Obesidad y Enfermedad Renal Crónica (ERC) - nefro.cl · Historia Natural de la Obesidad Eckel RH, et al. Diabetes Care 2011; 34: 1424. Determinantes de Obesidad y Riesgo de DM2 Hill

Obesidad y Enfermedad Renal Crónica (ERC)

CURSO RIÑON Y DIABETES

Santiago, sábado 20 de julio de 2013

Dr. Rodolfo Lahsen M. Centro de Diabetes Adultos

Departamento de Medicina Interna

Obesidad y Enfermedad Renal Crónica

Epidemiología

Patogenia y Manifestaciones Clínicas

Pronóstico y Tratamiento

“Evolución” del Hombre

Harvard Magazine, 2004.

5 millones de años 50 años

Historia Natural de la Obesidad

Eckel RH, et al. Diabetes Care 2011; 34: 1424.

Determinantes de Obesidad y Riesgo de DM2

Hill JO, et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 20, 2013.

Síndrome Metabólico (1999)

WHO/NCD/NCS/99.2

Impacto de la Obesidad en la ERC

Srivastava T. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 463.

Indice de Masa Corporal y Riesgo de ERC

Hsu C, et al. Ann Intern Med. 2006; 144 : 21.

Estudio de Cohorte Retrospectivo

N = 320 252 adultos

FU = 15 a 35 años

La asociación NO se vió afectada por

niveles de PA o presencia de DM

Número de Componentes del Síndrome Metabólico y Daño Renal (NHANES III)

Microalbuminuria Rel. A/C 30-300 mg/g

N = 6 125

ERC VFG <60 mL/min/1.73 m2

N = 6 217

Tuttle KR. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 861.

Síndrome Metabólico (+) OR para MAU = 1.89 (IC 95% 1.34-2.67)

OR para ERC = 2.60 (IC 95% 1.68-4.03)

Fox CS, et al. JAMA. 2004; 291 : 844.

Estudio de Cohorte Longitudinal

N = 2 585 adultos (43 años al inicio)

FU promedio = 18.5 años

Obesidad vs. otros Factores de Riesgo para el desarrollo de ERC

Incidencia de Glomerulopatía asociada a la Obesidad

Kambham N, et al. Kidney Int. 2001; 59 : 1498.

Compromiso Renal en Enfermedades Sistémicas

Eckardt KU, et al. Lancet 2013; 382: 158.

Obesidad y Enfermedad Renal Crónica

Epidemiología

Patogenia y Manifestaciones Clínicas

Pronóstico y Tratamiento

Obesidad y Enfermedad Renal Crónica

Stolic R. Med Hypotheses. 2010; 75: 497.

Insulina y Metabolismo Glucídico

Insulina (Hormona)

Glucosa en la sangre

MUSCULO HIGADO

PANCREAS

Producción Basal Peak Post Carga

ON OFF

Factores Liberados y/o Expresados en el Tejido Adiposo

Wajchenberg BL. Endocrine Reviews 2000; 21: 697.

FACTOR TA VISCERAL TA SUBCUTANEO

Acidos Grasos ++ +

CETP ++ +

PAI-1 ++ +

Angiotensinógeno ++ +

Leptina + ++

Adiponectina ++ +

TNF ++ +

Interleukina-6 ++ +

UCPs + ++

Obesidad Visceral, Insulino-Resistencia e Hiperinsulinemia

Wajchenberg BL. Endocrine Reviews 2000; 21: 697.

Señales Intracelulares de la Insulina

Le Roith D, et al. Diabetes Care 2001; 24: 688.

Reaven GM, et al. N Engl J Med. 1996; 334: 374.

Hiperinsulinemia e Hipertensión Arterial

Otros Mecanismos Involucrados

Wahba IM, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 550.

Glomerulopatía asociada a Obesidad vs. Idiopática

Revisión de 6 818 biopsias renales entre 1986 y 2000. Glomerulopatía

asociada a Obesidad aumentó de 0.2% a 2.0% (p=0.0001).

71 biopsias indicadas por proteinuria (N=40) o proteinuria + ERC

(N=31). Comparadas con 50 biopsias de GSF idiopática.

Resultados:

– Edad 42.9 vs. 32.6 años (p<0.001)

– Rango nefrótico 48 vs. 66% (p=0.007)

– Síndrome Nefrótico 5.6 vs. 54% (p<0.001)

– Edema 35 vs. 68% (p=0.003)

– Glomerulomegalia 100 vs. 10% (p<0.001)

– Esclerosis segmentaria 10 vs. 39% (p<0.001)

– Fusión pedicelar 40 vs. 75% (p<0.001)

Kambham N, et al. Kidney Int. 2001; 59 : 1498.

