SAMU 74 Dr Dominique SAVARY Dr Jean-Pierre PERFUS O.A.P Choc Cardiogénique Prise en charge préhospitalière
SAMU 74 Dr Dominique SAVARYDr Jean-Pierre PERFUS
O.A.PChoc CardiogéniquePrise en charge préhospitalière
O.A.Pcardiogénique
Défaillance cardiaque qui se traduit parune détresse circulatoire
O.A.P :Mécanismesphysiopathologiques
OAP
Retour VeineuxPulmonaire
Travail Pulmonaire
Dysfonctionmyocardique
SRAASympathique
Dysrythmies
O.A.PAffirmer le diagnostic en smur
• Situation de détresse respiratoire identifiéedès l ’appel
• Examen clinique
• Eléments du diagnostic paraclinique– E.C.G– [Biologie (BNP, GDS…)]
O.A.PClassification de KILLIP
Classification Mortalité Eléments cliniques
I 3% Aucun signe d’insuffisancecardiaque
II 12% Râles crépitants fins desbases
III 25% Râles crépitants jusqu’auxsommets
IV 75% Choc cardiogénique
O.A.PEtiologies
- Cardiopathies ischémiques- HTA systémique- Cardiomyopathies- Lésions valvulaires aiguës- Myocardites aiguës- Troubles du rythme et de la conduction
1.Corriger l ’hypoxémie
2.Corriger les désordres hémodynamiques
3.Traitements étiologiques
4.Stratégie thérapeutique
O.A.PTraitements préhospitaliers
O.A.P1.Corriger l ’hypoxémie
1.1 Oxygénothérapie
1.2 CPAP (VS-PPC) PLAISANCE P, ADNET F et al. Intérêt de la pression
intrathoracique positive permanente au masque dans letraitement des OAP d ’origine cardiogénique en médecinepréhospitalière. Ann Fr Anesth Reanim 1994
1.3 Intubation et ventilation contrôlée
La CPAP de Boussignac
La CPAP de Boussignac
Mécanisme d ’action
Capacité résiduellefonctionnelle
ComplianceTravail ventilatoire
AMELIORATIONDES ECHANGES
O.A.P2.Corriger les désordreshémodynamiques
2.1 Les Diurétiques de l ’anse2.2 Les Dérivés nitrésCOTTER G, METZKOR E et al. Randomised trial of high-dose
isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate insevere acute pulmonary oedema. Lancet 1998; 351: 389-93
2.3 Les Catécholamines2.4 Les autres Traitements: Digitaliques,
Amiodarone, Morphine ...
O.A.P3.Traitements étiologiques
3.1 Contrôle d ’un accès hypertensif
3.2 Traitement d ’un syndrome coronarienaigu
O.A.P4.Stratégie thérapeutique
4.1 O.A.P modéré
- Oxygène- VS-PPC- Diurétiques- Dérivés nitrés
Traitement étiologique + Hospitalisation
O.A.P4.Stratégie thérapeutique
4.2 O.A.P grave
-Intubation-Ventilation contrôlée
Troubles de consienceEpuisement,SaO2<75%
Pas de troubles deconscience,SaO2>75%
- VS-PPC
Traitement étiologique + Hospitalisation
- Diurétique- Inotropes positifs- +/- vasopresseurs
O.A.POrientation des patients
Une décision collégiale– gravité estimé du patient– anamnèse et évolution initiale
Dans les services spécialisés– amélioration de la survie à court terme– réduction de la durée et du coût
d ’hospitalisationSACCHETTI A, RAMOSKA E et al. Effect of ED management on
ICU in acute pulmonary edema. Am J Emerg Med 1999; 17:571-4
Il est l ’expression d ’une défaillance aiguë
et sévère de la pompe cardiaque =>
- Altération de la perfusion périphérique
- Anoxie tissulaire progressive
Le choc cardiogénique
Modèle de représentation deschocs
• Réseau dechauffagecommundans unimmeublede grandehauteur
Choc cardiogénique
• Plus depompe : – troubles
du rythmecardiaque,
– pathologiedu musclecardiaque
Choc cardiogénique:Mécanismes physiopathologiques
Choccardiogénique
Anomalie de la Préchargecontractilité
Postcharge
Asynergie de la contraction
Fréquencecardiaque
-Une hypotension artérielle systolique ouune chute de 30mmHg de la PAS de base
-Extrémités froides, cyanosées, marbrées-Une sudation profuse-Une oligurie-Une altération de la conscience
Choc cardiogéniqueDéfinition clinique
-Infarctus du myocarde (I.D.M)-Embolie pulmonaire-Dissection de l ’Aorte-Tamponnade cardiaque-Lésions valvulaires aiguës-Troubles du rythme et de la conduction
Choc cardiogéniqueEtiologies
Choc cardiogéniqueUn cercle vicieux
I.D.Mmassif
StimulationAdrénergique
Aggravationde l ’ischémie
BesoinsMyocardiques
en O2
Fluxcoronarien
PT VG
P aortiquediastolique
Choc cardiogéniqueTraitements préhospitaliers
1.Traitements symptomatiques– Expansion volémique (Prédominance IVD)– Catécholamines– Oxygénothérapie et assistance ventilatoire
2.Traitements étiologiques– Stratégie de reperfusion– Antiarythmiques et EESE– Ponction Péricardique...
2.1 Remplissage vasculaire (?)2.2 Catécholamines (dose en μg/Kg/min)
2.3 Oxygénothérapie et ventilation assistée
Choc cardiogénique 1.Traitements symptomatiques
HypoTA modéréeDobutamine 5-20Dopamine 2-5
HypoTAmarquéeDopamine 10-20Dobutamine 5-20
HypoTA réfractaireNoradrénaline 0,02-3
Dopamine 10-20Dobutamine 5-20
Choc cardiogénique
sur I.D.M
Stratégie de
reperfusion ?
Choc cardiogénique2.Traitements étiologiques
Thrombolyse après restauration d ’une
pression de perfusion coronaire+
Angioplastie coronaire
SCHALLER MD, ECKERT P, TAGAN D. Choc cardiogénique.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Anesthésie-Reanimation,
36-840-C-10,1999,14p
Choc cardiogénique + IDMStratégie de reperfusion
La Thrombolyse préhospitalière
Ténectéplase
Enoxaparine
UN BOLUS IV UNIQUE
EN FONCTION
DU POIDS
Choc cardiogénique + IDM Stratégie de reperfusion
SMUR USIC
SALLE de KT
Choc cardiogénique 4.Stratégie thérapeutique
Traitement SYMPTOMATIQUE2 VVP, O2 ,
Intubation + Ventilationsi troubles de conscience ou détresse respiratoire
Prédominance IVGCPAP
Prédominance IVDTest de remplissage
Catécholamines
Traitement étiologique + Hospitalisation