QUINTESSENZA INTERNAZIONALE ANNO 28 • NUMERO 3bis • spEcialE iMplaNtOlOgia 2012 49 Q u i n t e s s e n z a C o p y r i g h t b y Not for Publication Copyright by QUINTESSENZA EDIZIONI s.r.l. Tutti i diritti sono riservati in ogni sua parte è sono ad uso strettamente personale. È severamente vietata ogni tipo di riproduzione, copia, duplicazione, traduzione e trasmissione elettronica. IMPLICAZIONI CLINICHE in questo lavoro viene descritta un scelta terapeutica utilizzata per pazienti non candida- bili alla chirurgia tradizionale di rialzo del seno mascellare per controindicazioni sistemiche generali e otorinolaringologiche. INTRODUZIONE Nella riabilitazione implanto-protesica del mascellare posteriore atrofico edentulo esisto- no delle alternative terapeutiche alla chirurgia di elevazione del seno mascellare che devono essere prese in considerazione qualora siano presenti delle controindicazioni all’esecuzione dell’intervento stesso per evitare le possibili complicazioni derivanti 1 . le controindicazioni all’intervento di rialzo sinusale dovrebbero essere rilevate e, ove possibile, corrette prima di intervenire chi - rurgicamente. Oltre alle patologie sistemiche che controindicano le procedure chirurgiche elettive, come il diabete mellito scompensato, le alterazioni immunitarie, le abitudini viziate (esempio: fumo, stupefacenti, eccetera), le patologie otorinolaringoiatriche si suddivi - dono in modo specifico in presumibilmente irreversibili e reversibili. le prime comprendono alterazioni anato- mico-strutturali (gravi deformità, esiti cicatri- ziali post-traumatici, sequele post-radioterapi- che), processi flogistico infettivi non passibili di trattamenti risolutivi (sinusiti acute ricorren- ti o croniche non trattabili perché associate ad alterazioni della clearance mucociliare di natura congenita come ad esempio la fibrosi cistica), manifestazioni naso-sinusali di ma- lattie granulomatose aspecifiche sistemiche (granulomatosi di Wegener, sarcoidosi), tu- mori. le seconde comprendono alterazioni anatomico-strutturali (deviazione settale, cur- vatura paradossa del turbinato medio, con- cha bullosa, ipertrofia della cellula dell’agger nasi, presenza di cellula di Haller, cicatrici o sinechie postchirurgiche, fistola oro-antrale), processi flogistico-infettivi (rino-sinusiti acute virali e batteriche, su base allergica, micoti- che, sinusiti acute recidivanti e croniche so- stenute da una delle alterazioni anatomiche sopraelencate stenosanti le vie di drenaggio- ventilazione sinusale, corpi estranei endoan- trali, poliposi nasale), tumori. 2 le complicazioni che si possono verificare dopo l’intervento di rialzo sinusale si dividono in precoci e tardive. le prime comprendono la rottura della membrana sinusale, la dislo- cazione intraoperatoria di impianti nel seno mascellare, la deiscenza della ferita chirurgi- ca con formazione di una fistola oro-antrale, ematomi, sinusite mascellare acuta. le tardive comprendono la sinusite mascellare cronica, giovanni Fabio Brizio*, Enrico agliardi*, Federico Mandelli*, Enrico F. gherlone* * Università Vita-Salute San Raffaele Milano; Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentatria (Pres.: Prof. E. F. Gherlone). Indirizzo per la corrispondenza: Brizio Giovanni Fabio Clinica Odontoiatrica Ospedale San Raffaele Via Olgettina, 48 - 0132 Milano Fax 02 26432953 E-mail: [email protected]Alternativa terapeutica riabilitativa nei settori atrofici del mascellare posteriore in paziente con controindicazioni al grande rialzo di seno mascellare Obiettivi: proporre una tecnica chirurgica per riabilitare un mascellare posteriore superiore atrofico edentulo in un paziente non candidabile alla chirur- gia di rialzo sinusale. Materiali e metodi: è stato eseguito un caso clinico ritenuto esemplificativo per la scelta terapeutica utilizzata in un paziente non candidabilile al rialzo sinusale tradizionale. Risultati e conclusioni: la scelta terapeutica utilizzata con la tecnica degli impianti inclinati ha permesso di riabilitare con una protesi di tipo fisso un paziente altrimenti candidato a una riabilitazione di tipo moblie.
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o p y r ig h C i nte s e z a Alternativa terapeutica riabilitativa nei ... · y r ig h t b y N ublication i b s i i iii s isi i i s s s s s s i i i i ii i ii i sissi i ImplIcazIonI
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QUINTESSENZA INTERNAZIONALE
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ImplIcazIonI clInIche
in questo lavoro viene descritta un scelta
terapeutica utilizzata per pazienti non candida-
bili alla chirurgia tradizionale di rialzo del seno
mascellare per controindicazioni sistemiche
generali e otorinolaringologiche.