Características Histológicas

Kambham N, et al. Kidney Int. 2001; 59 : 1498.

Glomérulo Normal Glomerulomegalia

Esclerosis Segmentaria

Manifestaciones Clínicas

Glomerulopatía asociada a Obesidad:

– Proteinuria de rango variable sin alteraciones

destacables en el sedimento de orina.

– Ausencia de repercusión bioquímica: proteinuria puede

alcanzar rango nefrótico pero no se observa

hipoproteinemia o hipoalbuminemia.

– Alteraciones son propias de la hiperfiltración.

Se detecta de manera casual, cuando la enfermedad está

avanzada.

Morales E, et al. Hipertensión (Madr.). 2008; 25: 61.

Características de Pacientes con Glomerulopatía asociada a Obesidad

Chen HM, et al. J Ren Nutr. 2011; 21: 309.

Factores de Riesgo para Proteinuria en Glomerulopatía asociada a Obesidad

Chen HM, et al. J Ren Nutr. 2011; 21: 309.

Obesidad y Enfermedad Renal Crónica

Epidemiología

Patogenia y Manifestaciones Clínicas

Pronóstico y Tratamiento

Evolución de Función Renal post Injuria en Individuos Delgados y Obesos

Hall JE, et al. Adv Ren Replace Ther. 2004; 11: 41.

Post Nefrectomía Unilateral Post Nefropatía por IgA

Sobrevida Renal: GSF-O vs. GSF-I

Morales E, et al. Hipertensión (Madr.). 2008; 25: 61.

GSF-O = Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria asociada a Obesidad

GSF-I = Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria idiopática

77%

52% 51%

30%

Creatinina elevada

FG disminuida

Esclerosis Global

Fibrosis Intersticial

Atrofia Tubular

Bloqueo del SRAA y Tejido Adiposo

Kalupahana NS, et al. Obes Rev. 2012; 13: 136.

Evolución de la Proteinuria con IECA

Praga M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16 : 1790.

N =15

Restricción Calórica y Mortalidad por ERC en ratas Zucker

Hall JE, et al. Advances in Renal Replacement Therapy 2004; 11: 41.

¿Quiénes deben Reducir su Peso?

Kramer H, et al. Am J Kidney Dis. 2009; 53: 151.

Efectos de la Dieta Hipocalórica

Morales E, et al. Hipertensión (Madr.). 2008; 25: 61.

Peso (kg) 87.5 83.9 p<0.01

IMC (kg/m2) 33 31.6 p<0.01

Proteinuria (g/24h) 2.8 1.9 p<0.005

Meses

Tratamiento en Casos Refractarios

Hombre 19 años, IMC 36.6 kg/m2, PA 140/75 mmHg.

Proteinuria 3.8 g/24 h, sedimento normal.

Creatinina 1.4 mg/dL (122.44 mL/min).

Biopsia: 10 glomérulos. Esclerosis global (1), esclerosis

segmentaria (1), moderada fibrosis intersticial y atrofia

tubular. ME: fusión pedicelar e irregularidad segmentaria

membrana basal glomerular.

Lisinopril 20 mg/d, Valsartan 160 mg/d, Atorvastatina.

Proteinuria bajó a 1.5 g/24 h, peso estable.

Ramírez J, et al. Nefrología 2009; 29: 266.

Impacto de la Cirugía Bariátrica (RYGB)

Ramírez J, et al. Nefrología 2009; 29: 266.

Creatinina 1.4 mg/dL

(92.857 mL/min) a 60

meses

$ Atorvastatina

Cirugía Bariátrica y Enfermedad Renal Crónica

En 61 obesos mórbidos sometidos a Bypass Gástrico se

observó una significativa reducción de la albuminuria, y

del porcentaje de pacientes con hiperfiltración glomerular

y albuminuria a 24 meses.

En 140 obesos mórbidos sometidos a Bypass Gástrico se

observó una disminución de la tasa de filtración glomerular

desde 149 mL/min a 114 mL/min.

En obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica la

reducción sustancial de peso disminuye la hiperfiltración

glomerular y la albuminuria, lo cual puede enlentecer la

progresión hacia un daño renal irreversible.

Athyros VG, et al. Obes Rev. 2011; 12: 515.

Futuro de la Cirugía Bariátrica (?)

Pories WJ. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: S89.

Conclusiones

SINDROME

METABOLICO

DIABETES TIPO 2

ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

OBESIDAD VISCERAL E

INSULINO-RESISTENCIA

ENFERMEDAD

RENAL CRONICA

Obesidad y Enfermedad Renal Crónica (ERC)

CURSO RIÑON Y DIABETES

Santiago, sábado 20 de julio de 2013

Dr. Rodolfo Lahsen M. Centro de Diabetes Adultos

Departamento de Medicina Interna