Prise en charge en urgence du Choc cardiogénique: place de l‘assistance circulatoire Hôpital cardiologique et pneumologique L.Pradel Service d’anesthésie réanimation Unité de transplantation Lyon F O. Bastien anesthésie réanimation Z. Lamri IDE, F Gougain MKR
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Prise en charge en urgence du Choc cardiogénique:
place de l‘assistance circulatoire
Hôpital cardiologique et pneumologique L.PradelService d’anesthésie réanimation
Unité de transplantationLyon F
O. Bastien anesthésie réanimation
Z. Lamri IDE, F Gougain MKR
Incidence du choc dans l’infarctus
• Infarctus avec ST +: 6-8 %• sans ST -: 3-4 %
ivg et/ou mécanique
50 % mortalité
Revascularisation précoce
• Shock trial: ↓ mortalité par revascularisation précoce
Au niveau du patient • Spo², Co² expiré, GDSA• Tolérance à la ventilation mécanique• Aspirations endotrachéales
Au niveau du respirateur • Mode de ventilation• Pressions• Volume courant, fréquence respiratoire,FiO²
SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
• complications neurologiques post-opératoires• De la technique anesthésique
• Des problèmes spécifiques liés à la CEC
• Des problèmes liés à une hypotension prolongée.
• contrôlées après l’élimination des drogues anesthésiques
• Prise en charge efficace de la douleur
PREVENTION DE L’INFECTION
Le risque infectieuxest majoré chez les patients en état de choc.
•urinaires, •médiastinales•pulmonaires.
Actions préventives• Antibiothérapie
prophylactique• Respect des règles
d’hygiène• Surveillance continue
de la température• Bilan bactériologique
élargi et répété
SURVEILLANCE DIGESTIVE
• Gestion de la sonde naso-gastrique
• Alimentation entérale débutée dès que possible
• Risque d’ acidose métabolique (Gaz du sang, lactatémie) .
• tonométrie gastrique (pHi) ou CO2 avec des sondes adaptées.
SURVEILLANCE DE L’ETAT CUTANE
ET DES TEGUMENTS
•Lit avec matelas à air et pesée intégrée
•Soins préventifs d’escarres pluriquotidiens
•Soins d’yeux réguliers ; patients sédatés
•Soins de bouche fréquents pour humidifier
la muqueuse et éviter une mycose.
DEUXIEME PARTIE
Soins spécifiques aux
assistances cardiaques
Contre pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA)
Surveillance de l’assistance (CPBIA)
Au niveau du patient
•Surveillance de la pression artérielle ; courbe spécifique
•Surveillance des pouls périphériques avec doppler
•Jambe du site d’insertion allongée et immobilisée
•Bilans biologiques
Au niveau de l’appareil
•Branchement sur secteur
•Capacité en hélium
•Inflation et déflation du ballon
•Intégrité du ballonnet :
Absence de sang dans le tubing
Complications possibles avec une CPBIA
• Risques thromboemboliques– Par un thrombus– Par la présence d’un catheter
• Risques hémorragiques– Saignements au points de ponction– Thrombopénie mécanique
Risques liés à la position du ballonnet
S’il est trop haut
•Occlusion de l’artère sous-clavière gauche
S’il est trop bas
•Occlusion d’une artère rénale
•Obstruction de l’artère mésentérique
•Occlusion de l’artère d’Adamckievicz ; risque de paraplégie
L’E.C.M.O.
Systèmes de sécurité et monitorage
• Systèmes de limitations des pressions
• Système « Alarme-Air »
• Sur les pompes à galets, le débit sanguin est calculéen fonction du nombre de tours / minute et de la taille du tuyau.
• Sur les pompes centrifuges, un capteur de débit électromagnétique (doppler) mesure le débit sur la ligne d’injection
• Surveillance FIO2 sur l’oxygénateur et Température sur le réchauffeur.