IntroduzIone
Nella riabilitazione implanto-protesica del
mascellare posteriore atrofico edentulo esisto-
no delle alternative terapeutiche alla chirurgia
di elevazione del seno mascellare che devono
essere prese in considerazione qualora siano
presenti delle controindicazioni all’esecuzione
dell’intervento stesso per evitare le possibili
complicazioni derivanti1.
le controindicazioni all’intervento di rialzo
sinusale dovrebbero essere rilevate e, ove
possibile, corrette prima di intervenire chi-
rurgicamente. Oltre alle patologie sistemiche
che controindicano le procedure chirurgiche
elettive, come il diabete mellito scompensato,
le alterazioni immunitarie, le abitudini viziate
(esempio: fumo, stupefacenti, eccetera), le
patologie otorinolaringoiatriche si suddivi-
dono in modo specifico in presumibilmente
irreversibili e reversibili.
le prime comprendono alterazioni anato-
mico-strutturali (gravi deformità, esiti cicatri-
ziali post-traumatici, sequele post-radioterapi-
che), processi flogistico infettivi non passibili
di trattamenti risolutivi (sinusiti acute ricorren-
giovanni Fabio Brizio*, Enrico agliardi*, Federico Mandelli*, Enrico F. gherlone*
* Università Vita-Salute San Raffaele Milano; Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentatria (Pres.: Prof. E. F. Gherlone).
Indirizzo per la corrispondenza: Brizio Giovanni Fabio Clinica Odontoiatrica Ospedale San Raffaele Via Olgettina, 48 - 0132 Milano Fax 02 26432953 E-mail: [email protected]
Alternativa terapeutica riabilitativa nei settori atrofici del mascellare posteriore in paziente con controindicazioni al grande rialzo di seno mascellare
obiettivi: proporre una tecnica chirurgica per riabilitare un mascellare posteriore superiore atrofico edentulo in un paziente non candidabile alla chirur-
gia di rialzo sinusale. materiali e metodi: è stato eseguito un caso clinico ritenuto esemplificativo per la scelta terapeutica utilizzata in un paziente non
candidabilile al rialzo sinusale tradizionale. risultati e conclusioni: la scelta terapeutica utilizzata con la tecnica degli impianti inclinati ha permesso di
riabilitare con una protesi di tipo fisso un paziente altrimenti candidato a una riabilitazione di tipo moblie.
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sequestro osseo causato principalmente dal
materiale di innesto e la perdita implantare3.
in letteratura sono descritte varie alternati-
ve terapeutiche a un rialzo sinusale, come gli
impianti di dimensioni ridotte4-7, impianti pre e
postsinusali8-12, impianti protesizzati con un can-
tilever distale13,14 e infine impianti con inclinazio-
ne mesio-distale15-20. Nel seguente articolo viene
illustrato a scopo esemplificativo l’utilizzo degli
impianti inclinati per la riabilitazione del mascel-
lare atrofico di un paziente non candidato alla
chirurgia di grande rialzo del seno mascellare.
materIalI e metodI
È stato scelto un caso clinico ritenuto
esemplificativo per illustrare la scelta tera-
peutica adottata. Nel caso raffigurato nelle
figure 1 e 2 il paziente richiede una riabilita-
zione protesica fissa dell’emiarcata superiore
destra. la mobilità del presente manufatto
protesico e la grave perdita di attacco clini-
co, ha candidato gli elementi 1.2, 1.5 e 1.7
all’avulsione. la pneumatizzazione del seno
mascellare ha ridotto a 1 mm l’altezza ossea
residua in posizione del primo molare, tale da
non permettere l’inserimento di un impianto
se non con una chirurgia di tipo rigenerativo.
l’anamnesi positiva per una sinusite cronica
non risolta e un’abitudine viziata di forte fu-
matore ha escluso l’intervento di chirurgia di
elevazione del seno mascellare. l’alternativa
chirurgica adottata prevede il posizionamen-
to di un impianto inclinato, mesiale alla parete
anteriore del seno mascellare la cui piattafor-
ma viene collocata a livello del primo molare
per permettere una riabilitazione protesica
fissa da 1.2 a 1.6 senza cantilever distali.
procedura chirurgicaal paziente è stata somministrata una pro-
filassi antibiotica di 2 g di amoxicillina e acido
clavulanico 1 ora prima della seduta operatoria.
previa infiltrazione plessica di soluzione
anestetica contenente articaina 1:100000 del
primo quadrante, si esegue un incisione cre-
stale con svincoli verticali di rilascio a livello di
1.1 distale e 1.7 distale per ottenere un lembo
a tutto spessore esteso per visualizzare la pro-
iezione del seno mascellare sulla superficie os-
sea vestibolare. si procede alle avulsioni degli
elementi 1.2, 1.5, 1.7 (Fig. 3) e alla preparazione
delle sedi implantari. l’osteotomia distale ha
un andamento tangenziale alla parete ante-
riore del seno mascellare: questa inclinazione
permette di ottenere un’emergenza della piat-
taforma implantare a livello del primo molare.
