Portugal

1. Mais de metade da população adulta portuguesa tem excesso de peso, com maior proporção nos grupos mais desfavorecidos da população, sendo que para os idosos este valor ultrapassa os 80%;

2. As pessoas com obesidade têm pior qualidade de vida, decorrente do seu impacto negativo a nível metabólico e psicossocial;

3. O IMC, o perímetro da cintura e a relação cintura/estatura são bons indicadores de risco metabólico a nível populacional, mas têm de ser cruzados com outros indicadores na avaliação clínica individualizada;

4. A modificação dos estilos de vida é uma componente essencial e indispensável na abordagem do excesso de peso;

5. A terapêutica nutricional da obesidade tem de ser individualizada, centrada na promoção de mudanças comportamentais sustentáveis e não na perda de peso em sentido estrito;

6. Relativamente a indicadores de sucesso, diminuições do peso na ordem dos 5 a 10% podem promover melhorias clinicamente relevantes, no que diz respeito a fatores de risco cardiovasculares.

52


53


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Março de 2015