Complications de l’ECMO
•Risque hémorragique majeur et constant
. HEPARINISATION IMPORTANTE
•Les canules sont insérées par dénudation vasculaires le plus souvent fémoraux
Une H.T.A. doit être corrigée rapidement.
•Risque thrombotique
•Décoagulation difficile
•Thrombopénie àl’héparine
•Injection de produits coagulants
Complications liées au matériel
•Défaillance de l’oxygénateur
•Défaillance de la pompe
•Torsion ou rupture de tuyauxSoins et surveillance
•Alarmes sonores et visuelles
•Observation du circuit
•Patient sédaté, jambe immobilisée
•Soins de proximité faits en binome
Assistance cardiaque mécanique par THORATEC ou Heartmate
Objectifs de la surveillance
•Maintenir un débit adapté pour assurer une perfusion correcte des différents tissus
•Prévenir les défaillances multiviscérales
•Surveiller les signes d’infection
•Améliorer l’état physique du patient dans l’attente du sevrage ou de la greffe.
Surveillance de l’assistance
•Mode
•Fréquence-minute
•Témoin lumineux « fill »
•Débits droits et débits gauches
•Dépression de remplissage et pression d’éjection
•Présence des deux poires de pompage manuel
Description des composants
Surveillance du patient
Dissociation Assistance / Patient
•Surveillance hémodynamique avec débits cardiaques et SVO2 en postopératoire
•Pouls et rythme ; possibilité de TV OU FV avec conservation d’une courbe tensionnelle du fait de l’activité pulsatile du thoratec.
•Diurèse
•Bilans biologiques
Pratique des soins
Protocole écrit transmission
Incidence psychologique de l’assistance
•L’attente de la transplantation
•De la difficulté de voir sa vie suspendue à une assistance
•Entretiens individuels avec un(e) psychologue
•Relation d’aide, écoute, prise en charge de la famille
DEVENIR ?
•Le sevrage de l’assistance
• La transplantation cardiaque
•Retour à domicile de courte durée avec assistance mobile (T.L.C.)
Choc cardiogéniquePoint de vue du kinésithérapeute
Frédéric GOUGAINHôpital Cardiologique, LYON
Choc cardiogénique aigu
Œdème pulmonaire aigu cardiogénique
Résulte d’une défaillance aigue du VG
Accumulation de liquide périvasculaireBaisse de la compliance pulmonaireAugmentation du travail musculaire respiratoireHypoxieDyspnéeRisque de majoration de l’IC
Choc cardiogénique aigu
Œdème pulmonaire cardiogénique
Désencombrement bronchique d’urgenceKinésithérapie respiratoire peu indiquée
Mise en place et surveillance d’une ventilation non invasive• CPAP (VS-PEEP) le plus fréquemment• VS-AI si nécessité d’un support inspiratoirePatient demi-assis, importance du choix de l’interface
Intérêts » Oxygénothérapie» Baisse de postcharge du VG» Diminution du travail musculaire respiratoireMais risque de diminution du débit cardiaque !!
Choc cardiogénique aigu
Patient intubé ou extubé
• Soins respiratoires (OAP, encombrement bronchique) Aide au sevrage de la ventilation mécanique ou CPAP
• Mobilisations passives ou actives des membres• Surveillance et soins cutanés trophiques
Surveillance
TA, débit cardiaque, poulsSvO2
Hypoperfusion périphérique
Choc cardiogénique aiguPatient porteur d’une CPBIA
Porte d’entrée fémorale Flexion de hanche < 30°
lors des mobilisationsRisque d’altération cutanée majorée
Risque de perturbation du signal ECG lors des techniques de kinésithérapie respiratoire
Assistances cardiaques
Réhabilitation durant la période d’attente de greffe. Séances quotidiennes de 30 min dèsla sortie des soins intensifs
Notion de pluridisciplinaritéEvolution et augmentation du nombre d’assistancesKinésithérapie « douce » en phase aigueSoins de longue durée Evaluation des techniques proposées