successivamente vengono preparate le sedi
in posizione 1.2 e 1.3. Verificata la correttezza
delle preparazioni implantari con gli indicatori
di direzione (Fig. 4), si procede all’inserimento
degli impianti Dental-tech implogic diametro
3,75 mm. grazie all’ottenimento di un torque fi-
nale d’inserzione superiore ai 40 N/cm2, si pro-
cede alla protesizzazione immediata dell’area
edentula ribasando un provvisorio pre-limatura
precedentemente preparato dal laboratorio
odontotecnico.
a livello dell’impianto inclinato viene avvita-
to un moncone angolato che permette di cor-
reggere disparallelismi fino a 45° (ppM303
Dental-tech). Vengono utilizzati due cilindri
provvisori in peek sugli impianti in zona 1.2
Brizio G F, agl iardi e, mandel l i F, Gherlone e F
Fig. 3 Visione diretta degli elementi 1.2 ,1.5,1.7 com-promessi.
Fig. 2 L’ortopantomografia iniziale evidenzia l’ampia pneumatizzazione del seno mascellare di destra.
Fig. 1 Visione frontale della vecchia riabilitazione prote-sica fissa da 12 a 1.7.
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e 1.3 e un cilindro provvisorio in titanio sul
pilastro angolato in zona 1.6) (Figg. 5, 6).
il lembo viene suturato con punti staccati
in seta 3/0. si verifica che il provvisorio non
presenti contatti in occlusione centrica e nei
movimenti di lateralità (Figg. 7, 8).
la protesizzazione definitiva viene esegui-
ta dopo 4 mesi di guarigione, avvalendosi di
cilindri calcinabili sia sul pilastro angolato di-
stale, sia sui pilastri in zona mesiale che con-
sentono al tecnico di realizzare una struttura
fissa avvitata (Figg. 9, 10). l’ortopantomogra-
Brizio G F, agl iardi e, mandel l i F, Gherlone e F
Fig. 10 Ortopantomografia di controllo alla fine della protesizzazione definitiva.
Fig. 9 Protesi definitiva fissa da 1.2 a 1.6.
Fig. 8 Ortopantomografia di controllo alla fine della protesizzazione provvisoria.
Fig. 7 Protesizzazione immediata da 1.2 a 1.6 con ripri-stino della morfologia dell’ emiarcata superiore destra.
Fig. 11 Ortopantomografia di contollo a 6 mesi.
Fig. 4 Gli indicatori di posizione vengono utilizzati per veri-ficare la correttezza delle preparazioni delle sedi implantari.
Fig. 5 Visione diretta del moncone angolato 30° che permette la correzione di disparallelismi fino a 45°.
Fig. 6 La radiografia endorale evidenzia la correttezza dell’ accopiamento del moncone angolato sull’impianto.
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fia di controllo a 6 mesi (Fig. 11) conferma la
stabilità del tessuto osseo a livello implantare.
dIscussIone
la letteratura riguardante gli impianti in-
clinati ha ormai raggiunto diversi anni di fol-
low-up con elevate percentuali di successo.
tuttavia sono pochi gli autori che hanno stu-
diato queste soluzioni chirurgico-protesiche
per le riabilitazioni di pazienti parzialmente
edentuli21 e ancora meno in associazione a
una protesizzazione immediata. calandriello
e coll. hanno valutato questa soluzione tera-
peutica all’interno di uno studio prospettico
più ampio, con follow-up di un anno: sono
stati riabilitati 11 pazienti con 12 protesi sen-
za riscontrare fallimenti implantari.22
Questa procedura, sebbene rappresenti
un’alternativa a tecniche più invasive, richie-
de una selezione e pianificazione del caso
molto accurata associata a:
• conoscenza dell’anatomia sinusale, onde
evitare il posizionamento dell’impianto di-
stale nel seno mascellare con conseguen-
te rischio di aumento di complicanze post-
operatorie scarsa stabilità implantare;
• attenta valutazione della qualità ossea del
sito chirurgico e di conseguenza utilizzo
ragionato delle frese di preparazione al fi-
ne di ottenere un inserimento della fixture
con un torque finale compreso tra i 40 e i
50 Ncm;
• componentistica chirurgica e protesica
adeguata alla tecnica utilizzata;
• conoscenza e utilizzo dei protocolli atti alla
riabilitazione protesica immediata e defi-
nitiva con attenta valutazione dei carichi
occlusali masticatori.
conclusIonI
l’opzione terapeutica adottata utilizzando
la tecnica degli impianti inclinati ha permesso
di riabilitare con una protesi di tipo fisso un
mascellare posteriore atrofico di un paziente
difficilmente candidabile a un intervento tradi-
zionale di rialzo di seno mascellare evitando
protesi di tipo mobile.
rInGrazIamentI
si ringraziano lo studio odontoiatrico s.F.
Dental dir.san Dott.ssa Francesca cattoni e
la s.M. Dental lab. Odont. di Mariani silverio.
BIBlIoGraFIa
1. Testori T, Weistein R, Wallace S. La chirurgia del seno
mascellare e le alternative terapeutiche.
2. Pignataro L, Mantovani M, Torretta S, Felisati G, Sambata-
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